лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Особенности сестринского процесса (СП) при работе с детьми разного возраста в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических. СП в педиатрии – это научный метод организации и исполнения системного ухода за детьми различного возраста, требующий от сестры умения индивидуализировать и систематизировать его. Цель СП – этот помощь ребенку и его семье в поддержании и восстановлении здоровья, в преодолении дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой. В основе СП находится ребенок как личность, требующая комплексного подхода к лечению и уходу при любом заболевании. Важно учитывать влияние на развитие личности ребенка критических возрастных периодов жизни. Принято выделять следующие критические возрастные периоды жизни детей: Период новорожденности. Преддошкольный возраст от 1 до 3-х лет. Дошкольный возраст от 3 до 7-ми лет. Старший школьный возраст от 12 до 17-18-ти лет. /. Период новорожденности. Кризис новорожденного – это как бы промежуточный период между внутриутробной и внеутробной жизнью. В этот период происходит значительная перестройка в организме ребенка, возникают пограничные состояния. В этот период ребенку необходим тщательный уход и ребенок полностью зависим от взрослых. 2 Преддошкольный возраст от 1 до 3-х лет. Ребенок преддошкольного возраста во всем зависим от родителей, привязан к своим игрушкам, дому, тяжело переносит разлуку с матерью и отрыв от привычной обстановки, не осознает боль, не умеет формулировать жалобы. Дошкольный возраст от 3 до 7-ми лет. Дошкольники тяжело переносят разлуку с близкими, страдают из-за отрыва от семьи, дома, боятся незнакомой обстановки, диагностических и лечебных процедур. Старший школьный возраст от 12 до 17-18-ти лет. Подростки более зависимы от взаимоотношений со сверстниками, страдают из-за разлуки с ними, их жизненное самоутверждение проявляется бравадой, претензиями на взрослость, пренебрежительным отношением к болезни. Важно правильно определить к какой группе психического здоровья относится ребенок, больной соматическим заболеванием. Выделяют следующие группы психического здоровья: Совершенно здоровые дети с оптимальной адаптированностью. Дети с легкими функциональными нарушениями (повышенной утомляемостью, нарушениями сна, неустойчивым настроением). Дети с астеноневротическим синдромом (мнительностью, неуверенностью, тревожностью, головными болями, головокружениями, тошнотой, снижением работоспособности). Дети с патохарактерологическими, психоорганическими синдромами (со значительными отклонениями в психике). Это позволяет учитывать преимущественную зависимость детей 2-й группы от психологических факторов, а детей 3-й и 4-й групп – от медико-биологических, психотравмирующих и других факторов. Оценка психического здоровья ребенка невозможна в отрыве от родительских взаимоотношений, традиций и типа воспитания, сложившихся в семье. Родительские отношения к детям, как правило, не выступают в чистом виде, они сложны, противоречивы и изменчивы. Только внимательное изучение (опрос, психологическое обследование, наблюдение, анализ) помогают оценить, как в действительности воспитывается ребенок. К неадекватным типам воспитания относится отвержение. Отвержение – тип воспитания, при котором отмечается эмоциональное отвержение ребенка матерью и (или) отцом. Основные причины отвержения детей: неустойчивость психики; психологическая незрелость; психические расстройства. Такие женщины, как правило, сами в детском возрасте были лишены родительской любви или чрезмерно опекались в родительской семье и не смогли освоить роль и ответственность материнства. Мотивами отвержения ребенка матерью могут быть: копирование отношения родителей к самой матери в детстве; отождествление ребенка с другими родственниками (братом, сестрой), к которым имеется неприязнь или враждебность; негативная оценка женщиной своего брака, соответственно, мужа и ребенка; рождение ребенка вне брака; рождение ребенка с целью воздействия на поведение супруга (для привлечения интереса к ней, против его пьянства и пр.) или других меркантильных интересов (получение пособия и пр.); несовместимость родителей, страх плохой наследственности, брак по принуждению и пр. Причинами отвержения ребенка отцом могут быть: принятие точки зрения жены, которой ребенок не нравится (когда муж занимает подчиненное положение и своим поведением завоевывает расположение жены к себе); обиды, страдания и невротические комплексы отца, переживающего недостаток любви и внимания со стороны жены. идентификация ребенка с собой, перенесение на него чувства неприятия самого себя, что часто связана со страхом, что дети повторят не состоявшийся, с их точки зрения, жизненный опыт. Выделяют следующие виды нарушения родительского воспитания: I. Гипоопека– явное эмоциональное отвержение ребенка, проявляющееся в открытой враждебности. Воспитание по типу «Золушки», когда вне зависимости от поведения, связанных с выполнением поручений или обязанностей, ребенок не только не получает одобрения или поощрения со стороны родителей, но и никогда не удостаивается их внимания и ласки. II. Гиперопека– этот тип воспитания можно охарактеризовать как чрезмерную родительскую заботу. Такие родители не позволяют никому вмешиваться в их отношения с детьми, они сводят до минимума свои отношения с друзьями, уменьшают свою активность вне дома. Причины такого отношения со стороны матерей: предшествующие выкидыши, утрата или болезнь ребенка, длительный период бесплодия или невозможность в дальнейшем иметь детей. Они стремятся дать своим детям то, чего сами не имели в детстве, однако, в своем старании чрезмерно усердствуют. ///. Воспитание повышенной моральной ответственности– тип воспитания, который возникает в тех случаях, когда собственные родительские надежды оказались неосуществленными либо в области образования, либо в жизненной карьере. Родители, идентифицируя себя с детьми, стремятся заставить их реализовать все, что не получилось у них самих, требуют, например, постоянно получать лишь одни пятерки. В других случаях ребенка нагружают непосильными для его возраста задачами (поручают уход, кормление, заботу о младшем или 6 беспомощном, тяжелобольном члене семьи и пр.). Ребенок понимает, какая большая ответственность лежит на нем. Однако он слишком мал, чтобы вынести такую нагрузку. В результате этого у него могут развиться неврозы или психические расстройства. IV. Противоречивое воспитание– тип воспитания, при котором в одной семье возникают разные взгляды на развитие ребенка, неодинаковые подходы к методам воспитания и межличностным отношениям. К тому же, у членов семьи (матери, отца, бабушки, деда) отмечаются собственные психологические трудности. Для ребенка создается весьма не благоприятная психологическая ситуация в семье, в форме противоречивых требований и установок, затрудняющих его адаптацию, нередко приводящих к развитию у него невротических черт личности, психических расстройств. V.. Смена типа воспитанияпроисходит нередко в случае распада семьи, болезни или смерти одного из родителей, т.е. связано с изменением структуры семьи. Эти изменения могут быть очень резкими. Профилактика. Раннее распознавание уже появившегося эмоционального отвержения ребенка еще до того, как это отношение укрепилось у родителей, позволяет надеяться на благоприятный прогноз от вмешательства. В предупреждении нарушений родительского воспитания наиболее важно предвидеть обстоятельства, которые могут к этому привести. Отношение матери к будущему ребенку можно предположить еще во время беременности по ее эмоциональному состоянию. Иногда достаточно обсудить с ней причины создавшихся обстоятельств в семье, помочь осмыслить ситуацию, разъяснить возможные последствия эмоционального отвержения для последующего развития личности ребенка и проблем не возникает. С целью изменения формирующегося негативного отношения к ребенку у родителей можно привлекать других членов семьи, исходя из их положительного жизненного опыта в воспитании своих детей. В редких случаях, требуется более активные вмешательства – психотерапия или фармакотерапия с тем, чтобы снять явные психологические или психопатологические переживания. Изучение проблемы «нежеланных» детей показало, что эти дети даже в школьном возрасте отличаются нарушенной способностью к адаптации в обществе, школе, среди сверстников (особенно часто, это проявляется у мальчиков). Реакция на болезнь у детей проявляется различно, в зависимости от психологических особенностей родителей: Крайне сосредоточенные на своем здоровье родители, создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания болезней, а при их появлении – ждут неблагополучного исхода. Родители эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преимущества, даже болезнь ребенка стараются использовать для привлечения внимания к себе. Родители самонадеянные и очень уверенные в своих силах и возможностях нередко недостаточно уделяют внимания своему ребенку во время болезни. Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ребенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы, внимания и любви, то и во время болезни в такой семье его не обеспечат всем необходимым. Некоторые родители, поняв и осознав, что до болезни они уделяли мало внимания своему ребенку, перестраиваются и обеспечивают его всем необходимым. В тех семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются его любым поступком, соответственно во время болезни эта забота еще больше усиливается. В этих случаях необходимо предупреждать их, что в своих добрых намерениях они могут нанести определенный вред, так как это проявляется в излишней заботе, организации слишком утомительных для больного ребенка занятий, длительных чтений и др. На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые формируются у родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям и доверие к медицинскому персоналу во всем, делают мать не только незаменимым помощником в лечебном процессе и уходе, но и создают атмосферу доброжелательности, взаимопонимания, надежды, веры в скорый и благополучный исход болезни. Ребенок остро чувствует настроение родителей, у него улучшается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, не только верящие в отдаленный успех лечения, но осознающие правильность всего того, что ему назначается. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ Без знаний о том, как относится ребенок к своему здоровью, невозможно составить представление о внутренней картине болезни. Без знаний о психологии здоровья трудно сформировать представление о реакции личности ребенка на болезнь и оказать ему адекватную психологическую поддержку. Оценка психологии здоровья ребенка проводится по трем основным показателям: настроение; поведение; реакции на те или иные изменения окружающей среды. При этом очень существенно различать состояние и самочувствие. Состояние – это отражение истинного положения организма и его функций. Оно установлено в результате дополнительных физикальных, функциональных и лабораторно-инструментальных исследований различных органов и систем. Самочувствие – это отражение чувств и настроения, испытываемые человеком. Самочувствие субъективно и не всегда точно отражает состояние здоровья. Для ребенка здоровье приобретает смысл только тогда, когда он начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной деятельности в игре или учебе. Чем старше ребенок, тем сложнее психическая деятельность, тем большее значение для него имеет его физическое состояние. Отношение ребенка к здоровью является частью самопознания или, точнее, частью его образа «Я». Образ самого себя складывается у ребенка из восприятия своего внешнего облика, своего поведения и своих качеств. Факторы, искажающие внутреннюю картину здоровья: чрезмерное сосредоточение на своем состоянии; возникновение ипохондрических (апатичных, негативных) мыслей; преувеличение отдельных недомоганий (аггравация); болезненное стремление к исправлению реальных или воображаемых физических недостатков (например, к похуданию). Представления детей о строении и функциях внутренних органов имеют немалое значение для оформления внутренней картины болезни. Оценка болезненных переживаний определяется представлениями ребенка о своем теле. Поэтому необходимо своевременно знакомить детей со строением и функциями внутренних органов, что важно для оформления внутренней картины болезни, лучше используя красочные качественные детские энциклопедии. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ Болезнь ребенка меняет не только установленный стереотип жизни семьи, порядок взаимоотношений между родителями, но самого ребенка. К сожалению, во время болезни ребенка не всегда удается своевременно выявить изменения со стороны внутренних органов, психического здоровья, настроения и поведения, больные дети по-разному переносят свое заболевание. Реакция на болезнь складывается из следующих составляющих: самооценки и переживания множества болезненных ощущений; общего самочувствия; представлений о болезни и ее причинах. Реакции личности больного на болезнь получила название внутренней картины болезни. Формирование внутренней картины болезни у детей значительно отличается от таковой у взрослых и тем больше, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни, сформировавшаяся у ребенка, может действовать и положительно, и отрицательно. Она влияет на течение заболевания, на эффективность проводимого лечения, на сроки выздоровления, на складывающиеся взаимоотношения в семье и многое другое. В некоторых случаях она оказывается причиной серьезных переживаний ребенка, что часто приводит к развитию невротических расстройств. Эмоциональное отношение, вытекающее из особенностей личности ребенка, может оказаться решающим при формировании внутренней картины болезни. В зависимости от особенностей личности ребенка различают три типа эмоционального отношения к болезни: Стремление к реальной оценке заболевания и его прогноза, хороший контакт с медицинским персоналом, желание выполнять все лечебные предписания (прагматический тип). Эмоциональная недооценка симптомов, игнорирование болезни, завышенное ожидание результатов лечения (гипогнозический тип). Эмоциональная избыточная напряженность, связанная с постоянным переживанием, преувеличением тяжести заболевания, неверием в успех лечения (гипергнозический тип). Все эти типы эмоционального отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются, как правило, на основе интеллектуальной оценки своего состояния. Вследствие недостатка знаний, неправильной опенки сведений, отсутствия критического отношения к переживаемой болезни, возможно искажение внутренней картины болезни. Сопутствующее психотравмирующее действие на формирование отношения ребенка к болезни оказывает госпитализация. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или других привычных занятий. Помимо этого, она связана с ограничением подвижности, утратой настоящего, переживаниями, разочарованиями. Процесс госпитализации у детей до 11 лет, даже без переживаний, связанных с болезнью и лечением, часто вызывает такой страх, что он вытесняет предварительно проведенную психологическую подготовку. Прекращение посещения детского учреждения, нарушение обычного ежедневного режима, отрыв от родителей, братьев, сестер, друзей по играм учебе, от привычных вещей и занятий нарушают у него чувство уверенности в своей безопасности. Однако, чем более самостоятелен ребенок, тем выше его приспособляемость. Реакция ребенка госпитализацию зависит от многих факторов: возраста ребенка и внутрисемейных отношений; тяжести заболевания, причины, числа и характера предыдущих госпитализаций; предшествующей психологической подготовки ребенка перед направлением в стационар; возможности посещения его родителями и близкими; количества проводимых болезненных лечебно-диагностических манипуляций; средств, используемых для ослабления тревоги (психологическая подготовка ребенка с помощью терапевтической игры к манипуляциям, организация интересного досуга и др.); адекватной реакции самих родителей на госпитализацию ребенка. Возрастные реакции детей на госпитализацию: Реакция детей грудного возраста. Грудные дети полностью зависят от людей, которые за ними ухаживают. Смена обычного окружения создает у них атмосферу недоверия и опасности. Медицинская сестра должна помнить, что ребенок в этом возрасте боится посторонних и разлуки с родителями. Больного ребенка раздражают громкие звуки, яркое освещение, резкие движения. На любой дискомфорт он реагирует плачем, капризами, снижением аппетита, возбуждением или вялостью. Реакция на госпитализацию считается нормальной, если на дискомфорт ребенок раннего возраста реагирует плачем и беспокойством, увеличением потребности в сосании. Реакция считается тяжелой, если отмечается значительная потеря аппетита, отсутствие реакции на посторонних, снижение двигательной активности, удлинение сна. Цель сестринского ухода: свести до минимума отрицательное воздействие госпитализации на ребенка; предотвратить негативное влияние госпитализации на течение заболевания. Если ребенок госпитализирован с матерью, сестра должна помочь ей справиться со стрессовой ситуацией и переутомлением, обучить рациональному уходу и организовать адекватное состоянию ребенка питание. Сестринское вмешательство: установить спокойные доверительные отношения с ребенком, научиться понимать причину плача; не проводить травмирующих процедур в кроватке ребенка (она должна оставаться для него безопасным убежищем); использовать телесный контакт с ребенком, чаще брать его на руки, заворачивать в одеяло, нежно ласкать, укачивать перед сном и когда он плачет; разговаривать, напевать ему тихо песни, вступать в зрительный контакт в ходе общения; предложить ребенку соску, полностью удовлетворять возросшую потребность в сосании; чаще менять положение ребенка, если возможно, использовать детский стульчик или ходунки; обеспечить ребенка безопасными цветными игрушками, соответствующими его возрасту, разрешить родителям приносить из дома привычные для ребенка игрушки. Реакция детей от 1-го до 3-х лет. Дети этого возраста чувствуют себя в безопасности, когда соблюдаются привычные для них стереотипы жизни: режим дня, привычная еда, способы ухода. Сестра должна выяснить об этих особенностях у родителей. Наибольший страх вызывает у детей этой возрастной группы разлука с родителями и изоляция. На дискомфорт дети реагируют плачем и беспокойством. Реакция на госпитализацию считается нормальной, если ребенок не хочет общаться ни с кем, кроме матери, громко плачет во время лечебных процедур. Когда мама уходит, ребенок становится агрессивным, выбрасывает игрушки из кроватки. Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если ребенок избегает зрительного контакта, закрывает голову руками, длительно монотонно плачет, становится абсолютно пассивным или очень агрессивным, не реагирует на боль. В тяжелых случаях может наблюдаться фиксированный взгляд в пространство, длительный сон. Возможен регресс в поведении: сопротивление кормлению, энурез, усиленная мастурбация. Сестринское вмешательство: убедить родителей в том, чтобы они проводили как можно больше времени с ребенком; если родители уходят, они должны предупредить об этом ребенка и быстро уйти; обеспечить ребенка соответствующими его возрасту игрушками, лучше, если это будут любимые игрушки, принесенные из дома. Реакция детей от 3-х до 6-ти лет. Дети, как правило, реагируют негативной реакцией на расставание с родителями. Дискомфорт поведения выражается плачем, общим беспокойством, потливостью, покраснением лица, повышением температуры, учащением пульса. В отличие от детей младшего возраста, дошкольники могут выразить свои проблемы словами. Реакция на госпитализацию считается нормальной, если отмечается снижение аппетита, он скучает по родителям, трудно вступает в контакт, сопротивляется процедурам. Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если ребенок становиться замкнутым, его преследуют тяжелые сны и фантазии, отмечаются вспышки гнева и агрессии, регресс поведения. Сестринское вмешательство: установить с ребенком доверительные отношения; дать ребенку возможность высказать свои страхи и фантазии; обеспечить игрушками и играми в соответствии с возрастом; при подготовке к процедурам использовать терапевтическую игру; обеспечить частый контакт с родителями. Реакция детей от 6-ти до 12-ти лет. Дети реагируют на госпитализацию более адекватно, но не всегда понимают, что с ними происходит. Больше всего они боятся потери друзей, неизвестности и независимости, все еще нуждаются в присутствии родителей, скучают по дому. Реакция на госпитализацию считается нормальной, если они отрицают свою болезнь, хуже спят, в играх утрачивают чувство меры, проявляют склонность к грубым играм, сопротивляются лечению, нуждаются в поддержке родителей. Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если они гиперактивны, их беспокоят бессонница и ночные кошмары, отмечается регресс в поведении и отсутствие желания выздороветь. Сестринское вмешательство: создать атмосферу доверия; проводить доверительные беседы; попросить ребенка выразить свои тревоги посредством рисунка; создать круг общения со сверстниками; создать условия для продолжения учебы, если это возможно по состоянию здоровья; при подготовке к инвазивным процедурам использовать терапевтическую игру. Реакция детей от 12-ти до 15-ти лет. Дети реагируют на госпитализацию, в основном, адекватно, так как владеют многими механизмами преодоления стрессовых ситуаций. Но они больше всего боятся изменения своей внешности в связи с заболеванием, потери независимости, ослабления дружеских отношений со сверстниками. Подростков может преследовать страх неизвестности, смерти. Реакция на госпитализацию считается нормальной, если они просят о помощи, рассказывают о том, что у них болит, выражают нетерпение и непослушание, не признают авторитета врача и сестры, не подчиняются внутреннему распорядку. Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если они безразличны к своему заболеванию, замкнуты, не верят, что больны, проявляют апатию. Сестринское вмешательство: доверительно обсудить с ребенком состояние его здоровья, план лечения; позволить ему принять участие в планировании сестринского ухода; поощрять самоуход; обеспечить продленный сон и достаточный отдых; организовать общение со сверстниками, поддерживать положительные эмоции; создать условия для продолжения учебы, если это возможно по состоянию здоровья Реакции на госпитализацию у детей могут быть затяжными, поэтому даже после выписки обнаруживаются те или иные изменения: нарушение поведения, непослушание, трудности приспособления, раздражительность, эмоциональная взрывчатость; расстройство сна и аппетита; речевые дефекты; реже – непроизвольное мочеотделение. Представление ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезнях отражает мировоззрение родителей. Еще в большей степени это относится к чувствам, испытываемым родителями во время болезни ребенка. Возможные проблемы родителей в отношении к болезни ребенка: чувство вины за развитие заболевания; негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни; отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим исходом; безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности. Аналогичные чувства формируются у больных детей, что чаще всего связано со схожими переживаниями их родителей. Поэтому родительское неудовольствие еще более усиливает и без того имеющуюся у большинства детей вину за свое поведение, как им представляется, вызвавшее болезнь. Отрицание родителями серьезности заболевания формирует пренебрежительное отношение к болезни самого ребенка. На формирование внутренней картины болезни ребенка положительное влияние оказывает доброжелательное, чуткое отношениемедицинского персонала(понятные разъяснения, использование психологических, лекарственных средств для уменьшения болезненности в процессе обследования, подготовки к процедурам и операциям и т. д.). В противном случае отношение к болезни может носить гипер- или гипогнозический характер. Внимательное отношение к психологическому состоянию больного ребенка своевременно смягчает его отрицательную реакцию, исправляет неправильные представления о болезненных ощущениях и лечении. Создание благоприятной окружающей среды, вовлечение специалистов, родителей к разнообразию досуга, созданию игровых программ, уголков для игр, красочному оформлению интерьеров лечебных учреждений способствуют ослаблению тревожного беспокойства маленьких пациентов и тем самым содействуют адекватному отношению их к болезни и лечению. Однако для правильного формирования внутренней картины болезни, подхода и успешного проведения лечения необходимо выяснить, какое понятие о болезни имеет ребенок: узнать, что больше всего его угнетает и от чего он страдает; получить от него сведения о восприятии им симптомов заболевания; на понятном для ребенка языке выяснить его понимание причины и механизма болезни; его предположения об исходе заболевания и возможных результатах лечения. При подготовке ребенка к лечению обязательно нужно учитывать особенности детской личности. Необходимо заранее готовить ребенка любого возраста к госпитализации, лечебным процедурам, манипуляциям и операциям. Основные принципы создания адекватной внутренней картины болезни и психологической поддержки больного ребенка: Родителям нужно быть очень осторожными во время бесед с ребенком, избегать наставлений и наказаний, так как настроение и состояние могут ухудшиться в связи с чрезмерным чувством вины, которое испытывает он перед родителями, за то, что возникло заболевание. Необходимо предоставить возможность регулярного посещения ребенка родителями, так как ухудшение самочувствия маленького ребенка может быть следствием боязни, что родители оставили его навсегда в больнице. Постоянные волнения резко ухудшают эмоциональный настрой ребенка, а пессимистическое представление об исходе заболевания, как правило, утяжеляет его течение и затягивает выздоровление. Во время лечения необходимо постоянно поддерживать положительный эмоциональный фон ребенка. Формирование понятий о здоровье, болезни, лечении, строении тела и функциях органов необходимо проводить своевременно и адекватно возрасту. Объяснять происходящее в организме больного ребенка и выявлять его переживания следует с очень большой осторожностью. Нельзя, чтобы у него в ходе этих бесед возникло чувство страха, появилось опасение, которое он легко может перенести на свой счет. Каждый разговор о болезнях желательно заканчивать на оптимистической ноте. Убедить ребенка в том, что у него имеются все возможности по сохранению здоровья, многое зависит от него самого. Желательно также, чтобы он не только знал о способах сохранения здоровья, но и постепенно приобретал навыки его укрепления. |