лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Переломы ребер. Наиболее частая локализация переломов ребер – задняя и средняя подмышечные линии. Различают единичные и множественные переломы ребер. Нередко переломы бывают двойными (двойные переломы грудной клетки), двусторонними (по обеим ее сторонам). Тогда образуется подвижный участок грудной клетки – «реберный клапан». Клиническая картина повреждения ребер складывается из симптомов. Самый частый болевой симптом бывает различной интенсивности, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, натуживании, движении. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома в виде уступа. На месте перелома может наблюдаться гематома. Пострадавший переходит на поверхностное дыхание, которое не обеспечивает альвеолярный газообмен. При переломе II-IV ребер функциональные нарушения дыхания не угрожают жизни пострадавшего. Состояние больного утяжеляется при множественных переломах или при образовании «реберного клапана», когда возникает парадоксальное дыхание (флотация). При переломах ребер с повреждением ткани легкого или межреберных сосудов у больных возникают осложнения в виде закрытого пневмоторакса и гемоторакса. Пневмоторакс – воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема – при пальпации отмечается симптом крепитации. Экстренная помощь – дренирование средостения. При угрозе асфиксии – интубация трахеи или трахеостомия. При лоскутных разрывах ткани легкого образуется клапанный пневмоторакс. Воздух быстро накапливается в плевральной полости и образуется напряженный пневмоторакс. Состояние больных резко утяжеляется – выраженная одышка, беспокойство, боль в груди, кожа бледная с синюшным оттенком, пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. Перкуторный звук коробочный, дыхание на стороне поражения резко ослаблено. На рентгенограмме грудной клетки определяются наличие воздуха в плевральной полости, ателектаз легкого, смещение средостения в здоровую сторону. Для уточнения диагноза проводят плевральную пункцию. В этом случае больному необходима экстренная помощь – дренирование плевральной полости, проводят аспирацию воздуха через водоструйный отсос или электроотсос. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Может быть малым, средним и большим; односторонним и двусторонним. Это основная причина острой тяжелой анемии. Небольшой гематоракс не вызывает тяжелых нарушений, и через несколько дней кровь рассасывается. При больших скоплениях крови показаны повторные пункции плевральной полости для отсасывания ее и введения антибиотиков. Частота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости (2-3 раза в неделю). Ушибы сердца наблюдаются при сильном ударе в области грудины. Если ушиб сердца возникает на фоне политравмы, летальность достигает 60-70 %. При переломе нижних ребер у пострадавших возможно повреждение печени, селезенки, почек. Первая помощь при переломах ребер заключается в следующих мероприятиях: обезболивание; освобождение шеи от сдавления воротником, груди от стесняющей одежды; обеспечение проходимости дыхательных путей; обеспечение доступа свежего воздуха (кислорода); проведение простейших противошоковых мероприятий; транспортировка пострадавшего в медицинскую организацию на носилках в положении сидя или полусидя. Переломы грудины. Эти повреждения возникают вследствие прямого удара или давления на область грудины в переднезаднем направлении, часто сопровождаются повреждением легких и сердца. Наблюдаются у водителей автомобилей при ДТП («рулевой перелом») и сочетаются с ЧМТ, поэтому летальность очень высока (25-45%). Повреждается чаще место соединения рукоятки с телом грудины. При этом возникают резкая боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации, затруднение дыхания, одышка, цианоз, иногда удушье, гематома, деформация. На профильной рентгенограмме определяется деформация грудины вследствие смещения отломков. Первая помощь проводится по оказанию первой помощи при переломе ребер. Повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника и спинного мозга составляют 1-4 % от всех травм и являются одними из наиболее тяжелых. Вывихи и переломы тел позвонков. Переломы тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое сгибание его или разгибание. Такие повреждения происходят при падении с высоты на ноги, ягодицы, голову или резком сгибании под действием глыбы земли, падающего бревна, стены и др. Переломы тел позвонков делятся на две большие группы: стабильные и нестабильные повреждения. Нестабильными называют такие переломы, при которых имеется тенденция к смещению позвонков, что наблюдается, когда разрушен задний связочный комплекс. Это происходит и при вывихах (переломовывихах) позвонков, при клиновидной компрессии более чем на половину высоты тела позвонка. К нестабильным относится и флексионно-ротационный перелом. Стабильные переломы позвонков наиболее частые – клиновидная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего угла. Стабильные переломы редко сопровождаются сдавлением спинномозгового канала, в то время как при нестабильных переломах всегда имеется угроза такого сдавления. Переломы позвонков чаще всего встречаются в месте перехода неподвижной части позвоночника в подвижную – грудино-поясничный отдел (TXII-LI-LII ). Переломы позвонков могут быть компрессионными (клиновидными), оскольчатыми и компрессионно-оскольчатыми. Клиническая симптоматика переломов и вывихов позвонков. Наиболее частой жалобой всех больных является боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3 позвонков. Боль может быть локальной или корешковой. Причина – давление на корешки смещенными отломками позвонков, грыжевыми выпячиваниями межпозвоночных дисков и т.д. В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, больной может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике. В этих случаях правильной постановке способствуют умелый сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование больного. Наличие кровоподтека и ссадины на теле больного позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно находятся в вынужденном положении, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков. При осмотре спины прежде всего следует обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У мускулистых пациентов бывает выраженный симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При переломе шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Можно отметить выступление кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Это объясняется наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом, которая приводит к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» – клинической картины ложного «острого живота», что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии. Достаточно постоянным симптомом переломов позвоночника является усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Однако этот симптом характерен для любой травмы спины вообще, включая ушибы, растяжения мышц спины и т.д. Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову. Больные с трудом поворачиваются на живот, в лежачем положении не могут оторвать выпрямленную ногу от постели (симптом «прилипшей пятки»). Со стороны тазовых органов иногда наблюдаются задержка мочеиспускания и дефекации, которые проходят в течение нескольких дней, если нет повреждения спинного мозга. При сдавлении спинного мозга костными отломками отмечаются нарушения его деятельности: парезы и параличи ниже места повреждения. Большую помощь в диагностике переломов позвонков играет рентгенологическое исследование в двух проекциях. Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме. Первая помощь при переломах позвоночника: 1) обезболить ненаркотическими и наркотическими (кроме морфия) анальгетиками; 2) осторожно положить пострадавшего на носилки со щитом, подложив валик под место перелома; 3) провести иммобилизацию шейного отдела шиной Крамера, воротником Шанца; 4) провести простейшие противошоковые мероприятия; 5) бережно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Повреждение костей таза. Причинами переломов тазовых костей являются падение с высоты на бок или ягодицы, сдавление таза при ДТП, обвалах, сдавление цепными устройствами вагонов и др. У стариков переломы таза возникают в результате простого падения. Повреждение костей таза делят на переломы тазового кольца без нарушения его целостности и на переломы с нарушением целостности тазового кольца. Летальность составляет до 50 % и связана с массивной кровопотерей (от 800 до 2500-3000 мл). Она же является основной причиной тяжелого шока, который наблюдается у ¾ пострадавших с переломами тазовых костей. Симптомы переломов костей таза. При переломах лобковых и седалищных костей отмечается сгибание конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным разведением ног (симптом «лягушки»). Повреждение лобковых костей сопровождается образованием гематомы в паховой области, а при переломах седалищных костей – в области промежности. При переломе дна вертлужной впадины отмечается укорочение конечности. При переломах крестца и копчика – резкая боль в положении сидя и лежа на спине. Боль иррадиирует ягодичную область, промежность, нижние конечности; сидение, дефекация затруднены и болезненны. При переломах переднего полукольца отмечается сильная боль в паховой области, промежности, которая усиливается при надавливании на крылья подвздошных костей. Активные движения нижних конечностей резко ограничены. Ноги согнуты и разведены (симптом «лягушки»); положительный симптом «прилипшей пятки» – пострадавший не может оторвать пятку от постели, но если ему поднять ногу, он удерживает ее самостоятельно. Фрагменты костных отломков повреждают тазовые органы: мочевой пузырь, уретру, прямую кишку. Поэтому при осмотре пострадавшего с травмами таза необходимо фиксировать внимание на таких признаках повреждения внутренних органов, как «острый живот», гематурия, анурия; наличие крови в прямой кишке. Первая помощь при переломах костей таза принадлежит иммобилизации. Пострадавшего укладывают на спину на твердый щит «в положении лягушки». Исключение составляют множественные переломы. В таких случаях пациента укладывают на жесткие носилки с валиком, подложенным под коленные суставы. Целесообразно использовать вакуумные иммобилизирующие носилки. При переломах костей таза с массивным кровотечением применяют противошоковый костюм (ПШК). Большое значение имеет борьба с болью. Для обезболивания используется кеталар (кетамин, каллипсол, венопарион) в аналгетических дозах или ингаляционная анестезия закисью азота, пентраном, второтаном и др. Необходимо бережно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Раны. Раны – механическое повреждение кожи, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и внутренних органов. Поверхностное нарушение целости кожи и слизистых оболочек называются ссадиной, царапиной. Именно нарушение целости покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение связок). Классификация ран. По происхождению: операционные (преднамеренные, асептические), случайные (всегда инфицированные). Операционные раны наносятся умышленно в лечебных или диагностических целях, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, с применением обезболивания, с тщательным гемостазом, в конце операции наложением швов (устраняют зияние), т.е. основные признаки раны искусственно устраняют. Операционные раны заживают первичным натяжением. К случайным относятся все остальные раны. Термин не совсем удачен, так как они наносятся не случайно, а умышленно. Их наносят вопреки воле раненого, они приносят ему вред или же приводят к смерти. По характеру повреждения в зависимости от ранящего агента выделяют следующие виды ран: резаные, колотые, рубленые, ущемленные, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные (касательные, слепые, сквозные), отравленные, смешанные. В зависимости от степени наличия в ране микробной флоры выделяют три вида ран: асептические (только операционные), свежеинфицированные, гнойные (раны, в которых уже началось воспаление). По сложности принято различать простые и сложные раны. По отношению к полостям тела: проникающие (в полости груди, живота, черепа, сустава и др.), непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей). По количеству повреждающих факторов выделяют неосложненные (воздействие только механического фактора); осложненные (кроме механического фактора присоединяется действие других – ядов, ожогов, радиации и др.). По области повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т.д. В зависимости от количества одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные раны. Клинические симптомы ран. Основные клинические симптомы раны: боль, кровотечение, зияние краев. Их выраженность зависит от локализации ран, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также от общего состояния пациента. Боль – основная жалоба, которую предъявляет пострадавший. Она возникает из-за прямого повреждения большого количества нервных окончаний (кончики пальцев, надкостница, плевра и др.), наличие повреждения крупных нервных стволов. Чем острее орудие и быстрее происходит воздействие, тем меньше повреждаются рецепторы и меньше боль. Болевые ощущения меньше, если пациент находится в состояние шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении больному операции под наркозом. Кровотечение – абсолютный признак раны. Интенсивность его может быть от незначительного до профузного артериального. Интенсивность зависит от наличия повреждения крупных или среднего калибра артерий и вен. Чем острее ранящий предмет, тем больше выражено кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотечение минимально. Кровотечение также зависит от состояния системной и местной гемодинамики, состояния свертывающей системы – при его нарушении (гемофилия) повреждение сосудов может привести к существенной потере и даже к смерти. Кровотечение также наиболее выражено в тканях с хорошим кровоснабжением (лицо, голова, шея, кисть, кавернозные тела). Зияние – расхождение краев раны зависит от структуры, физических свойств поврежденной ткани, размеров раны. Первая помощь при ранах. Остановка кровотечения любым временным способом. Наложение асептической повязки. Обезболивание при угрозе шока (анальгетики, простейшие противошоковые мероприятия). Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей). Выбор способа транспортировки. Транспортировка в медицинскую организацию. Случайные раны считаются условно инфицированными. Поверхностные раны достаточно обработать антисептическим раствором и наложить асептическую повязку. Для большинства случайных ран ведущим методом лечения является первичная хирургическая обработка (ПХО). К поверхностным повреждениям относят, в частности, ссадины, которые часто загрязнены землей с внедрением ее частиц в кожу. Лечение заключается в очищении раневой поверхности от загрязнений. Рану очищают ватными тампонами или марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода. Такой тщательный туалет проводят несколько раз до полного удаления внедрившихся частиц земли и других загрязнений. При точечных колотых и поверхностных небольших ранах окружающую кожу обрабатывают Йодонатом (раствором йода), а рану перекисью водорода, просушивают и закрывают асептической повязкой. Наличие раны является показанием к проведению экстренной профилактики столбняка. Шоковые состояния. Основной функцией кровообращения является доставка кислорода к тканям. Для выполнения этой задачи необходимыми условиями являются: нормальная нагнетательная функция сердца, обеспечивающая объем кровотока, отвечающий потребностям организма, как в состоянии покоя, так и в экстремальных условиях; артериальная и венозная сосудистая сеть, способная менять свою емкость, благодаря чему регулируется приток крови к различным органам и системам; должный объем циркулирующей крови при достаточном насыщении гемоглобина кислородом. Значительное нарушение даже одного из указанных компонентов кровообращения будет сопровождаться неадекватной перфузией и недостаточным поступлением кислорода в ткани, что может вызвать развитие шока. Шок (от англ. Shock – удар, сотрясение) представляет собой условное понятие, обозначающее целый ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихся гипотензией, критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузия), развитием гипоксии тканей и гипотермией. Данное определение шока можно считать классическим. Однако следует помнить, что шок – это, прежде всего, гипоперфузия жизненно важных органов. Гипотензия при этом не всегда обязательна, так как снижение АД, особенно у молодых и физически здоровых людей, происходит уже на поздней стадии, поэтому противошоковая терапия должна начинаться еще до возникновения развернутой картины шока: гипотензия, гипоперфузия, гипоксия (тканей) и гипотермия. В патогенезе шоковых состояний, независимо от типа шока, первичными признают нарушения в системе кровообращения на уровне макроциркуляции с последующим нарушением микроциркуляции, прежде всего в виде неадекватной перфузии. При этом не отрицается бесспорная роль ЦНС в формировании шока, выполняющей роль пускового механизма реакции гиперкатехоламинемии с последующим развитием вазоконстрикции. Вторичными признаются нарушения метаболизма, КОС, эндокринные, ферментативные расстройства и т. д. Учитывая бесспорное первостепенное значение системы кровообращения в патогенезе любого шока, всю систему макроциркуляции можно условно разделить на три составные части: сердце, сосуды, кровь. Сердце, сосуды. Производительность сердца определяют следующие факторы: состояние сердечной мышцы и клапанов, число сердечных сокращений и ритм, состояние перикарда и величина венозного возврата, а также периферическое сосудистое сопротивление для правого и левого желудочков. Благоприятное сочетание данных факторов определяет нормальную производительность сердца, в основе которой лежит ударный объем сердца (УОС), равный 50-80 мл, а также производная от него величина – минутный объем сердца (МОС), или сердечный выброс (СВ), МОС = УО х ЧСС, норма 3-6 л. Важным показателем, определяющим адекватность работы сердца, является конечное диастолическое давление в левом желудочке (синоним: давление наполнения сердца – ДНС) – давление крови в момент окончания диастолического наполнения полостей сердца. При патологических состояниях любой из вышеперечисленных факторов, определяющих работу сердца, может меняться как в отдельности, так и в совокупности, что в конечном итоге ведет к нарушению его нормальной производительности. Сосуды системы кровообращения условно можно разделить на пять видов. Сосуды-буферы, или артерии, – их функция преимущественно пассивная и заключается в транспортировке крови от сердца к системе микроциркуляции. Следует подчеркнуть, что артерии практически не меняют своего просвета при любых, даже экстремальных ситуациях в организме. Сосуды-емкости, или вены, – выполняют транспортную функцию возврата крови к сердцу с периферии. Это более активная, чем артерии, система кровообращения, способная при различных условиях изменять свой объем во много раз. Сосуды распределения (сопротивления) – это артериолы и венулы. Они регулируют кровоток через капиллярон (структурная единица системы микроциркуляции) и являются главным физиологическим средством распределения сердечного выброса по органам и тканям. Сосуды обмена –капилляры – производят присоединение системы кровообращения непосредственно к органам и тканям. Сосуды-шунты – артериовенозные анастомозы, регулирующие периферическое сопротивление при спазме артериол сокращением кровотока через капилляры. Первые три функциональные части кровообращения (сердце, сосуды-буферы и сосуды-емкости) образуют систему макроциркуляции – хорошо видимую и поэтому кажущуюся самой главной в кровообращении. Задача данной системы – обеспечить транспорт крови. |