лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Особенности осуществления и документирования этапов сестринского процесса. На I этапе СП – при выявлении нарушенных потребностей больного ребенка (из 10 универсальных), необходимо учитывать особенности его обследования. Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства. Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувство тревоги у расстроенных родителей. Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавать вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота). Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания. Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем: у маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком; дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или иными факторами; важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития; собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни, определять последовательность их появления; — клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка. Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методы исследования ребенка:
Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и крик ребенка значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т. е. исследования, которые неприятны ребенку (например, осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце. На II этапе СП – при выявлении проблем больного ребенка, акцентируются физиологические проблемы, указывающие на нарушение определенной функции детского организма и указанием причин данных проблем, следующих из этиологии, патогенеза, характерных особенностей имеющегося заболевания. На IIIэтапе СП – при постановке целей СП формулируются краткосрочные цели, рассчитанные на неделю и долгосрочные на более длительный срок (до выписки из стационара или выздоровления). Критерии выбора приоритетов: Все неотложные состояния (лихорадка, одышка, рвота, диарея, кровотечения, судороги). Наиболее мучительные проблемы, которые постоянно беспокоят пациента (например, боль в сердце, груди, животе, суставах и т.д., высыпания на коже, слизистых, зуд, дефицит жидкости к обезвоживанию и т.д.). Проблемы, ведущие к осложнениям (кашель к одышке, дефицит или избыток массы к поражению органов ЖКТ, обменным нарушениям и т.д.). На III, IV этапах СП – при планировании и реализации плана сестринских вмешательств по имеющимся проблемам, соответственно поставленным целям с обоснованием каждого предпринимаемого действия, 1-м следует информировать родственников о заболевании, дальнейшие мероприятия соответственно приоритетам, например:
ЭТАПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ (III этап СП) и РЕАЛИЗАЦИИ СВ (IV этап СП) по имеющимся проблемам, соответственно поставленным целям:
Психологическая подготовка к проведению вмешательств. Особенности проведения лекарственной терапии детям. Лекарственные препараты в неонатологии. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ИГРА И ОБЩЕНИЕ С БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ Терапевтическая игра применяется в педиатрической практике в процессе подготовки ребенка к манипуляциям, операциям, лечебно-диагностическим процедурам во время болезни. Цель терапевтической игры: предотвратить тяжелую реакцию ребенка на госпитализацию; вызвать доверие к медицинскому персоналу; адаптировать ребенка к пребыванию в стационаре; помочь ему преодолеть страхи и фантазии, связанные с лечением. Этапы терапевтической игры: Создать атмосферу доверия ребенка и членов его семьи к лечебному учреждению, избегать негативных реакций, поощрять спокойное поведение, предварительно рассказать о предстоящих вмешательствах на понятном ему языке, используя при этом предметы ухода и манипуляционной техники, поиграть с ним тематическими игрушками (детским фонендоскопом, термометром, шприцем и пр.). После получения необходимой информации о предстоящей процедуре, объяснить ребенку и родителям, что от них потребуется и как им вести себя во время предстоящего вмешательства, рассказать, что он увидит и почувствует в ходе его проведения. Можно проиграть с ним ход процедуры, во время игры убедить, что вы будете рядом и будете его поддерживать. Если во время процедуры планируется присутствие родителей, то нужно обучить их правильному поведению и общению с ребенком во время проведения медицинских манипуляций. ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП К ПРЕДСТОЯЩИМ МЕДИЦИНСКИМ МЕРОПРИЯТИЯМ С ПОМОЩЬЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ИГРЫ Возраст 1-12 месяцев. Подготовка ребенка к процедуре: В этом возрасте ребенок слишком мал, поэтому вся подготовка ведется с их родителями, которых нужно проинформировать о предстоящей процедуре, убедить в ее необходимости и безопасности. Предварительно решить с врачом вопрос о возможности присутствия родителей во время проведения процедуры. Во время процедуры: Удовлетворять все потребности ребенка, держать его в тепле, предлагать соску, нежно разговаривать, стремиться предотвращать негативные реакции, оберегать от боли. После процедуры: Успокоить ребенка, приласкать, покачать, по возможности обеспечить контакт с родителями. Возраст 1-3 года. Подготовка ребенка к процедуре: Подготовку ребенка следует начать за один час до процедуры, необходимо провести игру по сценарию предстоящего вмешательства. Для этого проиграть предстоящие манипуляции на кукле с тематическими игрушками (детским фонендоскопом, термометром, шприцем и пр.), комментируя ход вмешательства. Во время процедуры: Удовлетворять все потребности ребенка: создать спокойную обстановку, ласково беседовать, держать за руку, предупреждать боль, по возможности обеспечить присутствие матери. После процедуры: Взять ребенка на руки, ласково разговаривать, похвалить его за смелость, отвлечь интересными занятиями. Детям раннего возраста инвазивные вмешательства не следует проводить в его кроватке, так как она должна оставаться для него безопасным убежищем. Возраст 3-6 лет. Подготовка к процедуре: Подготовку детей надо начинать за 2-4 часа до вмешательства, так как в этом возрасте они боятся телесных повреждений. В ходе терапевтической игры ребенка готовят к процедуре, можно показать какие-нибудь медицинские инструменты, спокойно и доступно ответить на все его вопросы о предстоящих манипуляциях. Во время процедуры: Удовлетворять все потребности ребенка: создать атмосферу доверия, предложить ему выразить свои чувства, эмоции, фантазии и страхи, связанные с процедурой, по возможности, во время манипуляций применять обезболивание. После процедуры: Обеспечить общение с родителями или побыть рядом с ним, отвлечь интересным занятием, пока он не почувствует себя комфортно. Возраст 6-12 лет. Подготовка к процедуре: Начинается за 1-2 дня, в ходе терапевтической игры можно использовать куклы, макеты, рисунки, показ видеофильмов о ходе операции или предстоящей манипуляции. Честно и доступно объяснить ход вмешательства, терпеливо отвечать на все вопросы ребенка. В этом возрасте дети боятся травмирующих факторов, телесных повреждений, изменения внешности. Во время процедуры: Удовлетворять все потребности ребенка: создать атмосферу комфорта, предложить ему выражать свои эмоции, отвлекать от отрицательных реакций. После процедуры: Обеспечить доброжелательную атмосферу, общение с родителями, поощрять его смелость, похвалить за терпение и рассеять его сомнения и страхи. Возраст 12-15 лет. Подготовка к процедуре; Подготовку необходимо начать за несколько дней до вмешательства, отдельно от родителей. В ходе терапевтической игры можно использовать рисунки, схемы и пр. Дать правдивую информацию о ходе предстоящей процедуры и предоставить ему самостоятельно все обдумать и настроиться на вмешательство. Во время процедуры: Удовлетворять все потребности ребенка: создать атмосферу сотрудничества, иллюзию равноправного участия, возможность комментировать свои ощущения. При чувстве страха и болевых ощущениях применять методы релаксации, дыхательные упражнения, точечный массаж и другие. После процедуры: Обсудить с ним его ощущения и предоставить возможность поделиться ими со сверстниками. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЯМ Проведение медикаментозной терапии детям требует не только своевременного назначения эффективных лекарственных средств, но и знания их свойств, закономерностей всасывания и взаимодействия. При проведении фармакотерапии необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности детского организма: недостаточную секрецию пищеварительного тракта; недостаточную функциональную активность печени и почек; незрелость ферментных систем; повышенную проницаемость гематоэнцефального барьера; неустойчивость водно-солевого баланса; относительно большее, по сравнению с взрослыми, содержание воды в организме; относительно меньшее, по сравнению с взрослыми, содержание жиров в организме и др. Фармакологический эффект большинства препаратов зависит от концентрации лекарственного вещества и способов его применения, степени зрелости организма ребенка, течения болезни, характера питания и других факторов. Взаимодействие с биологической средой и механизм действия могут определять как терапевтическое, так и токсическое действие лекарственных средств. Концентрация препарата, время его действия складываются из дозы и фармакокинети-ческих свойств (всасывания, распределения, метаболизма и выведения препарата). Распределение лекарственных средств в организме. Лекарственные средства, поступившие в кровь, связываются, в основном, с белками плазмы и доставляются в ткани и органы. Элиминация лекарственных средств. Существует два основных органа, элиминирующих лекарственные средства – это печень и почки. Меньшее значение имеют кожа, легкие, кишечник. Значение печени в этих процессах значительно выше, чем других органов и систем. Заболевания печени отражаются на биотрансформации лекарственных средств. Чем младше ребенок, тем хуже его органы справляются с нагрузкой лекарственными средствами. Взаимодействие лекарственных средств – одна из важнейших проблем фармакотерапии, что объясняется тем, что в настоящее время имеется огромный выбор лекарственных средств разнообразной направленности действия. Поэтому одновременное применение различных групп препаратов может или потенцировать, или уменьшать эффективность их действия. Помимо этого, имеются препараты – антагонисты, которые инактивируют действие друг друга, что необходимо учитывать при проведении фармакотерапии детям. Примеры взаимодействия лекарственных средств
Особенности влияния лекарственных средств на эмбрион и плод. Лекарственные средства могут губительно действовать на мужские и женские половые клетки, вызывая хромосомные аберрации и мутацию генов. Вероятность повреждения мужских половых клеток значительно меньше, чем женских, так как сперматогенез длится всего около 64 дней. У женщин овогенез начинается внутриутробно и продолжается на протяжении всего репродуктивного возраста. Хромосомные аномалии могут вызываться цитостатиками и антибиотиками. Доказано мутагенное действие фенобарбитала. Различают 3 вида патологического действия лекарств на организм будущего ребенка: эмбриотоксическое; тератогенное; фетотоксическое. Эмбриотоксическое действие может возникнуть в первые три недели после оплодотворения яйцеклетки и вызвать ее повреждение или гибель. Эмбриотоксическим действием обладают следующие препараты: гормоны, антиметаболиты (6-меркаптопурин, фторурацил и др.), ингибиторы белкового и углеводного обмена, салицилаты, барбитураты, сульфаниламиды, фторсодержащие средства. Тератогенное действие может проявиться с 4 по 8 неделю беременности и вызвать различные нарушения нормального развития плода (врожденные пороки развития органов и систем). Варианты порока развития зависят от срока беременности и от того, какие органы формируются в период приема лекарственного средства. По степени опасности развития тератогенного эффекта лекарственные средства делятся на три группы: Чрезвычайно опасные – это метотрексат, андрогены, гормональные пероральные противозачаточные средства. Рекомендуется прекращать их применение не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности. Опасные для плода средства – противоэпилептические, противоопухолевые, пероральные противодиабетические средства. Менее опасные – салицилаты, антибиотики, особенно ле-вомицетин и тетрациклин, хинин, инсулин, фторотан, антагонисты витамина К, нейролептики, анаприлин, мочегонные и противотуберкулезные средства (могут вызвать пороки развития плода при наличии факторов риска у беременной). Факторы риска развития перинатальной патологии: возраст беременной (моложе 17 и старше 35 лет); нарушение функции органов элиминации лекарств (печень, почки); высокие дозы и длительное применение лекарственного средства; генетическая предрасположенность. Фетотоксическое действие выражается чрезмерным воздействием лекарств на плод, чаще в последние недели беременности. Назначение сильнодействующих лекарственных средств беременным может привести к гибели плода или развитию перинатальной патологии у новорожденного. Особенности назначения лекарственных средств новорожденным и детям первых месяцев жизни. Лекарственные средства новорожденным подбираются с учетом их анатомо-физиологических особенностей (недостаточной секреции и незрелости ферментных систем и органов, элиминирующих лекарственные средства и др.). У детей первых месяцев жизни одни препараты могут всасываться полнее после введения через рот, всасывание других препаратов замедляется, что зависит от ферментативной активности желудка и времени эвакуации с его содержимым. Принято различать 3 группы лекарственных препаратов по целесообразности применения новорожденным и детям первых месяцев жизни: Показаны к применению. Применять с осторожностью. Противопоказаны к применению. Рекомендации по применению групп лекарственных средств новорожденными детям первых месяцев жизни
Особенности применения лекарственных средств лактирующей женщиной. Практически все лекарственные препараты, принимаемые кормящей матерью, попадают в организм ребенка с молоком. После приема, лекарственный препарат оказывается в пищеварительном тракте и, всасываясь, попадает в кровь, где связывается с жирами, белками, затем поступает в грудное молоко, а при кормлении – в организм ребенка. Препараты обладают свойством накапливаться в организме ребенка (даже при приеме матерью малых доз) и оказывать токсическое действие на многие органы и системы (печень, кроветворную и иммунную системы). Лактирующая женщина, по возможности, должна избегать приема лекарственных средств. Если необходимость в этом все-таки возникает, то нужно учитывать, что чем больше перерыв между приемом лекарственного средства и кормлением ребенка грудью, тем меньше будет его концентрация в плазме крови, а, следовательно, в молоке. Поэтому кормить ребенка грудью рекомендуется только перед очередным приемом препарата. Нежелательные эффекты действия лекарств. Существует несколько типов нежелательных эффектов действия лекарственных препаратов: Побочные реакции. Токсические реакции. Аллергические реакции. Побочные реакции – может вызвать любой препарат. При введении одному и тому же пациенту двух и более препаратов, действие каждого из них может изменяться (усиливаться, подавляться). Побочные реакции возникают вследствие проявления основного механизма действия лекарств. Несмотря на побочные действия, препараты, как правило, не опасны для жизни и используются для лечения. Токсические реакции, как правило, опасны для жизни и связаны с механизмом действия лекарственных средств. Они могут возникать при введении чрезмерно высоких доз препаратов, быть следствием генетически обусловленных особенностей организма (энзимо- или ферментопатий). Токсическое действие лекарственных средств должно учитываться при назначении их детям. Потенциально опасными для детей, являются: препараты тетрациклинового ряда (нарушение формирования постоянных зубов); препараты, оказывающие нефротоксическое действие: канамицин, неомицин, полимиксин В, стрептомицин, сульфаниламиды и другие; большие дозы стероидных гормонов (синдром Иценко-Кушинга, острая надпочечниковая недостаточность и др.). Аллергические реакции развиваются при повышенной чувствительности организма к некоторым группам лекарственных средств. Они связаны с семейно-наследственной предрасположенностью, особенностями иммунитета пациента, необходимостью длительного применения лекарственных средств и другими факторами. Медицинская сестра при подозрении на неадекватный терапевтический эффект или токсическое или аллергическое действие препарата должна немедленно сообщить об этом врачу. Эффективность действия лекарственных средств. Зависит от степени зрелости организма ребенка, анатомо-физиологических и иммунных факторов, течения болезни и характера питания. Недостаточное развитие ферментных систем у детей раннего возраста не позволяет достоверно прогнозировать эффективность действия лекарственных средств. При назначении любого лекарственного средства следует получить информацию у родителей о предшествующем опыте применения препарата. Расчет дозы лекарственных препаратов. Долгое время доза препарата для ребенка рассчитывалась как часть от дозы взрослого. В настоящее время этот способ не применяется, а используются формулы расчета доз. Существуют следующие формулы расчета доз: по возрасту, по массе тела, по площади поверхности тела. Формула расчета дозы для детей по возрасту ребенка: А = Б : (а + 12); А = (Б х а): 24. А = (Б х а х 4 + 20): 100 Формула расчета дозы для детей по массе тела. А = Б х m : 70 Формула расчета дозы для детей по площади поверхности тела: А = Б х Площадь поверхности тела ребенка: Площадь поверхности тела взрослого. Условные обозначения: А – доза для ребенка; Б – доза для взрослого; а – возраст ребенка в годах; m – масса тела ребенка в кг. Но наиболее точной является доза, рассчитанная на единицу площади поверхности тела в зависимости от массы тела. Формула расчета площади поверхности тела в зависимости от массы тела
Реакция организма на среднюю дозу препарата строго индивидуальна, даже если доза препарата подобрана в соответствии с массой, площадью поверхности тела и степенью созревания организма. Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей. На всасывание и метаболизм лекарственных средств оказывает влияние взаимодействие их с пищей. Терапевтический эффект может зависеть от времени между приемом лекарства и приемом пищи, характера питания и применяемых напитков (молока, чая, тонизирующих газированных напитков, минеральной воды). В некоторых случаях одновременный прием лекарственного средства и пищи является благоприятным, но чаще фармакологическая активность снижается или даже теряется, вследствие его прямого взаимодействия с содержимым желудка и кишечника. Необходимо помнить! Кислотность желудка повышается во время и сразу после еды, что важно учитывать при приеме лекарственных средств, содержащих слабые кислоты. Кислотность желудка снижается за 1-2 часа до еды, следует учитывать при приеме лекарственных средств, содержащих слабые основания. Установлено, что пенициллины и цефалоспорины, предназначенные для приема внутрь, нельзя запивать молоком, так как при этом снижается скорость и полнота их всасывания. Антибиотики {линкомицин, эритромицин, олеандомицин, рулид) не следует запивать фруктовыми и тонизирующими напитками (Пепси-кола, Кока-кола, Фанта и др.) Они содержат ионы железа и кальция, которые способствуют образованию в пищеварительном тракте нерастворимых комплексов. Нестероидные противовоспалительные средства (реопирин, волыпарен, бутадион), препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон), резерпин рекомендуется принимать за 30-60 минут до приема пищи и запивать молоком, так как молоко увеличивает скорость и полноту всасывания этих лекарственных средств. Лекарственные средства, содержащие алкалоиды (папаверин, платифиллин, кодеин и пр.), а также нейролептики (аминазин и др.) не рекомендуется запивать чаем, который содержит танин, образующий с препаратами в желудке трудно всасывающие комплексы, при этом резко уменьшается не только скорость, но и полнота всасывания лекарств. Препараты сульфаниламидного ряда (сульфадимезин, сульфадиметоксин и др.) целесообразно запивать минеральными щелочными водами, которые растворяют трудно растворимые соединения и способствуют их выведению. При назначении антикоагулянтов детям, из их пищевого рациона необходимо исключить капусту и листовой салат (содержащие витамин К – антагониста антикоагулянтов). Для эффективного действия препаратов важно правильно выбрать способ применения лекарственных средств. Способы применения лекарственных средств. 1. Пероральный способ (прием лекарственных средств через рот) является наиболее частым и удобным путем введения лекарственных средств в организм ребенка. Особенностью всасывания лекарств у грудных детей является то, что оно происходит, в основном, в желудке и очень быстро, так как слизистая оболочка его весьма тонкая и богата кровеносными сосудами. Поэтому у детей раннего возраста трудно прогнозировать биоусвояемость препаратов. Помимо этого, при заболеваниях у них часто возникают потери внеклеточной жидкости (гиповолемия), электролитов, изменение рН, нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, состава микрофлоры кишечника и другие изменения, влияющие на всасывание, распределение, метаболизм и выведение препарата. При пероральном способе введения лекарственных средств необходимо правильно дозировать препараты, учитывать время их приема (до, во время или после еды), характер взаимодействия с пищей, напитками, возможные нежелательные эффекты и пр. Ректальный способ введения лекарственных средств (через прямую кишку) применяется, в основном, у детей раннего возраста для оказания первой помощи при развитии неотложных состояний: гипертермии, рвоте, судорогах. При этом способе введения биоусвояемость лекарственных средств ниже, чем при пероральном введении, поэтому доза вводимых препаратов должна быть выше обычной на 50%. Парентеральный способ (подкожные, внутримышечные или внутривенные инъекции). Этот способ предпочтителен при лечении детей раннего возраста, тяжелом течении заболеваний, развитии неотложных состояний. Для компенсации нарушений гемодинамики и микроциркуляции рекомендуется только внутривенное введение лекарственных средств, при этом эффективнее – внутривенное капельное. При внутривенном введении малых доз, особенно недоношенным детям и детям раннего возраста, необходим точный расчет дозы с учетом величины «мертвого объема» шприца. В связи с этим, необходимо пользоваться разведенными препаратами (преимущественно, физиологическим раствором). Профилактика нежелательных эффектов действия лекарственных препаратов. Изучить семейно-наследственный и личный лекарственный анамнез пациента. Правильно дозировать лекарственные препараты в соответствие с массой, площадью поверхности тела и степенью созревания организма (по возможности избегать длительного применения и высоких доз). Учитывать вид вскармливания, характер питания, время приема препаратов и взаимодействие их с пищей. Проводить мониторинг состояния ребенка и функций органов элиминации лекарственных средств на протяжении всего курса фармакотерапии. Своевременно выявлять нежелательные эффекты действия лекарственных препаратов (побочные, токсические и аллергические реакции). ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ Неотложные состояния у детей часто приводят к потерям жидкости, белка и электролитов (особенно, натрия и калия), которые вызывают нарушение КОС. Значительно реже происходит избыточная задержка жидкости в организме (гипергидратация тканей), что клинически проявляется отеком мозга, легких и пр. Своевременная коррекция этих нарушений приводит к более быстрой компенсации нарушенных функций. При проведении фармакотерапии необходимо последовательно вводить препараты, восполняющие объем жидкости, недостаток белка, восстанавливающие нормальный баланс и уровень электролитов и нарушения КОС. Характеристика препаратов, применяемых для инфузионной терапии. Растворы кристаллоидов: 10% раствор глюкозы применяют с добавлением инсулина (из расчета 1ЕДинсулина на 5 г глюкозы). Показания к применению: обезвоживание. При отсутствии адекватного контроля может произойти задержка жидкости с развитием симптомов гипергидратации тканей (отек мозга, легких и др.), так как повышение уровня ее в плазме крови, сопровождается снижением уровня кальция, магния, фосфатов в сыворотке крови. Профилактика осложнений: 10% раствор глюкозы при введении нужно смешивать с изотоническим раствором натрия хлорида или с полиионными растворами (Рингера, лактосол, трисоль) в разной пропорции. 5% (изотонический) раствор глюкозы. Показания к применению: гипергликемия и гипербилирубинемия. В других случаях применять нежелательно, так как при этом снижается энергетическая емкость инфузионной среды, быстрая утилизация глюкозы сопровождается образованием осмотически свободной воды, приводящей к гипоосмолярно-сти внеклеточной жидкости. Препараты натрия: 0,9% (изотонический) раствор натрия хлорида. Показания к применению: обезвоживание (быстро устраняет все признаки). Ионы натрия преимущественно содержатся во внеклеточной жидкости и способствуют поляризации мембран клеток, необходимой для их нормальной функции. Применяется 0,9% (изотонический) раствор натрия хлорида внутривенно капельно из расчета – 5-10 мл /кг массы. Препараты калия: 7,5% раствор калия хлорида. Показания к применению: гипоксия, ацидоз, дегидратация, передозировка диуретиков, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов. Калий – внутриклеточный катион, необходим для поддержания клеточных мембран, активации функции ферментов, синтеза АТФ, гликогена, многих белков. При недостаточности калия развивается не только гипокалиемия. но и внутриклеточный ацидоз и отек. При этом нарушаются функции всех органов и тканей, особенно страдает функция сердца, кишечника, скелетных мышц. Применяется 7,5% раствор калия хлорида, скорость вливания в вену не более 30 капель в минуту, суточная доза не должна превышать 3-6 мл /кг массы тела. Препараты магния – 25% раствор магния сульфата. Показания к применению: дегидратация, парез кишечника, судороги, гипертензия, аритмия, рахит, анемия, аллергический диатез, повышение нервно-мышечной возбудимости, коррекция гипомагниемии. Магний – внутриклеточный ион, в основном, содержится в костях, скелетных мышцах, эритроцитах и других тканях. Он участвует в регуляции многих функций, в транспорте натрия и калия. При гипомагниемии нарушается транспорт калия в клетку. Гипомагниемия, как правило, сочетается с ги-покалиемией. Применяется 20-25% раствор магния сульфата (предпочтительнее внутримышечное введение). Препараты кальция: 10% раствор кальция хлорида, 10% раствор кальция глюконата. Показания к применению: нарушение кальциевого обмена, недостаток витамина Dj, патология околощитовидной и щитовидной желез, алкалоз, гипомагниемия, тяжелая диарея, хроническая почечная недостаточность. Кальций участвует в биохимических процессах, активирует и освобождает медиаторы нервных импульсов, гормоны, является фактором свертывающей системы крови. В виде фосфорно-кальциевых солей составляет основу скелета. Предосторожность! 10% раствор кальция хлорида при внутривенном введении вызывает расширение сосудов, чувство жжения в месте введения (при попадании в подкожно жировую клетчатку, возможно развитие некроза). При быстром введении – может произойти остановка сердца! Противопоказания: повышенная свертываемость крови. Применяется 10% раствор кальция хлорида внутривенно, медленно (желательно предварительно развести в равном объеме 10% раствора глюкозы). Во время введения проводить мониторинг состояния, ЧСС. При замедлении сердечной деятельности – введение препарата прекратить! Детям предпочтительнее вводить 10% раствор глюконата кальция, так как он является солью слабой кислоты и не раздражает ткани и слизистую оболочку желудка. Полиионные растворы: ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль, лактасол, раствор Рингера-Локка имеют преимущество перед традиционно используемым 0,9% раствором натрия хлорида (физиологическим раствором), так как эти препараты содержат и другие необходимые электролиты: калий, кальций, магний, натрия лактат, натрия гидрокарбонат, натрия цитрат. Выбор полиионного раствора для лечения дегидратации зависит от содержания электролитов в крови ребенка. Эти растворы необходимо сочетать с введением 10% раствора глюкозы в разных пропорциях (в зависимости от степени дегидратации и баланса электролитов в организме ребенка). Плазмозаменители. Выделяют три группы плазмозаменителей: Высокомолекулярные. Среднемолекулярные. Низкомолекулярные. 3.1.Высокомолекулярные плазмозаменители (полиглюкин, альбумин и др.,) поддерживают онкотическое давление плазмы крови, способствуют сохранению ОЦК. Полиглюкин, альбумин применяют с целью увеличения ОЦК. Вводят внутривенно капельно со скоростью 20-40 капель в минуту. Предосторожность! Полиглюкин для коррекции дегидратации не применять, так как он увеличивает вязкость крови и ухудшает микроциркуляцию. 3.2.Среднемолекулярные плазмозаменители (реополиглюкин, желатиноль, гемодез, полидез): поддерживают ОЦК, увеличивают возврат крови к сердцу, сердечный выброс, артериальное давление, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию (предотвращают сгущение крови, агрегацию тромбоцитов, и эритроцитов, образование тромбов), обладают дезинтоксикационными свойствами, сорбируют яды и токсины и способствуют их элиминации с мочой. Реополиглюкин оказывает хороший эффект при обезвоживании, при этом потенцируется волемическое, реологическое и дезинтоксикационное действие. Вводить внутривенно капельно (в течение 60 минут). Желатиноль обладает хорошим волемическим действием. Водится внутривенно капельно со скоростью 100 капель в минуту, можно вводить внутривенно струйно – медленно. Гемодез производит хороший дезинтоксикационный эффект (перед употреблением необходимо подогреть до температуры тела), вливать внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в минуту. Полидез оказывает хорошее дезинтоксикационное действие (перед употреблением необходимо подогреть до температуры тела) вливать внутривенно капельно со скоростью 20-40 капель в минуту. Предосторожность! При быстром капельном вливании плазмозаменителей, обладающих волемическим действием, резко возрастает ОЦК и нагрузка на сердце, что может быть причиной острой сердечной недостаточности и даже остановки сердца. Возможны аллергические реакции немедленного типа, сопровождающиеся снижением АД, тахикардией, нарушением дыхания. Неотложные вмешательства при развитии нежелательных эффектов действия лекарственных препаратов: немедленно прекратить введение; внутривенно ввести 10% раствор глюконата кальция и противогистаминные средства. 3.3. Низкомолекулярные плазмозаменители (маннит, сорбит). Показания к применению: Используются в качестве диуретика экстренного действия у детей любого возраста. Предупреждают развитие и ликвидируют отек мозга. Маннит, сорбит являются осмотическими диуретиками, повышают осмотическое давление плазмы крови, вызывают приток жидкости из ткани в кровь, увеличивают объем циркулирующей крови («высушивающий эффект»). Помимо этого, они ускоряют почечный кровоток, вымывают натрий из интерстициальной ткани. Особенности проведения инфузионной терапии детям. Препараты для инфузионной терапии вводят в вены головы, предплечья, кисти, голени. При необходимости длительных вливаний производят катетеризацию центральных вен (подключичных или яремных). Инфузионную терапию проводят осторожно, начиная с 10 капель, постепенно доведя до 30, делают перерыв на 2-3 минуты и при отсутствии нежелательных эффектов (нарушений со стороны дыхательной и сердечнососудистой деятельности и др.) трансфузии продолжают. Смену систем для внутривенного капельного введения проводят через каждые 12 часов (профилактика инфицирования). В растворы для инфузий добавляют гепарин (для предупреждения тромбозов). После прекращения капельного введения растворов подключичный катетер заполняют физиологическим раствором с гепарином («гепариновый замок»). Осложнения инфузионной терапии. При введении избыточных количеств растворов или недостаточной выделительной функции почек может развиться задержка жидкости в организме (гиперволемия). Клинические признаки гиперволемии: пастозность голеней, стоп; периорбитальные отеки; выбухание родничка; увеличение печени и др. Профилактика осложнений. Во время инфузий препаратов проводить мониторинг состояния, пульса, ЧДД, АД. Учитывать количество введенной и выведенной жидкости. Проводить контроль массы тела (грудного ребенка взвешивать два раза в день). Контролировать осмотическое давление мочи (оно должно быть в пределах 1,010 – 1,015). Биологическая проба Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра. Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 – 3 мл (40 – 60 капель) в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных. Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь. Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВ0 и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии). Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия. После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике. Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного: – показания к переливанию компонента крови; – до начала трансфузии – паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВ0 и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови, # (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного); – результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВ0 и резус; – результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВ0 и резус; – результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента; – результат биологической пробы. Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость. Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи. При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||