задачи педиатрия ГОС. Детская хирургия
 Скачать 330.41 Kb.
|
|
При обследовании получены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин–212 г/л, эритроциты –5,8×1012/л, гематокрит –58%, ретикулоциты –27%, тромбоциты –232×109/л, лейкоциты – 28×109/л, палочкоядерные –12%, сегментоядерные –56%, лимфоциты –23%, моноциты –8%, эозинофилы –1%. Биохимический анализ крови: общий белок–54 г/л, сахар крови –3,5 ммоль/л, билирубин общий пуповинной крови –48 мкмоль/л, натрий–130 моль/л, калий –6,1ммоль/л, кальций –2,2 ммоль/л.Сатурация кислорода–84 %, рН–7,14. Рентгенография грудной клетки: в проекции левого лѐгкого лѐгочный рисунок не определяется, органы средостения смещены вправо, слева отмечается наличие заполненных газом кишечных петель с кольцевидными просветлениями (уровни жидкости) в плевральной полости. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз заболевания. 2. Какой ведущий синдром можно выделить в данной клинической ситуации? Определите степень его выраженности. 3. Укажите, при каких заболеваниях периода новорождѐнности могут возникнуть дыхательные расстройства? 4. Какие основные методы лабораторного и инструментального обследования могли быть использованы для дифференциальной диагностики данного заболевания? 5. Какие мероприятия необходимы по неотложной помощи данному ребѐнку и дальнейшему его лечению? Оцените действия врача. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9 Мальчик 3 дней жизни поступил в отделение патологии новорождѐнных (ОПН) из родильного отделения с диагнозом «кишечное кровотечение». Беременность у матери протекала с угрозой прерывания на сроке 32–34 недели, в связи с чем находилась на стационарном лечении. Роды на 38 неделе, масса ребѐнка при рождении –2950 г, длина –51 см. Оценка по шкале Апгар –6/7 баллов. К груди приложен в первые сутки. На 3 день жизни у ребѐнка отмечалась однократная рвота «кофейной гущей» и мелена. В связи с чем ребѐнку был введѐн 1% раствор Викасола -0,3 мл, внутрь назначена Аминокапроновая кислота. Несмотря на проводимое лечение, у ребѐнка сохранялась мелена. При осмотре состояние ребѐнка средней тяжести, кожные покровы субиктеричные, в лѐгких дыхание пуэрильное, тоны сердца ритмичные, звучные. Ребѐнок вялый, рефлексы новорождѐнного угнетены, мышечный тонус и двигательная активность снижены. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, селезѐнка не пальпируется, стул –мелена. Общий анализ крови: гемоглобин –180 г/л, эритроциты–5,4×1012/л, цветовой показатель -1,0, тромбоциты –310×109/л, лейкоциты –5,9×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные–3%, сегментоядерные–51%, лимфоциты–38%, моноциты–8%, СОЭ –2 мм/час. Время кровотечения по Дюке –2 минуты, время свѐртывания крови –9 минут, АЧТВ –90 секунд (норма 40–60 секунд), фибриноген –2,5г/л (1,5–3г/л), общий белок –54 г/л, общий билирубин 196 ммоль/л, непрямой билирубин–188 мкмоль/л, прямой билирубин –8 мкмоль/л, мочевина –4,2 ммоль/л, АСТ –38 ед., АЛТ –42 ед. НСГ: рисунок борозд и извилин сглажен, гидрофильность тканей мозга, эхогенность подкорковых ганглиев повышена. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Укажите, с какими заболеваниями, сопровождающимися геморрагическим синдромом, следует дифференцировать данное заболевание? 3. Обозначьте план обследования. 4. Назначьте лечение данному ребѐнку. 5. Составьте план диспансерного наблюдения за ребѐнком. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10 Мальчик 1 суток жизни находится в родильном доме. Матери 25 лет, имеет группу крови А (ΙІ) Rh-, настоящая беременность вторая, первая –закончилась абортом при сроке 9 недель. В женской консультации наблюдалась не регулярно. Роды срочные. Масса тела ребѐнка –3500 г, длина –51 см, по шкале Апгар оценѐн на 7/8 баллов. Сразу при рождении отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек пуповины, околоплодных вод. При первом осмотре врачом-педиатром выявлено увеличение печени до 3 см, селезѐнки +1,5 см. Дополнительное обследование пуповинной крови определило содержание билирубина 105 мкмоль/л, через 4 часа после рождения –175 мкмоль/л, гемоглобин периферической крови, определѐнный по cito –149 г/л. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какое обследование следует провести ребѐнку для уточнения диагноза? 3. Как должна была наблюдаться беременная в женской консультации? 4. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания? 5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11 Девочка Р. 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей с лѐгким токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении –3100 г, длина–51 см. Закричала сразу, к груди приложена в течение 10 минут после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни оценивалось как удовлетворительное. Масса тела на 4 сутки составила 2950 г. На 5 сутки жизни появилось нагрубание молочных желѐз, молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость. Состояние ребѐнка удовлетворительное, сосѐт хорошо, активна, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на крыльях носа, переносице имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота –крупнопластинчатое шелушение. В лѐгких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчѐтливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезѐнка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи, примесью жидкости, учащѐн до 7–8 раз. Общий анализ крови: гемоглобин –186 г/л, эритроциты –5,6×1012/л, лейкоциты–6,4×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные–5%, сегментоядерные –42%, эозинофилы –1%, лимфоциты –45%, моноциты –7%, СОЭ –2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет–соломенно-жѐлтый, реакция кислая, удельный вес –1004, эпителий плоский–много, лейкоциты –2–3 в поле зрения, эритроциты–4–5 в поле зрения, соли–кристаллы мочевой кислоты, белок–отрицателен. Вопросы: 1.Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребѐнка? 2. С чем связана физиологическая убыль массы тела ребѐнка? 3. Оцените результаты общего анализа крови и общего анализа мочи. Необходима ли консультация врача-нефролога? 4. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция? 5. Чем объяснить увеличение молочных желѐз? Необходима ли консультация хирурга? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12 Доношенный мальчик от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания во II–III триместре, хронической фетоплацетарной недостаточностью, по поводу чего мать находилась на стационарном лечении. Первая беременность закончилась спонтанным абортом на сроке 20 недель. Роды первые, оперативные в виду преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Околоплодные воды светлые. На 1 минуте: ЧСС–60 ударов в минуту, спонтанное дыхание отсутствует после освобождения дыхательных путей от слизи, конечности свисают, на тактильные раздражители не реагирует, разлитая бледность кожных покровов. Вопросы: 1. Оцените состояние ребѐнка по шкале Апгар. Укажите степень тяжести асфиксии. 2. Укажите факторы риска развития перинатальной гипоксии. 3. Укажите общие принципы лечения асфиксии новорождѐнного ребѐнка. 4. Назначьте лечение данному больному. 5. Укажите последствия тяжѐлой асфиксии в раннем неонатальном периоде. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13 Недоношенный ребѐнок 28 недель гестации поступил в отделение реанимации с тяжѐлой дыхательной недостаточностью. Аускультативно: в лѐгких дыхание ослаблено, выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Частота дыхания (далее –ЧД) –75 в минуту. Оценка по шкале Сильвермана –7 баллов. При аускультации сердца выслушивается грубый (машинный) систолодиастолический шум слева от грудины. Частота сердечных сокращений (далее –ЧСС)–148 ударов в минуту. На основании данных Эхо-КГ установлен значительный лево-правый сброс крови через открытый артериальный проток с объѐмной перегрузкой малого круга кровообращения. Скорость диуреза –0,3 мл/кг/час. Данные КОС: рН крови –7,2, рО2–45 мм рт.ст., pCО2–55 мм рт.ст., BE =–10‚0. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Оцените показатели кислотно-основного равновесия. 4. Определите тактику проведения инфузионной терапии. Обоснуйте свой выбор. 5. Какова медикаментозная терапия? Обоснуйте Ваш выбор. Какова доза препарата? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14 Ребенок рожден от 1 беременности, срочных родов. Женщина в сроке беременности 33 недели перенесла гриппоподобное заболевание с лихорадкой до 38 градусов. Была зарегистрирована анемия беременной. В родах тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 3200 гр., длина 51 см. В первые дни ребенок велся как пациент высокого риска по постгипоксическому поражению ЦНС. Получал лечение – викасол, дицинон, находился на грудном вскармливании. В возрасте 48 часов впервые у новорожденного возникли клонико-тонические судороги, отмечались признаки инфекционного токсикоза- периферический сосудистый спазм, с явлениями «мраморности» кожных покровов, бледности, тахикардии до 160 в 1 минуту. В экстренном порядке, после купирования судорожного синдрома ребенок был переведен в стационар для новорожденных. При поступлении в стационар состояние ребенка тяжелое. Выраженное угнетение ЦНС, судорог нет. Отмечалась гиперстезия при осмотре, непостоянная ригидность затылочных мышц. Кожные покровы бледные, с легким сероватым оттенком, ЧСС 146 в 1 минуту. В легких без особенностей. Печень не увеличена. В анализе крови: анемии нет, тромбоцитов – 156 тыс., лейкоцитов – 14,0 тыс., п-12%, с-68, л-15, м-5, СОЭ-4 мм/ч. Учитывая в анамнезе судорожный синдром, ребенку проведено исследование ликвора. В анализе: цитоз- 260/3, нейтрофилы-222/3, лимфоциты -38/3; белок – 0,5 промилле. Ликвор отправлен на бактериологическое исследование. На НСГ – без значимой патологии. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз Оцените данные ликворограммы. Назначьте лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15 Ребенок рожден от 10 необследованной беременности, 2-ых преждевременных родов на 27-28 неделе, весом 850г, длиной 35 см, с оценкой по шкале Апгар 5/6 балов. Безводный период составил 20 часов. В род. зале проводились первичные реанимационные мероприятия. В течение первых суток жизни состояние очень тяжелое, относительно стабильное. Находился на ИВЛ, превалировала клиника респираторного дистресс-синдрома (РДС). На 3-и сутки жизни состояние ухудшилось, что выражалось в нарастании гипоксемии, ацидоза, потребовавших ужесточения парамеров ИВЛ. В дальнейшем появились проявления геморрагического синдрома в виде симптомов повышенной кровоточивости из мест инъекций, из интубационной трубки. При осмотре состояние крайне тяжелое. Сознание сопорозное, на ИВЛ. Кожные покровы бледно-иктеричные, «серый колорит», явления склеремы. Т- 35,6°. В легких выслушиваются обильные крепитирующие хрипы, тоны сердца глухие, ЧСС-100 ударов в минуту. Печень +3 см из-под края реберной дуги, пальпируется селезенка. Живот вздут, перистальтика ослаблена, стула не было. В гемограмме Эритроциты- 2,5 х 10 12/л, Гемоглобин - 75 г/л, Лейцкоциты- 36, 8х10 9/л, юные - 5, палочкоядерные-16, сегментоядерные-43, Лимфоциты- 30, Моноциты-6, Тромбоциты- 85 х 10 9/л. Глюкоза сыворотки- 9,3 ммоль/л, мочевина- 16 ммоль/л, С-реактивный белок – 20 г/л Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какие наиболее вероятные факторы риска могли способствовать развитию данной патологии? Как можно интерпретировать выявленные изменения в клиническом и биохимическом анализе крови? Назначьте дополнительное обследование и составьте план лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16 Ребенок рожден от 1 беременности. Мать ребенка работает воспитателем в детском саду. В сроке беременности 6 недель перенесла заболевание, сопровождающееся наличием пятнистой сыпи на лице, верхней половине туловища, увеличением заднешейных и затылочных лимфатических узлов. В женскую консультацию не обращалась. На учет встала в сроке беременности 14 недель. Роды в срок на 38 неделе. Ребенок рожден без асфиксии, масса тела 2600 гр., длина 50 см. С рождения отмечалась неврологическая симптоматика-мышечная дистония, тремор конечностей, горизонтальная нистагм глазных яблок. На 3 сутки в сердце стал выслушиваться систоло-диастолический («машинный» шум). Аудиоскрининг в родильном доме не проводился. Для дальнейшего обследования, лечения ребенок был переведен в стационар для новорожденных. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Выраженная неврологическая симптоматика-синдром гипервозбудимости. Отмечалась бледность кожных покровов. В сердце грубый систолический шум. ЧСС – 150 в 1 минуту, в легких ослабленное дыхание, хрипов нет, печень +2 см. из-под края реберной дуги, пальпировался край селезенки. Проведено предварительное обследование. В крови: эр.-4,0 млн.,Нв-138 г/л, л-8,8 тыс., п-4%, с-56, л-35, м-7, СОЭ-6 мм/ч. Эхо-КГ- признаки ВПС- открытый артериальный проток 5 мм., сброс крови слева направо. Легкая дилатация левого предсердия. Рентгенограмма органов грудной клетки – границы сердца в пределах нормы, усиление легочного рисунка. ЭКГ-гипертрофия миокарда левого желудочка. Осмотр окулиста- врожденная катаракта. Вопросы: Поставьте наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз. Какая причина послужила возникновению данного заболевания? Каков прогноз для роста и развития ребенка? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17 Ребенок рожден от матери в возрасте 19 лет. Во время беременности отмечалась дважды угроза прерывания в 27, 35 недель. Женщина лечилась в стационаре неполно (отказывалась от продолжения лечения). В сроке гестации 37 недель наступила родовая деятельность, ребенок рожден с весом 2200 гр., длинной 46 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Группа крови матери А (II), Rh(+). В родильном доме отмечалось угнетение ЦНС, желтуха, которая появилась в первые сутки жизни. На коже туловища отмечается петехиальная сыпь. На 4 сутки жизни ребенок для дальнейшего обследования и лечения был переведен в отделение патологии новорожденных детской больницы. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Признаки незрелости, угнетение ЦНС (снижение физиологических рефлексов, мышечного тонуса, двигательной активности). Кожные покровы иктеричные, единичные петехии на коже спины. Отмечено увеличение печени до +3 см., пальпировался край селезенки. В легких хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС 128 в 1 минуту. Стул и мочеиспускание в норме. Проведено обследование. В анализе крови у ребенка: эр. – 3,7 млн., Нв- 118 г/л, лейкоциты– 9,8 тыс., палочкоядерные -3%, сегментоядерные -57, лимфоциты-30, моноциты-10, СОЭ-3мм/час. Биохимический анализ крови: непрямой билирубин – 136 мм/л, прямой билирубин – 54 мм/л, АСТ- 25 ЕД/л,АЛТ-30 ЕД/л, ПТИ-80%. Глюкоза крови-4,4 ммоль/л, креатинин – 80 мк/л, мочевина- 8 мм/л. УЗИ печени -реактивные изменения печени и желчного пузыря в виде – усиления сосудистого рисунка печени, утолщения стенки желчного пузыря и неоднородности его содержимого. УЗИ головного мозга (4 сутки жизни) – субэпендимальные псевдокисты 2х2 мм, 2х3 мм, кальцификаты в перивентрикулярном регионе. При исследовании плаценты выявлены признаки хориамнионита. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз. Составьте дополнительный план обследования. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18 Ребенок рожден от 1-ой беременности, протекавшей с преэклампсией, Фетоплацентарной недостаточностью, на фоне гипертонической болезни, 1-ых преждевременных родов на 27 неделе гестации весом 800г, длиной- 34 см, с оценкой по Апгар 3/5 баллов. С рождения состояние очень тяжелое, клиника РДС, кожные покровы бледно-иктеричные, склонность к брадикардии. В неврологическом статусе превалировала симптоматика угнетения ЦНС. На НСГ диагностировано ВЖК III cт. На 14-е сутки жизни состояние с отрицательной динамикой, стали отмечаться подъемы t тела до 38o, появились признаки гиперестезии, серый колорит кожных покровов. В гемограмме Эритроциты-2,1 х 1012/л, гемоглобин- 95 г/л, лейкоциты- 18,6 х 109/л, палочкоядерные- 12, сегментоядерные-67, лимфоциты- 19, моноциты-2. С диагностической целью проведена люмбальная пункция, ликор вытекал частыми каплями, ксанохромный, реакция Пандии++, белок- 0,4 г/л, цитоз- 2350 клеток (нейтрофилы- 2125, лимфоциты- 125, макрофаги- 100), выщелочные эритроциты -20-35-47 п/зрения Вопросы: Определите степень недоношенности и массу тела при рождении (согласно классификации ВОЗ). Развитие каких заболеваний и состояний имеет место в данном случае. 3. Каковы их предрасполагающие факторы 4. Ваша дальнейшая тактика, лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19 Ребенок рожден от матери, страдающей ожирением, сахарным диабетом 2-го типа. Родился в срок, весом 4600 г. путем операции кесарева сечения в состоянии медикаментозной депрессии. При осмотре на 2-е сутки жизни: состояние тяжелое, двигательная активность и рефлексы новорожденных снижены, избыточно развит подкожно-жировой слой, комочки Биша, иктеричность кожи, вялый, мышечная гипотония. В крови уровень непрямого билирубина составил 245 мкмоль/л, гематокрит 67%, уровень глюкозы 2,1 ммоль/л. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз и обоснуйте его? 2. Какие осложнения раннего неонатального периода имеют место в данном случае? 3. Какая должна быть экстренная медикаментозная терапия? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20 Ребенок поступил из родильного дома на 6-е сутки жизни с направительным диагнозом гермафродитизм. Из анамнеза известно, что ребёнок рожден от 1-ой беременности, 1-х срочных родов весом 2850 г., длиной - 49 см., с оценкой по Апгар 7/8 баллов. При осмотре половые органы развиты по гетеросексуальному типу. В динамике отмечались срыгивания, недостаточная прибавка веса. При обследовании в анализе крови: Эр - 3,3х10 12/л, гемоглобин - 136 г/л, Le - 9,4х109/л. Электролиты: К+ - 6,8 ммоль/л, Na+- 130 ммоль/л. Ребёнок осмотрен детским хирургом, выставлен диагноз двусторонний крипторхизм. Вопросы: О каком заболевании следует подумать? Данные какого обследования, проводимого в родильном доме, необходимо уточнить? 3. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Какова будет дальнейшая тактика и лечение? |