лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Восприимчивый хозяин – организм, имеющий слабую сопротивляемость. Факторы риска для заражения являются: возраст – пожилые, младенцы; хронические заболевания; стресс; наличие иммунодефицита по причине заболевания или терапии; неадекватное питание – дефицит белков, витаминов, минералов; вредные привычки; изменение нормальной микрофлоры человека; наличие открытых ран, инвазивных устройств (внутрисосудистые катетеры). Входные ворота инфекции:дыхательные пути; желудочно-кишечный тракт; мочеполовые пути; кожа и слизистые; кровь; трансплацентарные сосуды. Факторы, влияющие на рост ИСМП: тесное общение пациентов и персонала крупных больничных комплексов; длительность пребывания пациентов в стационаре; нарушение правил асептики и антисептики и любые отклонения от санитарно-гигиенических норм; широкое использование для диагностики и лечения инвазивных технологий; применение лекарственных средств, подавляющих иммунитет пациента; появление резистентных (устойчивых) штаммов микроорганизмов. К факторам, способствующим росту ИСМП, в современных условиях также относятся: формирование внутрибольничных штаммов (внутрибольничные штаммы начинают встречаться у большего числа микроорганизмов); увеличение контингентов риска (пациентов, выхаживаемых и излечиваемых, благодаря достижениям современной медицины); изменение демографической ситуации в России в последние десятилетия; широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов обработки; увеличение видов, спектра и объема медицинской помощи, оказываемых населению государственными амбулаторно-поликлиническими учреждениями и частными медицинскими учреждениями. Наличие постоянных и многочисленных источников возбудителей инфекции в виде пациентов, которые поступают в стационары с нераспознанными инфекционными болезнями, либо сотрудников, которые болеют различными нозоформами инфекционной патологии, является главным фактором, способствующим росту ИСМП в наших стационарах. Большую проблему создает массовое и бесконтрольное применение населением антибиотиков. Особо следует рассматривать как фактор, способствующий росту внутрибольничных инфекций, современный уровень инфекционной заболеваемости в России вирусными гепатитами В, С, ВИЧ-инфекциями и туберкулезом. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, можно разделить на две большие части: 20% относятся к экзогенным инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (на эти инфекции в ходе своей работы может повлиять персонал медицинских организаций); 80% всех инфекций — эндогенные. Медицинский персонал чаще всего является промежуточным звеном в передаче инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, перенося их своими руками. Механизмы передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, можно разделить на две большие группы. Это естественные и искусственные механизмы. Среди естественных механизмов происходит деление на горизонтальный и вертикальный механизм передачи. К горизонтальному механизму передачи относятся фекально-оральный, аспирационный, контактный. К вертикальному относятся антенатальный, натальный и постнатальный (механизм передачи инфекций реализуется от матери ребенку). Новым, самым большим и обширным механизмом передачи инфекций в стационарах является артифициальный, или искусственный механизм передачи. Он представлен большим перечнем манипуляций и процедур (лечебных и диагностических), при которых возможна передача инфекций. Эпидемиологическое значение таких манипуляций, как забор крови для исследований, интубация, катетеризация сосудов, катетеризация мочевыводящих путей, любые оперативные вмешательства: роды, аборты, трансплантация органов, тканей, сосудов, даже простые инъекции, трансфузия крови, плазмы, всегда сопряжены с риском передачи внутрибольничных инфекций. Диагностические процедуры в виде эндоскопических исследований, зондирований, пункций, получения биоптатов тканей органов, даже мануальные обследования, использование аппаратуры для искусственного кровообращения, гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и стоматологическое лечение также имеют огромное эпидемиологическое значение в передаче инфекций. Актуальными являются и механизмы передачи возбудителей инфекций контактный, аэрогенный, который может реализоваться двумя путями: воздушно-капельным и воздушно-пылевым. На последнем месте стоит фекально-оральный механизм передачи: пищевой, водный и бытовой. Факторы передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, весьма разнообразны: оборудование, различные растворы, мебель, поверхности предметов вокруг пациентов. Это существенно затрудняет поиск причин возникновения подобных инфекций. В больничной среде могут формироваться так называемые вторичные эпидемиологически опасные резервуары возбудителей, где микрофлора переживает длительное время и размножается. Ими могут оказаться жидкие или содержащие влагу объекты. Это инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители (в том числе, увлажнители кондиционеров), душевые установки, трапы, водяные затворы, щетки для мытья рук, некоторые части лечебно-диагностических приборов и аппаратов. Даже дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента могут быть вторичными резервуарами возбудителей. В данных Роспотребнадзора говорится, что в урологических отделениях контаминированные растворы для лечения и дезинфекции встречаются от 2 до 15%. Урологические кабинеты поликлиник в 15% случаев также содержат у себя контаминированные растворы. Очень большой процент — до 50% дезинфектантов, которые используются для промывания и хранения контактных линз, также бывают контаминированы. Растворы для лечения и профилактики пролежней в разных больницах по данным Роспотребнадзора содержат микробы от 20 до 69% проб. При этом степень микробной обсемененности проб составляла от 102 до 108 (чтобы возникло инфекционное заболевание, нужна проба, которая будет обсеменена в соотношении 106 КОЕ/мл). Важнейший фактор риска контактной передачи возбудителей инфекций – руки медицинского персонала. К этому фактору относят до 50-70, а по некоторым данным до 80% возникновений всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Немаловажную роль в передаче инфекций в стационарах и медицинских организациях имеет аэрогенный механизм передачи. Это один из наиболее активно работающих механизмов передачи возбудителей инфекций в условиях медицинских организаций. Существует много зон формирования инфекционных аэрозолей: палаты интенсивной терапии, кабинеты бронхоскопии, операционные, кабинеты спирометрии, ингалятории, секционные залы, помещения для хранения грязного белья и отходов. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, имеют особенности клинического течения. Они могут быть представлены колонизацией и обсеменением организма, либо контаминацией, либо загрязнением организма. Колонизация – размножение микроорганизмов в полостях или на поверхностях тела хозяина при отсутствии повреждения ткани и клинических признаков инфекции. Контаминация – попадание инфекционных или химических агентов или материалов в ткани и полости, которые в норме являются стерильными или имеют других обитателей. Инфекционная безопасность и инфекционный контроль. Правильное планирование и выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий решает задачу по обеспечению инфекционной безопасности медицинской организации. Инфекционная безопасность организации – создание комфортных, безопасных условий пребывания и лечения пациентов и профессиональной деятельности персонала в конкретных условиях, в соответствии с действующими санитарными нормами, правилами, стандартами процедур. Включает такие разделы, как: материально-техническая база – система обеспечения медицинскими изделиями, оборудованием, расходными материалами, средствами дезинфекции, стерилизации на основе современных технологий лечебно-диагностического процесса; инфекционный контроль – система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; эпидемиологический надзор – система микробиологического мониторинга и эпидемиологического наблюдения на основе проведения эпидемиологической диагностики и целенаправленных мероприятий для обеспечения качества медицинской помощи. Микробиологический мониторинг – систематическое бактериологическое исследование больных, персонала и объектов внешней среды с внутривидовым типированием выделенных штаммов для установления эпидемиологических связей и условий формирования госпитальных штаммов. Лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в медицинской организации – важная часть неспецифической профилактики. Оценка эффективности проводится по трем критериям: эпидемиологическому; социальному; экономическому. Эпидемиологическая эффективность мероприятия определяется по темпам снижения средней заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Социальная эффективность мероприятий оценивается по совокупности ущерба, который наносят инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, здоровью и качеству жизни (показатели смертности, инвалидизации). Экономическая эффективность мероприятий определяется сокращением прямого и косвенного материального ущерба. В последнее время активно ведется разработка национальных стандартов по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, включая: стандартное определение случая инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, различных нозологических форм, заноса инфекции, внутриутробной инфекции; стандартное определение госпитального штамма; стандарты эпидемиологического надзора, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Согласно Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, эпидемиологический надзор за ИСМП – это система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпидемиологический надзор призван обеспечивать информацией, необходимой и достаточной для разработки и усовершенствования стратегии и тактики, планирования, реализации и корректировки деятельности санитарно-эпидемиологической службы по профилактике инфекционных болезней и борьбе с ними. Эпидемиологический надзор включает: активное выявление, учет и регистрацию инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; выявление факторов риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи,у отдельных категорий пациентов в различных типах учреждений здравоохранения; эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи,с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; эпидемиологический анализ заболеваемости медицинского персонала инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи,с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; микробиологический мониторинг за возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; определение спектра устойчивости микроорганизмов к антимикробным средствам (антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.) для разработки рациональной стратегии и тактики их применения; эпидемиологическую оценку лечебно-диагностического процесса; эпидемиологическую и гигиеническую оценку больничной среды, условий пребывания в учреждении здравоохранения пациентов и медицинских работников; оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий; прогнозирование эпидемической ситуации. Каждая медицинская организация проводит производственный контроль за соблюдением санитарных правил. Главная цель контроля – безопасность лечебно-диагностического процесса для пациентов и медицинского персонала. Производственный контроль регламентируют следующие документы: Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; СП 1.1.1058–01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2001 № 18; СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58. Основные мероприятия по контролю за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в медицинской организации: организация выявления, учета и регистрации внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических организациях; контроль за состоянием санитарно-противоэпидемического режима в структурных подразделениях медицинской организации, имеющих особое эпидемиологическое значение; внедрение в работу медицинской организации современных дезинфектантов и кожных антисептиков; контроль состояния стерилизующей аппаратуры и бактерицидных облучателей и замена устаревшего оборудования; контроль соблюдения бельевого режима в медицинской организации, в том числе проведение камерной обработки в соответствии с нормативной документацией; контроль соответствия сбора, хранения и утилизации отходов в медицинской организации действующей документации; организация специфической профилактики групп риска, соблюдение мер безопасности. Инфекционный контроль – это система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики. Целью инфекционного контроля является снижение заболеваемости, легальности и экономического ущерба от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Для достижения этой цели разработаны конкретные комплексы мероприятий для медицинских организаций разной специализации. Система инфекционного контроля включает восемь аспектов: Структура управления и распределения обязанностей по инфекционному контролю Каждая медицинская организация должна иметь комитет инфекционного контроля, полномочия которого распространяются на все его подразделения и службы. В состав комитета входят председатель (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра и врачи-специалисты (хирург, терапевт, инфекционист и т. д.). Состав комитета может быть расширен за счет привлечения других специалистов, исходя из профиля медицинской организации. Комитет инфекционного контроля решает вопросы распределения обязанностей и обеспечения мероприятий по инфекционному контролю, согласовывает проводимые мероприятия с администрацией медицинской организации и координирует их. Руководитель медицинской организации назначает лиц, ответственных за проведение контроля, утверждает договоры со сторонними организациями, привлекаемыми для осуществления программы производственного контроля. Врач-эпидемиолог и (или) его помощник разрабатывают план контроля за дезинфекционными и стерилизационными мероприятиями, организуют его выполнение. Анализируют данные, полученные в ходе производственного контроля, предоставляют руководителю медицинской организации отчет о проведенных процедурах контроля и их результатах. Главная медицинская сестра совместно с врачом-эпидемиологом организует выполнение плана контроля за дезинфекционными и стерилизационными мероприятиями, организует работу среднего медицинского персонала. Старшие медицинские сестры отделений ведут учетно-отчетную документацию отделения, которая отражает сведения о мероприятиях производственного контроля. Они контролируют проведение профилактической и очаговой дезинфекции, обработки рук персонала, стерилизации изделий медицинского назначения. Программу производственного контроля утверждает руководитель медицинской организации Заведующий микробиологической лабораторией (при наличии лаборатории в структуре медицинской организации) организует и обеспечивает санитарно-бактериологический контроль. Заместитель главного врача по хозяйственной части контролирует работу систем водоснабжения, централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха, оборудования. Следит за вывозом медицинских отходов, организует дезинсекционные и дератизационные мероприятия. Инженер по охране труда и технике безопасности следит за прохождением предварительных и периодических медицинских осмотров медицинскими работниками, условиями труда в медицинской организации. Система учета и регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Принципиальное положение этого направления – наличие в стационаре системы активного выявления госпитальных инфекций. Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля Необходимые микробиологические исследования своевременно и полно выполняют на базе клинико-диагностической лаборатории организации или на договорных условиях с внешней лабораторией. Объем и качество микробиологических анализов должны соответствовать микроэкологическим условиям данной медицинской организации. По общим результатам исследований специалисты анализируют и оценивают чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и физическим факторам воздействия. Создание базы данных штаммов, полученных в микробиологической лаборатории, обеспечивает проведение полноценного эпидемиологического анализа. Эпидемиологический анализ инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпидемиологический анализ проводится в соответствии с четко сформулированными целями и задачами, исходя из потребностей и особенностей данной медицинской организации. Он невозможен без информационного обеспечения. Для этого используют стандартные и специально разработанные учетные формы, а также компьютерные базы данных. Обработка полученной информации проводится общепринятыми методами эпидемиологического анализа: ретроспективным – на его основе формулируются гипотезы о ведущих факторах, причинах и условиях возникновения ИСМП в данной медицинской организации; оперативным – диагностика фазового состояния эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, слежение за формированием госпитальных штаммов и прогноз эпидемической ситуации. Результаты эпидемиологического анализа своевременно и регулярно сообщают администрации и комитету инфекционного контроля медицинской организации. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе инфекционного контроля Реализация данного направления предполагает разработку инструкций, указаний, алгоритмов эпидемический безопасных диагностических и лечебных процедур, а также проведение эффективных процедур стерилизации, дезинфекции и обработки рук персонала. В медицинской организации должна быть разработана и применена адекватная технология использования антибиотиков, антисептиков и других средств лечения и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с учетом микробиологических данных о резистентности циркулирующих штаммов. Обучение персонала Приоритетным направлением данного аспекта является разработка дифференцированных программ для обучения специалистов разного профиля по проблемам инфекционного контроля с учетом специфических особенностей медицинской организации. Следует обязательно проводить обучение персонала в области инфекционного контроля при приеме на работу и в дальнейшем регулярно продолжать его. Охрана здоровья персонала Основу этого направления составляют: выявление и оценка профессиональных факторов риска в данной медицинской организации; подготовка и анализ соответствующей информации; разработка и внедрение программ профилактики профессиональной заболеваемости. Охрана здоровья пациентов Направление заключается в выполнении медицинской сестрой требований санитарно-противоэпидемического режима: соблюдения чистоты самого пациента, белья, посуды, предметов личной гигиены, предметов ухода, помещения; предотвращения распространения инфекции. Ухаживая за больным, медицинская сестра должна помнить, что при несоблюдении санитарно-противоэпидемического режима возможно заражение инфекционным заболеванием или его распространение. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями, как правило, предполагает осуществление надзорных и диагностических функций в разрезе страны, города, района и т п. В условиях отдельных медицинских организаций более удачным является термин «инфекционный контроль». Следует заметить, что система инфекционного контроля в отличие от эпидемиологического надзора включает не только надзорные и диагностические функции, но и мероприятия по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Инфекционный контроль за внутрибольничными инфекциями определяется как постоянное эпидемиологическое наблюдение внутри лечебно-профилактических организаций с эпидемиологическим анализом результатов этого наблюдения и проведение на основе эпидемиологической диагностики целенаправленных мероприятий для повышения качества медицинской помощи. Система инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями в стационарах призвана улучшить качество медицинской помощи, обеспечить сохранность здоровья пациентов и персонала. Лабораторное исследование объектов окружающей среды методом смывов в лечебной организации в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 проводят: в рамках производственного контроля не реже двух раз в год для оценки качества профилактической дезинфекции; по эпидемиологическим показаниям для оценки качества заключительной дезинфекции. Санитарно-бактериологические исследования проводите над объектами, которые имеют эпидемиологическое значение в передаче возбудителя: поверхности медицинского оборудования, мебели, изделий; белье; спецодежда; руки медицинского персонала. Номенклатура, кратность и объем санитарно-бактериологических исследований зависят от профиля медицинской организации и видов оказываемой медицинской помощи. В случае возникновения неблагоприятной ситуации исследования проводят по эпидемиологической необходимости. В рамках производственного контроля в пробах определяют санитарно-показательные микроорганизмы – стафилококки, бактерии группы кишечных палочек, сальмонеллы, синегнойную палочку. По эпидемиологическим показаниям и во время групповых заболеваний масштабы санитарно-бактериологических исследований на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы расширяют с учетом эпидемиологической значимости объектов окружающей среды и предполагаемого этиологического фактора. Лабораторные исследования и испытания проводит юридическое лицо или индивидуальный предприниматель самостоятельно либо с привлечением лаборатории, которая аккредитована на проведение санитарно-микробиологических исследований. Отбор проб осуществляет назначенное руководителем организации ответственное лицо или ответственные лица по отделениям. Специалист, осуществляющий отбор проб на исследования, должен пройти инструктаж по технике выполнения отбора проб для микробиологического анализа. Отбирают пробы после обработки по окончании экспозиционной выдержки дезинфицирующего средства на исследуемой поверхности. Доставляют пробы в лабораторию для анализа не позднее двух часов с момента их отбора. Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля – слежение за микробиологическим пейзажем культур, выделяемых от больных с учетом антибиотикорезистентности, чувствительности к дезинфектантам и возможной смене возбудителей по видовому и типовому признакам. Планирование микробиологического контроля В рамках производственного контроля все медицинские организации обязаны иметь план лабораторно-инструментальных исследований, за исключением: организаций, оказывающих медицинскую помощь без парентеральных вмешательств, без использования медицинского инструментария и оборудования для осмотра, диагностики и лечения; организаций, не осуществляющих работы с возбудителями инфекционных заболеваний человека I–IV групп патогенности. Разработанная программа (план) производственного контроля, утверждается руководителем организации, индивидуальным предпринимателем, либо уполномоченным в установленном порядке лицом, без ограничения срока действия. Необходимые изменения, дополнения в программу (план) производственного контроля вносятся при изменении вида деятельности, технологии производства, других существенных изменениях деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя, влияющих на санитарно-эпидемиологическую обстановку и (либо) создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения. Требования к программе производственного контроля при осуществлении медицинской деятельности определены в СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий». Безопасность процесса оказания услуг в медицинских организациях подтверждается включением в план производственного контроля обязательных требований к обращению с медицинскими отходами, организации питания пациентов, дезинфекционно-стерилизационному режиму, обеспечению безопасности пациентов, персонала и т. д. Объем мероприятий, обязательный для программы производственного контроля включает как наличие официально изданных санитарных правил, методов и методик контроля факторов среды обитания, так и: обоснование безопасности процесса выполнения работ, оказания услуг; осуществление (организацию) лабораторных исследований; организацию медицинских осмотров, профессиональной гигиенической подготовки и аттестации должностных лиц и работников организаций; ведение учета и отчетности, установленное действующим законодательством, по вопросам, связанным с осуществлением производственного контроля; своевременное информирование органов и учреждений органов Роспотребнадзора. Объективная оценка выполнения требований санитарных правил подтверждается проведением необходимого объема лабораторно-инструментальных исследований дезинфекционно-стерилизационных мероприятий и факторов производственной среды, регламентированных СП 1.1.1058-01. Лицо, ответственное за проведение производственного контроля, представляет отчет руководителю организации об исполнении плана, на основании которого принимаются организационные, профилактические, технические, административные меры. Оценка мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Поскольку случаи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, возникают относительно редко, оценка мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, дает очень важную информацию для прогнозирования и улучшения эпидемиологической ситуации в медицинском учреждении. Исследование мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, позволяет не только определить риски инфекций, но и выявить барьеры, препятствующие исполнению санитарных требований. Оценка мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, должна соответствовать общим требованиям, предъявляемым к исследованию в здравоохранении: соотнесение существующих практик с теми, что определены в стандартах/правилах/протоколах, разработанных на основе доказательных данных; использование научно обоснованной методики сбора данных с применением стандартных валидизированных инструментов; оценка должна быть выражена количественно; оценка должна проводиться регулярно; оценка должна проводиться подготовленными специалистами; репрезентативность результатов оценки – достаточный объем выборки (опросов персонала и пациентов, историй болезни и т. п.); полученные данные должны соответствовать цели оценки. |