лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Применение ингаляторов Методика проведения. Процедура ингаляционной терапии проводится через 1-1,5 часа после еды, физической нагрузки. После ингаляции пациент должен оставаться в помещении не менее 15 минут. Ингаляции необходимо проводить в состоянии покоя, не отвлекаясь, например, на чтение или разговоры. Одежда должна свободно сидеть на теле, не стеснять движения, шею или грудную клетку – при вдохе/выдохе это очень важно. Следует помнить, то чрезмерный наклон вперед также препятствует нормальному циклу дыхания. Частое глубокое дыхание способно вызвать головокружение, поэтому процедуру ингаляции периодически необходимо приостанавливать, чтобы восстановить внутренний баланс. Непосредственно перед процедурой пациент не должен принимать лекарственные препараты с эффектом отхаркивания, производить полоскание глотки антисептическими растворами (перекись водорода, перманганат калия, борная кислота). Оптимальная продолжительность ингаляции составляет 5-10 минут, а курс лечения – от 6 до 15 процедур.Сегодняшняя аппаратура для проведения ингаляции делится на портативные и стационарные установки. Портативные приборы более распространены, так как применяются гораздо чаще. Типы ингаляторов: Порошковый карманный прибор сохраняет лекарство в форме мелкодисперсного порошка, который заранее разделен на равные порции. Когда наступает время ингаляции, прибор вскрывает контейнер с приготовленным порошком, и направляет его во время вдоха больного в дыхательные пути. Подобные приборы актуальны при бронхиальной астме и бронхитах, реже при хроническом обструктивном бронхите. Плюсы порошкового аппарата в отсутствии фреона, что позволяет сделать процесс вдыхания более природным и естественным. Ингаляционная терапия в настоящее время приобретает все большее значение в лечении заболеваний органов дыхания у детей. Это оптимальный способ доставки необходимых препаратов непосредственно в дыхательные пути, дающий более высокий терапевтический эффект и способствующий скорейшему купированию симптомов и уменьшению тяжести течения заболеваний. Развитие ингаляционной терапии, ее внедрение в практику как в стационарах, так и в домашних условиях ведет к снижению частоты госпитализаций, а во многих случаях и к отказу от использования инфузионной терапии. Любая ингаляционная техника предназначена для доставки лекарственного препарата в дыхательные пути. Одним из главных параметров эффективности ингаляции является такая величина, как депозиция (т.е. отложение) препарата в дыхательных путях. Легочная депозиция препаратов при использовании различных систем доставки чаще колеблется в пределах от 4 до 60% от отмеренной дозы. Основные механизмы депозиции лекарственного препарата в дыхательных путях : Инерционное столкновение частиц за счет соударения со слизистой при изменении направления потока воздуха в ветвящейся воздухоносной системе. Такой механизм имеет место в верхних дыхательных путях, в глотке, гортани и в местах бифуркации дыхательных путей. Седиментация – оседание частиц под действием силы тяжести. Скорость седиментации зависит от линейных размеров частиц и их гидродинамических свойств. Седиментация увеличивается при задержке дыхания и при медленном, спокойном дыхании, причем наиболее интенсивно этот процесс происходит в мелких воздухоносных путях. Диффузия – оседание частиц за счет их соприкосновения со слизистой и фиксация их под действием броуновских сил. При размере частиц до 0,1 мкм (оптимально до 0,06) частицы могут диффундировать, при большем размере они преимущественно осаждаются, Такая депозиция имеет место в дистальных, газообменных отделах легких и составляет очень малую долю общей легочной депозиции терапевтического аэрозоля. Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. В аэрозольной медицине принято использовать следующие понятия: Срединный массовый аэродинамический диаметр частиц (mass median aerodynamic diameter, MMАD) – определяется тем, что половина массы аэрозоля содержится в частицах большего диаметра, а другая половина – в частицах меньшего диаметра. Респирабельные частицы – частицы с аэродинамическим диаметром5 мкм и менее. Респирабельная фракция (fine particles) – доля респирабельных частиц в аэрозоле, выраженная в процентах. Условно распределение аэрозольных частиц различного размера в дыхательных путях можно представить следующим образом: Частицы размером 100-400 мкм (мелко- и крупнокапельные аэрозоли) – полностью оседают в носовой и ротовой полостях. Частицы размером 100-25 мкм (низкодисперсные аэрозоли, спрей) – осаждение в ротоглотке, гортани. Частицы размером 25-5 мкм (среднедисперсные аэрозоли) – осаждение в гортани, трахее и крупных бронхах. Частицы размером 5-2 мкм (высокодисперсные аэрозоли)– осаждение в нижнихдыхательных путях, настенках альвеол и бронхиол. Частицы размером 2-0,5 мкм – осаждение в альвеолах. Частицы размером менее 0,5 – 0,3 мкм свободно циркулируют в дыхательных путях и не оседают на слизистых оболочках. В данной работе рассматривается применение высокодисперсных аэрозолей, т.е., аэрозолей с высоким содержанием частиц размером менее 5 мкм. Актуальность и эффективностьметода, постоянное совершенствование технического обеспечения вызывают интерес именно к этому разделу ингаляционной терапии. ТИПЫ СИСТЕМ ДОСТАВКИ ВЫСОКОДИСПЕРСНЫХ АЭРОЗОЛЕЙ Успешная ингаляционная терапия зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от адекватного способа доставки лекарства в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большей фракции препарата в зоне патологических изменений, быть достаточно простым в использовании, надежным, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых формах заболевания. В настоящее время существует несколько типов систем доставки высокодисперсных аэрозолей: дозированные аэрозольные ингаляторы комбинация дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсерами порошковые ингаляторы небулайзеры ДОЗИРОВАННЫЕ АЭРОЗОЛЬНЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ, обозначаемые также ДИ, МДI) являются наиболее известными и распространенными в мире системами доставки лекарственных аэрозолей. Особенностью ДАИ является наличие в баллончике смеси собственно лекарственного вещества с вытесняющим веществом – пропеллентом. Эта смесь находится под давлением. Когда баллончик со смесью приводится в действие, небольшой отмеренный объем (25-100 мкл) выбрасывается в атмосферу, при этом газ-вытеснитель испаряется, и образуется аэрозольное облако из частиц лекарственного вещества, находящегося внутри более крупных капелек газа-вытеснителя. В классическом ДАИ микронизированный препарат содержится в виде суспензии, в качестве пропеллента используется фреон (Ф), представляющий собой хлорфторуглерод (chlorofluorocarbon CFC). Кроме того, для смазывания клапана и сохранения лекарственного вещества в виде суспензии в состав ДАИ входит также и сурфактант. Достоинствами ДАИ является их удобство, портативность, быстрота выполнения процедуры, низкая стоимость. Высвобождаемая из ДАИ доза препарата хорошо воспроизводима. Однако, несмотря на относительную простоту, ДАИ имеют серьезные недостатки. Главные проблемы связаны с использованием фреона, который создает высокоскоростное «облако» аэрозоля (скорость более 30 м/с) в течение короткого отрезка времени. Высокая скорость аэрозоля приводит к массивной депозиции препарата на задней стенке глотки (около 80%), еще около 10% дозы остается в ингаляторе. Другим недостатком, связанным с фреоном, является его низкая температура (до –30°С), что при его контакте с мягким небом может приводить к рефлекторному прерыванию вдоха – так называемый эффект холодного фреона. Еще одно последствие высокой скорости аэрозоля – сложность синхронизации вдоха с высвобождением препарата из ингалятора. Если синхронизация не произошла или произошла недостаточно, то значительно уменьшается доза лекарственного препарата, доставленная в нижние дыхательные пути, которая даже при идеальной технике ингаляции составляет не более 10 – 15% от выходящего из устройства лекарственного вещества.Неправильно используют ДАИ от 8 до 54% всех больных бронхиальной астмой (см. приложение 1). Правильная ингаляционная техника позволяет добиться значительного эффекта при доставке препарата в легкие. Оптимальная техника ингаляции – медленный вдох с последующей задержкой дыхания до 10 сек.При этом требуется встряхивать ДАИ перед каждой ингаляцией: лекарственный препарат в резервуаре ингалятора находится в виде суспензии, поэтому необходимо равномерно распределять его перед ингаляцией.У больных с хорошей координацией вдоха и высвобождения аэрозоля легочная депозиция препарата в среднем составляет 18,6%, что почти втрое больше, чем у пациентов с неадекватной техникой использования ДАИ (в среднем 7,2%). Обучение больных правилам ингаляции значительно снижает остроту проблемы координации, хотя до 20% всех пациентов все же не способны правильно пользоваться ДАИ. К недостаткам ДАИ относятся также: постепенное снижение эффективности препарата по мере его хранения и непредсказуемые колебания его дозы после использования заданного количества доз (феномен остатка). Данный феномен означает, что после высвобождения номинальных 200 доз препарата в камере ДАИ может оставаться еще до 20 доз, однако содержание в них лекарственного вещества очень сильно варьирует, что негативно влияет на результативность терапии в целом. Наконец, существенный недостаток классических ДАИ – наличие в них фреонов, участвующих в повреждении озонового слоя атмосферы, что способствует глобальному потеплению климата («парниковый эффект»). Нажатие на дозирующий клапан ДАИ может быть трудным для некоторых пациентов, особенно в старческом возрасте, у пациентов с артритически измененной кистью или не способных сильно нажать, у некоторых детей. Халераид – устройство, разработанное GlaxoSmithKline для преодоления этих затруднений. Халераид цепляется на ДАИ производства GlaxoSmithKline и действует при простом надавливании на рычаг, легко освобождая лекарство. ДАИ, активируемые вдохом, были созданы для преодоления проблемы координации вдоха и активации ингалятора. К таким ингаляторам относятся Autohaler (3M Pharmaceutical), Easy Breath (в Россиизарегистрирован под названием Легкое Дыхание, Baker Norton) и Breath Operated Inhaler (Baker Norton). Как и традиционные ДАИ, Easi-Breathe и автохаллеры дозированно доставляют лекарство на основе фреоновых пропеллентов.Их главным отличием является пружинный механизм, который взводится либо открытием колпачка (Легкое Дыхание), либо поднятием специального рычажка (Autohaler). Важным преимуществом ингалятора “Легкое Дыхание” является то, что он имеет собственный портативный спейсер “Оптимизатор”. Было показано, что использование “Оптимизатора” эффективно (на 70 – 80 %) снижает депонирование препарата в ротоглотке, а респирабельный объем достигает 15 %. В ответ на вдох (средний инспираторный поток) в течение 0,2 сек происходит высвобождение дозы препарата. Эти системы эффективны также в том случае, если больной делает слабый вдох с невысокой объемной скоростью воздушной струи (для взрослый – 10 – 25л /мин, для сравнения – объемная скорость вдоха у взрослых здоровых людей исчисляется сотнями литров в мин.). Такие характеристики устройств делают их доступными для большинства больных бронхиальной астмой даже при тяжелой обструкции дыхательных путей. Благодаря этому свойству ингалятор “Легкое Дыхание” можно использовать при тяжелых приступах бронхиальной астмы. Легочная депозиция препаратов при использовании ДАИ, активируемых вдохом, достигает 18-21%. В настоящее время в форме ингаляторов «Легкое Дыхание» доступны следующие препараты: Саламол «Легкое Дыхание», Саламол-Эко «Легкое Дыхание» 100 мкг/доза; Беклазон «Легкое Дыхание» 50 мкг/доза; Беклазон «Легкое Дыхание», Беклазон-Эко «Легкое Дыхание» 100 мкг/доза; Беклазон «Легкое Дыхание», Беклазон-Эко «Легкое Дыхание» 250 мкг/доза; Кромоген «Легкое Дыхание» 5 мг/доза. Бесфреоновые ДАИ Для замены фреона были предложены другие пропелленты – гидрофторалканы (HFA). В отличие от фреона, HFA не содержит атома хлора, не вызывает разрушения озонового слоя, имеет очень низкую химическую реактоспособность. Новый пропеллент HFA абсолютно не токсичен, имеет очень низкую растворимость в воде и липидах. Создание новых ДАИ с пропеллентом HFA привело не просто к замене наполнителя, а к полному изменению технологии ДАИ. В бесфреоновых ДАИ лекарственный препарат содержится не в виде суспензии, а в виде раствора (для его стабилизации используется этанол, олеиновая кислота или цитраты). Новшество сделало ненужным предварительное взбалтывание содержимого ингалятора, однако больной может ощущать появившийся привкус алкоголя. Достоинством бесфреоновых ДАИ является создание низкоско-ростного облака аэрозоля, что приводит к значительно меньшей депозиции препарата в ротоглотке и меньшему риску развития эффекта холодного фреона (температура облака около 3С0). Бесфреоновые ДАИ лишены таких недостатков классических ДАИ, как потеря дозы, феномен остатка; они могут функционировать даже при низких температурах окружающей среды. Создание новых ДАИ с наполнителем HFA позволило также уменьшить и размер частиц аэрозоля, что увеличивает легочную депозицию препаратов. Например, MMAD частиц, образуемых ДАИ с беклометазоном HFA, значительно меньше, чем у обычного ДАИ с беклометазоном Ф (1,1 мкм против 3,5 мкм). Факторами, ограничивающими использование бесфреоновых ДАИ, могут быть новые органолептические свойства бесфреоновых ингаляторов, отсутствие ощутимых больными преимуществ новых препаратов перед привычными, равнодушие врачей к охране окружающей среды, а также сохраняющаяся легкая доступность фреонсодержащих ДАИ. Наряду с переходом на бесфреоновые формы ДАИ развивается направление по созданию уникальных беспропеллентных дозирующих систем, например, «Респимат» (Boehringer Ingelheim). Ингалятор «Respimat» является представителем нового класса ингаляционных систем – жидкостных дозированных ингаляторов. Устройство имеет съемные картриджи, поворот корпуса взводит пружину. При активации ингалятора раствор проходит через сопло с двумя сходящимися каналами. На выходе из них образуются две жидкостных струи, их столкновение друг с другом формирует медленно движущееся облако аэрозоля (10 м/с). Устройство имеет компактный дизайн и снабжено цифровым счетчиком доз. Легочная депозиция аэрозоля при использовании достигает 45%, а орофарингеальная депозиция колеблется от 26 до 54%. КОМБИНАЦИЯ ДОЗИРОВАННЫХ АЭРОЗОЛЬНЫХ ИНГАЛЯТОРОВ СО СПЕЙСЕРАМИ Спейсер – промежуточный резервуар – это объемная пластиковая или металлическая камера, к которой присоединяется ингалятор. Распыление препарата производится сначала в спейсер, а затем пациент вдыхает аэрозоль,– таким образом решается проблема координации вдоха пациента с высвобождением лекарственного препарата. Выполняя роль аэрозольного резервуара, спейсеры замедляют скорость струи аэрозоля и увеличивают время и путь аэрозоля от ДАИ до рта пациента, в результате чего более крупные частицы оседают на стенках камеры (при использовании спейсеров до 17% уменьшается орофарингеальная депозиция препаратов и связанные с ней местные побочные эффекты). Спейсеры приводят к значительному увеличению депозиции препарата в легких по сравнению с ДАИ (в 2-4 раза).По данным исследований с использованием радиоактивной метки, легочная депозиция препаратов при ингаляции через систему спейсер-ДАИ составляет 21-45%. Спейсеры снижают риск эффекта «холодного фреона» и преждевременного прекращения вдоха. Техника использования спейсеров намного проще по сравнению с ДАИ, что делает возможным их применение у пациентов практически всех возрастных категорий, включая и детей. Оптимальной техникой ингаляции аэрозоля через спейсер является глубокий спокойный вдох или два спокойных глубоких вдоха (до 4 – 5 вдохов для детей) после высвобождения одной дозы в камеру, или даже обычное спокойное дыхание для детей. Достоинством спейсера является возможность отсрочки выполнения ингаляции после высвобождения препарата до нескольких секунд без снижения клинического эффекта аэрозольной терапии. Однако очень длительная пауза (более 5 – 10 секунд) снижает количество респирабельных частиц, поэтому следует стремиться к максимально быстрому выполнению вдоха после активации ингалятора, особенно при использовании спейсеров малого объема. Другая проблема – появление электростатического заряда, что вызывает повышенное осаждение аэрозоля на поверхности пластиковых спейсеров. Для предотвращения появления электростатического заряда необходимо соблюдать правила использования, предлагаемые производителем. В настоящее время производятся спейсеры с антистатическим покрытием. Также новый или вымытый спейсер можно обработать впрыскиванием в него нескольких доз из ДАИ, вследствие чего образуется тонкий антистатический слой. Такая обработка повышает легочную депозицию препаратов. Больший эффект достигается при использовании спейсеров большего объема, но это не всегда удобно. Спейсеры большого объема (волюматик, физонэйр, аэрочамбер) с лицевыми масками позволяют повысить эффективность ингаляций практически в любой ситуации, если присутствует самостоятельное дыхание. Существует так же мелкообъемные спейсерные устройства в форме удлиненной трубы. Спейсхалер – это ДАИ с удлиненным мундштуком. В настоящее время создано большое количество спейсеров с клапанным устройством, активным (для взрослых) и пассивным (для детей раннего возраста); спейсеров большого (для приступного периода) и малого (для ежедневного применения) объемов; с тренирующим эффектом (синхронер) или без него. Эти спейсеры разборные и их легко мыть. Введение спейсерных устройств с клапаном, таких как Nebuhaler (Astra), Volumatic (Allen and Hanburys), Fisonair (Fisons), Inspirese, Aerochamber (Forest Pharm Inc.), позволяет использовать их для ингаляций любых противоастматических препаратов у детей начиная с двух-трех-летнего возраста. Следует помнить, что, чаще всего, для различных ингаляторов будут подходить только определенные виды спейсеров. Так, например, для ингаляторов производства фирмы “Boehringer Ingelheim” (ДАИ «Беротек», «Атровент», «Беродуал», «Ингакорт») подойдет только спейсер выпуска этой фирмы, для ингаляторов «Вентолин», «Бекотид», «Беклофорте», «Фликсотид», «Серевент» – только спейсер «Волюматик» выпуска той же фирмы (Glaxo Wellcome). Существует также универсальный спейсер «Эйбл» и спейсеры с мягким соединительным гнездом (например, «Вентлаб»), жестким универсальным соединительным гнездом («Авиценна»). При необходимости в роли спейсера может быть использован простой пластиковый стаканчик или пластиковая бутылка с отрезанным дном. У детей раннего возраста спейсер можно употреблять совместно с лицевой маской и клапаном, предупреждающим выдох пациента в спейсер. Такая система может быть либо сборной (отдельно можно приобрести спейсер, клапан и маску), либо единой («Бебихалер», объем 350мл, “Glaxo Wellcome”). Детский «Volumatic» – это стандартный «Volumatic», предусматривающий использование маски для лица. При всех преимуществах, единственным отрицательным моментом при применении спейсеров совместно с ДАИ является их относительно большие размеры и потеря “портативности” ДАИ. Этого недостатка, отчасти, лишена одна из разновидностей ингаляционных камер – ДЖЕТ-система, которая продается совместно с препаратом Беклоджет-250 (Prespharm). Что касается синхронера, то он, по сути, является особой формой открытого мини-спейсера, контролирующего правильность проведения ингаляции. Если ингаляция выполняется правильно, облачко над синхронером не образуется, и кажется, что синхронер является замкнутой трубкой. При неправильной технике над синхронером поднимается облачко. Ингалятор с синхронером не требует дополнительного спейсера. Таким образом, спейсеры позволяют преодолеть недостатки, связанные с применением ДАИ. Однако около 50% больных никогда не применяют спейсер или пользуются им только периодически. При этом указывают на такие неудобства приспособления,как его размер и повышение стоимости лечения. Отчасти это связано с неосведомленностью врачей и пациентов, а также отсутствием в широкой продаже многих видов спейсеров, в связи с чем больные применяют их заменители – приспосабливают пластиковые бутылки и проч. III. ПОРОШКОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ. В основу работы порошковых ингаляторов (ПИ) положен принцип высвобождения лекарственного препарата в виде порошка в ответ на инспираторное усилие больного (активация вдохом). Частички лекарства ингалируются постепенно за счет вдоха пациента. Тем самым решается проблема координации. Но техника применения порошковых ингаляторов также достаточно сложна для ребенка, кроме того, необходимо активное усилие пациента при ингаляции. В связи с этим данный вид ингаляционных систем может быть использован только у детей старше 5 лет. В ПИ лекарственное вещество используется в сухом виде (порошок), препарат находится в виде больших агрегатов (около 60 мкм) либо в чистом виде – «Turbuhaler» (AstraZeneca), либо, в большинстве случаев, в соединении с носителем лактозой или бензоатом натрия – «Циклохалер» (Пульмомед). Во время вдоха больного в ингаляторе создаются турбулентные потоки и часть лекарственного вещества, проходя через устройство, разбивается до частиц респирабельных размеров. Эти респирабельные частицы сухого вещества аэродинамически более стабильны, нежели частицы ДАИ, так как транспортируются в легкие со скоростью потока воздуха, а не со скоростью струи пропеллента, не меняют своего размера и формы после высвобождения из устройства, обеспечивают большую депозицию препарата в легких – до 40%. Частицы, которые не подверглись микронизации, в т.ч. и с носителем, оседают в ротоглотке, причем для ПИ орофарингеальная депозиция по прежнему остается довольно значимой проблемой (50-80%). Эффективность работы практически всех ПИ зависит от скорости инспираторного потока,что иногда становится проблемой при их использовании у детей и в случаях тяжелого бронхоспазма. Показатели легочной депозиции могут быть различны в зависимости от вида ПИ. По типу дозирования лекарственного препарата все ПИ можно разделить на несколько классов: Однодозовые капсульные Самые ранние модели ПИ (Rotahaler и Spinhaler) и более современные (Aerolizer и Handihaler) используют желатиновую капсулу с лекарственным препаратом. Достоинством капсульных моделей ПИ является точность дозирования препарата, компактный размер устройств, защита лекарственной субстанции от влажности, возможность назначения большой дозы препарата (до 20-30 мг) и низкая стоимость ингалятора. К недостаткам можно отнести неудобство, связанное с частой заправкой ингалятора, и технические проблемы: неадекватное вскрытие капсулы, застревание капсулы в камере ингалятора, неполный выход (до 50%) содержимого капсулы в процессе ингаляции и возможность попадания осколков желатиновой капсулы в дыхательные пути человека. Аппарат “Спинхалер” используют для ингаляций интала. Аппарат “Аэролайзер” продается в комплекте и используется для ингаляций формотерола (препарат «Форадил»,пр-во “Novartis”). Мультидозовые резервуарные Более удобны мультидозовые резервуарные ПИ («Turbuhaler», «Easyhaler», «Novolizer», «Clickhaler», «Airmax», «Pulvinal», «Циклохалер», «Twisthaler»), которые по концепции дозирования приближаются к ДАИ. Недостатки резервуарных ПИ: вариабельность дозы, ограничение дозы размером резервуара, сложность устройства и более высокая стоимость. Кроме того, проблемой данного класса ПИ является их влагочувствительность. Абсорбция влаги из окружающей среды или во время использования ингалятора пациентом может повлиять на взаимодействие между частицами препарата и носителя, значительно уменьшив образование респирабельного аэрозоля. Преимуществом резервуарных ПИ является встроенный счетчик доз, наличие наполнителя с антигрибковым действием («Циклохалер»). “Турбухалер” обычно содержит 60-200 доз лекарственного препарата, применяется для подачи пульмикрта, бриканила, оксиса и симбикорта. «Циклохалер», с легочной депозицией около 50%, предназначен для ингаляции сальбена и бенакорта (отечественные сальбутамол и будесонид фирмы “Пульмомед”). Предполагается использовать его и для тровентола (отечественный аналог атровента). Мультидозовые блистерные Компромиссом между капсульными и резервуарными ПИ являются мультидозовые блистерные ПИ, в которых используется несколько запакованных в блистеры доз, в виде диска (4 и 8 доз, «Diskhaler») или полоски (60 доз, «Diskus», «Аккухалер»). Блистерные ингаляторы успешно решают проблему защиты лекарственного вещества от влаги и обеспечивают довольно высокую точность дозирования (как у ПИ первого поколения). Преимуществами мультидиска являются также простота использования, низкое внутреннее сопротивление, значительная фракция мелких частиц. Ингалятор “Дискхалер” применяют для введения сальбутамола – «Вентодиск», беклометазона дипропионата – «Бекодиск» и флютиказона пропионата – «Фликсотид» (“Glaxo Wellcome”). Ингалятор “Мультидиск” получил широкое распространение за рубежом, а у нас в стране его применяют для введения комбинированного препарата «серетид-мультидиск» (Glaxo Wellcome). НЕБУЛАЙЗЕРЫ (ингаляторы, генерирующие аэрозоль) Самую длительную историю использования имеют небулайзеры – они применяются уже почти 150 лет. Слово небулайзер происходит от латинского nebula (туман, облачко), впервые было употреблено в 1874г. для обозначения инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого лекарственного раствора. Один из первых портативных аэрозольных аппаратов был создан J.SalesGirons в Париже в 1859 г. Небулайзеры тогда использовали в качестве источника энергии струю пара, и применялись они для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. В настоящее время в зависимости от механизма преобразования жидкости в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров: компрессорные (струйные, пневматические), использующие струю газа (воздух или кислород); ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла. Задачей небулайзера является продукция аэрозоля с высоким содержанием (не менее 50 %) респирабельных частиц в течение довольно короткого временного интервала (обычно до 10-15 мин). Принципиальные различия между ультразвуковыми и компрессорными ингаляторами в масс-спектральном распределении частиц для большинства современных моделей обоих типов отсутствуют. А. Компрессорные (струйные) небулайзеры состоят из двух основных узлов – компрессора, генерирующего поток воздуха, и небулайзерной камеры, т.е., распылителя жидкости (часто именно саму небулайзерную камеру называют небулайзером). Аэрозольное облако образуется за счет продавливания мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором, через узкое отверстие в камере с лечебным раствором. Первостепенную роль в образовании аэрозоля с той или иной степенью дисперсности играет именно небулайзерная камера. Существует несколько типов небулайзерных камер,и все основные технологические изменения компрессорных небулайзеров, а, соответственно, и стоимость, связаны с совершенствованием конструкции самих небулайзерных камер. Типы струйных небулайзеров Конвекционные (непрерывного действия) небулайзеры является наиболее распространенным типом систем доставки. Такой небулайзер производит аэрозоль с постоянной скоростью, во время вдоха происходит вовлечение воздуха через трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха аэрозоль попадает во внешнюю среду, т.е. происходит потеря большей его части (около 50-70%), что является их недостатком. Легочная депозиция составляет около 7% – 10%. Для достижения адекватного выхода аэрозоля такие небулайзеры требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин). Т.е., компрессоры высокой мощности более эффективны, если речь идет о небулайзерах непрерывного действия. Как правило, они обладают коротким сроком службы небулайзерной камеры (быстрое «старение» небулайзера). К их преимуществам относится низкая стоимость. ВДОХ На вдохе аэрозоль разбавляется воздухом ВЫДОХ Потери аэрозоля в окружающую среду на выдохе Некоторые небулайзеры непрерывного действия могут управляться вручную кнопочным прерывателем потока – в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной. Но при тяжелом состоянии и у детей использование прерывателя является трудновыполнимой задачей. «Работа с клавишей» родителей, как правило, недостаточно эффективна. Небулайзеры, активируемые вдохом (известные также, как небулайзеры Вентури), продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Такой эффект достигается благодаря поступлению дополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличению образования аэрозоля. Таким образом, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха увеличивается (до 70:30), повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата на выдохе (до 35%). Небулайзеры Вентури не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). Их недостатками являются зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.Небулайзеры Вентури позволяют добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях по сравнению с обычным небулайзером (до 15 – 19%). В эту группу входит сравнительно ограниченное число небулайзеров. ВДОХ Увеличивается выход аэрозоля = возрастает депозиция ВЫДОХ Уменьшается выход аэрозоля = минимизируются потери Небулайзеры, синхронизованные с дыханием (дозиметрические небулайзеры), производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает 100: 0.Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха (часть препарата все-таки попадает в атмосферу во время выдоха, т.к. не весь препарат откладывается в легких). Некоторые дозиметрические небулайзеры были созданы специально для доставки дорогих препаратов, например, небулайзер VISAN-9 предназначен для ингаляции препаратов сурфактанта. Его отрицательные свойства – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора. Адаптивные устройства доставки также относятся к типу дозиметрических небулайзеров, хотя некоторые специалисты считают их новым классом ингаляционных устройств. Их принципиальным отличием является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного. Примером небулайзера данного типа является «Halolite». Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного (на протяжении 3 дыхательных циклов), и затем обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первой половины последующего вдоха. Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Достоинства устройства: быстрая ингаляция дозы препарата (4-5 мин), высокий комплайенс больных к проводимой терапии, высокая респирабельная фракция (80%) и очень высокая депозиция аэрозоля в дыха-тельных путях – до 60%. Б. Ультразвуковые небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотной вибрации пьезокристалла, что делает их работу практически бесшумной и сокращает время небулизации. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где происходит формирование “стоячих” волн. При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование “микрофонтана”, т.е. образование аэрозоля. Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с “заслонкой”, более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие – ингалируются. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Ультразвуковые ингаляторы с частотой 2-3 Мгц генерируют частицы аэрозоля, сравнимые с компрессорными ингаляторами, а в последнее время и превосходят их по респирабельной фракции. Аппараты с частотами менее 1 Мгц генерируют частицы за пределами респирабельной фракции! Одним из преимуществ современного ультразвукового ингалятора является узкий спектр масс-медианных размеров генерируемых аэрозольных частиц, что определяет устойчивость образуемого аэрозольного облака. Эти ингаляторы не требуют периодической замены небулизационных камер. Значение респирабельной фракцииу большинства современных моделей превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 2-3 мкм. Благодаря этому аэрозоли достигают мелких бронхов и бронхиол в более высокой концентрации, усиливая лечебный эффект. В современных моделях остаточный объем часто не превышает 0,5 мл, что позволяет распылять лекарство с минимальными потерями. Недостатка миультразвуковых ингаляторов являются: неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов, повышение температуры раствора во время небулизации с возможностью разрушения структуры лекарственного препарата (например, кортикостероидов), а так-же, во многих моделях, больший остаточный объем, что увеличивает расход лекарственного препарата. Перспективной разработкой последних лет стало создание нового типа небулайзеров на основе МЭШ-технологии (Vibratingmesh nebulisers). МЭШ-небулайзеры, представленные на данный момент единственной моделью – OMRON Micro A-I-R U22. Образование аэрозоля происходит не за счет передачи вибрации кристалла непосредственно на поверхность раствора с образованием «микрофонтана» (принцип небулизации традиционных ультразвуковых небулайзеров), а за счет индуцирования пассивной вибрации пластинки с множеством микроотверстий (Mesh plate). Это позволяет избежать разрушения лекарственного вещества в процессе ингаляции, перегрева аэрозоли, а также создает возможность проводить небулизацию вязких растворов и суспензий. Сегодня рынок небулайзеров насчитывает значительное количество моделей. Ведущие производители проводят тестирование и сертификацию производимых небулайзеров в соответствии с Европейскими стандартами PrEN 13544–1 для небулайзеров. Абсолютные показания, требующие использования небулайзера (ультразвукового или компрессорного) для проведения ингаляций: Снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг Инспираторный поток менее 30 л/мин. Неспособность задержать дыхание более 4 секунд, неспособность координации вдоха с ингаляцией. Двигательные расстройства, нарушения сознания, тяжелое состояние. Лекарственное средство не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи другой ингаляционной системы (например, антибиотики, отхаркивающие средства). Относительные показания (т.е., небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами): Необходимость и возможность использования большой дозы препарата. При тяжелой бронхиальной обструкции максимального ответа можно добиться только при использовании высоких доз, причиной чего могут быть анатомические препятствия (слизь, спазм, отек слизистой) для доступа препарата к рецепторам. Предпочтение пациента. При тяжелом обострении обструктивных заболеваний эффективность введения ß2-агонистов при помощи комбинации спейсер-ДАИ не ниже, чем при использовании небулайзера. Тем не менее, многие больные во время обострения заболевания предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют дома. Практическое удобство: при тяжелой бронхиальной обструкции, когда требуется большая доза препаратов, использование небулайзера является более практичным решением по сравнению с другими средствами доставки, когда требуется до 50 (!) доз препарата. В случае необходимости во время ингаляции допускается использование кислорода. Несмотря на то, что эффективность использования ДАИ со спейсером и небулайзера приблизительно одинаковы во многих ситуациях, использование небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обучения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. Небулайзер помогает быть уверенным, что больной получает правильную дозу лекарственного препарата. Внедрение небулайзерной терапии в практику неотложной помощи детям, особенно раннего возраста, позволит оказывать эффективную, квалифицированную помощь уже на амбулаторном этапе, уменьшить длительность и частоту госпитализаций детей с БА, снизить потребность в парентеральном введении препаратов. При использовании недорогих и доступных лекарственных препаратов можно использовать все типы небулайзеров, но при использовании более дорогих лекарственных веществ максимальную эффективность ингаляционной терапии обеспечивают ингаляторы, активируемые вдохом пациента и снабжённые клапанным прерывателем потока. Не рекомендуются для небулайзеров: Масляные растворы, так как происходит попадание частиц масла в легкие, а это существенно повышает риск развития так называемых масляных пневмоний, которые не подвергаются обратному развитию. Растворы, содержащие взвешенные частицы, в т. ч. отвары и настои трав, т.к. частицы взвеси крупнее, чем размеры частиц респирабельной фракции, соответственно их использование через небулайзер нецелесообразно. Эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке. Ингаляция системных гормонов (гидрокортизон, дексазон, преднизолон) через небулайзер технически возможна, но при этом достигается системное, а не местное действие препаратов. Следует помнить, что системные препараты, независимо от способа введения, обладают именно системным, а не топическим действием, поэтому назначение их в ингаляционной форме бессмысленно. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ДЕПОЗИЦИЮ ПРЕПАРАТА Депозиция аэрозоля, а, значит, и лекарственного препарата в различных отделах дыхательных путей определяется свойствами аэрозоля (размер частиц аэрозоля, величина респирабельной фракции и др.).Свойства аэрозоля, а также эффективность его продукции, доставка в дыхательные пути зависят от технических особенностей ингаляционной системы. На депозицию влияют также состояние дыхательных путей, дыхательный паттерн больного, свойства самого лекарственного раствора. Поток рабочего газа, скорость воздушного потока для большинства современных компрессорных небулайзеров находится в пределах 4–10 л/мин. Для компрессорных небулайзеров непрерывного действия оптимальная скорость воздушного потока составляет не менее 8 литров/мин. Повышение потока приводит к линейному снижению размера частиц аэрозоля, а также к увеличению выхода аэрозоля и снижению времени ингаляции. Соответствие небулайзерной камеры и компрессора. Каждая небулайзерная камера имеет свое сопротивление воздушному потоку, обусловленное ее конструкцией, а каждый компрессор – свои характеристики (скорость воздушного потока), поэтому случайная комбинация любого компрессора и любого распылителя не гарантирует оптимального качества аэрозоля. “Старение” небулайзера (небулайзерной камеры). С течением времени свойства струйного небулайзера могут значительно меняться, в частности, возможно изнашивание и расширение отверстия Вентури, что приводит к уменьшению “рабочего” давления, снижению скорости воздушной струи и повышению диаметра частиц аэрозоля. При редкой чистке камеры выходное отверстие может частично блокироваться кристаллами препаратов. При отсутствии обработки небулайзера качество аэрозоля уменьшается, в среднем, после 40 ингаляций. Выделяют класс “прочных” (durable) небулайзерных камер, срок службы которых может достигать 12 месяцев при регулярном использовании (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), однако их стоимость на порядок выше небулайзерных камер кратковременного (disposable) использования. Остаточный объем. Препарат невозможно использовать полностью, даже если камера почти полностью осушена, так как часть раствора остается в так называемом “мертвом” пространстве небулайзерной камеры. Остаточный объем зависит от конструкции небулайзера, и обычно находится в пределах от 0,5 до 1,5 мл. Остаточный объем не зависит от объема наполнения, однако на основе величины остаточного объема даются рекомендации о количестве лекарства, добавляемого в камеру небулайзера. Большинство современных небулайзеров имеют остаточный объем менее 1 мл, для них объем наполнения должен быть не менее 2 мл. Обычно ультразвуковые небулайзеры имеют больший остаточный объем лекарственного вещества, чем струйные. Объем наполнения также имеет значение. Например, при остаточном объеме 1 мл и объеме наполнения 2 мл может быть преобразовано в аэрозоль не более 50% препарата (1 мл раствора останется в камере), а при том же остаточном объеме и объеме наполнения 4 мл может быть доставлено в дыхательные пути до 75% препарата. Чем выше выбранный исходный объем раствора, тем большая доля препарата может быть ингалирована. Однако при этом время небулизации также увеличивается. Большинство лекарственных препаратов для небулизации расфасовано по 2 и 2,5 мл, поэтому повышение объема наполнения до 3-4 мл для этих лекарственных веществ может потребовать дополнительных расходных материалов (шприцы, растворы), что увеличит стоимость терапии. Обычно рекомендуемый объем жидкости для распыления в большинстве современных небулайзеров составляет от 2 до 5 мл. В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату можно добавить физиоло-гический раствор Температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10°С и более, что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела (Pari-therm). Время небулизации. Рационально проводить ингаляцию в течение фиксированного времени, исходя из вида небулайзера, компрессора, объема наполнения и вида лекарственного препарата. Слишком длительное время ингаляции (более 10 мин) тяжело переносится больными. У детей оптимальная продолжительность процедуры составляет 5-6 минут. К концу ингаляции раствор препарата в небулайзере вследствие испарения концентрируется. Дыхательный паттерн. Доставка аэрозоля в дыхательные пути возможна лишь во время вдоха. При использовании индивидуального ингалятора оптимальным является медленный глубокий вдох до достижения максимального объема дыхания, задержка дыхания на высоте вдоха 3-4 секунды, и обычный спокойный выдох. При использовании небулайзеров в течение всей процедуры пациент должен выполнять медленные глубокие вдохи (периодически, чтобы не вызвать явления гипервентиляции) и спокойные выдохи. При заболеваниях носоглотки, гортани рекомендуется режим обычного дыхания. Особая проблема у детей – нерегулярный дыхательный паттерн, связанный с диспное, кашлем, плачем и т.д., невозможность управления дыхательным актом. Загубник или лицевая маска. Ингаляция при помощи небулайзера проводится через загубник или лицевую маску. Оба способа эффективны, однако носовое дыхание через маску приблизительно вдвое уменьшает доставку аэрозоля в легкие. Носовая депозиция увеличивается с возрастом: у детей в возрасте 8 лет в носовой полости осаждается около 13% аэрозоля; у детей 13 лет – 16%; а у взрослых – 22%. Кроме того, при расстоянии маски от лица 1см,депозиция аэрозоля в легких падает более чем в 2 раза, а при отдалении на 2см – на 85%. Учитывая эти данные, рекомендовано более широкое использование загубников, а лицевые маски играют основную роль у детей младшего возраста и при интенсивной терапии. Влияние особенностей дыхательных путей. Проникновение аэрозоля в нижние дыхательные пути у каждого больного, в связи с особенностями строения глотки, может различаться в несколько раз (у здоровых взрослых добровольцев эти различия при прочих равных условиях достигают 400%). В местах ателектазов, бронхоэктазов, эмфиземы, скоплений слизи, гноя аэрозольные частицы, естественно, не оседают в связи с плохой вентиляцией этих отделов. Обструкция дыхательных путей, в зависимости от степени выраженности, может в несколько раз уменьшить проникновение аэрозоля в нижние дыхательные пути. Факторы, связанные с препаратом. Растворители лекарственных веществ, используемые при ингаляционной терапии, должны быть изотоническими и нейтральными по рН, особенно для больных с бронхиальной астмой. Концентрированные растворы угнетают функцию реснитчатого эпителия. Изотонический раствор натрия хлорида является наиболее приемлемым растворителем (первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза лекарственного препарата). В качестве растворителя нельзя использовать дистиллированную воду, так как она может вызвать бронхоконстрикцию. Гипертонические растворы также могут привести к бронхоспазму у пациентов с повышенной чувствительностью рецепторов бронхиального дерева, но реже и в меньшей степени, чем при ингаляции дистиллированной воды. Это позволяет применять гипертонические растворы NaCl для ингаляций с учетом их действия на густую мокроту и стимулирующего влияния на мукоцилиарный клиренс (т.н. метод индукции мокроты). Генерации аэрозоля из суспензий имеет значительные особенности. Суспензия состоит из нерастворимых твердых частичек, взвешенных в воде. При небулизации суспензии каждая частичка аэрозоля является потенциальным носителем для твердой частицы, поэтому очень важно, чтобы размер частиц суспензии не превышал размер частиц аэрозоля. Ультразвуковой небулайзер малоэффективен для доставки лекарственных суспензий. Температура аэрозоля. Мелкодисперсный аэрозоль с частицами размером менее 5 мкм не требует нагревания, так как частицы его нагреваются во время достижения глубоких отделов бронхиального дерева и не могут вызвать холодового бронхоспазма. Дополнительный нагрев мелкодисперсного аэрозоля может оказать деструктивное влияние на раствор. Аэрозоль с крупными частицами должен быть нагретым. Длительная или массивная ингаляция крупно- и среднедисперсного холодного аэрозоля может вызвать бронхоспазм при наличии гиперреактивности бронхов. Также должен быть подогрет до температуры тела аэрозроль для новорожденных. Для точного дозирования лекарственного вещества необходимо знать остаточный объем, объем получаемого аэрозоля за определенное время (5 или 10 мин), процентную долю частиц размером менее 5 мкм, примерные потери аэрозоля в окружающую среду, по ходу дыхательных путей. В струйных ингаляторах распыление лекарственного вещества происходит быстрее, но около 50% аэрозоля теряется при выдохе. При смене конвекционного небулайзера с продолжительной эмиссией препарата на небулайзеры, активизирующиеся во время дыхания, доза поступающего в легкие вещества может увеличиться более чем вдвое. Для детей младшего возраста характерно поверхностное дыхание, небольшая жизненная емкость легких, низкая скорость выдоха, поэтому во время ингаляции дети дышат практически чистым аэрозолем. По мере роста ребенка пиковая скорость вдоха превышает продукцию аэрозоля в небулайзере, и дети начинают вдыхать смесь аэрозоля и окружающего воздуха, так же, как взрослые. Очень важно использовать плотно прилегающую маску соответствующего размера. У детей старше 3 лет предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук. ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ УНИВЕРСАЛЬНЫЕ АДРЕНОМИМЕТИКИ Адреналин. Ингаляции с адреналином осуществляются в виде аэрозоля 0,01% раствора, в течение 15 минут, для детей раннего возраста-10 минут, через маску, в чередовании О2- маской с подачей увлажненной кислородо-воздушной смеси. Данная процедура, как правило, обеспечивает временное улучшение не вызывая эффекта отдачи. Обязательным условием после начала ингаляции адреналина является нахождение больного в стационаре, так как через два часа возможно развитие прежней клинической картины и необходимости проведения повторной процедуры. Эффективность адреналина при стенозе гортани (стенозирующий ларинготрахеит) обусловлена местным сосудосуживающим эффектом, что приводит к уменьшению выраженности отека в области воспаления. Возможно проведение ингаляции адреналина в дозе10-20 капель 0,1% р-ра в 5 – 10 мл физ. р-ра. Ингаляционный будесонид в дозе 2 мг также можетрас-сматриваться как средствоингаляционной терапии при стенозирующих ларинготрахеитах у детей. СЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ Стимуляция ß2-рецепторов ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, повышению бронхиальной проходимости. Другими эффектами – ß2-агонистов являются стимуляция мукоцилиарного транспорта за счет увеличения частоты биения ресничек эпителия,улучшение систолической функции миокарда, снижение сосудистого сопротивления в большом и малом кругах кровообращения, повышение глобальной силы и выносливости дыхательной мускулатуры, уменьшение проявления утомления диафрагмы, торможение секреторной активности тучных клеток, медиаторы которых являются бронхоконстрикторами (“непрямое бронхолитическое действие” ß2-агонистов). Количество ß2-адренорецепторов увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов, в связи с чем важное значение имеет доставка аэрозоля в терминальные отделы бронхиального дерева. В настоящее время селективные стимуляторы ß2-адренорецепторов являются наиболее эффективными из всех бронходилататоров в смысле устранения бронхоспазма. Они могут быть рекомендованы вместо ранее использовавшихся неселективных ß2–агонистов, таких как орципреналин (алупент, астмопент). Основной спектр применения этих препаратов – купирование приступов астмы, в связи с чем назначаются в режиме “по требованию” больным бронхиальной астмой (БА), являясь препаратами первой линии. При хронической обструктивной болезни легкихиспользуются в качестве препаратов второй ступени при недостаточной эффективности холинолитиков. Центральной проблемой безопасности лечения ß2-агонистами является их действие на сердечно-сосудистую систему(стимуляция ß1-адренорецепторов сердечной мышцы). В этой связи риск побочных эффектов напрямую зависит от степени селективности ß2-агониста. Фенотерол обладает частичной ß2-селективностью. Он характеризуется более мощным, в сравнении с сальбутамолом, бронхолитическим действием, но и большим риском побочных эффектов. Нежелательные эффекты фенотерола более выражены еще и потому, что он обладает длительным периодом полувыведения. Наиболее высокий риск развития побочных эффектов имеется у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и в условиях гипоксии. Побочные эффекты: 1.Со стороны центральной нервной системы: часто – тремор конечностей, мышечная дрожь (из-за влияния на ß2-рецепторы скелетных мышц), головокружение, нервное возбуждение, головная боль, подергивания и миоклонусы; Со стороны сердечно-сосудистой системы : тахикардия, сердцебиение, редко (при использовании высоких доз) повышение систолического АД, периферическая вазодилатация, аритмии, у больных ИБС возможна ишемия миокарда; Прочие: гипокалиемия и гипомагниемия (в связи с увеличением поступления К+ в скелетные мышцы и, возможно, усилением экскреции ионов с мочой), гиперчувствительность и (редко) парадоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата. Следует указать больным на недопустимость превышения назначенной дозы. Если обычная доза не вызывает хотя бы 3-х часового положительного эффекта, необходимо связаться с врачом. Пациенты, использующие ДАИ «Беротек Н» в первый раз, должны быть предупреждены, что препарат имеет несколько иной привкус, по сравнению с предыдущей лекарственной формой, содержащей фреон. Обе лекарственные формы аэрозоля взаимозаменяемы. Во время приступа инспираторный поток может быть слишком низким, чтобы вдохнуть адекватную дозу из дозированного ингалятора. В этих случаях необходима небулайзерная терапия. Лечение проводят обычно тем же препаратом, который больной получал дома, например ß2-агонистом сальбутамолом. Основанием для этого является то, что первая доза через небулайзер существенно выше, чем та, которую больной получал дома с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, и получаемая концентрация бронхоспазмолитика в легких при небулайзерном введении значительно выше. Обычно начальная доза сальбутамола составляет 2,5 мг, тогда как из дозирующего ингалятора больной получает 0,1 мг. Для лечения обострений БА используется частое, повторное введение ß2-агонистов через небулайзер. Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противоастматической терапии. В противном случае они будут “маскировать” развитие и прогрессирование воспалительного процесса. При использовании бронхоспазмолитической терапии в домашних условиях, родители должны быть предупреждены, что если действие обычной дозы становится менее эффективным или менее продолжительным, нельзя самостоятельно увеличивать дозу и частоту введения препаратов, а нужно немедленно обратиться к врачу. Повышенная потребность в ингаляционных ß 2-агонистах свидетельствует об ухудшении состояния. Привыкания к дозированным бронхорасширяющим аэрозолям не развивается. Снижение эффективности этих лекарств происходит в результате нарастания воспалительно-отечного компонента обструкции вследствие наступающего обострения или переносимой респираторной инфекции. Очень высокие дозы ß2-агонистов могут вести к развитию неблагоприятных реакций, поэтому вопрос об увеличении частоты и дозы введения препаратов решает врач. Соотношение: «применяемые средства базисной терапии / бронхолитики» является важнейшей характеристикой качества лечения БА. При правильном лечении БА потребности в короткодействующих ß2-агонистах, применяемых в режиме “по требованию”, быть не должно (или она минимальна). Особая осторожность рекомендуется при лечении тяжелых приступов БА, когда сочетание гипоксии и терапии с применением метилксантинов, глюкокортикостероидов может вести к гипокалиемии. По селективным бета-адреномиметикам. СРЕДСТВА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В фармакотерапии БА выделяют две основные группы препаратов: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние(средства неотложной помощи, бронхолитические средства). Препараты первой линии в базисном лечении БА – ингаляционные кортикостероиды и комбинированные препараты на основе ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных ß2-агонистов. 7.1. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Они являются наиболее эффективными препаратами для терапии БА и должны использоваться как препараты первой линии практически для всех больныхастмой, в том числе легкой персистирующей. Современные ИГКС имеют высокое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам, выраженную местную противовоспалительную активность, безопасный клинические профиль в сравнении с системными стероидами. Нежелательные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Местные побочные эффекты могут быть представлены дисфонией, орофарингеальными грибковыми инфекциями, кашлем и бронхоконстрикцией при ингаляции. Встречаются они редко. Системные нежелательные эффекты при лечении низкими и средними дозами ИГКС практически не встречаются. Низкие и средние дозы признаны безопасными для длительной терапии БА у детей. Для профилактики нежелательных эффектов ИГКС необходимо назначать препараты в минимально эффективной дозе, использовать комбинации ингаляционных кортикостероидов с ß2-агонистамидлительного действия, сочетать дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами, полоскать полость рта и горло после ингаляции, контролировать рост детей. ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ОТКАШЛИВАНИЕ МОКРОТЫ 8.1. Муколитические средства (секретолитики): Для ингаляционной доставки муколитиков в нижние дыхательные пути в настоящее время применяют небулайзеры компрессорного типа. Ферментные. Пульмозим – альфа-ДНКаза – это фермент, полученный методом генной инженерии, который легко разжижает вязкие секреты, в т.ч. и мокроту, скапливающуюся в легких (Хоффманн-Ля Рош), оказывая положительный клинико-функциональный эффект у больных с муковисцидозом.Используется раствор для ингаляций, 2,5мг в 2 мл, в неразведенном виде, 1 – 2 раза в день при помощи компрессорного ингалятора. Использование других протеолитических ферментов в качестве муколитиков не применяется в связи с возможным повреждением легочного матрикса и с высоким риском серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов. Неферментные .Наиболее распространенными являются три группы препаратов: бромгексин и его производные; карбоцистеин и его производные (не вводятся ингаляционным путем); ацетилцистеин и его производные. Бромгексин.Производное алкалоида визина, обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией выработки нейтральных полисахаридов. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Бромгексин применяется в виде раствора для ингаляций, 4мг в 2мл, на 2 мл физиологического раствора, 2 раза в сутки. Бизолвон (в 4 мл раствора – 8 мг бромгексина гидрохлорида), -раствор по 40, 100 мл, с 0,9% р-ром NaCl в соотношении 1:1. Дети старше 12 лет – 2 раза в день по 2 мл (4мг), Дети от 6 до 12 лет – 2 раза в день по 1 мл (2мг), Дети от 2 до 6 лет 2 раза в день по 10 кап. (1мг), Дети до 2 лет – 2 раза в день по 5 капель (0,5мг). Повышение выработки мокроты – через 15 мин. после ингаляции Амброксол представляет собой активный метаболит бромгексина. Воздействуя непосредственно на бокаловидные клетки слизистой оболочки бронхов, амброксол увеличивает секрецию ими жидкого компонента мокроты, в результате чего снижается вязкость мокроты, облегчается ее откашливание и выведение ресничками эпителиальных клеток. Амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета, не увеличивая существенно ее количество. Амброксол действует и как секретомоторик, активируя движение ресничек, он способен восстанавливать мукоцилиарный транспорт. Амброксол способен увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах второго типа. Сурфактант, являясь гидрофобным пограничным слоем,оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол не провоцирует бронхообстрикцию. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоно-шенных. Лазолван(2 мл раствора для ингаляций содержит 15 мг амброксола гидрохлорида), раствор во флаконах по 100мл. Общие рекомендации – 1,2 – 1,6 мг лазолвана на 1 кг веса Дети старше 5 лет: 1 – 2 инг. По 2 – 3 мл раствора в день Дети до 5 лет: 1-2 ингаляции по 2 мл раствора в день. На физиологическом растворе, разбавляется в соотношении 1:1. Допускается подогрев раствора до температуры тела перед ингаляцией. Лазолван может использоваться вместе с бронхолитиками в одной небулайзерной камере. Бронхолитическая терапия потенцирует действие муколитиков и усиливает их активность. Амбробене. Для ингаляций можно использовать любое современное оборудование (кроме паровых ингаляторов); предварительно смешать с 0,9% р-ром натрия хлорида (для оптимального увлажнения воздуха можно развести в соотношении 1:1) и подогреть до температуры тела. Ингаляции проводят в режиме обычного дыхания (чтобы не спровоцировать кашлевые толчки). Больным, страдающим бронхиальной астмой, перед ингаляцией необходимо применять бронхолитики. Детям старше 6 лет ингалируют по 2-3 мл раствора 1-2 раза в день (15-45 мг/сут); детям до 2 лет — по 1 мл раствора 1-2 раза в день (7,5-15 мг/сут); детям от 2 до 6 лет — по 2 мл раствора 1-2 раза в день (15-30 мг/сут). Ацетилцистеин. Характеризуются прямым действием на молекулярную структуру слизи: разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты (за счет свободной сульфгидрильной группы), что вызывает их деполимеризацию и, уменьшая вязкость слизи, облегчает выведение мокроты. В ряде случаев это приводит к значительному увеличению объема мокроты и может потребовать аспирации содержимого бронхов. Препарат также способствует разжижению гноя. Увеличивает секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками, снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов. Стимулирует мукозные клетки бронхов, секрет которых лизирует фибрин. Подобное действие оказывает и на секрет, образующийся при воспалительных заболеваниях ЛОР – органов. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность. N-ацетилцистеин является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты – глутатиона, который является важным антиоксидантным фактором внутриклеточной защиты и обеспечивает поддержание функциональной активности и морфологической целостности клетки. Это качество особенно важно для пожилых больных, у которых существенно активируются окислительные процессы и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови. Вместе с тем при длительном применении препараты ацетилцистеина могут подавлять мукоцилиарный транспорт и продукцию лизоцима и секреторного IgA. Иногда ацетилцистеин способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого затопления легких и потребовать даже применения отсоса для удаления накопившегося секрета. Ацетилцистеин применяется для ингаляций через небулайзер или ультразвуковой ингалятор в виде 20%-раствора по 2—4 мл, 1 – 3 раза в сутки. Мукосольвин. Применяется в виде 10% раствора, по 6-8 мл на 1 ингаляцию. Мукомист. Применяется в чистом виде или в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 два-три раза в сутки (не превышая суточную дозу в 300 мг). Флуимуцил из всех препаратов ацетилцистеина проявляет наибольшую активность. Он же обладает наименее выраженными побочными эффектами: практически не раздражает желудочнокишечный тракт. Стандартная доза на ингаляцию – 3 мл раствора флуимуцила (1 ампула) 2 раза в день. Тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и флуимуцил. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия. Флуимуцил, разжижая мокроту, облегчает проникновение тиамфеникола в зону воспаления, угнетает адгезию бактерий на эпителии дыхательных путей. Предостережение: в ряде случаев больные, получающие ацетилцистеин в форме аэрозоля, реагируют на это бронхоспазмом различной степени тяжести. Больные, реагирующие таким образом, не могут быть выявлены заранее. Также больные, у которых ранее ингаляция ацетилцистеина не приводила к каким-либо осложнениям, могут дать реакцию на последующую ингаляцию в форме повышения обструктивных явлений в дыхательных путях. У большинства больных развившийся бронхоспазм быстро купируется ингаляционными бронходилятаторами. Мистаброн (Месна, Мucofluid, Мucolene и др.) По действию препарат близок к ацетилцистеину. В связи с наличием сульфгидрильной группы способен разрывать дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты и снижать ее вязкость, более эффективен по сравнению с ацетилцистеином. Месна применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения, готовится непосредственно перед процедурой и повторно не используется, так как быстро разрушается под действием воздуха. Для ингаляций используют О,6 – 1,2 г препарата (1 – 2 ампулы по 3 мл 20 % раствора) без разведения или в разведении 1 : 1 в дистиллированной воде или в изотоническом растворе натрия хлорида. 8.2. Гидратанты секрета Физиологический 0,9% раствор хлорида натрия или слабощелочные минеральные воды типа “Боржоми”, “Нарзан” – хорошие средства при любых простудных заболеваниях и легких формах бронхита и астмы. Увлажняют слизистую оболочку на всем ее протяжении от ротоглотки до мелких бронхов, смягчая катаральные явления, и увеличивают жидкую часть бронхиального секрета. Берётся 3 мл раствора на ингаляцию (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации). Применять 3-4 раза в день. При хроническом субатрофическом и атрофическом ринофаринголарингите: – гидрокарбонатно- сульфатно-натриево-кальциевые (углекислые) воды – смирновская, славяновская, Ессентуки №17 и №4, сероводородные (сульфитные) Гипертонический раствор NaCl (3%, 4%, 7%). Главное показание к применению – вязкая мокрота в бронхах с невозможностью эффективно откашляться (муковисцидоз). Обладает мягким дезинфицирующим действием, способствует очищению полости носа от слизисто-гнойного содержимого. Можно использовать при малом количестве секрета с целью получения мокроты для анализа, так называемая “индуцированная мокрота”. С осторожностью следует применять у пациентов с бронхиальной астмой, т. к. может провоцироваться бронхоспазм. На ингаляцию используется 4-5 мл раствора 1-2 раза в день. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, АНТИСЕПТИКИ Колистин в виде ингаляций (2 млн. ЕД на 1 ингаляцию) является часто назначаемым препаратом у больных муковисцидозом. При применении колистина в виде ингаляций у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией подтверждены низкие системные и высокие местные концентрации препарата. Максимальная концентрация колистина отмечается: в сыворотке крови – через 1,5 часа; в мокроте – через 1 час после ингаляции. Причем содержание колистина в мокроте даже через 12 часов после применения было выше 4мг/л. Диоксидин 0,5%, 1% раствор. Дезинфицирующее средство широкого спектра действия. Его следует применять у пациентов с гнойными заболеваниями легких: бронхоэктазами, абсцессами. Доза: 3-4 мл растворана 20 мл дистиллированной воды дважды в сутки. ЛИТЕРАТУРА: Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике. Русский Медицинский Журнал 2001; 9, № 5(124): 189– 196. Авдеев С.Н. Новые возможности в лечении больных бронхиальной астмой. Новые бесфреоновые технологии ингаляционной терапии. Справочник поликлинического врача, пульмонология, т. 1, 2006 г. Воронкова А.Ю. Клиническая эффективность и безопасность дорназы альфа в лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2004 Геппе Н. А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. С. 42-48. Зайцева С.В., Лаврентьев А.В. Аэрозольтерапия в лечении бронхиальной астмы у детей//Лечащий врач., №3, 2000 г. Коровина Н.А. и др. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002 Пономаренко Г.Н., А.В. Червинская. Ингаляционная терапия – Санкт-Петербург, 1998г. Согласованное национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 года. Мн, 2006. |