лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Кишечное кровотечение. Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта характеризуется разнообразием местных симптомов, зависящих от источника кровотечения. При локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной и тонкой кишке основным местным симптомом является частый дегтеобразный черный стул (мелена). Брюшная стенка остается мягкой, малоболезненной при пальпации. Застой крови в просвете кишечника может сопровождаться повышением температуры тела. Кровотечение из сосудов толстой и прямой кишки (при распадающихся опухолях, язвенных колитах, ранениях, разрывах, варикозно-измененных геморроидальных узлов, травмах, язвенном колите и практике и др.) характеризуется выделением из заднего прохода неизмененной крови или стулом с примесью малоизмененной крови. Первая помощь: больного укладывают на спину, создают покой; холод на живот; вводят коагулянты; возмещают ОЦК введением полиглюкина, желатиноля, 5 % глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида; при внезапном падении АД вводится мезатон; запрещают прием пищи, жидкости; обязательно вводят зонд в желудок; при кровотечении с прямой кишки – тампон в прямую кишку с 10 % хлористым кальцием, Т-образная повязка на промежность; немедленно транспортируют больного в положении на спине в медицинскую организацию на носилках в сопровождении медицинского работника. Урологическое кровотечение. Урологическое кровотечение (гематурия) возникает при травмах таза, мочекаменной болезни, воспалительном и онкологическом процессе. Первая помощь: уложить и успокоить больного; холод на низ живота; госпитализация в урологическое отделение. Закрытые внутренние кровотечения. Внутричерепные кровотечения (гемокранион). При переломах костей черепа повреждаются внутричерепные сосуды. Источником кровотечения могут быть среднеоболочечная артерия и ее ветви, поверхностные сосуды мозга, крупные вены, впадающие в синусы, или сами синусы. Кровотечение приводят к образованию внутричерепных (эпидуральной, субдуральной субарахноидальной) гематом. Гематомы могут образоваться внутри мозгового вещества, проявляясь грубыми очаговыми симптомами. Внутричерепные гематомы и вдавление осколков костей черепа при переломе приводят к развитию клинической картины сдавления мозга. Ее характеризует развитие симптомов вслед за «светлым промежутком» полного сознания после травмы, продолжающимся от 1 ч до 1 недели и более. Затем состояние быстро ухудшается. Происходит развитие мучительных головных болей с резким беспокойством больного. Возникают многократная рвота, галлюцинации и бред. Возбуждение сменяют общая вялость, психическое угнетение, сонливость, развиваются сопор и кома. Отмечают учащение дыхания и замедление пульса. Пульс замедляется до 50-40 в минуту. Происходит развитие застойной пневмонии, отека легких. Температура тела достигает 40-41° С. В дальнейшем на смену брадикардии приходит аритмичная тахикардия, пульс становится нитевидным. В дальнейшем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. Возникают очаговые симптомы сдавления и смещения мозга, поражения черепных нервов на стороне кровоизлияния (анизокория, птоз верхнего века, сужение, а затем расширение зрачка, косоглазие), а на противоположной стороне – парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноили гемиплегия с патологическими рефлексами, эпилептиформные судороги). Первая помощь: покой в положении на боку или на животе; под голову подкладывают ватно-марлевый круг или подушку, надутый резиновый круг, подручные средства; холод на голову; вводят коагулянты; проводят дегидратационную терапию (внутривенно вводят 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор натрия хлорида); при необходимости вводят сердечно-сосудистые средства; профилактика асфиксии от западения языка и аспирация рвотных масс (языкодержатель, прошивание языка, укладывают голову набок); проводят контроль за дыханием и сердечной деятельностью; госпитализируют пострадавшего в медицинскую организацию в положении лежа. Примечание. Наркотические анальгетики и седативные средства пострадавшим с черепно-мозговой травмой до выяснения окончательного диагноза не вводят. Гемоперикард. Скопление крови в полости перикарда (гемоперикард) приводит к нарастанию явлений сдавления сердца (тампонады) и развитию острой сердечной недостаточности. Гемоперикард возникает в результате колото-резаных и огнестрельных ранений сердца и перикарда. При ранениях сердца наружное отверстие раны локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Ранения сердца нередко сопровождают повреждения других. Особенно часто при этом повреждается нижняя или верхняя доля левого легкого. Ранения сердца и перикарда характеризуют кровотечение, шок, симптомы тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца – сдавлением его кровью, излившейся в полость перикарда. Для возникновения тампонады сердца достаточно излияния в полость перикарда 200-300 мл крови. Если количество крови достигает 500 мл, возникает угроза остановки сердца. Отмечается значительное расширение границ сердечной тупости в форме треугольника. При тампонаде сердца происходит ослабление сердечной деятельности, возникают цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание шейных вен, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня АД. Повышается центральное венозное давление. Из-за острой анемии головного мозга нередко возникают обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс. Первая помощь: обеспечивают покой пострадавшего в положении на спине; накладывают окклюзионную повязку на рану (при ранении легкого); вводят обезболивающие средства (если нет повреждения брюшной полости); на область раны кладут пузырь со льдом; дают кислород; вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин) и дыхательные аналептики; внутривенно водят коагулянты (10 % раствор хлорида или глюконата кальция по 10 мл, дицинон 12,5 % по 2 мл, 5 % раствор аминокапроновой кислоты 100 мл и др.); при остановке дыхания и сердечной деятельности проводят искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца; наряду с проводимыми мероприятиями немедленно транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение. Гемоторакс. При ранениях грудной клетки и легких, осложнениях ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и др.) развивается кровотечение в плевральную полость (гемоторакс), который сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, одышкой, тупостью при перкуссии, ослаблением голосового дрожания, ослаблением дыхательных шумов на стороне скопления крови. При диагностической пункции выявляют наличие крови в плевральной полости. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. Кровь в плевральной полости не свертывается, так как в крови имеются антикоагулирующие вещества. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией, лечение малого и среднего гемоторакса осуществляется плевральными пункциями, большого гемоторакса – торакотомией с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого. Последовательность действий: больному придают полусидячее положение; освобождают от стесняющей одежды; вводят анальгетики (если нет повреждения органов брюшной полости); при открытом гемопневмотораксе накладывают окклюзионную повязку; кладут пузырь со льдом на область травмы грудной клетки; внутривенно вводят коагулянты (при продолжающемся кровотечении); при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты; дают кислород; немедленно транспортируют в лечебное учреждение в полусидячем положении. Гемоперитонеум. Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) возникает при разрывах паренхиматозных органов, разрыве маточной трубы при трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц передней стенки живота, тошнота, рвота и др.) и притуплением перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости при перкуссии. Кроме того, у пострадавших нарастают симптомы острого малокровия, степень которого зависит от величины кровопотери. Первая помощь: создают пострадавшему покой на спине с согнутыми в коленях ногами; холод на живот; запрещают прием пищи и жидкости; введение коагулянтов; при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты; проводят противошоковую инфузионную терапию при АД ниже 80 мм рт.ст. (полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин); немедленно транспортируют пострадавшего машиной скорой помощи в положении на спине или правом боку в лечебное учреждение. Осложнения кровотечений. Острое малокровие Является наиболее частым осложнением кровотечений. Большая кровопотеря приводит к острой анемии, тяжесть которой зависит от интенсивности продолжительности кровотечения и объема потерянной крови. Быстрая потеря 20-30 % ОЦК ведет к острой анемии, обморочным и коллаптоидным состояниям, нарушению функции жизненно важных органов из-за гипоксии ткани, особенно головного мозга, и угрожает жизни пострадавшего. Первая помощь: останавливают кровотечение любым известным способом; для улучшения кровообращения головного мозга пострадавшего укладывают в положение головой ниже уровня тела и с приподнятыми нижними конечностями; проводят обезболивание; накладывают асептическую повязку на рану; при внутреннем кровотечении кладут пузырь со льдом на область предполагаемого источника кровотечения; вводят коагулянты; восполняют ОЦК; сердечно-сосудистые препараты при необходимости; в случае остановки сердечной деятельности и дыхания проводят искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца; немедленно транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение. Геморрагический шок. Первая помощь: временная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение зажима); обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (удаление инородных тел, сгустков крови из ротоглотки и установка воздуховода, при необходимости вспомогательная ИВЛ мешком АМБУ, мехом); обезболивание; инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов (полиглю-кин, реополиглюкин, желатиноль, препараты крахмала, раствор Рингера, изотонический натрия хлорида и др.) со скоростью до 1500 мл/ч внутривенно. В зависимости от условий выполняет венепункцию, венесекцию, катетеризацию центральных вен – подключичной, яремной и др.; для компенсации развивающейся при шоке надпочечниковой недостаточности применяют глюкокортикоидные гормоны, ссуживающие сосуды и увеличивающие ОЦК без нарушения кровотока в системе микроциркуляции (внутривенно преднизолон90-120 мг или дексазон в дозе 12-16 мг и др.); после восполнения ОЦК для повышения уровня АД вводят дотамин (100-150 мг), ограничивая применение адреналина и норадреналина, поскольку они ухудшают органный кровоток, увеличивают потребление тканями кислорода, истощают энергетические ресурсы. Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение, если организм самостоятельно не справляется с ним, служит показанием к искусственным методам его остановки. В зависимости от условий оказания помощи и квалификации медицинского работника остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Временная остановка кровотечения позволяет: остановить его на месте происшествия; транспортировать пострадавших в лечебное учреждение; провести диагностические мероприятия для уточнения диагноза; подготовить пострадавшего к операции для окончательного гемостаза. Временную остановку производят на месте и транспортируют пострадавшего в стационар. Окончательная остановка кровотечения производится в госпитальных условиях. Методы временной остановки кровотечения. Временные методы остановки кровотечения являются механическими. К ним относятся: пальцевое прижатие артерий на протяжении; пальцевое прижатие сосуда в ране; гемостаз давящей повязкой; наложение жгута; наложение закрутки; гемостаз приданием конечности возвышенного положения; временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности; тугая тампонада раны; прижатие сосуда в ране пальцами; временное шунтирование сосуда; наложение в ране на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима; гемостаз наложением груза или пузыря со льдом на рану. Пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении. Для спасения жизни раненого массивное кровотечение из крупной артерии должно быть экстренно остановлено. Для этого используют достаточно простой способ временной остановки кровотечения – пальцевое прижатие кровоточащей артерии в ране и на протяжении. Основным его достоинством является возможность максимально быстрого выполнения. Может применяться в течение 10-15 мин, что даст возможность приготовить необходимые средства для более надежного способа остановки кровотечения (жгут, закрутка), удобного для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Показания: применяется для немедленной временной остановки наружного кровотечения при повреждении крупных магистральных артерий. Последовательность действий Прежде всего, необходимо определить наружное кровотечение и установить его источник. Пальцевое прижатие артерии производят в определенных анатомических точках, где артерии лежат близко к костям, к которым их можно прижать и перекрыть просвет сосуда. Эти точки важно не просто знать, нужно уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски. Прижать артерию можно пальцем (пальцами), кулаком. Каждая минута промедления, особенно при массивном артериальном кровотечении, может оказаться роковой, поэтому оправдана остановка кровотечения любыми способами, пренебрегая правилами стерильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеждой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью. При ранения конечностей пальцевое прижатие артерий производят выше раны, при ранении головы и шеи – ниже. Височную артерию прижимают пальцами в 2 см кверху и кпереди от наружного слухового прохода. Лицевую артерию прижимают к нижней челюсти в 2 см кпереди от угла. Кровотечение из общей сонной артерии останавливают прижатием II-V пальцами у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка, первый палец кисти служит при этом противоупором. Подключичную артерию прижимают позади ключицы в средней трети к I ребру. Подмышечную артерию прижимают в подмышечной ямке к головке плеча. При кровотечении из нижней и средней трети плеча и предплечья плечевая артерия прижимается к внутренней поверхности плечевой кости. Лучевую артерию прижимают к лучевой кости в месте определения пульса. Локтевую артерию прижимают к локтевой кости. При ранении брюшной аорты удается временно прекратить кровотечение сильным прижатием брюшного отдела аорты к позвоночнику кулаком в области пупка. При кровотечении из бедренной артерии ее прижимают двумя большими пальцами, плотно сжатыми пальцами одной руки или кулаком у середины нижней трети паховой связки к горизонтальной ветви лобковой кости. Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки. Заднюю берцовую артерию прижимают к задней поверхности внутренней лодыжки голени. После того как артериальное кровотечение остановлено благодаря пальцевому прижатию, готовят и осуществляют временную остановку кровотечения наложением ленточного резинового жгута или закрутки. Наложение давящей повязки. Показания: небольшие венозные и капиллярные кровотечения. Оснащение: пакет перевязочный индивидуальный, комок ваты, завернутый в марлю, матерчатый пелот. Последовательность действий Кожу вокруг раны обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. На кровоточащую рану накладывают подушечки пакета перевязочного индивидуального, комок ваты в марле, матерчатый пелот. После этого проводят тугое бинтование. Для необходимого давления на мягкие ткани при бинтовании можно использовать прием перегиба бинта. Транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение. Наложение жгута. Показания: артериальное кровотечение. Оснащение: резиновые жгуты, ткань, бумага, карандаш. Конечность приподнимают. Это обеспечивает отток венозной крови и позволяет избежать истечения ее из раны, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута. На конечность в месте наложения жгута выше и ближе к ране помещают прокладку из мягкой ткани (одежды) без образования складок. Это позволяет избежать ущемление кожи жгутом. Жгут можно накладывать на одежду пострадавшего, не снимая ее. Существует два способа наложения жгута, называемые условно «мужским» и «женским»: при «мужском» способе жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой 30-40 см ближе к середине. Затем жгут растягивают, подводят под конечность и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с нахлестом друг на друга, не натягивая, так как они служат лишь для укрепления жгута на конечности; при «женском» способе, требующем меньших физических усилий, первый тур жгута накладывают без натяжения, а натягивают второй тур, которым и сдавливаются артериальные стволы. Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным замком, которыми снабжены ленточные жгуты. Под одним из туров жгута помещают записку с указанием даты и времени наложения жгута (часы и минуты). Место, где наложен жгут, должно быть доступно для осмотра. Производят транспортную иммобилизацию конечности для профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута. Немедленно транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение. Критериями правильно наложенного жгута являются: остановка кровотечения, прекращение периферической пульсации, бледная и холодная конечность. Летом жгут можно держать на конечности 1 ч, зимой – 30 мин. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают на 10-15 мин, заменяя пальцевым прижатием, а затем вновь накладывают на соседний участок. Эти манипуляции затем повторяют через каждые 30 мин. Независимо от способа наложения жгута, кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута. Ошибки при наложении жгута. Чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др. Недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение. Наложение не по показаниям. Плохое закрепление концов жгута. Наложение на голое тело и далеко от раны. Наложение жгута на зону гнойно-воспалительного процесса, что может повлечь за собой развитие гнилостной флегмоны. Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте наложение жгута запрещается из-за возможного повреждения нерва, лежащего на плечевой кости. Гемостаз приданием конечности возвышенного положения. При кровотечениях из вен конечностей как дополнительный метод к наложению давящей повязки. Сначала накладывают давящую или асептическую повязку. Затем конечность приподнимается выше уровня сердца, что обедняет ее кровоток. Для придания возвышенного положения верхняя конечность подвешивается или под нее подкладываются подушки, нижняя конечность может укладываться на шину Белера. Наложение закрутки. Показания: артериальное кровотечение. Оснащение: мягкий и прочный материал (фрагменты одежды, кусок материи, мягкий брючный ремень), мягкие валики, деревянная палочка, бумага, карандаш. Последовательность действий Конечности придается возвышенное положение. На уровне наложения закрутки подкладывается кусок ткани (одежды). Выше раны при артериальном кровотечении и ближе к ней подводится полоска материала. Концы материи сверху связываются. Вставляют палочку и, вращая ее, постепенно затягивают закрутку до остановки кровотечения (исчезновение пульса на периферических сосудах. Свободный конец палочки фиксируется повязкой. Под закрутку помещают записку с указанием даты и времени наложения закрутки. Производят адекватную иммобилизацию конечности и пострадавшего транспортируют в медицинскую организацию. Для закрутки нельзя использовать проволоку, веревку, происходит раздавливание подлежащих тканей и повреждение кожи. Осложнения. Развитие гангрены конечности, гнилостной флегмоны, парезов и параличей при чрезмерном затягивании жгута или оставление его на время, превышающее допустимое. Временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности. Показания. Отсутствие специального жгута и мягких подсобных средств Последовательность действий Кровотечение из подключичной артерии можно остановить или уменьшить, если ключицу прижать к I ребру. Это достигается путем максимального отведения назад согнутых плеч и прочного их фиксирования на уровне локтевых суставов. Плечевую артерию удается пережать путем максимального сгибания предплечья в области локтевых суставов Подколенную артерию пережимают максимальным сгибанием конечности в коленном суставе с последующим ее фиксированием в этом положении повязкой или ремнем. Кровотечение из бедренной артерии останавливают максимальным сгибанием бедра в паховой области. Примечание. В местах максимального сгибания конечности необходимо предварительно поместить валик из ваты, марли и других материалов. Тугая тампонада раны с наложением давящей повязки производится при кровотечении из вен и артерий небольшого диаметра глубоких ран. Последовательность действий: кожа вокруг раны обрабатывается антисептиком; стерильными зажимами захватывают оба конца стерильной салфетки; один конец салфетки зажимом погружают до дна раны; бранши зажима, находящегося в ране, раскрывают и им захватывают салфетку несколько выше ее дистального конца и таким образом ею туго тампонируют всю полость раны; при использовании нескольких салфеток необходимо оставлять их концы над поверхностью раны; после тампонирования раны накладывают циркулярную давящую повязку; конечности придается приподнятое положение. Методы окончательной остановки кровотечения Методы окончательной остановки кровотечения делятся на 5 групп: Механические. Физические. Химические. Биологические. Комбинированные. Методы окончательной остановки кровотечения проводятся в условиях стационара. |