лекции. Демографическая ситуация в рф
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Острые отравления. Токсикология (от греч. Toxicon – яд и logos – учение) изучает острые и хронические отравления и разрабатывает способы их лечения, привлекая смежные естественные науки: общую и органическую химию, биохимию, физиологию, иммунологию, генетику и др. Отравления определяются как заболевания химической этиологии, возникающие вследствие токсического воздействия химических соединений окружающей среды на организм человека. Яд – это любое вещество, которое, будучи введено в организм извне в минимальных дозах, вызывает расстройство здоровья или смерть. Этиология отравлений определяется специфическим воздействием конкретного токсичного вещества. Классификации ядов и отравлений. В связи с большим количеством токсичных веществ и специфическим характером их биологического воздействия в настоящее время существует несколько видов классификаций. Чаще всего используется классификация токсичных веществ, отражающая их практическое применение. Промышленные яды. Ядохимикаты, используемые для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур. Лекарственные средства. Бытовые химикаты. Биологические растительные и животные яды. Боевые отравляющие вещества. Этиопатогенетическая классификация выделяет отравления случайные и преднамеренные, а по условиям развития – производственные и бытовые. Отравления, вызванные поступлением яда из окружающей среды, носят название экзогенных, в отличие от эндогенных интоксикаций токсичными метаболитами, которые могут образовываться и накапливаться в организме при различных заболеваниях, чаще всего связанных с нарушением функции выделительных органов. Пути поступления ядов в организм подразделяются на пероральные, ингаляционные, перкутанные (чрескожные), инъекционные, полостные (при попадании яда в различные полости организма: прямую кишку, влагалище и т.д.). Клиническая классификация выделяет острые, подострые и хронические отравления. В клинической практике по избирательному (преимущественному) воздействию на органы и/или системы организма различают яды (и, соответственно, отравления): нейротропные –вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса, нарушающие в первую очередь функции центральной и периферической нервных систем (группа психотропных средств – нейролептики, транквилизаторы, психостимулирующие средства, антидепрессанты, галлюциногены, препараты лития; а также наркотические аналгетики, барбитураты, ботулотоксин, антигистаминные и гипотензивные средства и др.); кардиотропные – вещества, прежде всего воздействующие на сердечно-сосудистую систему (сердечные гликозиды, антиаритмические средства, спазмолитики, змеиные яды и др.); гепатотропные – вещества, преимущественно повреждающие клетки печени (алкоголь и его суррогаты, органические растворители, соли тяжелых металлов и др.); нефротоксичные – вещества, преимущественно повреждающие почечную паренхиму (анилиновые краски, селитра, уксусная кислота, яды грибов, соли тяжелых металлов, органические растворители и др.); гемические – вещества, вызывающие гемолиз эритроцитов или «блокирование» гемоглобина (селитра, уксусная кислота, метгемоглобинобразующие яды (нитраты, анилин, нафталин, резерпин, сульфаниламиды, метиловый спирт, угарный газ и др.)). Нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, отравление метиловым спиртом, угарным газом и др.) или группы веществ (например, отравления барбитуратами, кислотами и др.). Синдромы токсического поражения внутренних органов и систем. Острые отравления вызывают однотипные патологические синдромы, выраженность которых проявляется в большей или меньшей степени в зависимости от химического агента и его количества, поступившего в организм (токсической дозы). Синдромы поражения ЦНС: интоксикационные психозы; токсическая энцефалопатия с развитием комы; судорожный синдром. Синдромы поражения органов дыхания: нарушение внешнего дыхания (гипоксическая гипоксия); транспортная (гемическая), циркуляторная; гистотоксическая (тканевая) и смешанная гипоксии. Данные виды патологии клинически проявляются синдромами раздражения верхних дыхательных путей, асфиксии, бронхиолоспазма, отека легких и др. Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы: острая сердечно-сосудистая недостаточность; расстройства ритма и проводимости сердца; гипертонический или гипотонический синдром. Аллергический синдром. Синдромы поражения ЖКТ: острый гастроэнтерит; рвотный синдром; поражение слизистых оболочек вследствие ожога прижигающими жидкостями (кислотами, щелочами, спиртами). Синдромы печеночной недостаточности: токсическая гепатопатия различной степени тяжести; гепатаргия (тяжелая энцефалопатия с развитием печеночной комы), гепаторенальный синдром. Синдромы почечной недостаточности: токсическая нефропатия различной степени тяжести; ОПН; нефротический синдром; уремия, гепаторенальный синдром. Синдром поражения кожи, раздражения глаз. Синдромы поражения крови: синдром поражения гемоглобина; гемолитический синдром. Болевой синдром. Методы диагностики острых отравлений. Методы диагностики острых отравлений направлены на установление химической этиологии и состоят из следующих основных видов диагностических мероприятий. Первичная (доклиническая) диагностика острого отравления, основанная на сборе анамнеза, обязательно дополняется тщательным осмотром места происшествия (особенно если пострадавший находится без сознания). При этом учитываются: токсикологическая обстановка (условия, при которых произошло отравление), например наличие запаха (утечка газа или летучих паров, компонентов химической реакции и пр.); обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или лекарств); характер и запах рвотных масс и т.п. Лекарственные и/или другие химические препараты должны быть изъяты как вещественные доказательства и направлены вместе с больным по месту его госпитализации. Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсичного вещества, его количество (концентрацию токсичного вещества в растворе или дозу лекарственного препарата) и путь поступления в организм, время отравления. Такая первичная диагностика отравления, особенно у больных в коматозном состоянии, имеет важное значение для последующей лабораторной или, в случае смерти пострадавшего, судебно-химической и патоморфологической диагностики. В клинической диагностике основной акцент делается на данных первичной диагностики (анамнеза и сведений с места происшествия) и особенностях клинической картины отравления. Острые отравления, как правило, относятся к несчастным случаям, которые имеют совершенно определенное время и место развития, что может иметь решающее значение при постановке диагноза и проведении лечебных мероприятий, так как многие токсичные вещества имеют скрытый (латентный) период, не имеющий клинических проявлений. Следует также учитывать, что при суицидальных отравлениях пострадавшие могут скрывать время и вид или же не знать точного названия принятого токсичного вещества, поэтому особое внимание в таких случаях обращают на опрос окружающих пострадавшего лиц, осмотр места вокруг пострадавшего (наличие/отсутствие рядом с ним упаковок ЛС, бутылочек, емкостей с какими-либо жидкостями и т.п.), а также содержимого домашней аптечки, доступность и вероятность использования препаратов бытовой химии, технических жидкостей и пр. Если обнаруживаются остатки лекарственных препаратов или веществ, предположительно вызвавших отравление, то их обязательно забирают для судебнохимического исследования. В случае производственного отравления обращается внимание на соблюдение правил личной безопасности, на факт групповых или массовых отравлений при аварии в химической лаборатории или на производстве. Особый случай представляют собой медицинские ятрогенные (от греч. Iatros – врач) или сороригенные (от лат. soror – сестра) отравления, возникающие при введении лекарственных препаратов по ошибке или в неверной дозе, – уточняется название препарата, доза, время и путь введения, клинические проявления отравления. Объем инструментальной диагностики определяется конкретными задачами диагностики и реальными возможностями лечебного учреждения. ЭКГ позволяет получить оперативную информацию о состоянии миокарда, ЭЭГ – оценить работу головного мозга, постоянное мониторирование ЦВД и почасового диуреза дает информацию о гемодинамике малого круга кровообращения и др. Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет два направления: 1) специфическое количественное и качественное определение токсичных веществ в биологических средах организма пострадавшего; 2) неспецифические биохимические исследования для диагностики тяжести токсического воздействия на функции печени, почек и других органов и систем организма. Патоморфологическая диагностика отравлений проводится судебно-медицинским экспертом. Принципы лечения острых отравлений. На этапе доврачебной помощи возможно наличие больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением алкоголя, опиоидов, каннабиоидов, седативных или снотворных средств, кокаина, употреблением других стимуляторов (включая кофеин), галлюциногенов, употреблением табака, летучих растворителей, употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ. Лечение всех острых отравлений, независимо от отравляющего вещества, проводится по изложенным ниже принципам и в указанной последовательности. Купирование признаков ОДН и ОССН при их наличии. Активная детоксикация: удаление невсосавшегося яда из организма; удаление всосавшегося яда. Специфическая антидотная терапия (введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества). Неспецифическая детоксикация. Симптоматическая терапия. Под детоксикацией понимается комплекс мер, направленных на прекращение воздействия токсичных веществ на организм и их удаление. Купирование признаков ОДН и ОССН производится по общепринятым методикам. Невсосавшийся яд удаляют промыванием желудка. При наличии отравляющих веществ на коже их смывают водой. Всосавшийся яд удаляют усилением естественной и использованием искусственной детоксикации организма и с помощью антидотной детоксикации. Методы естественной детоксикации организма. Среди методов естественной детоксикации организма первое место занимает промывание желудка с последующим введением в зонд активированного угля, энтеросорбентов и антидотов. Такой метод лечения отравлений называется энтеросорбцией или гастроинтестинальной сорбцией. При отравлениях эта процедура имеет особенности: желудок следует промывать водопроводной водой комнатной температуры в количестве 15 л, только тогда достигается наиболее полное удаление яда. Однако при выполнении такой простой и малоболезненной процедуры возможна аспирация промывной водой, особенно у пострадавших, находящихся в прекоматозном и коматозном состоянии. Для предотвращения этого осложнения промывание желудка у таких больных необходимо проводить после интубации трахеи с использованием приема Селлика (врачебная манипуляция). Если осуществление интубации трахеи на данный момент невозможно, пострадавшему следует придать сидячее или полусидячее положение и после этого ввести зонд. Проведение такой процедуры требует определенных навыков и без их наличия данную манипуляцию делать не следует. Промывание желудка всегда целесообразно, если имеются клинические проявления токсикогенной фазы отравления. При отравлении барбитуратами, амитриптилином, фосфорорганическими соединениями (ФОС), дихлорэтаном показано промывание желудка с последующим введением в зонд активированного угля (30-50 г) в виде порошка, что способствует снижению уровня токсинов в крови. Метод форсированного диуреза (Ohlsson, 1948) – достаточно универсальный способ ускоренного выведения всосавшихся ядов из организма, должен осуществляться в отделении реанимации и интенсивной терапии. Форсированный диурез назначает врач и проводит медицинская сестра реанимационной палаты (палаты интенсивной терапии), которая на протяжении всей процедуры осуществляет высокотехнологичные сестринские вмешательства: внутривенные инфузии и инъекции, измерение ЦВД, а также ведет интенсивное наблюдение за больным в динамике, контролируя общее состояние пациента, изменения основных характеристик пульса и АД, почасового диуреза. При некоторых видах отравлений в качестве метода ускоренной детоксикации организма для очищения кишечника используют слабительные и кишечный лаваж (очистительные клизмы). Методы искусственной детоксикации организма. Методы искусственной детоксикации организма подразделяют на интракорпоральные и экстракорпоральные. Методом интракорпоральной детоксикации организма является перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ эффективен при острых отравлениях водорастворимыми токсикантами. Методы экстракорпоральной детоксикации используют по показаниям значительно чаще. При проведении экстракорпоральной детоксикации медицинская сестра является непосредственным помощником врача, четко и незамедлительно следует его указаниям. В течение всего процесса детоксикации она самостоятельно ведет интенсивное динамическое наблюдение за параметрами гемодинамики и состоянием пациента, контролирует заданные врачом параметры работы аппаратов, скорость и объем назначенных переливаемых инфузионных сред, ведет соответствующую документацию. Методы антидотной детоксикации. Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений – это традиционный метод, применяемый на догоспитальном этапе (либо в первые часы после интоксикации, отравления), что значительно повышает его эффективность. Согласно определению экспертов Международной программы химической безопасности ВОЗ (1996), антидотом является препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие токсичного вещества. «Универсального антидота» не существует. Исключение – активированный уголь (неспецифический сорбент), 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала и 300-350 мг других барбитуратов. Один грамм активированного угля имеет огромную абсорбирующую поверхность (более 1000 м2) и поглощает многие токсины в пределах нескольких минут после введения, однако он не снижает токсического действия ряда часто встречающихся ядов. Активированный уголь следует давать после вызванной рвоты или промывания желудка, так как при его последующем передвижении по ЖКТ он будет сорбировать токсины, попавшие из желудка в кишечник. Хотя риск и невелик, активированный уголь часто вызывает рвоту, а в случае аспирации может стать причиной пневмонита. Яды, не поглощаемые активированным углем: алкоголь, этиленгликоль, кислоты, щелочи, ФОС, углеводороды, цианид, литий, железо, тяжелые металлы. Специфические антидоты существуют всего для нескольких токсикантов и различны по механизмам действия. Применение антидотов – небезопасное мероприятие, некоторые из них вызывают серьезные побочные реакции, поэтому риск назначения антидотов должен быть сопоставим с эффектом от его применения. Назначая антидот, следует руководствоваться основным принципом: его применяют только при наличии клинических признаков отравления тем веществом (токсикантом), для которого предназначен данный антидот. Введение всех имеющихся антидотов одновременно в расчете на эффект одного из них категорически недопустимо по причине того, что одни из них могут оказаться синергистами токсичного вещества, а другие могут взаимно нейтрализовать друг друга. В качестве специфических противоядий (антидотов) в основном используют четыре группы веществ: 1) адсорбенты контактного действия (активированный уголь и другие энтеросорбенты); 2) химические противоядия парентерального действия; 3) биохимические противоядия (реактиваторы холинэстеразы, налоксон, этиловый алкоголь, метиленовый синий, антиоксиданты и др.); 4) фармакологические противоядия (атропин и др.). В специфической антидотной терапии острых отравлений можно использовать и антитоксическую иммунотерапию (введение специфических антитоксических сывороток), например, при укусах змей или насекомых. Главное правило при ее проведении – дробное введение антитоксической сыворотки по методу Безредки. Основные правила проведения антидотной терапии. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на организм. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует проведения одновременных реанимационных мероприятий. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний. Список антидотов и других лекарственных препаратов, применяемых при острых отравлениях в качестве средств специфической фармакотерапии
Примечание. В настоящий перечень включен минимально необходимый набор медикаментов, не исключающий расширения списка. |