лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Представления о механизмах наружного массажа сердца. Существует два метода массажа сердца – открытый и закрытый (наружный). Методика проведения открытого массажа сердца здесь не рассматривается, так как он возможен только при вскрытой грудной клетке, в частности во время кардиоторакальных операций. Представление о механизмах наружного массажа сердца за последние годы претерпело существенные изменения. Исследования последних 40 лет помогли понять механизмы кровообращения при компрессии грудной клетки. В эксперименте и в клинической практике было показано, что действуют два механизма: механизм непосредственной компрессии сердца (сердечный насос) и так называемый грудной насос. В связи с этим правильнее говорить не о закрытом массаже сердца, а о надавливаниях – компрессиях грудной клетки. Продолжительность СЛР влияет на тот или иной механизм. Так, при короткой по продолжительности СЛР преобладает механизм сердечного насоса. Если же СЛР проводится продолжительное время, то сердце постепенно становится менее податливым и начинает преобладать механизм грудного насоса, однако СВ при этом значительно снижается. Во время остановки сердца при правильно проводимых компрессиях подъем пикового систолического артериального давления может достигать 60-80 мм рт.ст., однако диастолическое давление при этом остается низким. Среднее давление в сонной артерии редко превышает 40 мм рт.ст. В итоге СВ составляет только четверть или треть от нормального и по мере продолжения СЛР снижается. Тем не менее, это обеспечивает небольшой, но крайне необходимый для миокарда и мозга кровоток, повышающий вероятность успешной дефибрилляции. Компрессии грудной клетки особенно важны, если в течение 5 мин после остановки сердца невозможно провести дефибрилляцию. Теоретические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют в пользу проведения наружного массажа у взрослых с частотой компрессий грудной клетки приблизительно 100 в минуту, глубиной 4-5 см, соотношением времени надавливания и расправления грудной клетки 1:1, с минимальными перерывами при проведении компрессий. Для обеспечения и поддержания более высокого уровня коронарного и мозгового кровотока у пострадавшего рекомендуется увеличить число компрессий грудной клетки за один цикл до 30 и придерживаться соотношения «компрессии:дыхание» как 30:2 независимо от числа спасателей. Эти рекомендации распространяются как на непрофессионалов, так и на профессиональных спасателей при проведении базовой СЛР у взрослых. Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздутой манжетой, обеспечивающей герметичность дыхательного тракта (квалифицированная СЛР), компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов, без пауз для искусственных вдохов, с частотой дыхания 10-12 в минуту у взрослых и 12-20 у детей. В этом случае эффективность СЛР возрастает. Методика компрессий грудной клетки (наружного массажа сердца). Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, так как это ухудшит мозговое кровообращение при проведении компрессий грудной клетки; до начала наружного массажа сердца с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего. Спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук – обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке»), располагаются в нижней трети грудины (рис. 6, а). Глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в минуту; для поддержания желаемого ритма спасателю рекомендуется вести вслух счет: «один, и два, и три, и четыре…» – до 10, далее до 30 без соединительного союза «и».Эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1; необходимо придерживаться правильного положения рук в течение всего цикла из 30 компрессий, не отрывая и не меняя их положения во время пауз для искусственного дыхания. Последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами – 30:2 (независимо от числа спасателей); после интубации трахеи и раздувания манжеты – массаж с ритмом 100 в минуту без пауз для вдоха. Для максимально эффективных компрессий и уменьшения вероятности травмирования грудной клетки первое нажатие на грудную клетку следует провести плавно, стараясь определить ее эластичность. Не делайте резких толчкообразных движений – это верный путь вызвать травму грудной клетки! Спасатель должен расположиться относительно пострадавшего таким образом, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудной клеткой пострадавшего был прямой угол (рис. 6, б). При проведении компрессий используют не силу рук, а массу туловища спасателя. Это даст существенную экономию сил и увеличит эффективность поддержания кровообращения. Если все делается правильно, в такт с компрессией грудной клетки должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях. Методика компрессий без искусственного дыхания (Hands-Only). В случае если проводящий СЛР спасатель не способен или не может осуществлять искусственное дыхание «ото рта ко рту» по гигиеническим и другим соображениям (отсутствие защитного дыхательного оборудования), то можно проводить наружный массаж сердца без искусственного дыхания. Эксперименты на животных и ограниченные исследования у людей свидетельствуют о том, что самостоятельное затрудненное дыхание пострадавшего (gasping) во время СЛР при проведении наружного массажа сердца может поддерживать почти нормальную минутную вентиляцию, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода без проведения ИВЛ. СВ во время наружного массажа грудной клетки составляет лишь 25 % нормального, поэтому требования к поддержанию оптимальных вентиляционно-перфузионных отношений в легких снижаются, что и допускает в отдельных случаях подобный временный (первые 6-12 мин после остановки кровообращения) вариант реанимационных мероприятий. Контроль эффективности наружного массажа сердца и искусственного дыхания осуществляют по следующим критериям: изменение цвета кожи (становится менее бледной и цианотичной); сужение зрачков с появлением реакции на свет; появление пульсового толчка на сонной или бедренной артерии; возможное появление самостоятельного дыхания. Типичные ошибки и осложнения при проведении компрессий грудной клетки. Наиболее распространенные ошибки, снижающие эффективность СЛР: недостаточная интенсивность сжатий грудной клетки, причиной которой может быть проведение реанимационного пособия на мягкой поверхности или слабая интенсивность компрессий грудной клетки. Объективный показатель – отсутствие синхронной пульсации на крупных артериях; недостаточная частота сдавлений грудной клетки (менее 100 в минуту); перерывы во время массажа сердца более 5-10 с (для проведения дыхания или каких-либо других лечебных и диагностических мероприятий). Наиболее частое осложнение при проведении наружного массажа – это переломы костного каркаса грудной клетки, особенно у лиц пожилого возраста, иногда – у пациентов детского возраста. Переломы ребер сами по себе могут вызвать различные механические повреждения легких, но это, к счастью, бывает довольно редко. Чаще повреждение каркаса грудной клетки сопровождается нарушением ее присасывающих свойств и снижением венозного возврата из большого круга в правое предсердие, что вносит дополнительные трудности в процесс реанимации. Для того чтобы избежать данного осложнения, необходимо следовать изложенным выше рекомендациям. Если все же возникло повреждение грудной клетки, надо продолжать проводить реанимационное пособие в полном объеме. В настоящее время для облегчения освоения и проведения непрофессионалами комплекса реанимационных мероприятий различными компаниями, производящими медицинское оборудование, были предложены устройства, позволяющие выполнять контролируемые по частоте и глубине компрессии грудной клетки, а также безопасное для спасателя искусственное дыхание. Кроме того, некоторые из этих устройств, благодаря функции голосовых подсказок, позволяют непрофессионалу строго следовать рекомендованному алгоритму оказания помощи. Искусственное дыхание – дыхание «изо рта в рот». Данный тип искусственного дыхания – быстрый, эффективный путь доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего. Выдыхаемый спасателем воздух содержит достаточно кислорода для поддержания минимальных потребностей пострадавшего (приблизительно 16-17 % кислорода поступает пострадавшему, при этом парциальное напряжение О2 в альвеолярном воздухе может достигать 80 мм рт.ст.). Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спасатель должен двумя пальцами левой руки, фиксирующей голову пострадавшего в запрокинутом положении, зажав крылья носа, закрыть его носовые ходы, сделать глубокий вдох, после чего, охватив своими губами рот пострадавшего, выполнить (продолжительностью свыше 1 с) выдох в пострадавшего (рис. 7). Рекомендуемый уменьшенный ДО у большинства взрослых составляет приблизительно 6-7 мл/кг (500-600 мл) с частотой 10-12 дыхательных циклов в минуту (1 цикл каждые 4-5 с) и обеспечивает эффективную оксигенацию крови. Детям и взрослым с асфиксией с самого начала СЛР рекомендуется выполнить два вдоха подряд. Следует избегать больших дыхательных объемов, приводящих, с одной стороны, к растяжению желудка, с другой – к повышению внутригрудного давления и снижению венозного возврата к сердцу.Основным критерием эффективности искусственного дыхания остаются экскурсии грудной клетки, без раздувания эпигастральной области (свидетельство попадания воздуха в желудок). Последнее может вызвать серьезные осложнения, такие как регургитация и аспирация желудочного содержимого, пневмония. Кроме того, повышающееся давление в желудке приводит к опущению диафрагмы, ограничению экскурсии легких, уменьшению податливости дыхательной системы. Попадание воздуха в желудок происходит при превышении давления в пищеводе над давлением открытия нижнего пищеводного сфинктера. Вероятность попадания воздуха в желудок увеличивается при остановке сердца, когда нижний пищеводный сфинктер релаксируется. Существуют также факторы, способствующие попаданию воздуха в пищевод и желудок: короткий период вдоха, большой ДО, высокое пиковое давление на вдохе. Таким образом, уменьшить риск попадания воздуха в желудок при дыхании «изо рта в рот» можно, выполняя вдох с рекомендуемым дыхательным объемом, руководствуясь визуальной оценкой экскурсий грудной клетки при каждом вдохе. Метод дыхания «изо рта в нос» менее предпочтителен, так как еще более трудновыполнимый и менее эффективный из-за повышенного сопротивления на вдохе через носовые ходы. Однако может быть альтернативным методом при невозможности (травма) дыхания «изо рта в рот». Существенным недостатком метода дыхания «изо рта в рот» следует считать опасность инфицирования человека, проводящего дыхательную реанимацию (ВИЧ-инфекция, вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, патогенные бактерии). Примечание. Заражение ВИЧ-инфекцией через слюну не происходит. Заражение возможно (вероятность 0,003 %), если у спасателя имеются повреждения слизистой оболочки полости рта и туда попадает слюна, содержащая примесь крови пострадавшего. Правда, по мнению Дж.С. Меджикано и Д.Дж. Маки (1998), проанализировавших данные литературы по этому вопросу начиная с 1965 г., польза своевременного оказания помощи при остановке дыхания и кровообращения намного превышает риск вторичного инфицирования спасателя или больного. Этот риск будет еще меньше, если во время проведения СЛР или обучения ее основным способам следовать простым мерам профилактики инфекций. Обезопасить себя от возможного контактного инфицирования можно с помощью устройств, позволяющих защитить спасателя как от непосредственного контакта с тканями пострадавшего, так и от выдыхаемого им воздуха. К ним относятся простейшие одноразового использования лицевые маски с клапаном однонаправленного (нереверсивного типа) потока воздуха, рекомендуемые в основном для непрофессиональных спасателей, S-образный воздуховод, ротоносовая маска с лицевым обтуратором, пищеводно-трахеальный обтуратор и другое профессиональное оборудование. Кроме того, существует определенный психологический барьер для проведения данного метода оживления. Типичные ошибки и осложнения при проведении искусственного дыхания Самая распространенная ошибка – отсутствие герметичности в «контуре» спасатель (реаниматор) – пострадавший. Начинающий медицинский работник, впервые оказавшийся в качестве реаниматора, иногда при проведении дыхания «ото рта ко рту» забывает плотно зажать нос у пострадавшего. На это будет указывать отсутствие экскурсий грудной клетки. Еще одна распространенная ошибка – неустраненное западение корня языка у пострадавшего, которое может сделать невозможным проведение дальнейшего реанимационного пособия, и воздух вместо легких начнет поступать в желудок, на что будет указывать появление и нарастание выпячивания в эпигастральной области. Наиболее частым осложнением при выполнении искусственного дыхания является одновременное поступление воздуха в дыхательные пути и желудок. Это, как правило, связано с избыточным дыхательным объемом. Как уже было отмечено, раздувание желудка может вызвать регургитацию с последующим затеканием желудочного содержимого в верхние дыхательные пути (ВДП). Попытка освободить желудок от воздуха с помощью ручной компрессии в эпигастральной области в положении пострадавшего на спине только провоцирует регургитацию при полном желудке. Если раздувание желудка все же произошло, больного необходимо быстро повернуть на любой бок и плавно, но с достаточным усилием нажать на эпигастральную область. Вышеуказанное пособие должно проводиться только в положении больного на боку и при наличии наготове отсоса. Краткий универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых (по Guidelines 2010 for CPR and ECC). Базовая СЛР: Оценить ситуацию в плане безопасности. Убедиться в отсутствии сознания у пострадавшего. Обратиться за помощью окружающих. Восстановить проходимость дыхательных путей. Проверить дыхание. В случае отсутствия нормального дыхания вызвать скорую помощь (03) и выполнить 30 компрессий рудной клетки (100 в минуту). Продолжить СЛР в соотношении «компрессии:дыхание» 30:2 (при невозможности проведения искусственного дыхания ограничиться только наружным массажем сердца) до прибытия бригады скорой помощи. Особенности реанимационных мероприятий у детей. У детей причины внезапного прекращения дыхания и кровообращения весьма разнородны, включая синдром внезапной младенческой смерти, асфиксию, утопление, травмы, инородные тела в дыхательных путях, поражение электрическим током, сепсис и др. В связи с этим у детей, в отличие от взрослых, трудно определить ведущий фактор («золотой стандарт»), от которого зависела бы выживаемость при развитии терминального состояния. Реанимационные мероприятия у младенцев и детей отличаются от таковых у взрослых. Несмотря на множество сходных моментов в методике проведения СЛР у детей и взрослых, поддержание жизни у детей, как правило, начинается с другой отправной точки. Как уже отмечалось выше, у взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. В итоге создается клиническая ситуация, обычно требующая для достижения эффекта проведения экстренной дефибрилляции. У детей первичная причина обычно носит респираторный характер, которая, если своевременно не распознается, быстро приводит к фатальной остановке сердечной деятельности. Первичная же остановка сердца у детей встречается редко. В связи с анатомо-физиологическими особенностями пациентов детского возраста для оптимизации методики реанимационной помощи выделяют несколько возрастных границ. Это новорожденные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 года до 8 лет, дети и подростки старше 8 лет. Наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей без сознания – это язык. Простые приемы разгибания головы и подъема подбородка или выведения нижней челюсти обеспечивают проходимость дыхательных путей ребенка. Если причиной тяжелого состояния ребенка является травма, то рекомендуется поддерживать проходимость дыхательных путей только за счет выведения нижней челюсти. Особенность проведения искусственного дыхания у маленьких детей (в возрасте до 1 года) заключается в том, что, учитывая анатомические особенности – небольшое пространство между носом и ртом ребенка, спасатель проводит дыхание «изо рта в рот и нос» одновременно. Однако, как свидетельствуют последние исследования, при проведении базовой СЛР у младенцев предпочтительным является метод дыхания «ото рта к носу». У детей в возрасте от 1 года до 8 лет рекомендуется метод дыхания «изо рта в рот». Выраженная брадикардия или асистолия – наиболее частый вид ритма, связанный с остановкой сердца у детей и младенцев. Оценка кровообращения у детей традиционно начинается с проверки пульса. У младенцев оценивается пульс на плечевой артерии, у детей старше – на сонной. Проверку пульса проводят не более 10 с, и если он не прощупывается или его частота у новорожденных менее 80, а у более старших детей – менее 60 ударов в минуту, то необходимо немедленно начать компрессии грудной клетки. Особенности наружного массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводится ногтевыми фалангами больших пальцев, предварительно охватив спинку кистями обеих рук, у младенцев – одним или двумя пальцами, у детей от 1 года до 8 лет – одной рукой. У детей в возрасте от 1 года до 8 лет при проведении СЛР рекомендуется придерживаться частоты компрессий 100 в минуту. Соотношение «компрессии:дыхание» при проведении СЛР непрофессионалами или одним профессионалом – 30:2, двумя профессионалами – 15:2. У детей старше 8 лет следует придерживаться рекомендаций для взрослых. Верхняя условная возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями методики проведения компрессий грудной клетки. Тем не менее, дети могут иметь различную массу тела, поэтому нельзя категорично говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику. Показания, противопоказания и сроки проведения реанимационного пособия. Правила определения критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий: Общие сведения Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки. 2.1. Функциональные признаки: а) отсутствие сознания; б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления; в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей. 2.2. Инструментальные признаки: а) электроэнцефалографические; б) ангиографические. 2.3. Биологические признаки: а) максимальное расширение зрачков; б) бледность, и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов; в) снижение температуры тела. 2.4. Трупные изменения: а) ранние признаки; б) поздние признаки. Констатация смерти человека Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз «смерть мозга» устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. III. Прекращение реанимационных мероприятий Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: а) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; б) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин. Реанимационные мероприятия не проводятся: а) при наличии признаков биологической смерти; б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и/или констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека. |