лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Частные вопросы токсикологии. Отравления наркотическими веществами. Наркотиками называют группу веществ различного происхождения (растительного, полусинтетического, синтетического), обладающих способностью изменять нервно-психические процессы и вызывать значительные нарушения психической деятельности («модельные психозы»). При повторных применениях наркотиков может сформироваться наркомания. Наркомания – заболевание, проявляющееся психической и физической зависимостью от наркотического вещества, принимаемого с целью изменения психического состояния, в том числе для достижения эйфории. Наркоману для нормального состояния постоянно необходима очередная, возрастающая по величине доза этого вещества (наркотика). Отравления наркотиками занимают первое место среди отравлений, причем во всем мире отмечается тенденция к дальнейшему росту интоксикаций наркотиками, снотворными, транквилизаторами и алкоголем. По данным центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, отравление наркотиками в структуре острых отравлений составляет около 19 %, с общей летальностью около 4 %, тогда как при развитии осложнений летальность достигает 30-50 %. Причем динамика смертности при отравлениях наркотиками за последние годы возрастает. Из числа умерших от отравлений наркотиками около 99 % погибает на догоспитальном этапе. Наиболее частой причиной смерти наркоманов является передозировка наркотиков, когда больной, утратив самоконтроль, принимает слишком большую дозу. Классификация наркотиков. Наркотики делят на следующие группы: 1) наркотические аналгетики и препараты опийно-морфинной группы как природного, так и синтетического происхождения; 2) психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, галлюциногены); 3) наркотики алкогольно-барбитурового типа. Аналгетиками (от греч. аlgos – боль и an – без) называются лекарственные препараты, способные частично или полностью купировать болевой синдром. В зависимости от химической структуры и механизма действия аналгетики подразделяют на наркотические и ненаркотические. Основным представителем наркотических аналгетиков является морфин и близкие к нему по действию на организм препараты природного происхождения – опиаты. К этой же группе относятся и синтетические препараты, обладающие опиатоподобными свойствами, – опиоиды. Для наркотических аналгетиков характерен ряд особенностей: все они обладают сильным аналгезирующим эффектом, делающим их часто препаратами выбора для купирования болевого синдрома; применение данных препаратов вызывает у человека особое состояние психики – эйфорию, а повторное использование способствует формированию психической и физической зависимости (наркомании); при повторном использовании наркотических аналгетиков для получения состояния эйфории требуются все возрастающие дозы; при отмене постоянного приема наркотических аналгетиков возникает болезненное состояние – абстинентный синдром. Этиология. Морфиноподобные вещества в медицине применяют в качестве обезболивающих, противокашлевых и противодиарейных (например, лоперамил (Имодиум)) средств. Патогенез. Несмотря на многовековой опыт использования наркотических аналгетиков в медицине, механизм их действия до конца не изучен. Однозначно доказано, что они вызывают угнетение таламических центров болевой чувствительности и блокирование передачи импульсов в коре большого мозга. Нейрохимические аспекты действия наркотических аналгетиков до конца не выяснены. Большой прорыв в изучении действия наркотических аналгетиков вызвало открытие опиатных рецепторов в мозге и других органах. Наркотики, являющиеся экзогенными активаторами данных рецепторов, замещают функцию эндорфинов и энкефалинов (гормоны счастья, удовольствия) по принципу обратной связи, тормозят их высвобождение, начинают выполнять некоторые их функции. Эти данные позволяют понять и объяснить один из механизмов формирования наркомании. Отравление наркотиками имеет две особенности: 1) при внезапном прекращении постоянного приема наркотика у наркомана возникает синдром отмены – абстиненция; ее причиной служит недостаточная активность опиатных рецепторов по принципу обратной связи, когда наркотик исчезает, а продукция эндогенных энкефалинов подавлена; 2) при постоянном приеме формируется толерантность к наркотику, что требует постоянного применения возрастающей дозы с целью обеспечения первоначального эффекта действия. Препараты. Опий, морфин+ кодеин+наркотин+папаверин+тебаин (Омнопон), морфин, этилморфин (дионин), метадон, диацетилморфйн (героин), тримеперидин (Промедол), фентанил, трамадол, лоперамил (Имодиум и др.). Пути поступления наркотиков в организм: внутривенно, внутримышечно, подкожно, перорально и ингаляционный. Смертельная разовая доза морфина при приеме внутрь составляет 0,2-0,4 г, при парентеральном введении – 0,1-0,2 г. У наркоманов отмечается толерантность к морфину. Описаны случаи, когда наркоманы употребляли за один раз по 10-14 г морфина. Клиническая картина. Основные клинические признаки отравления наркотическими аналгетиками – угнетение функции ЦНС и ЖКТ, артериальная гипотензия (из-за кардиодепрессивного и вазодилатирующего действия, или влияния, наркотиков), понижение окислительных процессов и высвобождение гистамина (гистаминогенный эффект). Выделяют несколько главных жизнеугрожающих синдромов: токсическую кому, судорожный синдром, острую дыхательную недостаточность и нарушения в системе кровообращения в виде коллапса и/или острого отека легких. К ведущим симптомам нарушения внешнего дыхания при отравлении наркотическими аналгетиками относят гиповентиляцию, вплоть до апноэ, бронхиолоспазм с бронхосекрецией (бронхообтурационный синдром) и, как следствие гипоксии и повышенной проницаемости сосудов, некардиогенный отек легких. Перечисленные нарушения приводят к развитию респираторного ацидоза, нарушению обмена электролитов и повышению проницаемости сосудов в тканях, в том числе головном мозге и легких, с развитием в тяжелых случаях отека головного мозга (вплоть до синдрома «вклинения») и некардиогенного отека легких. Клиническая картина отравления наркотическими аналгетиками первоначально проявляется функциональными изменениями в ЦНС. В начальной стадии наблюдается эйфория, причина которой – прямое и опосредованное (гипоксия) влияние наркотиков. По мере усугубления тяжести состояния развивается сонливость, сопровождающаяся шумом в ушах, головокружением, сухостью во рту, тошнотой, нередко рвотой, затем сопор и коматозное состояние. Характерным симптомом отравления препаратами опийноморфинной группы является миоз – резкое сужение зрачков до величины булавочной головки сопровождается отсутствием фотореакции, но при тяжелой гипоксии зрачки расширяются. Отравление наркотическими аналгетиками сопровождается задержкой мочеотделения и дефекации из-за спазма гладкомышечных сфинктеров в мочевыделительных путях и ЖКТ. В клинической практике выделяют три степени тяжести отравления. Отравления легкой степени тяжести. Доминирует синдром неврологических нарушений. Больной в сознании, доступен контакту, несмотря на сонливость и оглушенность. Зрачки сужены, фотореакция вялая. Отмечается нистагм и нарушение конвергенции. Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь. Сухожильные рефлексы снижены, определяются выраженная гипотония мышц, мозжечковая атаксия. Болевая чувствительность снижена. Артериальное давление нормальное, гемодинамика стабильная. Дыхание редкое, ритмичное, дыхательные объемы уменьшены. Отравления средней степени тяжести. Неврологический статус – умеренная кома (кома I). Сознание отсутствует, но при довольно сильных болевых и тактильных раздражителях возможна смена коматозного состояния на сопорозное. Положение тела пассивное, кожные покровы бледные, прохладные, влажные на ощупь, температура тела понижена. Ведущие симптомы: миоз (точечные зрачки), фотореакция отсутствует; сухожильные рефлексы сохранены (иногда повышены); реакция на болевые раздражители снижена или отсутствует; артериальная гипотензия; дыхание поверхностное, редкое, хриплое. Отмечается тризм, иногда судорожные подергивания мышц. Время экспозиции яда от момента его приема до госпитализации составляет 2-3 ч. Отравления тяжелой и крайне тяжелой степени. Доминирующие признаки: глубокая (кома II) или запредельная (терминальная) кома (кома III), миоз, выраженная гиповентиляция, брадипноэ с ЧД до 4-8 в минуту, вплоть до апноэ. Дыхание типа Чейна-Стокса. Арефлексия, атония. Отсутствуют реакция зрачков на свет, корнеальный и глоточный рефлексы, а также реакция на болевое раздражение. Грубые нарушения гемодинамики в виде артериальной гипотензии, аритмии, левожелудочковой недостаточности, вплоть до отека легких. Отмечается дальнейшее снижение температуры тела. Тяжесть интоксикации и ее течение зависят не только от количества принятых наркотиков и времени экспозиции, но и от сочетанного приема наркотика с алкоголем или с психотропными препаратами. Тяжелее всего протекают отравления наркотическими аналгетиками в сочетании с психотомиметиками (психостимуляторами), более благоприятно в сочетании с алкоголем (при условии, что дозы принятых препаратов или алкоголя не слишком большие). Лабораторная токсикологическая диагностика строится на количественном и качественном определении наркотического агента в биосредах: кровь, моча. Лечение отравлений наркотическими аналгетиками. Лечение при острых отравлениях наркотиками проводится по общепринятым принципам: быстрейшее удаления яда из организма, антидотная и симптоматическая терапия с дальнейшей профилактикой и лечением осложнений. Для диагностики отравления опиатами проводят пробу с налоксоном, который купирует синдромы острой интоксикации практически во всех случаях отравления наркотическими аналгетиками. Клиническая картина тяжести состояния пострадавшего определяет последовательность лечебных мероприятий. В интенсивной терапии нуждаются больные в состоянии комы, с угнетением дыхания, артериальной гипотензией, судорожным синдромом. Лечение такого рода синдромов изложено в соответствующих главах данной книги. Антидотная терапия налоксоном больному проводится только на фоне восстановления либо поддержания проходимости дыхательных путей. Налоксон – конкурентный «чистый» антагонист наркотических аналгетиков. Он устраняет взаимодействие морфина и других препаратов его группы с «опиатными» рецепторами в ЦНС, восстанавливая функционирование рецепторов и ЦНС в целом, применяемая доза его тем больше, чем больше было введено наркотика. Детоксикацию проводят путем промывания желудка. Симптоматическая терапия заключается в проведении терапии ацидоза и нарушений водного и электролитного баланса. Проводится терапия и профилактика отека мозга и легких. Отравления барбитуратами и транквилизаторами. Отравления барбитуратами. Из лекарственных препаратов отравления барбитуратами занимают заметное место по частоте использования при бытовых суицидальных попытках. В зависимости от продолжительности действия выделяют барбитураты длительного (8-12 ч – фенобарбитал), среднего (6-8 ч – барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал) и др.) и короткого действия ([4-6 ч – этаминал-натрий (нембутал)). Смертельной дозой для данных препаратов считается концентрация в крови более 0,1 г/л. Тяжесть состояния пострадавшего усиливается при сопутствующих заболеваниях, особенно печени и почек. Тяжелая кома при отравлении барбитуратами может развиться уже через 30-60 мин после приема внутрь. Патогенез. Барбитураты оказывают избирательное токсическое воздействие на ЦНС, что проявляется угнетением функции коры головного мозга вследствие воздействия на метаболизм нервных клеток через понижение потребления ими кислорода и нарушения в цитохромной системе. Это ведет к нарушению передачи нервных импульсов в ЦНС. Токсическое воздействие на стволовую часть и продолговатый мозг приводит: к потере сознания и наступлению коматозного состояния; нарушению функции дыхания центрального генеза, что проявляется уменьшением ДО и МОД; параличу сосудодвигательного центра, предвестником которого служит коллаптоидное состояние; исчезновению болевых, тактильных и сухожильных рефлексов; нарушению обмена веществ, увеличению теплоотдачи, понижению температуры тела; угнетению диуреза, а олигоурия способствует повышению уровня остаточного азота в крови; ваготонии, что проявляется усилением секреции в бронхах. Токсическое воздействие на ССС. Токсические дозы барбитуратов снижают сократительную способность миокарда и тонус гладкой мускулатуры сосудов, что способствует уменьшению УО, МОС, ЦВД, снижению ПСС, АД. Барбитураты в высоких концентрациях вызывают осложнениями в виде отека легких и мозга. При отравлении барбитуратами ведущие симптомы – это нарушения дыхания и выраженная артериальная гипотензия (снижение АД). Клиническая картина. Выделяют четыре основных клинических синдрома: 1) коматозное состояние и другие неврологические расстройства; 2) нарушения дыхания; 3) нарушения функции ССС; 4) трофические расстройства и нарушения функции почек. Развитие коматозного состояния при тяжелом отравлении барбитуратами проходит все степени: умеренное и глубокое оглушение, сопор и умеренная кома (синоним: кома I) каких-либо специфических признаков не имеют. Для глубокой комы (синоним: кома II) специфическими признаками являются выраженная гиперсаливация, бронхорея различной степени. Возможно нарушение дыхания за счет западения языка или аспирации рвотных масс, но угнетение дыхания центрального генеза еще отсутствует. Отмечается тахикардия, но выраженного нарушения гемодинамики нет. На ЭКГ, помимо компенсаторной синусовой тахикардии можно обнаружить диффузные изменения в миокарде. Артериальная гипотензия, олигоурия. На ЭЭГ появляются специфические «барбитуровые веретена». В плазме крови отмечается высокая концентрация барбитуратов. Для запредельной барбитуровой комы (синоним: кома III) отличительными признаками являются нарушения дыхания центрального генеза вследствие угнетения дыхательного центра и быстрое развитие буллезного дерматита. Основные принципы лечения больных с отравлениями барбитуратами: купирование ОДН; респираторная поддержка или ИВЛ; обеспечение адекватной гемодинамики. Патогенетическим способом лечения следует считать ускоренное освобождение организма от барбитуратов методом форсированного диуреза, а при наличии признаков дыхательной недостаточности – перевод больного на ИВЛ. Метод форсированного диуреза проводится в сочетании с ощелачиванием плазмы 4% раствором бикарбоната натрия для быстрейшего удаления барбитуратов из крови. При этом методе лечения следует подчеркнуть важность восполнения электролитов крови. Противопоказаниями являются стойкий коллапс, сердечная астма, ОПН, недостаточность кровообращения IIБ-III степени. Если с момента приема барбитуратов прошло более 6 ч, промывание желудка лучше не производить, так как из-за раскрытия пилорического сфинктера промывные воды, попадая из желудка в кишечник, будут способствовать растворению яда и его всасыванию. В таких случаях производят отсасывание содержимого желудка с последующей энтеросорбцией. У больных с тяжелыми отравлениями наиболее эффективный способ очищения крови от барбитуратов – гемосорбция. Следует отметить, что данный метод эффективен как при отравлении барбитуратами, так и психотропными средствами, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе. Отравления транквилизаторами (производные БЗД). К производным БЗД относятся алпразолам (Ксанакс), оксазепам (Нозепам, Тазепам), нитразепам (Эуноктин, Радедорм), триметазин (триоксазин), медазепам (Мезапам, рудотель), мепробамат (мепротан, андаксин), диазепам (Сибазон, Седуксен, Валиум, Реланиум и др.), хлордиазепоксид (либриум, Напотон, Хлозепида таблетки, покрытые оболочкой, 0,005 г, Элениум и др.). БЗД имеют широкий терапевтический диапазон и дозы, в 50-100 раз превосходящие обычные терапевтические, могут хорошо переноситься, если не были приняты одновременно с другими препаратами, из которых часто фигурирует алкоголь, существенно усиливающий их токсичность. Транквилизаторы – малотоксичные препараты, хорошо растворяются в липидах и поступают в кровь, быстро (за 1-3 ч) всасываясь в ЖКТ при пероральном приеме. Смертельная доза – 1-2 г. Токсическая концентрация в крови 5-20 мг/л, смертельная – 50 мг/л. Токсическое действие – психотропное и нейротоксическое, обусловленное торможением ЦНС, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований, торможением вставочных нейронов спинного мозга и таламуса (центральная миорелаксация). Клинические признаки (сонливость, релаксация, угнетение ЦНС и т.д.) и диагностика аналогичны вышеизложенным при отравлении барбитуратами. Неотложная помощь. Стабилизация состояния больного, гемодинамики, восстановление и поддержание (при необходимости) проходимости дыхательных путей. Промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция. Детоксикационная гемосорбция. Гемодилюция, в том числе осмотически активными препаратами, с целью создания трансмембранного градиента для перехода БЗД из ткани в кровь и форсированный диурез без ощелачивания плазмы. Антидотная терапия флумазенилом с соблюдением следующих условий его применения: флумазенил вводить только на фоне мероприятий по стабилизации состояния больного; препарат вводить только при отравлении БЗД (он противопоказан при отравлении наркотиками, алкоголем и антидепрессантами); введение (применение) препарата осуществлять небольшими дозами фракционно в диапазоне 0,6-1 мг либо титровать со скоростью 1 мг/мин; флумазенил противопоказан, если у пострадавшего имеются анамнестические данные о судорогах. Этилметилгидроксипиридина сукцинат(Мексидол) вводят внутривенно в дозе 50-300 мг в сутки на протяжении 7-14 дней. Симптоматическая терапия, в том числе с применением пирацетама внутривенно, начиная с болюсного введения 10 мл 20 % раствора с переходом на поддерживающие дозы. |