лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Классификация травм. По механизму возникновения с учетом точки приложения силы различают прямые и непрямые травмы. По локализации повреждения травмы делятся: на изолированные –повреждения одного органа или сегмента ОДА; множественные –несколько однотипных повреждений ОДА или органов; сочетанные –повреждения двух и более анатомо-функциональных областей; комбинированные травмы –это повреждения, вызываемые воздействием механического фактора с другим агентом (термическим, химическим и др.). Особенностью этих травм является тяжелая клиническая картина поражения и высокая летальность. В зависимости от сохранности покровных тканей выделяют открытые травмы (раны) и закрытые. По глубине проникновения повреждающего агента: поверхностные, подкожные, полосные. Методы обследования травматологических пациентов. Для установления диагноза травмы выясняют: жалобы пострадавшего на боли и нарушения двигательной или опорной функции поврежденного сегмента конечности; сбор анамнеза повреждения дает возможность выяснить механизм травмы (величину внешней силы, точку приложения, направления действия, характер произошедших изменений). Одинаковый механизм травмы приводит к развитию типичных повреждений; выяснение обстоятельств травмы устанавливает важные сопутствующие детали в момент ее возникновения; осмотр больного на месте травмы может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшихся травме, различают 3 основных положения: пассивное, активное и вынужденное. Осмотр позволяет выявить изменение поврежденного органа: сглаженность контура сустава –при гемартрозе, припухлость при гематоме мягких тканей, деформация конечностей при переломе и др. Пальпация является следующим этапом исследования. Ее следует производить очень осторожно при наличии болезненности. При местном исследовании определяют ряд специфических симптомов (крепитация костных отломков, патологическая подвижность в поврежденном сегменте, подкожная эмфизема и др.). Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы. Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных и пассивных движений. Сравнение их облегчает постановку диагноза. При определении объема движений необходимо оценивать не только сгибание и разгибание, но и ротацию (супинацию и пронацию), проводя приведение и отведение. Закрытые механические травмы. Ушиб. Ушиб (kontusio) – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они встречаются как самостоятельный вид травмы мягких тканей, но могут сопутствовать более тяжелым повреждениям (вывихи, переломы). Особенно тяжело протекают ушибы внутренних органов как компоненты сочетанных повреждений. Причиной ушибов является падение с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом. Степень выраженности клинических симптомов определяется характером травмирующего предмета, видом тканей органа и их состоянием. Ведущие симптомы ушиба – боль, припухлость (отек), гематома, нарушение функции поврежденного органа. Боль возникает в момент получения травмы и может быть весьма значительна. Интенсивность ее прямо пропорциональна силе удара, площади повреждения и массе повреждаемой ткани. Особенно болезненны ушибы надкостницы. Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ. Время проявления гематомы зависит от ее локализации и объема (внутрикожная и подкожная). В связи с распадом гемоглобина цвет ее сначала красный, затем он становится багровым, через 3-4 дня начинает синеть, через 5-6 дней – зеленый, затем желтый и постепенно исчезает. Таким образом цвет кровоподтека свидетельствует о давности травмы, что особенно важно для судебно-медицинской экспертизы. Нарушение функции происходит по мере нарастания гематомы и отека. Ограничение активных движений связано с болевым синдромом. Пассивные движения сохранены, но тоже болезненны. Оказание первой помощи при ушибе заключается: в придании удобного положения пациенту (посадить, уложить); наложить давящую повязку; придать возвышенное положение поврежденной конечности; холод к месту повреждения – пузырь со льдом в течение 12- 24 ч по 20-40 мин; при спортивных травмах опрыскивание хлорэтилом; транспортировка в медицинскую организацию. Растяжение, разрыв. При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц с сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение (distorsio). При аналогичном повреждении с нарушением анатомической целостности тканей происходит разрыв (rupture). Чаще встречаются растяжения связок голеностопного сустава, реже – коленного сустава. Клинические проявления растяжения аналогичны таковым при ушибе тканей: локальная болезненность, припухлость, отек тканей, болезненность движения в суставе. Первая помощь и принципы лечения аналогичны таковым при ушибе мягких тканей – покой, давящая повязка, холод в 1-е сутки, затем тепловые процедуры. Разрыв связок. Разрыв (отрыв) связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). В таких случаях тяжесть травмы, ее диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые повреждения. Разрыв связок чаще происходит в области голеностопного и коленного суставов. Признаками являются боль, отек, гематома, нарушение функции. Разрыв связок коленного сустава сопровождается гертрозом (особенно при повреждении крестообразных связок). Наличие крови в суставе определяют с помощью симптома болотирования надколенника. На рентгенограммах коленного сустава может отмечаться расширение межсуставной щели. Лечение разрыва связок заключается в охлаждении и покое в первые сутки, в плотном восьмиобразном бинтовании сустава или ношении бандажа. Разрыв мышц возникает при воздействии тяжести на них, быстром сильном сокращении, сильном ударе по мышце. Чаще всего возникают разрывы четырехглавой мышцы бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча. Различают полные и неполные разрывы мышц. При неполном разрыве в зоне повреждения наблюдаются гематома и выраженная болезненность. При полном разрыве пальпаторно определяются дефект в области повреждения мышцы в виде (западения) и гематома. Оказание первой помощи аналогично объему первой помощи при ушибе. Разрыв сухожилий. Механизм его такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв сухожилий происходит в месте прикрепления его к кости или в месте перехода мышц в сухожилия. Чаще всего происходит разрыв сухожилий сгибателей пальцев кисти, ахиллова, длинной головки двуглавой мышцы плеча и др. Характерным для этих повреждений является полное выпадение функции соответствующих мышц (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений Лечение разрыва сухожилий оперативное. Вывихи. Вывихом (luxsatio) называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и связок, частичной или полной утратой функции сустава. Классификация. Различают полные и неполные вывихи или подвывихи. Вывихи могут быть врожденными и приобретенными, а точнее, травматическими, патологическими вследствие заболевания (опухоль, туберкулез, остеомеолит и пр.) – встречаются редко. Травматические вывихи могут быть открытыми и закрытыми. По времени, прошедшему от момента травмы, вывихи делят на свежие (2-3 суток), несвежие (до 3-4 недели) и застарелые (более 4 недели). Различают также первичные и привычные вывихи – постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Лечат привычные вывихи с помощью пластических операций на суставе. Осложненные вывихи сопровождаются переломами костей, повреждениями крупных сосудов, нервов. По частоте возникновения травматических вывихов на первом месте стоит плечевой сустав – 60 %, на втором месте локтевой сустав, на третьем месте – фаланговый сустав I пальца кисти, затем вывихи нижней конечности. Травматические вывихи. Диагностика вывиха проста. В анамнезе характерный механизм травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар по фиксированной конечности). Диагностика вывиха существует на ряде симптомов, наблюдающихся только при вывихе, – это достоверные, или абсолютные признаки: постоянная сильная боль в покое, резко усиливающаяся при попытке движения; вынужденное положение конечности, специфичное для каждого вывиха; деформация области сустава (суставная впадина пуста, головка кости находится в необычном месте) и изменение оси конечности; полное отсутствие активных движений в суставе, резкое ограничение пассивных движений; изменение длины конечности (чаще укорочение); «пружинящая фиксация» (при попытке изменить положение конечности ощущается сопротивление). Первая помощь при вывихе состоит из введения анальгетиков при выраженном болевом синдроме, транспортной иммобилизации конечности в вынужденном положении. Для вправления вывиха следует доставить пострадавшего как можно быстрее в травматологический пункт или приемное отделение больницы, имеющей травматологическую службу. Лечение вывихов должен производить травматолог, а в его отсутствие общий хирург. Переломы. Переломом (fractura) называют нарушение целостности кости. Причины – прямая и непрямая травма. Классификация переломов. По происхождению переломы условно разделяют на врожденные и приобретенные. Все приобретенные переломы по происхождению делят на травматические и патологические. Травматические переломы возникают от механического воздействия, превосходящего изначально прочность неповрежденной кости. При травматическом переломе одномоментно с костью повреждаются и окружающие ее мягкие ткани. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого отломка кости возникают открытые переломы. Особую группу из категории открытых составляют огнестрельные переломы. Их особенностью являются более обширное повреждение костей и мягких тканей. А также крупных сосудов (артерий, вен) и нервных стволов. Если целость кожи не нарушена, то перелом называется закрытым. Патологические переломы встречаются в костях, пораженных патологическим процессом (туберкулез, метастазы злокачественной опухоли, остеомиелит, остеопороз и др.). По характеру повреждения кости выделяют переломы полные – когда нарушена непрерывность костной ткани, и неполные – в этом случае перелом не проходит через весь поперечник кости. Неполные переломы – это трещины, поднадкостничные переломы у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые. Различают переломы без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть: по ширине, по длине, под углом, ротационные, различные комбинации смещения. Переломы бывают одиночными и множественными. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) выделяют простые и сложные переломы. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы. Возможные осложнения переломов: кровотечение при повреждении сосудов (массивная кровопотеря, пульсирующая гематома); травматический шок; повреждение внутренних органов (легкие, головной мозг при вдавленном переломе, печень и др.); повреждение нервов (параличи); жировая эмболия; раневая инфекция мягких тканей, остеомиелит, сепсис. При сочетании перелома конечности с повреждением другой анатомической области говорят о сочетанной травме (политравме). Пример: перелом костей голени и закрытая травма живота с разрывом селезенки. Клинические симптомы переломов. Диагноз перелома устанавливают на основании жалоб пациента, анамнеза и клинических симптомов. Важный момент диагностики перелома – рентгенологическое обследование. При объективном обследовании выявляют симптомы абсолютные (прямые) и относительные (косвенные). Абсолютные симптомы перелома. Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома: деформация в месте перелома; патологическая подвижность; крепитация костных отломков. Относительные симптомы. При отсутствии абсолютных симптомов перелома диагноз может быть поставлен на основании относительных признаков: боль в месте перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности; гематома в области перелома может достигать до 1500 мл, например, при переломе бедра; укорочение и вынужденное положение конечности, характерное для перелома; нарушение функции конечности; боль в месте перелома при движении конечности и при пальпации. Относительные симптомы могут наблюдаться и при других повреждениях (вывихах, ушибах и др.), однако совокупность этих симптомов, даже при отсутствии абсолютных, дает основание установить диагноз перелома, который подтверждается рентгенограммой в двух проекциях, а также КТ и МРТ. Первая помощь. Своевременно и правильно оказанная первая помощь – одно из важных звеньев лечения переломов. Последовательность оказания первой помощи при переломе: остановка наружного кровотечения (давящая повязка, жгут, наложение асептической повязки при необходимости); обезболивание (введение внутримышечно наркотических и ненаркотических анальгетиков); инфузионная терапия; транспортная иммобилизация; транспортировка в медицинскую организацию. Транспортная иммобилизация. Иммобилизация – создание с помощью разнообразных средств неподвижности поврежденной части тела. Различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Транспортная иммобилизация проводится в целях предотвращения дальнейшего смещения костных отломков, уменьшения болевого синдрома и профилактики травматического шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран, создание возможностей для транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение. Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью мягких повязок, разнообразных шин заводского изготовления: деревянные, фанерные, проволочные, сетчатые, пластмассовые, пневматические. Показания: массивное повреждение мягких тканей, ожоги, отморожения, синдром длительного сдавления, повреждения кровеносных сосудов, нервных стволов, костей, суставов. Наложение шины Крамера. Показания: перелом лопатки, плечевой кости, повреждение плечевого и локтевого суставов. Длина лестничной шины – 1 м, ширина – 10 см. Прежде чем ее наложить, шина должна быть подготовлена: обхвачена с обеих сторон, обинтована и на нее надет чехол из клеенки, полиэтиленовой пленки, что позволяет производить санитарную обработку бывших в употреблении шин. На чехле делается надпись (обменный фонд). Несколько шин заранее моделируют в виде заготовок для иммобилизации различных областей тела. Заготавливают также мягкие прокладки, ватно-марлевые подушечки. Это позволяет сэкономить значительное количество времени при их наложении. А. При переломе плеча Последовательность действий: 1) в целях создания покоя поврежденной конечности шина должна обеспечить фиксацию плечевого, локтевого и лучезапястного суставов поврежденной конечности; 2) перед иммобилизацией проводят обезболивание; 3) если шина не подготовлена, то перед наложением ее обматывают мягким материалом (ватой и бинтом), на костные выступы накладывают ватные прокладки для профилактики пролежней; 4) во избежание дополнительной травматизации поврежденной конечности шину накладывают поверх одежды и обуви; 5) оказывающий помощь на себе моделирует шину. К верхнему концу шины по углам привязывают две длинные тесьмы или узкие полосы бинта. Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять ее, заново смоделировать и только затем наложить снова; 6) затем иммобилизируемой конечности придают среднефизиологическое положение: в подмышечную впадину вкладывают небольшой ватный валик для незначительного отведения плеча (до 20°); предплечье в локтевом суставе сгибают под углом 90° и придают положение среднее между супинацией и пронацией; кисть разгибают в лучезапястном суставе до угла 45°; 7) укладывают предплечье и кисть от основания пальцев на один из концов шины и, захватив свободной рукой другой конец, направляют шину по задненаружной поверхности конечности через надплечье и спину до надплечья здоровой стороны, где и фиксируют рукой; 8) затем, чтобы верхний конец шины не смещался, его фиксируют тесемками спереди и сзади здорового плечевого сустава, после чего тесемки связывают на конце шины в области кисти; 9) шины на конечности закрепляют бинтовыми повязками (спиральной, черепашьей, колосовидной); 10) руку подвешивают к шее тесемками широкого бинта или при помощи косынки; 11) транспортировку пострадавшего производят в медицинскую организацию в сидячем положении в сопровождении медицинского работника. Б. При переломе голени Показания: повреждения голени, голеностопного сустава и стопы. Последовательность действий: 1) иммобилизацию производят лестничными шинами Крамера от кончиков пальцев до средней трети бедра; 2) больному вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол, морфин); 3) затем на костные выступы конечности накладывают ватно-марлевые подушечки, прокладки и т.д.; 4) одну шину моделируют для задней поверхности, изгибая ее соответственно профилю конечности. Ею достигается хорошая иммобилизация. Стопу при этом устанавливают под прямым углом по отношению к голени; 5) для лучшей фиксации переломов костей голени рекомендуется дополнительно наложить еще 2 шины по бокам голени так, чтобы они охватывали стопу в виде стремени; 6) шины фиксируют марлевыми бинтами; 7) пострадавшего транспортируют в медицинскую организацию лежа на спине. В. При переломе бедра Показания: повреждение тазобедренного и коленного суставов, перелом бедра, отсутствие шины Дитерихса. Последовательность действий: 1) перелом бедра и поврежденные суставы могут быть иммобилизированы тремя, а лучше четырьмя лестничными шинами Крамера; 2) больного укладывают и вводят наркотические обезболивающие (2 % раствор промедола 1 мл, омнопона и др.); 3) на костные выступы конечности накладывают ватно-марлевые прокладки (для профилактики пролежней); 4) шину 110 см длиной, отмоделированную соответственно выпуклости пятки и икроножной мышцы, укладывают по задней поверхности конечности; 5) две другие шины, скрепленные между собой по длине, идут от подмышечной впадины по наружной поверхности конечности до стопы, охватывая последнюю, а также и заднюю шину своим концом, изогнутым по форме буквы Г. Такая укладка шин предупреждает подошвенное отвисание стопы; 6) при наличии достаточного количества лестничных шин целесообразно 4-ю шину уложить по внутренней поверхности бедра и голени, а нижний конец ее также изогнуть в форме буквы Г для подошвы; 7) шины укрепляют марлевыми бинтами; 8) при первой возможности лестничные шины должны быть заменены шинами Дитерихса; 9) пострадавшего транспортируют в медицинскую организацию в лежачем положении на спине в сопровождении медицинского работника. Примечание При наличии у пострадавшего артериального кровотечения на конечность накладывают ленточный жгут до осуществления иммобилизации, таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая ее. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой, располагать под ним подкладочный материал и туры бинта. Наложение жгута должно быть четко обозначено с указанием времени (прикрепленная записка). При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией ее оси. При открытых переломах делать этого нельзя из-за (ухода) выходящих из раны инфицированных отломков под мягкие ткани, дополнительно загрязняющих рану. Во избежание нанесения дополнительной травмы транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с помощниками, которые удерживают конечность в нужном положении. В зимнее время конечность с наложенной шиной необходимо дополнительно утеплять. Наложение транспортной шины Дитерихса Показания: применяется при повреждении бедра и тазобедренного сустава. Накладывается поверх одежды, обувь не снимается. Шина состоит из двух раздвижных деревянных бранш (наружной и внутренней), подошвы (подстопника) и закрутки. В браншах есть прорезь для косынок, ремней, бинтов, лямок. На верхних концах обеих бранш имеются надкостыльники для упора в подмышечную и паховую области. Последовательность действий Перед наложением шину подгоняют так, чтобы она соответствовала росту: раздвигают так, чтобы надкостыльники соответственно упирались в подмышечную и промежностную области. Нижние концы бранш должны выступать за подстопник книзу на 15-20 см. Подогнанные бранши на уровне шпиньков завязывают бинтами. Затем в каждую пару браншевых прорезей продевают по одной косынке или ремню. К внутренним поверхностям шин и надкостыльникам прибинтовывают толстый слой ваты и подстопник к стопе восьмиобразной повязкой, причем тщательно укрепляют пяточную область. Затем нижние концы бранш проводят через проволочные скобы подстопника и прилаживают к боковым поверхностям конечности и туловища. Для лучшей иммобилизации конечности по задней ее поверхности укладывают лестничную шину Крамера. В области выступов большого вертела и коленного сустава подкладывают вату. К туловищу шину прикрепляют продетыми в прорези бранши косынками или ремнями. Концы шнурков закрутки продевают через отверствие поперечной планки (замка) внутренней бранши и вводят в кольца подошвы (подстопника), выводят обратно через отверстие планки и завязывают вокруг закрутки. Затем, взявшись за стопу, производят вытяжение ноги до тех пор, пока поперечные перекладины бранш не упрутся в пах и в подмышечную впадину. В этом положении стопу и конечность фиксируют закруткой. После вытяжения шину фиксируют на всем протяжении конечности циркулярными ходами бинта. Палочка закрутки фиксируется за выступ наружной шины Наложение сетчатой шины. Иммобилизацию предплечья, стопы, кисти можно осуществить с помощью сетчатой шины, представляющей собой сетчатую металлическую ленту. Шину моделируют из нескольких слоев необходимой длины и формы. Фиксацию шины на поврежденной конечности осуществляют бинтовой повязкой. Наложение транспортной пластмассовой шины. Шина предназначена для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. Она представляет собой пластиковую полосу, армированную алюминиевой проволокой. По бокам кромки шины имеются отверстия для проведения шнура, фиксирующего шину конечности. Выпускается трех типов. Последовательность действий: Проводят моделирование шины на конечности оказывающего помощь. Отмоделированную шину накладывают без мягкой подкладки на травмированную конечность. Вводят конец шнура в крайнее отверстие на краю шины и завязывают. Второй конец шнура проводят поочередно через отверстия у кромки шины (по типу шнуровки ботинок). Бинтование шины к конечности не требуется. При наложении шины на верхнюю конечность ее подвешивают на косынку. Наложение шины медицинской пневматической (ШМП). Шина состоит из двухслойной прозрачной герметической пленки, застежки-молнии, клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в шину. Назначение. Иммобилизация кисти и предплечья, стопы и голени, коленного сустава и бедра. Последовательность действий: Шину достают из пакета и расстегивают застежку-молнию. Поврежденную конечность укладывают в развернутую шину и застегивают молнию. Открывают клапан трубки и нагнетают воздух ртом в шину до давления 40-45 мм рт.ст. При таком давлении шина становится жесткой, что позволяет осуществить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности. После доставки пострадавшего в медицинскую организацию шину снимают, выпустив из нее воздух и расстегнув застежку. Примечание. Прозрачная оболочка пневматической шины обеспечивает возможность наблюдения за состоянием конечности сопровождающими. Транспортная иммобилизация носилками иммобилизирующими вакуумными (НИВ-2). Показания: повреждения костей позвоночника таза, а также для создания щадящих условий при эвакуации пострадавших с общей тяжелой травмой и обширными ожогами. НИВ-2 состоит из воздухонепроницаемой прорезиненной оболочки, на 2/3 объема заполненной гранулами пенополистирола, которые при откачивании из оболочки воздуха образуют жесткое ложе, смоделированное по контурам человеческого тела. В комплект носилок входят также вакуумный насос и элементы фиксации раненого. Последовательность действий: Пострадавшего укладывают на носилки в необходимом положении. Чехол носилок зашнуровывают. После этого специальным ножным отсосом из полости носилок удаляют воздух. Создается вакуум, и носилки приобретают требуемую жесткость и обеспечивают необходимую иммобилизацию. Пострадавшего на носилках выносят 2 человека за специальные ручки. |