лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Отравления этиловым спиртом и его производными. Этанол входит в состав всех алкогольных напитков. Смертельная доза 96 % этанола колеблется от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (приблизительно 700-1000 мл при отсутствии толерантности). Алкогольная кома наступает при концентрации алкоголя в крови 3 г/л и выше, смерть – при концентрации от 5-6 г/л и выше. Отравления, как правило, носят характер бытовых, случайных, с целью опьянения. Ведущей причиной смерти (при отсутствии медицинской помощи) в остром периоде интоксикации этиловым спиртом и его производными на догоспитальном этапе является вентиляционная ОДН в результате нарушения внешнего дыхания. Патогенез. Этанол оказывает психотропное и наркотическое воздействие на ЦНС, а продукты его полураспада (ацетальдегид и уксусная кислота), образующиеся под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ), оказывают токсическое воздействие на весь организм. Клиническая картина. Госпитализации при интоксикации этанолом в лечебные учреждения подлежат только лица, находящиеся в состоянии тяжелого или сильного отравления, что соответствует клиническим проявлениям прекоматозного или коматозного состояния различной степени тяжести. Коматозное состояние при алкогольной коме полностью соответствует метаболической коме, но имеет несколько специфических признаков, существенно помогающих при диагностике. При осмотре обращает на себя внимание наличие характерного запаха. Кожные покровы часто покрыты холодным, липким потом. Лицо, как правило, гиперемировано, но возможна бледность в сочетании с цианозом, отмечается гиперсаливация. Если имеются нарушения дыхания, они чаще связаны с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (аспирация рвотных масс, западение языка). Кома III степени встречается реже комы I-II степени. В крови обязательно наличие высокого уровня этанола. При алкогольной интоксикации гипогликемия почти всегда сопровождается гипотермией, которую также могут спровоцировать при проведении интенсивной терапии холодные инфузионные растворы, холодное помещение. Осложнения, возникающие при алкогольной коме, носят неспецифический характер и затрагивают прежде всего функции дыхания и кровообращения. Неотложная помощь заключается в проведении следующих неспецифических мероприятий. Промывание желудка до чистых промывных вод. Водная нагрузка в сочетании с форсированным диурезом. При нарушении дыхания центрального генеза –переход на ИВЛ (использование дыхательных аналептиков не показано). Ощелачивающая терапия. Этилметилгидроксипиридинасукцинат (Мексидол) –400 мг (8 мл) внутривенно капельно на 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки в течение 3 дней. Далее по 200 мг (4 мл) внутривенно струйно на 16 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки до купирования интоксикации. В условиях стационара проводится симптоматическая терапия. Алкогольную кому следует дифференцировать прежде всего с черепно-мозговой травмой, отравлением ложными суррогатами алкоголя (хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль), снотворными и транквилизаторами, диабетической комой и др. Нередко алкогольная кома сочетается с вышеперечисленными заболеваниями, что представляет большие трудности для диагностики. Отравления суррогатами алкоголя. Все суррогаты алкоголя делят на две группы: 1) содержащие в своей основе Этиловый спирт; 2) не содержащие Этиловый спирт. К первой группе относятся денатурат, гидролизный и сульфитный спирты, клей БФ, одеколоны и лосьоны, политура и др. Основу данных веществ составляет технический спирт с содержанием большого количества сивушных масел и добавлением различных специфических компонентов типа эфирных масел, ацетона, красящих веществ и др. Клиническая картина комы при отравлении данными веществами аналогична таковой на фоне приема этанола. Наличие различных примесей делает выход из комы и посткоматозный период более тяжелыми. Неотложная помощь аналогична лечению отравлений этиловым алкоголем. Ко второй группе суррогатов относятся препараты, не содержащие Этиловый спирт, – это метиловый (древесный) спирт и этиленгликоль. Отравления данными веществами крайне опасны для жизни пострадавшего. Отравления метиловым спиртом. Отравления метанолом носят, как правило, характер бытовых, случайных, с целью опьянения. Следует подчеркнуть, что данное вещество используется только в производственных целях и в свободную продажу не поступает. Клиническая картина. Отравление характеризуется тошнотой, рвотой, расстройством зрения (обычно на 2-5-е сутки), атаксией, болью в ногах, цианозом, учащением пульса, потерей сознания, снижением температуры тела, расширением зрачков, возбуждением, судорогами. Каких-либо патогномоничных симптомов, за исключением расстройства зрения, нет. Однако данный симптом можно установить только при сохраненном сознании. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез у пострадавшего или родственников, а также качественные и количественные реакции на метанол в крови. Как правило, если сознание сохранено, больные сами сообщают врачу, что ошибочно выпили древесный спирт. При исследовании КОС характерным признаком для данного отравления служит декомпенсированный метаболический ацидоз. Неотложная помощь. Антидотом метанола является этанол. Его назначают из расчета 1-2 г 96 % алкоголя на 1 кг массы тела/24 ч в течение 3-4 суток и более. Пути введения этанола не имеют принципиального значения (внутрь или внутривенно), важно, чтобы вводимая доза равномерно распределялась в течение суток и всего курса лечения. При внутривенном введении можно пользоваться 5 % раствором этанола на Глюкозе; при даче внутрь назначают по 40-50 мл 30-40 % этанола или водки через каждые 3 ч. Кроме этого, больным вводят соли кальция, цель назначения которых состоит в компенсации потерь кальция при внутриклеточном образовании оксалатов под влиянием метанола. Неспецифическая детоксикация и симптоматическая терапия проводятся по общепринятым показаниям и включают форсированный диурез, коррекцию водного и электролитного обмена, а также КОС. Отравления этиленгликолем. Этиленгликоль относится ко второй группе суррогатов и входит в состав антифриза и «тормозной жидкости». На вид – это сиропообразная жидкость с характерным сладковатым вкусом. Отравления этиленгликолем носят, как правило, характер бытовых, случайных, с целью опьянения, хотя иногда бывают и истинные суицидальные попытки. В течение заболевания выделяют три периода интоксикации: 1) начальный (около 10-12-го часа), с преимущественными симптомами поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения; 2) нейротоксический, характеризующийся нарастанием симптомов поражения ЦНС и присоединением нарушений функций дыхания и ССС; 3) нефротоксический. Клиническая картина. При отравлении этиленгликолем тяжелой степени картина алкогольного опьянения, характерная для первоначальных 20-30 мин, сменяется потерей сознания, появлением клоникотонических судорог. Дыхание глубокое и шумное (признак компенсаторного дыхательного алкалоза на фоне быстро развивающегося метаболического ацидоза). Быстро нарастают признаки ОССН. Патогномоничными симптомами отравления будут наличие специфического запаха от больного, остро развившееся нарушение зрения, однако данный симптом можно установить только при сохраненном сознании. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез у пострадавшего или родственников, а также качественные и количественные реакции на этиленгликоль в крови и наличие декомпенсированного метаболического ацидоза. Как правило, больные сами сообщают врачу, что ошибочно или преднамеренно выпили антифриз или «тормозную жидкость». Неотложная помощь. Лечение аналогично оказанию помощи при отравлении метанолом. Отравления кислотами и щелочами. Отравления уксусной кислотой (эссенцией). Отравления уксусной кислотой (эссенцией, УЭ) занимают первое место среди бытовых отравлений прижигающими ядами. Это связано с легкой доступностью данного вещества (УЭ свободно продается и имеется практически в каждой семье). Данная кислота, в силу своего химического строения, обладает выраженным растворяющим действием на липиды и резорбтивным эффектом. Растворение межклеточных липидов вызывает быстрое попадание УЭ из ЖКТ в сосудистое русло, а растворение липидов клеточных мембран вызывает проникновение УЭ в клетки целой молекулой, где они подвергаются диссоциации с образованием кислых ионов. Клиническая картина. Диагностика отравлений УЭ не представляет затруднений. Всегда определяется характерный запах УЭ. На коже лица, слизистой оболочки рта, губ видны химические ожоги. Жалобы на боли во рту, по ходу пищевода, в желудке. Затруднено глотание. Возможна рвота с примесью крови, рвотные массы с характерным запахом. При попадании УЭ или ее концентрированных паров в ВДП развиваются признаки ОДН различной степени тяжести. Объективно отмечается тахикардия, повышение, а затем снижение АД и ЦВД. У подавляющего числа больных (70-85 %) развиваются токсическая нефропатия и гепатопатия различной степени тяжести. Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести. Легкая степень. Ожог полости рта, глотки, пищевода. Воспаление по характеру катарально-фибринозное. Легкая нефропатия. Гепатопатия отсутствует. Средняя степень. Ожог рта, глотки, пищевода и желудка. Воспаление катарально-серозное или катарально-фибринозное. Больной находится в состоянии экзотоксического шока. Токсическая нефропатия средней степени тяжести, присоединяется гепатопатия легкой, реже – средней степени тяжести. Тяжелая степень. Ожог рта, глотки, пищевода, желудка и тонкого кишечника. Воспаление язвенно-некротическое. Ожог верхних дыхательных путей. Экзотоксический шок. Токсические нефропатия и гепатопатия средней или тяжелой степени, вплоть до развития ОПН. Неотложная помощь. Догоспитальный этап. Нельзя вызывать рвоту (из-за возможного повторного ожога пищевода и слизистой полости рта)! Тщательное, многократное полоскание водой ротовой полости без заглатывания воды, затем промывание желудка через зонд холодной водой (8-10 л) до чистых промывных вод. Наличие в промывных водах примеси крови не является противопоказанием для дальнейшего промывания. В первые часы после отравления УЭ обычно не бывает химического повреждения крупных сосудов желудка и, соответственно, отсутствуют серьезные кровотечения, требующие экстренного оперативного вмешательства. При отравлениях прижигающими жидкостями не рекомендуется промывание желудка «ресторанным» способом, когда сам пострадавший или оказывающий ему помощь вызывает пальцами раздражение корня языка. Недопустимо для нейтрализации уксусной эссенции промывание желудка содой, так как это может вызвать его острое расширение! Оптимальными препаратами для нейтрализации УЭ являются жженая магнезия или обволакивающие лекарственные средства типа алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель). Перед промыванием проводится обезболивание препаратами группы аналгетиков (в том числе наркотическими типа примеперидина (Промедол) или морфин + кодеин + наркотин + папаверин + тебаин (Омнопон)) в общепринятых дозах, в зависимости от состояния больного, а зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом. При отсутствии медикаментов или до прибытия бригады скорой помощи можно рекомендовать пострадавшему кубики льда, несколько глотков подсолнечного масла. Отравления минеральными кислотами. В клинической картине отравлений минеральными кислотами (например, серной кислотой) ведущим синдромом является ожог пищеварительного тракта. Коррозивное действие минеральных кислот выражено сильнее, чем у УЭ. При глубоких ожогах в 1-2 % случаев происходит острая перфорация стенки желудка с последующим развитием перитонита. Клиническая картина экзотоксического шока имеет те же особенности, что и при отравлении УЭ. Патоморфологические особенности заключаются в более выраженных деструктивных изменениях стенок ЖКТ и отсутствии гемоглобинурийного нефроза. Неотложная помощь – см. лечение отравлений УЭ. Отравления щелочами. Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом, реже – каустической содой. Клиническая картина. Ведущий синдром – ожог пищеварительного тракта. При осмотре отмечается десквамация пораженных участков слизистой оболочки и отсутствие четкой границы с неповрежденными тканями. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищевода с последующими периэзофагитом, медиастинитом, плевритом. Неотложная помощь. Комплекс лечебных мероприятий тот же, что и при отравлении минеральными кислотами. Отравления фосфорорганическими соединениями. ФОС широко распространены в быту и сельском хозяйстве в качестве средств для борьбы с домашними насекомыми, для обработки растений, уничтожения экзопаразитов животных и т.д. Из химических особенностей данных веществ следует обратить внимание на их высокий коэффициент распределения между маслом и водой, что обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу, биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер. Наиболее часто встречаются бытовые пероральные отравления (случайные или преднамеренные) карбофосом, дихлофосом, хлорофосом, а производственные отравления чаще бывают ингаляционными. Перкутанные отравления в мирное время представляют собой крайне редкие случаи. При отравлении карбофосом к симптомам интоксикации относятся генерализованные фасцикуляции мышц, а фибрилляторные подергивания языка служат свидетельством тяжелой и крайне тяжелой степени отравления. Неспособность больного оторвать от подушки голову и удерживать ее в приподнятом положении указывает на крайне тяжелое отравление. Наличие такого симптома указывает на то, что через 2-6 ч может развиться паралич дыхательной мускулатуры. Клиническая картина. При пероральном отравлении ФОС выделяют три стадии отравления. I стадия – стадия возбуждения – наблюдается у больных через 15- 20 мин после приема ФОС. Отмечаются психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота. Объективно определяются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда присоединяется умеренно выраженная бронхорея. Появляются рвота, спастические боли в животе. АД повышено, умеренная тахикардия. II стадия – стадия гиперкинезов и судорог – развивается примерно через 1-2 ч после приема ФОС (время ее наступления во многом зависит от количества попавшего внутрь вещества). Специфические признаки отравления достигают своего максимума и создают яркую клиническую картину. Больной предъявляет жалобы на общее плохое самочувствие, самопроизвольные мышечные подергивания, нарушенное зрение, затрудненное дыхание, слюнотечение, профузную потливость, учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы. Характерное для начала заболевания возбуждение сменяется ступором, затем сопором, вплоть до развития коматозного состояния. При осмотре отмечается значительный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Грудная клетка ригидная, ее экскурсия ограничена. Гипергидроз достигает своего максимального развития – больного буквально заливает слюной, аускультативно определяется большое количество проводных влажных хрипов в результате гиперсекреции трахеобронхиального дерева. Наиболее характерным признаком данной стадии заболевания служит появление миофибрилляций вначале в области лица, шеи, мышц груди, предплечий и голеней, а в последующем и в остальных группах мышц (аналогичную миофибрилляцию можно наблюдать у больных в операционной при внутривенном введении миорелаксантов короткого действия на вводном наркозе). Периодически развивается общий гипертонус с переходом в тонические судороги. На фоне имеющейся исходной тахикардии начинает развиваться тенденция к отчетливой брадикардии. Повышение АД достигает максимального уровня (250/160 мм рт.ст.), затем возможно нарушение сердечно-сосудистой деятельности и развитие коллаптоидного состояния. Отмечаются учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул. III стадия – стадия параличей. На первое место в клинической картине выходит паралич поперечнополосатой мускулатуры. Сознание, как правило, отсутствует. Зрачки точечные, реакции на свет нет. Сухожильные рефлексы резко ослаблены или полная арефлексия. Появляются признаки ОДН, угнетение дыхания центрального генеза. Брадикардия (ЧСС до 40-20 в минуту), гипотензия. Неотложная помощь. Принцип лечения больных с острым отравлением ФОС – комплексная антидотная терапия в сочетании с неспецифическими методами. Антидотная терапия состоит в комбинированном применении холинолитических препаратов (чаще всего атропина) и реактиваторов ХЭ. Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) следует вводить вместе с атропинизацией. Основным препаратом данной группы является тримедоксима бромид (дипироксим). Интенсивная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ должна быть направлена на ликвидацию дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения, лечение осложнений. В качестве антидотов при отравлениях ФОС можно применять антагонисты кальция – верапамил, нифедипин, дилтиазем. Основные ошибки лечения отравлений ФОС: неполное промывание желудка, недостаточная атропинизация, запоздалое применение и занижение доз реактиваторов ХЭ, введение малых доз БЗД, неадекватное применение антагонистов кальция, недостаточный контроль электролитного баланса в крови, недостаточная санация дыхательных путей, недостаточная оксигенация и респираторная «поддержка». Отравления окисью углерода (угарным газом). Отравления угарным газом занимают первое место среди ингаляционных бытовых отравлений. Все бытовые отравления данным газом условно можно подразделить на три группы: 1) отравления выхлопными газами автомобиля; данный вид отравления наблюдается, как правило, в холодное время года и встречается при работающем двигателе автомобиля в плохо вентилируемом гараже; 2) «угорания» в быту; встречаются в помещениях с печным отоплением при неисправных дымоходах или при преждевременном закрытии печной заслонки; 3) отравления на пожарах у лиц, находящихся в закрытых и задымленных помещениях (чаще всего дети), или у работников пожарных команд при отсутствии индивидуальных средств защиты. Токсическое действие угарного газа обусловлено его высоким сродством к железу гемоглобина (в 300 раз превосходящее сродство кислорода). Угарный газ, заменяя кислород в его соединении с гемоглобином, образует патологическое соединение – карбоксигемоглобин, неспособный переносить кислород, что формирует гипоксию гемического (транспортного) характера. Клиническая картина. Клинически выделяют три степени отравления: Легкая степень. Появляются головная боль в височной и лобной областях, часто – опоясывающего характера (синдром «обруча»), головокружение, тошнота. Отмечаются рвота, незначительное нарушение зрения. Больные жалуются на затрудненное дыхание, першение в горле, сухой кашель, неприятные ощущения в области сердца. Потеря сознания не наблюдается. Содержание карбоксигемоглобина в крови составляет 15-30 %. Средняя степень. Отмечаются тошнота, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, одышка. Нарушение психической деятельности выражается возбуждением или оглушением, вплоть до комы. Отмечаются патологические рефлексы, миоз, анизокория. Обращает на себя внимание гиперемия кожи лица. Обязательно наличие хотя бы кратковременной потери сознания от 1-2 до 20 мин. Содержание карбоксигемоглобина в крови – 30- 40 %. Тяжелая степень. Коматозное состояние различной глубины и продолжительности – от нескольких часов до суток и более. Наблюдаются судороги, патологические рефлексы, парезы, параличи. Обращают на себя внимание кожные покровы пострадавшего: на месте происшествия они могут быть алого цвета, при поступлении в стационар в состоянии выраженной гипоксии их окраска меняется на цианотичный. За счет развития острого риноларингита и трахеобронхита возникает нарушение дыхания, вплоть до его остановки. Со стороны ССС – острая левожелудочковая недостаточность. Неотложная помощь. Методом выбора для лечения больных при отравлении угарным газом средней и тяжелой степени, особенно при отсутствии сознания, является ГБО. Все прочие методы лечения носят неспецифический и симптоматический характер. Симптоматическую терапию следует начинать на догоспитальном этапе. Проводимые мероприятия должны быть направлены на восстановление адекватной функции внешнего дыхания (восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей). Окись углерода достаточно эффективно вытесняется из ее связи с гемоглобином высокими концентрациями кислорода. При подозрении на отравление угарным газом пострадавшему на месте происшествия и при транспортировке необходимо проводить оксигенотерапию с дальнейшим ее продолжением в барокамере. При тяжелых отравлениях, особенно при коматозном состоянии, больному как можно раньше необходимо ввести внутривенно большие дозы пирацетама (до 20 мг/кг) и инозина (Рибоксин) (до 10- 15 мг/кг). В дальнейшем проводят мероприятия по профилактике и лечению отека легких, коррекции КОС, профилактике пневмонии, миоренального синдрома. |