задачи педиатрия ГОС. Детская хирургия
 Скачать 330.41 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 8 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Елена Е., 10 лет. Жалобы на частые приступы одышки, свистящие хрипы, кашель.Анамнез жизни. Рождена от четвертой, нормально протекавшей беременности, 2-х срочных родов, масса при рождении 2750г. На грудном вскармливании до 2-х мес., прикорм соответственно возрасту, реакций не отмечалось. Прививки по возрасту, без осложнений. Бабушка страдает пищевой аллергией, у тети – поллиноз. У девочки отмечалась уртикарная сыпь после инъекций ампициллина. Анамнез болезни. С возраста 9 мес. у ребенка частые ОРВИ, 2 - 3 раза в год бронхиты. С 5-ти лет стали беспокоить приступы затрудненного дыхания, которые присоединялись на второй-третий день от начала ОРВИ, сопровождались сухим кашлем, чувством недостатка воздуха, дистанционными хрипами. Обычно это отмечалось ночью. Купировались приступы приемом эуфиллина. Кашель, как правило, ликвидировался с купированием приступа. С наступлением "сырого" времени года приступы учащаются. Последние 2 года приступы почти каждую ночь, дважды были тяжелые приступы, потребовавшие в/в введения глюкокортикоидов, эуфиллина. При выезде в Подмосковье, Красноярск (в период отпуска родителей) самочувствие улучшается. Проведенное аллергологическое обследование выявило сенсибилизацию к перу подушки (++), домашней пыли (++),тополю (++). Объективное обследование. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, при нагрузке появляется легкий периоральный цианоз. ЧДД - 22 в мин. Грудная клетка несколько вздута. При перкуссии определяется коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно - жестковатое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы по всем полям. Приступ затрудненного дыхания был накануне вечером. При осмотре кашляет. Отходит небольшое количество прозрачной мокроты. Тоны сердца приглушены, учащены, пульс - 94 уд.в мин. Слизистаяоболочка полости рта влажная, умеренно увеличены миндалины, есть кариозные зубы. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Физиологические отправления в норме. Данные дополнительного обследования Общий анализ крови: Эритроциты – 4,1 1012 /л, Нв – 120 г/л ,Цв.п. - О,95 Лейкоциты – 6,9 10 9/л Э – 28%, Б -1%, С – 37%, Л – 26%, М – 8% СОЭ - 4мм/час Биохимические исследования крови: Общий белок - 70г/л Альбумин – 54% , А/Г - 1,8 Глобулины: 1 – 4%; 2 – 12%; - 12%; - 17,5% Задания: Оцените объективные симптомы Какие обследования необходимо провести дополнительно и что Вы ожидаете получить? Выскажите предположение об имеющейся патологии Возможно ли было предупредить данное заболевание? Проведите дифференциальный диагноз со сходной патологией Сформулируйте клинический диагноз /основной, осложнения, сопутствующий/ в соответствии с классификациями, Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 9 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Марина Г. 6 лет. Жалобы на влажный кашель с отделением небольшого количества гнойной мокроты, повышение температуры, одышку при физической нагрузке.Анамнез заболевания. В возрасте 1 года 2 мес. переболела пневмонией, которая протекала тяжело и длительно. С тех пор у девочки почти постоянно отмечается влажный кашель, слева в базальном отделе легкого выслушиваются влажные хрипы, то в большем, то в меньшем количестве. Один - два раза в год состояние ребенка ухудшается, повышается температура (без выраженных катаральных явлений). Усиливается кашель, отделение мокроты. Последнее ухудшение за неделю до поступления в стационар. Анамнез жизни. Рождена от I благополучно протекавшей беременности, масса при рождении 3500г., но рано переведена на искусственное вскармливание. На первом году жизни часто болела ОРВИ (более 6 раз). Объективно. Рост 112 см, масса – 22 кг. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, под глазами тени, цианоз носогубного треугольника. Кашляет, кашель влажный. ЧДД - 24 в мин. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком, слева в подлопаточной и аксиллярной области - укорочение перкуторного звука. Дыхание по всем полям жесткое, слева под лопаткой ослаблено, в базальных отделах легких с обеих сторон влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, но слева их больше и они отличаются стабильностью. Мокрота необильная, желтого цвета. Тоны сердца приглушены, пульс - 96 уд.в мин. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Данные дополнительного обследования Общий анализ крови: Эр. – 3,8 10 12/л.Лейкоциты – 9,6 109 /л, Нв – 120 г/л Э-4%, П-9%, С-49%, Л-30%, М-8%, Цв.п. – 0,9 СОЭ – 20 мм/час Бактериологическое исследование мокроты: Выделен гемолитический стафилококк Анализ мочи и копрограмма без патологии. Бронхоскопия. Катарально-гнойный, преимущественно левосторонний эндобронхит. Из устьев 7, 10, 9 сегментарных бронхов левого легкого выделяется гнойная мокрота. Рентгенография органов грудной клетки. Очаговых теней нет. Сосудисто-интерстициальный рисунок деформирован, имеет петлистый вид. В базальных сегментах обоих легких (больше левого) сосуды и бронхи сближены. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы очерчены, тень средостения не изменена. Бронхография. На бронхограммах в прямой и левой боковой проекциях выявлена ригидность бронхов 5 и 8 сегментов, они имеют мало ответвлений, бронхи 6,9,10 сегментов деформированы, расширены, высоко обрываются. Задания: Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования Выскажите предположение об имеющейся патологии Проведите дифференциальный диагноз со сходной патологией Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификациями, Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии Наметьте план реабилитации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 10 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Мальчик. 12 лет. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры, недомогание. Анамнез жизни и болезни: рожден в срок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом, масса при рождении – 3500г. Рос болезненным, "слабым", часто болел. В возрасте 2,5 лет перенес тяжелую пневмонию, лечился в стационаре около 3-х мес. После выздоровления неоднократно болел бронхитами. С 6 лет почти постоянно кашляет. В последние годы кашель с гнойной мокротой, чаще в утренние часы. Впервые обследован в специализированном пульмонологическом отделении в возрасте 9 лет. Диагностированы изменения, локализованные преимущественно в правом легком. За последние 3 года периодически отмечались ухудшения в состоянии, когда повышалась температура, усиливался кашель и отделение мокроты, в правом легком постоянно выслушивались влажные хрипы. Лечились амбулаторно. Объективно: Рост - 156 см., масса - 35 кг. Кожные покровы бледные, акроцианоз и легкий цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при нагрузке. ЧДД - 28-30 в мин. Грудная клетка деформирована: уплощена в переднезаднем размере, правая лопатка ниже левой. Справа ниже угла лопатки и в аксиллярной области укорочение перкуторного звука. Там же дыхание резко ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. В процессе лечения количество и характер хрипов практически не изменились. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс 88 уд.в мин., ритмичный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.. Общий анализ крови: Эритроциты – 3,6 112 /л Нв – 110 г/л Ц.п. – 0,8 Лейкоциты – 6,0 109 /л Э – 7%; П – 4%; С- 57%; Л – 23%; М – 9% СОЭ – 16 мм/час Исследование мокроты: слизисто-гнойная, жёлтого цвета с зеленоватыми прожилками. Микроскопия: лейкоцитов 40-50-60 в поле зрения, местами скопления. Бак.посев мокроты: выявлена смешанная флора, с преобладанием синегнойной палочки. Рентгенография органов грудной клетки: в прямой и боковой проекциях грудная клетка сужена, уплощена, недоразвита нижняя треть грудины. Справа S 4-5 и базальные сегменты уменьшены в объеме, здесь же определяется негомогенное затенение с ячеистымипросветвлениями. Корни стянуты вниз, сниженной структурности. Междолевая плевра уплотнена. Купола диафрагмы в медиальных зонах дифференцируются плохо. Бронхоскопия. При осмотре трахеобронхиального дерева слизистая резко гиперемирована, отечна, легко ранима, кровоточит. В трахее значительное количество вязкой слизисто-гнойной мокроты. Бронхи проходимы. Из 7-8 бронхов справа значительное гнойное отделяемое, из всех базальных и среднедолевого бронхов слизисто-гнойное отделяемое. Задания: Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования Какие методы инструментальной диагностики показаны ребенку и что Вы ожидаете получить? Выскажите предположение об имеющейся патологии Проведите дифференциальный диагноз со сходной патологией Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификациями, Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии На Ваш взгляд, какие специалисты должны проконсультировать пациента? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА о педиатрии № 11 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Кира М., 6 лет. Жалобы на возникающие приступы удушья, в настоящее время – влажный кашель.Анамнез заболевания. Впервые приступ удушья возник у девочки на четвёртом году жизни: внезапно ночью появился сухой, навязчивый кашель, затем присоединилась одышка, шумное дыхание, девочка стала беспокойной. Приступ купирован введением преднизолона, эуфиллина, супрастина – состояние улучшилось, кашель стал влажным, выделилось небольшое количество прозрачной мокроты. В дальнейшем аналогичные приступы стали повторяться сначала 1 раз в 2-3 месяца, потом чаще (5-6 раз в год), иногда ежедневно в течение 3-4 дней. В прошлом году девочка в течение 3-х месяцев жила у бабушки в селе – приступов удушья в это время не было. Сезонности в возникновении приступов нет. Анамнез жизни. От II беременности, протекавшей с токсикозом, первых срочных родов. Масса 3300,0. Вскармливание искусственное. В шестимесячном возрасте диагностирована истинная детская экзема, клинические проявления которой исчезли к двум годам. 6-8 раз в год болеет ОРВИ. Отмечались аллергическая реакция (отёк Квинке) от приёма ампициллина. У матери рецидивирующая крапивница. Живут в старом деревянном доме, сыром, отапливаемом дровами и углём. Спит на ватном тюфяке, перовой подушке; одело шерстяное. Объективные данные. Масса 20 кг, рост 115 см. Состояние средней тяжести. Кожа бледная, под глазами тени. Кашель влажный, нечастый. ЧДД- 28 в минуту. Перкуторно над лёгкими – легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жёсткое, по всем полям – сухие, музыкальные, свистящие хрипы и единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, чистые. ЧСС 96 ударов в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Есть кариозные зубы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Данные дополнительного обследования Общий анализ крови: Эритроциты – 4,0 1012/л, Гемоглобин – 130 г/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты – 4,8 109/л, Э – 6%; П – 3%; С – 32%; Л – 50%; М – 9%, СОЭ – 10 мм/час Исследование мокроты: прозрачная, слизистая, вязкая. Микроскопическое исследование: Эозинофилы – 7-5-3 в п/з, Лейкоциты – 5-4-2 в п/з Задания: Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования Какие еще методы диагностики необходимо провести ребенку? Выскажите предположение об имеющейся патологии Проведите дифференциальный диагноз со сходной патологией Сформулируйте клинический диагноз /основной, осложнения, сопутствующий/ в соответствии с классификациями, Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 12 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Олег А., 5 лет. Жалобы при поступлении на влажный кашель с отделением густой гнойной мокроты. Анамнез жизни и болезни. Рождён от 2-ой беременности, масса 3500г. Первый ребёнок в семье умер в возрасте 6 месяцев от пневмонии. Родители считают себя здоровыми. С момента введения докорма стул у ребёнка стал обильным, зловонным. В массе прибавлял плохо, хотя кушал охотно. В возрасте 7-ми месяцев перенёс пневмонию, осложненной ателектазом. На фоне лечения ателектаз расправился, но длительно сохранялся кашель. В 1год 3 месяца и 2,5 года повторно длительно болел пневмонией, протекавших с одышкой, оральными хрипами,с тяжёлым синдромом бронхиальной обструкции. Между заболеваниями мальчик продолжал кашлять. Объективные данные. Рост – 106см., масса – 16,7 кг. Ребёнок бледен, кожные покровы сухие. Пониженного питания. Цианоз носогубного треугольника, «тени» под глазами. Тургор тканей снижен, мышцы дряблые. Температура тела 37,8С. ЧДД – 28в минуту. Оральная крепитация, кашель непродуктивный. Концевые фаланги пальцев рук в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёклышек». Грудная клетка «бочкообразная». Перкуторно над лёгкими с обеих сторон участки укорочения перкуторного звука чередуются с зонами тимпанита. Аускультативно с обеих сторон рассеянные разнокалиберные, влажные и сухие хрипы. В нижних отделах лёгких, больше справа, дыхание ослаблено, хрипы не прослушиваются. Сердце без особенностей, пульс 108 ударов в минуту. Язык обложен беловатым налётом. Живот вздут, печень на 3,5 выступает из-под края рёберной дуги. Стул 2 раза в сутки, обильный серого цвета, зловонный. Общий анализ крови: Эритроциты – 4,3 1012/л, Гемоглобин – 100г/л, ЦП – 0,8, Лейкоциты – 16,7 10 9/л П – 4%; С – 74%; Л – 16%; М – 6%, СОЭ – 27 мм/час Биохимическое исследование крови: Глюкоза крови – 5,5 ммоль/л, СР белок – 12мг/л, Холестерин – 4,5 ммоль/л, Тимоловая проба – 15 ед., Фибриноген – 5,5 г/л (N до 3,0 г/л), Серомукоид – 0,4 г/л (N – 0,2 г/л) Хлориды пота – 70 ммоль/л Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, серый, запах гнилостный Микроскопическое исследование: Нейтральный жир – большое кол-во, Жирные кислоты – умеренное количество кристаллов, Непереваренная клетчатка – небольшое кол-во, Слизь - ++, Лейкоциты единичные в поле зрения, Эритроциты – нет Бронхоскопия: В области S8 – S9 справа бронхи деформированы, расширены, на стенках наложения вязкого гнойного содержимого. Задания: Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования Выделите основные синдромы. Объясните их. Назначьте дополнительное обследование для постановки диагноза. Сформулируйте клинический диагноз Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 13 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Люба Ч., 8 лет. Жалобы при поступлении на приступы удушья, кашель. Анамнез жизни. Девочка рождена от первой беременности, протекавшей с токсикозом 2 половины. Роды в срок, масса при рождении 3500г. С 4-х месяцев на искусственном вскармливании, в массе прибавляла хорошо, к концу первого года жизни весила 12,5 кг. Росла и развивалась нормально. После употребления клубники, малины отмечалась гиперемия кожи щек, ягодиц. Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, эпидемический паротит, с 1,5 лет – часто ОРВИ, которые на втором году жизни стали сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции. У бабушки по линии отца – крапивница, у отца поллиноз. Анамнез заболевания. В 3,5 года у девочки впервые среди полного здоровья развился приступ затрудненного дыхания: появился сухой навязчивый кашель, дистанционные хрипы, чувство недостатка воздуха. Возникновение приступа родители связали с посещением дачи, где ребенок играл в траве, цветах (одуванчика и др.). Приступ был купирован приемом эуфиллина и в/м инъекцией супрастина. В дальнейшем приступы стали повторяться 4-5 раз в год, возникали они среди полного здоровья, чаще ночью, купировались беротеком или сальбутамолом. В течение последнего года состояние ухудшилось: участились приступы удушья, просыпается почти каждую ночь от кашля, особенно плохо себя чувствует при изменении погоды. Последнее ухудшение состояния отмечено около недели тому назад. Приступы удушья были аналогичны описанным ранее, ингаляциями сальбутамола не купировались, врачом «Скорой помощи» проведена в/м иньекция преднизолона, госпитализирована. При поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, суховатые. Кашель сухой, малопродуктивный. Легкий цианоз носогубного треугольника, ЧДД – 29 в мин., перкуторно над легкими – коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно – дыхание жесткое, местами ослабленное, сухие свистящие и музыкальные хрипы по всем полям. Тоны сердца умеренно приглушены, тахикардия, дыхательная аритмия. Пульс – 92 в мин. Язык «географический», влажный. Зев спокоен. Живот слегка вздут, чувствительный в области правого подреберья. Физиологические отправления в норме. Анализ крови: Эр.-4,2х10 12/л, Гемоглобин – 116г/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты - 4,5х10 9/л, Эоз.-18%, П – 2%, Сег.- 53%, Лимф.- 22%, М – 5%, СОЭ -8 мм/час Анализ мочи: Цвет сол/желт., прозрачная, отн. плотность-1018, Белок – отс., Лейкоц.- 1-2-3 в п/зр. Задания: Выделите основные синдромы, объясните их. Какие методы дополнительной диагностики необходимо провести и что Вы ожидаете получить? Проведите дифференциальный диагноз со сходной патологией Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификацией Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии. |