лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Отравления ядовитыми грибами. Этиология. Отравления возникают при случайном употреблении в пищу ядовитых грибов и носят, как правило, сезонный характер. Смертельное отравление у взрослого человека может вызвать употребление в пищу всего одного ядовитого гриба. Патогенез. Ядовитым началом в грибах являются: 1) гальвелловая кислота (ложные строчки); 2) фаллоидин, фаллоин, аманитин (бледная поганка); 3) мускарин и атропиноподобные соединения (мухомор). Отравления мухомором. Клиническая картина. Данные отравления представляют собой исключительные случаи. Инкубационный период длится 0,5-3 ч, после чего внезапно появляются тошнота, рвота, водянистый стул, обильное потоотделение, гиперсаливация, бронхорея, слезотечение. Возникают бурная перистальтика, урчание кишечника. Нарушения со стороны ЦНС характеризуются спутанностью сознания, галлюцинациями, бредом. Зрачки сужены, зрение нарушено. Дыхание затрудненное, шумное, свистящее, влажные хрипы. Брадикардия, гипотензия. В тяжелых случаях присоединяются симптомы дегидратации и нарушения электролитного баланса. Неотложная помощь. Специфическим антагонистом является атропин. Неспецифическая детоксикация включает промывание желудка 0,5 % раствором танина, введение активированного угля, солевого слабительного. Симптоматическая терапия осуществляется по общепринятым методикам. Отравления бледной поганкой. Токсины, содержащиеся в бледной поганке, не разрушаются при термической обработке и высушивании. Токсины поражают митохондрии клеток печени, почек и сердца. Клиническая картина. Выделяют три степени тяжести течения заболевания: 1) легкая степень – характеризуется умеренным гастроэнтеритом, легкой гепатопатией; 2) средняя степень – определяются выраженный гастроэнтерит, токсическая гепатопатия средней степени тяжести, токсическая нефропатия легкой или средней степени тяжести; 3) тяжелая степень (50 % случаев) – характеризуется тяжелыми гастроэнтеритом, гепатопатией, нефропатией с переходом в ОПН. Течение отравления бледной поганкой условно можно разделить на четыре периода: инкубационный; острого гастроэнтерита; мнимого благополучия»; поражения паренхиматозных органов. Инкубационный период продолжается от 6 до 24-30 ч. Зависимости между длительностью латентного периода и тяжестью отравления нет. Период острого гастроэнтерита. Заболевание начинается внезапно, на фоне полного благополучия, и проявляется болями в животе схваткообразного характера, рвотой, профузным поносом с примесью слизи, жаждой, слабостью. В результате длительной диареи может наступить общая дегидратация организма с развитием ОССН. Вышеуказанная клиническая картина сопровождается нарастанием интоксикационного синдрома и продолжается до 1-2 суток, а иногда и больше. Период «мнимого благополучия» – бурные признаки отравления затихают. Продолжительность данного периода – 1-2 сут. Описаны случаи, когда в период «мнимого благополучия» больные даже выходили на работу. Период поражения паренхиматозных органов начинается с 3-4-го дня после отравления. Появляется желтуха, темнеет моча и обесцвечивается кал, печень становится болезненной, увеличивается в размерах, развивается клиническая картина ОПеН, может присоединиться ОПН. Состояние больного прогрессивно ухудшается, и наступает смерть от гепаторенального синдрома. Неотложная помощь. Специфических антидотов при отравлении бледной поганкой нет. Лечение складывается из патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическая терапия включает ряд мероприятий. Раннюю гемосорбцию. Лечение экзотоксического шока. Лечение ДВС-синдрома. Применение ингибиторов протеаз – апротинин(Контрикал, Гордокс, Ингитрил). Метод форсированного диуреза. Использование липоевой кислоты (синоним: acidum thiocticum). При отравлении бледной поганкой положительный результат дает внутримышечное введение липоевой кислоты (2-4 мл 0,5 % раствора в день). «Печеночную» терапию. Симптоматическую терапию осуществляют по общепринятым правилам. Укусы змей и насекомых. Укусы змей. Клиническая картина зависит от многих факторов: места укуса, времени года, количества яда у змеи и др. Случаи смерти человека от укуса весьма редки, но отравление, причиняемое ее ядом, серьезно. В месте укуса возникает острая боль и отек, который может распространяться на всю пораженную конечность. Состояние сопровождается психическими расстройствами: страхом, возбуждением, тревогой. Далее, и очень быстро, могут возникать схваткообразные боли в животе, рвота, понос и ангионевротический отек лица. Наиболее серьезными симптомами в первые минуты являются гипотензия и потеря сознания. В тяжелых случаях, в период от 12 ч до 7-8 дней после укуса, может наступить смерть от остановки дыхания. К серьезным последствиям отравления относится слепота. Неотложная помощь на месте происшествия. Выдавливание первых капель крови из раны или отсасывание ее из раны (при условии, что у оказывающего первую помощь здоровые зубы, не повреждена слизистая оболочка ротовой полости и есть чем прополоскать рот). Применение жгута противопоказано! Госпитальный этап. Промывание раны. Сыворотка противозмеиная специфическая – вводят как можно быстрее после укуса подкожно в подлопаточную область или область живота, в крайне тяжелых случаях – внутривенно медленно. С профилактической целью вводится противостолбнячная сыворотка по методу Безредки. Циркулярная новокаиновая блокада. Стабилизаторы клеточных мембран (преднизолон до 500 мг/сут). Гепарин натрия по 5000 ЕД подкожно или внутримышечно 4 раза в сутки под контролем коагулограммы. Иммобилизация конечности, местное охлаждение. Профилактика ОПН. Симптоматическая терапия. После благополучно перенесенного отравления у пострадавшего может выработаться иммунитет. Укусы насекомых. Наиболее часто люди страдают от укусов пчел медоносных, ос и шершней. Насекомые наносят поражения человеку укусами, уколами и ужалениями специальными ранящими приспособлениями (жалами), соединенными с ядовитыми железами. Клиническая картина зависит от количества ужалений, их локализации, функционального состояния организма. Местная реакция проявляется жгучей болью. В месте укуса формируется бледная папула, окруженная поясом гиперемии и отеком различной степени выраженности. Наиболее выраженный отек развивается при ужалении в лицо, при этом довольно часто развивается лимфаденит. Аллергические реакции на ужаления ос и пчел (наблюдаются у 0,5-2 % людей) могут протекать в виде резко выраженной (гиперергической) местной отечной реакции либо с общими нарушениями – анафилактическим шоком, отеком Квинке, крапивницей или бронхиолоспатическим синдромом. У сенсибилизированных индивидуумов отмечается резкая реакция на одно ужаление, вплоть до анафилактического шока. Смерть пострадавшего может наступить в течение первых 20 мин – 3 ч от шока, асфиксии, вследствие отека гортани и/или бронхиолоспазма с последующим отеком легких. Общие симптомы: озноб, повышение температуры тела, одышка, головокружение, тахикардия, иногда тошнота, рвота, снижение АД, судороги, угнетение дыхания. К наиболее грозным осложнениям относятся гемолиз и гемоглобинурия. Неотложная помощь. Удалить жало желательно в первые 2-3 мин, пока не произошло опорожнение ядовитого мешочка, затем промыть пораженные участки кожи этиловым или нашатырным спиртом. Холод на место укуса. Новокаиновая блокада. Десенсибилизирующая терапия. Стабилизаторы клеточных мембран. Защита почек. Симптоматическая терапия. Форсированный диурез. Ощелачивание крови (по показаниям). При местных и общих признаках гиперергической реакции на яд необходимо немедленно начинать интенсивную антиаллергическую терапию. Базовая сердечно-легочная реанимация. Базовая СЛР – это обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway), проведение искусственного дыхания (Breathing) и наружного массажа сердца (Circulation) (приемы АВС). По существу, базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками». Показания для сердечно-легочной реанимации. Остановка кровообращения. После остановки сердца прекращается кровообращение и жизненно важные органы не получают кислород. Неэффективное дыхание агонального типа (gasping) рано появляется при остановке кровообращения и может ввести в заблуждение при оценке эффективности дыхания. Непрофессиональные спасатели ориентируются на динамику дыхания при установлении остановки кровообращения, поэтому необходимо внимательно тренироваться в дифференциальной диагностике адекватного и неадекватного дыхания. Остановке кровообращения сопутствуют нарушения ритма сердца: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия (ЖТ) «без пульса», электромеханическая диссоциация, асистолия. Остановка дыхания является результатом ряда причин, включая утопление, инсульт, попадание инородных тел в дыхательные пути, вдыхание дыма, эпиглоттит, передозировка наркотиков, удушение, травмы, инфаркт миокарда (ИМ), поражение молнией, комы различной этиологии. Когда имеет место первичная остановка дыхания, сердце и легкие продолжают оксигенировать кровь несколько минут и кислород продолжает поступать в мозг и другие органы. Такие пациенты некоторое время сохраняют признаки наличия кровообращения. В случае остановки дыхания или его неадекватности дыхательная реанимация является жизнеспасающим мероприятием и может предупредить остановку сердца. У взрослых внезапная смерть нетравматического генеза преимущественно имеет кардиальное происхождение, при этом основным терминальным сердечным ритмом является ФЖ – до 80 % случаев. По этой причине наиболее значимым и определяющим фактором выживания у взрослых является временной промежуток, прошедший с момента снижения артериального давления до восстановления эффективного сердечного ритма и давления, в соответствии с международными рекомендациями – до момента выполнения электрической дефибрилляции как ведущего звена в «цепи выживания». В дополнение к этому раннее начало проведения окружающими СЛР увеличивает шансы пострадавшего. У детей, в отличие от взрослых, первичная фибрилляция желудочков встречается лишь в 5-15 % случаев, а ведущей причиной внезапного прекращения кровообращения являются острые дыхательные расстройства. Международные рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации. Согласно рекомендациям 2010 г., алгоритм проведения базовой СЛР упрощен с целью возможно раннего начала реанимационных мероприятий прежде всего непрофессиональными спасателями. Также сведены к минимуму различия в технике проведения СЛР у взрослых и детей (исключая новорожденных). С самого начала проведения СЛР рекомендовано универсальное соотношение частоты сдавлений грудной клетки (наружный массаж сердца) и искусственных вдохов (массаж: дыхание) – 30:2. Цель этих изменений – с одной стороны, упростить обучение, запоминание и проведение спасателями реанимационных мероприятий, с другой стороны, подчеркнуть приоритет и значение наружного массажа сердца перед искусственным дыханием (как можно меньше времени оставлять пострадавшего без компрессий грудной клетки, а значит, и без кровообращения). Изменения в базовой сердечно-легочной реанимации. Диспетчеры, принимающие вызовы в службах экстренной помощи, должны обучаться опросу звонящих по телефону для получения информации в соответствии с протоколом. Эта информация должна быть акцентирована на распознавании бессознательного состояния и оценке качества дыхания. Сочетание потери сознания, отсутствия дыхания или любых нарушений дыхания должно служить основанием для подозрения об остановке сердца. Подчеркивается важность появления агонального дыхания как признака остановки сердца. При внезапном развитии коллапса у пострадавшего и если спасатель один, он должен вначале экстренно вызвать помощь и затем начать СЛР. У пострадавшего любого возраста при остановке кровообращения вследствие асфиксии (например, при утоплении) один спасатель в течение приблизительно 2 мин проводит СЛР и лишь после этого вызывает помощь с последующим продолжением СЛР. В сравнении с предыдущими (2005 г.) рекомендациями изменена последовательность базовой СЛР. Вместо алгоритма ABC рекомендуется CAB у взрослых и детей (за исключением новорожденных), т.е. приоритет отдается возможно раннему началу компрессий грудной клетки (поддержанию кровообращения). Прежний алгоритм СЛР остается при утоплении и других случаях первичной асфиксии. Примечание. Airway – обеспечение проходимости дыхательных путей; Breathing – проведение искусственного дыхания; Circulation – проведение наружного массажа сердца. Необученным спасателям рекомендуется при проведении базовой СЛР ограничиться только компрессиями грудной клетки (Hands-Only); все спасатели, обученные или нет, должны начать выполнять компрессии грудной клетки (НМС) в случае остановки сердца. Обращается особое внимание на качество выполнения компрессий грудной клетки. Глубина компрессий должна достигать по крайней мере 5 см при частоте не менее 100 в минуту, с тем чтобы грудная клетка полностью расправлялась. Обученные спасатели должны также проводить в соотношении компрессии: дыхание 30:2. При этом временные промежутки между сериями компрессий должны быть сведены к минимуму. Реанимация, управляемая рекомендациями по телефону, в объеме выполнения только компрессий рассчитана на нетренированных спасателей. При использовании автоматического наружного дефибриллятора, выполнении дефибрилляции или кардиоверсии обращается особое внимание на максимально возможное сокращение продолжительности пауз до и после выполнения разряда дефибриллятора; необходимо продолжать выполнять компрессии грудной клетки во время зарядки дефибриллятора. Промежутки в компрессиях при работе с дефибриллятором не должны быть более 5 с. Основные изменения в рекомендациях 2010 г. по проведению СЛР в педиатрической практике. В случае остановки кровообращения у детей разных возрастных групп решение о начале СЛР должно быть принято максимально быстро (интервал менее 10 с). В зависимости от возраста ребенка оценка пульса выполняется пальпацией сонной артерии (дети), плечевой (младенцы) или бедренной артерии (дети и младенцы). При установлении факта остановки сердечной деятельности у младенцев или детей медицинские работники, не работающие с детьми, как правило, не могут достоверно определить наличие или отсутствие пульса за такой короткий промежуток времени (менее 10 с). В этом случае нужно оценить признаки жизни и только при уверенности в правильной технике определения пульса должно быть принято решение о необходимости начала СЛР. Соотношение «компрессии: вентиляция» определяется числом спасателей. Непрофессиональные спасатели, обычно обучаемые технике реанимации в одиночку, должны придерживаться соотношения 30:2, т.е. руководствоваться общими рекомендациями базовой СЛР как и у взрослых. Профессиональные спасатели должны изучить и использовать соотношение 15:2, однако они могут использовать и соотношение 30:2, если проводят СЛР в одиночку. Искусственное дыхание остается очень важным компонентом при остановках сердечной деятельности вследствие асфиксии. Спасатели, которые по какой-либо причине не в состоянии проводить дыхание методом «ото рта ко рту», по крайней мере, должны выполнять компрессии грудной клетки. Упор в этом случае делается на достижение качественных компрессий соответствующей глубины и частоты с минимальными паузами для сокращения периодов без компрессий. Глубина компрессий должна достигать по крайней мере одной трети переднезаднего размера грудной клетки у всех детей (приблизительно 4 см у младенцев и 5 см у детей) с последующим полным расправлением грудной клетки. Частота компрессий и у младенцев, и у детей должна быть по крайней мере 100, но не более 120 в минуту. Техника компрессий у младенцев заключается в нажатии на грудину двумя пальцами для одного спасателя и большими пальцами обеих рук, охватывая грудную клетку, для двух и более спасателей. Для детей старшего возраста компрессии могут выполняться одной или двумя руками в зависимости от предпочтений и опыта спасателя. Примечания: Под профессиональными спасателями следует подразумевать лиц, обязанных оказывать медицинскую помощь по федеральному закону или по специальному правилу. Любая медицинская помощь является видом медицинской деятельности, и для ее осуществления требуется соответствующее образование (законченное среднее или высшее медицинское образование). Под непрофессиональными спасателями следует подразумевать лиц, не обязанных оказывать первую помощь по федеральному закону или по специальному правилу. Они оказывают ее на добровольной основе, по мере своих возможностей и умений. Однако если человек не умеет или не хочет оказывать первую помощь пострадавшему, в его обязанности входит вызов специалистов для оказания медицинской помощи – такое сообщение тоже относится к первой помощи. Возрастные особенности проведения сердечно-легочной реанимации. Различия в причинах внезапного прекращения кровообращения у взрослых и детей неизбежно сказываются на рекомендациях по последовательности действий при СЛР. Поскольку единый анатомический или физиологический критерий, позволяющий провести возрастную грань в технике проведения СЛР у «пострадавшего ребенка» и «пострадавшего взрослого», отсутствует, то разработчики рекомендаций советуют руководствоваться больше практическими критериями и простотой обучения. Так, в рекомендациях 2010 г. протокол СЛР новорожденных применим начиная с первых часов жизни в течение всего периода их пребывания в стационаре. Представлен протокол реанимационной помощи детям раннего возраста – до 1 года. Для упрощения обучения и тренировки непрофессиональных спасателей рекомендации по СЛР у детей в возрасте от 1 года до 8 лет аналогичны таковым у взрослых пострадавших. Для профессиональных спасателей предусмотрены протоколы для детей в возрасте от 1 года до 8 лет, а также расширенные протоколы для специализированных педиатрических отделений. Последовательность основных реанимационных мероприятий. Оценка безопасности окружающей обстановки для пострадавшего и спасателя (возможность пожара, взрыва, обрушения здания и др.). Констатация отсутствия сознания у пострадавшего. Стойкая утрата сознания пострадавшим является достаточно универсальным клиническим проявлением различной по этиологии тяжелой патологии. Необходимо убедиться в том, что у пострадавшего стойко утрачено сознание (с помощью громкого словесного обращения, легкого встряхивания пострадавшего за плечи). Если сознание не возвращается, необходимо по возможности быстро вызвать скорую медицинскую помощь (во многих странах этот пункт выполняется при установлении у пострадавшего отсутствия дыхания). Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей. Если пострадавший без сознания, спасателю необходимо оценить проходимость его дыхательных путей и эффективность дыхания. Для этого пострадавший должен находиться в положении лежа на спине. Положение пострадавшего. Для проведения реанимационных мероприятий и повышения их эффективности пострадавший должен находиться в положении на спине на твердой, плоской поверхности. Если пострадавший лежит вниз лицом, его необходимо аккуратно и бережно повернуть на спину таким образом, чтобы при повороте голова, плечи и туловище составляли как бы единое целое, без «выкручивания» (профилактика нанесения дополнительной травмы при, возможно, имеющихся повреждениях). Положение спасателя. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и наружный массаж сердца (желательно с правой стороны от пострадавшего). Восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен, и язык, и надгортанник могут вызвать обструкцию гортани. Западение корня языка является наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания (рис. 1, а). Во время попытки вдоха возникает разряжение в верхних дыхательных путях, при котором язык и надгортанник могут вызвать обструкцию (клапанный тип обструкции). Поскольку язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. В случае отсутствия данных о травме головы или шеи используется прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». При этом необходимо удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы, зубные протезы). Удалить жидкость изо рта можно достаточно быстро с помощью указательного пальца, обернутого любой тканью (платок, салфетка). Прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». Левой рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывают голову пострадавшего, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимают подбородок (выдвигают нижнюю челюсть), что завершает этот прием. В этом случае голова удерживается в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «ото рта ко рту». Этот прием (ранее описываемый как «тройной прием» Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника (рис. 1, б). Прием «только выдвижение нижней челюсти». Этот ограниченный прием, осуществляемый без запрокидывания головы, должен быть освоен как непрофессиональными спасателями, так и профессионалами. Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автомобильной травмы), так как выполняется без разгибания шеи (рис. 2). Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания (разгибания) в шейном отделе, иначе существует реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. Оценить наличие и эффективность самостоятельного дыхания пострадавшего можно, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха (рис. 3). Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 с! При оценке дыхания пострадавшего не путать нормальное дыхание с агональным! Если у пострадавшего сохранено нормальное дыхание, ему можно придать так называемое восстановительное положение (recovery position) или устойчивое положение на правом боку (рис. 4). Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку). Восстановительное положение используется для поддержания пострадавших без сознания (на период ожидания прибытия скорой медицинской помощи), но сохраняющих дыхание и признаки кровообращения при отсутствии подозрений на травмы внутренних органов и повреждения конечностей. Положение пострадавшего на спине чревато повторным нарушением дыхания и опасностью аспирации, например, желудочным содержимым. Положение пострадавшего на животе ухудшает его самостоятельное дыхание, так как ограничивает подвижность диафрагмы и снижает податливость легочной ткани и грудной клетки. Таким образом, восстановительное положение является компромиссным, сводящим к минимуму риск развития вышеописанных осложнений и одновременно позволяющим обеспечить наблюдение за пострадавшим. Если при оценке дыхания у пострадавшего грудная клетка не расправляется и не спадается и воздух не выдыхается – пострадавший не дышит. В Рекомендациях по СЛР 2010 г., как уже было отмечено выше, приоритет в последовательности выполнения реанимационных мероприятий обычно отдается возможно раннему началу поддержания кровообращения, т.е. компрессиям грудной клетки (наружному массажу сердца), за исключением случаев первичной асфиксии у пациентов детского возраста и у взрослых, когда необходимо начинать с проведения двух искусственных вдохов и затем проводить наружный массаж. В остальных случаях внезапной фибрилляции желудочков необходимо иметь в виду, что в первые минуты более значимым является проведение массажа сердца, так как уровень оксигенации крови остается достаточно высоким в течение некоторого времени после остановки кровообращения, а доставка кислорода к мозгу и сердцу прекращается. Наружный массаж сердца в течение некоторого времени решает эту проблему. Непременным условием является проведение эффективного массажа с минимальными перерывами при его выполнении. Если к моменту начала СЛР фибрилляция желудочков уже продолжается какое-то время и вероятнее всего уровень кислорода в крови снижен, то и искусственное дыхание, и массаж становятся актуальными в равной мере. Оценка кровообращения. Начиная с первых рекомендаций по оживлению от 1968 г. «золотым стандартом» установления работы сердца было определение пульса. По стандарту СЛР того времени отсутствие пульса указывало на остановку сердца и требовало начала наружного массажа. Начиная с 1992 г. в результате проведения специальных исследований было сделано заключение, что определение пульса в качестве критерия остановки сердца имеет серьезные ограничения в точности, чувствительности и специфичности, особенно для непрофессиональных спасателей. В итоге в настоящее время (начиная с рекомендаций 2005 г.) непрофессиональным спасателям не следует терять время на определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны обучаться оценке кровообращения по косвенным признакам – наличию или отсутствию нормального дыхания. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10 с!) в сочетании с оценкой других признаков (дыхание) (рис. 5). |