Задач. Задачи-ГИА.-Педиатрия. Детская хирургия
 Скачать 330.41 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 37 31 [K001925] Ребёнок в возрасте 1 месяца осмотрен врачом-педиатром участковым на педиатрическом участке. Фактическая масса ребёнка 4000 г. Масса при рождении 3400 гр., длина 52 см. Ребёнок здоров, находится на естественном вскармливании. Вопросы: 1. Рассчитайте долженствующую массу (Мд) для данного ребёнка на момент осмотра и в 2 месяца. Сделайте заключение. 2. Определите необходимый суточный объём молока калорийным методом и назовите другие методы расчёта суточного количества молока. 3. Укажите режимы кормления здорового ребёнка от рождения до года. 4. Укажите последовательность введения продуктов прикорма, виды продуктов и время назначения продуктов прикорма. 5. Дайте рекомендации по профилактике и лечению вторичной гипогалактии СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 38 33 [K001927] Вызов врача-педиатра участкового на дом к ребёнку 4 лет. Известно, что 2 недели назад мальчик перенёс острую респираторную инфекцию, проводилась симптоматическая терапия. Состояние ребёнка через 3 дня улучшилось, и мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие резко ухудшилось: повысилась температура тела до 39°С, появился сухой, навязчивый кашель, головная боль, боли в мышцах, отсутствие аппетита. Из анамнеза известно, что ребёнок от нормально протекавшей беременности и срочных родов. В грудном возрасте и раннем детстве ребёнок рос и развивался соответственно возрасту. В течение 6 последних месяцев посещает детский сад, за это время 5 раз перенёс острую респираторную инфекцию, дважды осложнённую бронхитом. В лечении 3 раза применялись антибиотики, последнее назначение амоксициллина 1,5 месяца назад. При осмотре: состояние ребёнка средней тяжести. Температура тела 39,0°С. Кожный покров чистый, бледный с сероватым оттенком, отмечается умеренный периоральный цианоз. Задняя стенка глотки гиперемирована, нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, гиперемированы. Пальпируются лимфатические узлы подчелюстной и шейной группы IV-V размера, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные. Носовое дыхание свободно. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. В лёгких при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации дыхание справа в подлопаточной области резко ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. ЧСС – 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края рёберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускания безболезненны. От госпитализации родители ребёнка отказались. Вопросы: 1. Определите вероятный диагноз. Проведите его клиническое обоснование. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести в поликлинике, чтобы подтвердить Ваш диагноз? Какие изменения в результатах исследований следует ожидать? 3. Организуйте лечение ребёнка в стационаре на дому. Назовите документацию стационара на дому. 4. Назначьте комплекс лечебных мероприятий. 5. Назначьте антибактериальный препарат, обоснуйте свое решение СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 39 [K001928] Девочке 4,5 месяцев с неотягощённым анамнезом проведена вторая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и пневмококковой инфекции отдельными шприцами в разные участки тела. Вакцина АКДС введена внутримышечно в среднюю треть правого бедра. Предыдущую вакцинацию в возрасте трёх месяцев перенесла хорошо. На 2-й день после вакцинации мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,7°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины АКДС (в средней трети правого бедра). Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обратилась с жалобой в администрацию поликлиники. При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 38,0°С. Кожный покров розовый, горячий, сухой. Видимые слизистые розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. В лёгких при сравнительной перкуссии лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД 48 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 132 в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см от края реберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Стул кашицеобразный до 4 раз в день. Мочеиспускание безболезненное, не учащено. Локально: в месте введения вакцины в средней трети правого бедра – инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отёк мягких тканей диаметром 3 см. Вопросы: 1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование. 2. Какие лечебные мероприятия следует назначить? 3. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС. 4. Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС, полиомиелита и пневмококковой инфекции? 5. Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора? В каком случае подается экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 35 [K001941] Мать с ребенком 10 месяцев пришла на осмотр врачом-педиатром участковым. В последние 4 дня мать отмечает беспокойство ребёнка, особенно в ночное время, повышенное газообразование, вздутие живота, слизь в кале. Отмечается задержка стула в течение 3 дней. Из анамнеза известно, что ребёнок от II срочных родов, рос и развивался соответственно возрасту. Уже получает все необходимые продукты прикорма и молочную смесь, поскольку у матери с 5 месяцев нет грудного молока. До пятого месяца стул был 4-5 раз в сутки, кашицеобразный без патологических примесей. С момента введения в рацион молочной смеси стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, салатового цвета, периодически со слизью. В 7 месяцев ребенок перенёс острую кишечную инфекцию, со слов матери, «в лёгкой форме», к врачу с жалобами не обращались, лечение не получали. При осмотре на приёме общее состояние удовлетворительное, ребёнок активен. Физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. ЧСС 118 ударов в минуту, ЧД 27 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации урчит. Край печени выступает из-под рёберной дуги на 2,5 см, без болезненной реакции на пальпацию, эластичный. Пальпируется край селезёнки. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте необходимость в дополнительных лабораторных и инструментальных методах исследования ребёнка. 2. Необходимо ли провести коррекцию питания ребёнка с учётом жалоб? Определите объём суточного кормления, режим кормления и объём разового кормления ребёнка в 10 месяцев. 3. Составьте меню на 1 день. 4. Приведите эмпирические формулы для первичной оценки значений длины и массы тела здорового ребёнка первого года жизни. 5. Укажите ведущие линии нервно-психического развития ребёнка в 10 мес. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41 36 [K002264] Мать с девочкой 11 месяцев пришла на профилактический приём к врачу- педиатру участковому. Жалобы на плохой аппетит. Ребёнок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей. Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной – 52 см. Период новорождённости без особенностей. На грудном вскармливании до 3 месяцев, далее адаптированная молочная смесь и кефир. Прикормы начали вводить с 7 месяцев. В настоящее время получает каши, преимущественно манную, тёртое яблоко, кефир, цельное молоко. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лёгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. В анализе периферической крови: Нb – 95 г/л; эритроциты – 3,7х10 12 /л; цветовой показатель. – 0,85; лейкоциты – 6,5х10 9 /л; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 32%; базофилы - 1%; эозинофилы – 3%; лимфоциты – 58%; моноциты – 4%; СОЭ – 6 мм/час; гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +. Содержание гемоглобина в электроцитах - MCH – 22 пг (норма 24-33 пг). Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный вами диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4. Какие продукты необходимо включить в рацион ребенка? 5. Укажите расчёт дозы назначенных препаратов и длительность курса лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 38 [K002314] Первичный вызов врача-педиатра участкового к мальчику 12 лет. Ребенок болен 3 сутки. Жалобы на кашель, слабость, снижение аппетита, головную боль. Из анамнеза известно, что накануне болезни попал под дождь и замёрз. Температура тела 38,0-38,5ºС в течение двух дней, лечились самостоятельно. Сегодня температура тела поднималась до 39,0˚С, вызвали врача. При объективном обследовании ребёнок вялый, температура тела 38,7ºС, частота дыхания 28 в минуту, частота сердечных сокращений 105 в минуту. Кожные покровы розовые, горячие. Зев не ярко гиперемирован. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука под углом лопатки справа, при аускультации – ослабление дыхания там же, выдох свободный, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рёберной дуги. Стул и диурез без особенностей. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Определите и аргументируйте условия оказания медицинской помощи данному ребёнку (амбулаторно, в дневном стационаре, стационаре круглосуточного пребывания). 4. Как подтвердить предварительный диагноз? Опишите ожидаемые результаты. 5. Сформулируйте рекомендации по этиотропной терапии заболевания у данного ребёнка при подтверждении диагноза. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 40 [K002342] Мать с ребенком в возрасте 1 месяца приехала из сельской местности в областной центр к родственникам, которые вызвали врача-педиатра участкового, поскольку уверены, что ребёнок болен. Анамнез жизни: ребёнок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре; на 24-26 неделе гестации отмечалось повышение температуры без катаральных явлений, не лечилась. Роды на 38-й неделе гестации: 1-й период – 8 час, 2-й – 25 мин, безводный промежуток – 9 час, околоплодные воды светлые. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. Выписан из родильного отделения центральной районной больницы на 7-й день жизни. Находится на грудном вскармливании, сосёт вяло, почти всё время спит. Матери 17 лет, считает себя здоровой; брак не зарегистрирован, ребёнка воспитывает одна. При осмотре: состояние ребёнка тяжёлое. Вялый, на осмотр реагирует слабым криком. Масса тела 3550 г; при контрольном кормлении высосал около 70 мл молока. Кожа бледно-розовая, сухая, чистая. Ребёнок пониженного питания, подкожно- жировой слой истончён на груди и животе. Голова гидроцефальной формы. Окружность головы 40 см, грудной клетки 34 см, сагиттальный шов открыт на 1 см, венечный шов – на 0,2 см. Большой родничок 4×4 см, выполнен; малый родничок 0,5×0,5 см. В лёгкихдыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, ЧД 36 /мин. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 130 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под рёберной дуги. Селезёнка на 1 см ниже рёберной дуги. Выражен симптом Грефе, горизонтальный нистагм. Мышечная гипотония. Вопросы: 1. Каков предполагаемый диагноз? Группы риска и группа здоровья ребёнка. 2. Какие скрининговые исследования должны были быть проведены ребёнкув родильном доме, результаты которых следует уточнить? 3. Определить степень недостаточности питания у ребёнка. 4. Определите суточныйобъём питания ребёнку, объём докорма и предпочтения в смесях при назначении докорма. 5. Составьте план профилактических мероприятий на 1 год жизни ребёнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4441 [K002343] Ребёнок 3 месяцев заболел остро, температура поднялась до 39°С, появился кашель и шумное дыхание. Данные анамнеза: за неделю до заболевания ребёнка у отца был насморк, кашель и субфебрильная температура. Ребёнок от 1-й беременности, родился доношенным. Во время беременности мама дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Папа страдает поллинозом, курит. Период новорождённости протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 мес. Переведён на искусственное вскармливание адаптированной смесью 1-й линии из-за гипогалактии у мамы. С переходом на искусственное вскармливание – проявления дерматита в виде гиперимии, мокнутия на щеках, сухости и шелушения кожи на груди, ягодицах. Темпы физического и психомоторного развития нормальные. Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжёлое. Температура 37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосёт вяло, с перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация. Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над лёгкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений 66 в минуту. Частота сердечных сокращений 150 в минуту, тоны сердца приглушены. По остальным органам без отклонений. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Предполагаемая этиология заболевания. 3. Тактика врача-педитра участкового. 4. Показания для госпитализации. 5. Предполагаемый прогноз заболевания для данного ребенка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 42 [K002344] Девочка 13 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение. Данные симптомы появились около года назад. Ребёнок из социально неблагополучной семьи, рос и развивался соответственно возрасту. Острыми респираторными инфекциями болела часто, в течение последних 2-х лет заболеваемость участилась до 6-7 раз в год. В школе учится хорошо, однако в течение последнего года успеваемость снизилась. Питание нерегулярное. Девочка стала раздражительной, апатичной. Mensisнерегулярные с 12 лет, 5-7 дней, обильные. В контакт с врачом вступает неохотно. Интеллект сохранен. Питание удовлетворительное. Масса тела 33 кг. Формула полового развития Ма 3 Р 2 Ах 2 Ме 3 , 11,3 балла. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие. Ногти тусклые, поперечная исчерченность, слоистость. Слизистые чистые, бледные. Подчелюстные и шейные лимфоузлы II – III степени. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС – 100 ударов в минуту, АД – 90/55мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка у края рёберной дуги. Стул оформленный, ежедневно. В анализе мочи: рН - слабо кислая, белок 0,066г/л, лейкоциты– 4-5 в п/зр. В анализе периферической крови: гемоглобин – 80 г/л, эритроциты – 3,8х10 12 /л, ЦП-0,7, лейкоциты– 7,6х10 9 /л, базофилы-0%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные -59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз ++. MCH– 19,5 пг (содержание гемоглобина в эритроците в норме - 24-33 пг). Вопросы: 1. Предположительный диагноз. 2. Что способствовало развитию данного заболевания? 3. Обоснуйте предполагаемый диагноз. 4. Назначьте необходимое лечение и обоснуйте его. 5. Оцените эффективность проводимой терапии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 44 [K002355] Ребёнку 6 лет. Мать девочки рассказала, что последние два месяца у ребенка отмечается снижение аппетита, она стала раздражительной, сон беспокойный, часто жалуется на зуд в области ануса. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные, питание несколько снижено. Со стороны внутренних органов без патологии. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Назовите возбудителя, дайте его характеристику. 3. Назовите основные принципы лечения этого ребенка. 4. Какими исследованиями Вы можете подтвердить диагноз? 5. Назовите основные профилактические меры по предупреждению энтеробиоза у детей. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный прием к врачу- педиатру участковому с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы. (Дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.) Ребёнок болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2-4 месяца. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенёс астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям. В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю), последние 3 месяца беспокоят практически ежедневные ночные приступы. Ребёнок обучается на дому. Последний приступ – 2 недели назад. Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад – стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, объем форсированной ЖЕЛ за 1 сек. – 60-70%, тест на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом всегда положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, березе, некоторым видам трав. При осмотре: объективно ребёнок астенического телосложения, отстаётв физическом развитии. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаков дыхательной недостаточности нет. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз. Дыхание жёсткое, хрипов нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Пульс – 90 уд/мин, расщепление II тона с акцентом на лёгочной артерии, АД – 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, эластичная, селезёнка не пальпируется. Ребёнок постоянно получает ингаляционныеглюкокортикоиды, β2-адреномиметики. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации. 2. Составьте план диспансерного наблюдения. 3. Методы реабилитации больных с данным заболеванием. Рекомендации родителям по уходу за ребёнком. 4. Какие бронхорасширяющие препараты применяются в клинической практике? Побочные действия этих препаратов. 5. Какими препаратами необходимо проводить базисную терапию этому ребенку, назовите способ доставки препаратов? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 46 [K002403] Девочка 15 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на запоры (стул 1 раз в неделю, плотным столбом большого диаметра), периодическое вздутие живота; боли в животе, купируются при отхождении стула. Данные жалобы появились год назад после того, как девочка переболела кишечной инфекцией (лечение в стационаре). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстенического типа. Кожные покровы и слизистые зева чистые, обычной окраски. Мышечный тонус в норме. Язык влажный бычной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 72 в минуту. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, пальпируется заполненная сигмовидная кишка, слепая кишка «урчание под рукой». Печень - у края реберной дуги. Обследование: ОАК и ОАМ - патологии не обнаружено. Копрограмма: нейтральный жир(+), клетчатка внеклеточно. УЗИ органов брюшной полости: печень обычной эхоплотности, нормальных размеров, желчный пузырь без особенностей, на стимуляцию сократился на 50%, поджелудочная железа обычно эхоплотности и нормальных размеров. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие группы препаратов Вы назначите этому ребёнку? Обоснуйте свой выбор. 5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика и режимные мероприятия? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 47 [K002405] На профилактический осмотр к врачу-педиатру участковому пришла мама с девочкой в возрасте 3 месяцев. На последнем приёме были в возрасте 1 месяца 15 дней. Жалобы на урежение мочеиспусканий, беспокойное поведение, особенно после кормления. Анамнез заболевания: за последние 2 недели девочка стала беспокойной, не выдерживает перерывы между кормлениями, в связи с чем мама давала ей сахарный сироп и кефир. В дальнейшем у ребенка снизился аппетит, мочеиспускания стали редкими. В форме 112/у ранее зафиксирована низкая прибавка в весе. У матери – гипогалактия. Анамнез жизни: девочка от 4-й доношенной беременности, 3 срочных родов.Вес при рождении 3000 граммов, длина 49,0 см. Выписана из роддома в удовлетворительном состоянии. Семья социально-неблагополучная. Ребёнок на исключительно грудном вскармливании. Получает профилактическую дозу витамина Д. Объективно: состояние удовлетворительное. В сознании. Беспокойная, капризная. Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться со спины на живот. Хорошо следит за яркими предметами. Рефлексы Моро, Бауэра, автоматической ходьбы не вызываются. Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают. Хватательный и подошвенный рефлексы вызываются хорошо. Менингеальные знаки и реакция на tragus отрицательные. Большой родничок не напряжен. Температура тела 36,8°C. Дефицит массы 16,2%, рост соответствует норме. Кожа бледная, сухая, эластичность сохранена. Заеды в углах рта. Волосы тусклые, ломкие. Подкожный жировой слой истончен на животе и конечностях. Тургор тканей снижен незначительно. В зеве и носоглотке катаральных явлений нет. Периферические лимфоузлы интактные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Одышки нет. ЧДД 38 в 1 минуту. Аускультативно в лёгких дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет. Перкуторнолёгочный звук. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 142 в 1 минуту. Слизистые полости рта бледные. Живот мягкий, пальпация не вызывает беспокойства ребёнка. Печень +1,5 см от края рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Стул кашицеобразный, разжижен, жёлтый, без патологических примесей, 2-3 раза в день. Мочеиспускания урежены, свободные. Обследована: В общем анализе крови: Hb 98 г/л, Er 3,8х10 12 /л, L 7,3х10 9 /л, СОЭ 3 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес 1005, белок и сахар отрицательные, L 0-2-1 в п.зр. В копрограмме: увеличение жирных кислот, мыл, непереваренной клетчатки, вне- и внутриклеточного крахмала, при добавлении йода – голубая окраска. В биохимическом анализе крови: кальций 2,58 ммоль/л, фосфор 1,8 ммоль/л, активность щелочной фосфотазы в норме, сахар крови 3,7 ммоль/л. Рентгенологически остеопороз трубчатых костей не выявлен. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Укажите факторы, способствующие формированию заболевания. 3. Тактика врача-педиатра участкового при данном патологическом состоянии у ребенка. Каковы сроки наблюдения? 4. Перечислите критерии эффективности лечения при данной патологии. 5. Назовите правила введения докорма. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 Мать с ребенком 3 месяцев на приеме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, в 5 недель беременности мама перенесла ОРВИ. Ребенок родился в срок с массой 3000 г, ростом 50 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло. Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400–500 г в месяц. Ребенок перенес бронхит в 2 месяца. Общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного треугольника. Ушные раковины аномальной формы, «готическое» небо, имеются и другие стигмы дизэмбриогенеза. ЧД – 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Верхушечный толчок пальпируется в 4–5 межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – второе межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС – 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство. Расщепление II тона над легочной артерией (ЛА). Живот мягкий, безболезненный, печень + 3,5 см. Отечность голеней, лодыжек. Пульсация на бедренных артериях не определяется. АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст., на левой ноге – 50/30 мм рт. ст. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики. 4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребенка 1 года жизни. 5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребенка на оперативное лечение. Госпитальная педиатрия СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 1 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Павел, 6 месяцев. Ребенок доставлен в больницу без матери. Из анамнеза: мальчик из социально-неблагополучной семьи. Беременность первая, на учете в женской консультации мать не стояла. Роды в срок, в периоде ранней неонатальной адаптации у ребенка отмечалось нарушение мозгового кровообращения 1 степени. Родился с массой тела 3200 г., длиной тела 50 см. Вскармливался грудным молоком до 2 месяцев, далее - смесью «Малютка». Объективно. Масса тела 4400 г. Длина тела 63 см. При осмотре беспокоится, вне осмотра заторможен, двигательная активность резко снижена. Взгляд фиксирует, голову удерживает 2-3 секунды, не сидит, не опирается на ноги, игрушкой не интересуется. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, сухие, местами шелушащиеся, в области крестца гиперемия и мацерация кожи. Эластичность снижена. Слизистые полости рта яркие, на внутренней поверхности щек справа имеется афта диаметром 3мм. Подкожно- жировой слой отсутствует повсеместно. Тургор тканей низкий. Имеется увеличение теменных бугров, кости плотные, швы сомкнуты, большой родничок 2х2 см, умеренно запавший. В местах перехода костной части ребер в хрящевую визуально видны округлые утолщения. Мышечный тонус дистоничен. Грудная клетка конической формы. Перкуторный звук легочный, ЧД 36 в минуту. Аускультативно пуэрильное дыхание. Границы сердца: правая по парастернальной линии справа, верхняя по нижнему краю 2 ребра, левая плюс 1,5см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, короткий систолический шум на верхушке. ЧСС108 в мин. Язык обложен беловатым налетом. Зубов нет. Сосет жадно, после кормления полным возрастным объемом обильно срыгивает. Живот ниже реберных дуг, при пальпации мягкий, печень на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Моча насыщенно- желтого цвета. Мочится редко. Стул скудный. Общий анализ крови: Эритроциты- 2,5 х 1012/л, гемоглобин 80 г/л, цветовой показатель 0,75, ретикулоциты 6%0, тромбоциты 200х109/л, лейкоциты 6,0 х 109/л, нейтроф. пал.ядерн.-2%, сегм-35%, лимф- 60%,моноциты -3%. CОЭ 9 мм/ч. Гематокрит 48 % Копрограмма: цвет- желтый, консистенция- кашицеобразный, крахмал- ++, йодофильная флора+, нейтральный жир ++, лейкоциты- до 2-4 в п.зр. Биохимический анализ крови: общий белок 52 г/л, альбумины 48%, холестерин 2,3 ммоль/л, глюкоза крови 2,5 ммоль/л, тимоловая проба 4 Еd, АлаТ – 0,4 мкмоль/л, креатинин 62 мкмоль/л, сывороточное железо 4 мкмоль /л. Задания: Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования Выделите клинические синдромы, объясните их происхождение Обоснуйте и сформулируйте полный клинический диагноз в соответствии с классификациями Какие дополнительные исследования надо провести для подтверждения нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 2 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Алеша, 4 месяца. Жалобы мамы: на плохую прибавку массы тела у ребенка. Ребенок рожден от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии 1 степени, угрозы прерывания в первой половине. Родился с массой тела 4000 г., длиной 52 см. За первый месяц прибавил в массе 700 г. со второго месяца жизни стал беспокоиться, часто прикладываться к груди, редко мочился, появились запоры. При контрольном взвешивании ребенок высосал 60 мл молока. Матери рекомендовано пить молоко до 2 л в сутки, никотиновую кислоту, поливитамины, настой листьев крапивы в течение 2 недель. Однако в состоянии ребенка мало что изменилось, месячная прибавка в массе составила 490 гр. В 3 месяца у малыша отмечался кратковременный подъем температуры до фебрильных цифр, далее - субфебрилитет, появились срыгивания, вялость, сонливость - состояние расценивалось как ОРВИ. За следующий месяц в массе не только не прибавил, но и потерял в массе 200 грамм. Ребенок переведен на искусственное вскармливание смесью “Малютка” по 180-200 мл каждые 3 часа. Весь объем не съедал, часто срыгивал. От госпитализации мать отказывалась. К 4 месяцам ребенок весил 3900 г. при росте 62 см, что послужило основанием для госпитализации. Объективно: Масса тела 3800. Длина тела 62 см. Температура тела 37,2. Заторможен, сонлив, голову не держит, не переворачивается, не гулит. Взгляд фиксирует, за предметами прослеживает. Кожные покровы бледные, сухие, с участками шелушения, эластичность кожи и тканей снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на туловище, на конечностях 0,3-0,4 см, комочки Биша сохранны. Отмечается увеличение теменных бугров, кости плотные, швы сомкнуты, большой родничок– 2х2 см на уровне костей черепа, пульсирует, на ребрах четки. Мышечный тонус низкий. ЧДД 36 в минуту. Дыхание в легких пуэрильное. Тоны сердца приглушены, особенно 1 тон в 1 точке. ЧСС 128 в минуту, ритм правильный. Язык обложен белым налетом. Зубов нет. Сосет вяло, после кормления часто, понемногу срыгивает. Живот выше реберных дуг, мышцы атоничные, при пальпации мягкий. Моча желтого цвета, мутная. Мочится редко. Стул в виде кашицы 2 раза в день желто-зеленый с комочками. Общий анализ крови: Эритр.- 2,9 х1012/л, гемогл.- 75 г/л, лейкоц. 15 х109/л, пал-8%, сегм-67%, лимф- 25%, CОЭ 19 мм\ч. Гематокрит 41% Общий анализ мочи: к-во 30 мл, цвет солом.мутный, белок 0,6 г/л, лейкоциты-до 30 в п.зр. Копрограмма: цвет- желтый, консистенция- разжижен, крахмал ++, нейтральный жир++, лейкоциты- 3-4 в п.зр. Биохимическое исследование крови: общий белок 50 г/л, альбумины 45%, холестерин 3,0 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль\л, сывороточное железо 4 мкМоль \л, кальций- 1,9 ммоль\л, фосфор – 0,7 ммоль\л, щелочная фосфатаза 1200 Ед. Бак. посев мочи- Е. Coli в титре 1 млн.на 1 мл Задание: 1.Оцените анамнез, перечислите тактические ошибки педиатра в свете Декларации ВОЗ по защите грудного вскармливания 2.Выделите клинические симптомы и синдромы. 3. Оцените результаты параклинического обследования. 4.Сформулируйте полные рабочие диагнозы имеющейся у ребенка патологии. 5.Наметьте план лечения основной патологии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 3 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Индира К., 6 месяцев. Жалобына частый неустойчивый по консистенции стул, похудание, плохой аппетит, капризное поведение. Анамнез жизни и болезни: родилась первой беременности, быстрых родов в срок, с массой 3500 и длиной 52 см. Вскармливание грудное полное до 4,5 месяцев, с 5 месяцев начато введение манной каши. Вскоре у девочки кратковременно отмечена субфебрильная температура, а затем появилось снижение аппетита, беспокойное поведение. С 5,5 месяцев появились и усиливаются срыгивания, периодически возникает учащение и разжижение стула до 10 раз в сутки, его зловоние. Кишечная инфекция исключена. Объективно:масса 6000, длина 68 см. Не сидит, переворачивается при помощи взрослого, остальные навыки по возрасту. Реакция на осмотр негативная, капризная. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, сухие, чистые, эластичность снижена. Имеется истертость волос на затылке. Слизистые бледные, влажные, чистые, в углах рта- трещины. Подкожно жировой слой значительно истончен, тургор тканей низкий. Голова неправильной формы с уплощенным затылком. Края родничка податливы, размер его 2х2 см. Швы сомкнуты. Грудная клетка с развернутой нижней аппертурой. Тонус и сила мышц снижены. Дыхание пуэрильное, перкуторный звук легочный. ЧДД 36 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца громкие. Выслушивается короткий систолический шум в 3 точке. ЧСС 120 в минуту. АД 90\60 мм рт. ст. Система пищеварения: Ест неохотно, срыгивает умеренно. Язык обложен по спинке беловатым налетом. Зубов нет. Живот округлый, значительно увеличен в объеме. При пальпации урчит, в петлях пальпируется тестоватое содержимое. Определяется симптом «плеска». Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул обильный, полуоформленный, зловонный, блестящий, серо-зеленоватый, с небольшим количеством пены сверху, с белья отстирывается с трудом. Общий анализ крови: Эритроциты- 2,6х1012/л, гемоглобин 80 г\л, цветовой показатель 0,7, ретикулоциты 4‰, тромбоциты 75‰, лейкоциты 6,0х 10 9/л, CОЭ 9 мм\ч. Гематокрит 44%. Общий анализ мочи: к-во 30 мл, цвет соломенный, белок 0,033г/л, лейкоциты-ед. в п\зр. Копрограмма: детрит- незначительное количество, цвет- серый, консистенция- кашицеобразный, переваренная клетчатка- незначительное количество, непереваренная клетчатка- значительное количество, крахмал+++, нейтральный жир++++, жирные кислоты и мыла +++, лейкоциты- до 5 в п\зр. Биохимические исследования: общий белок 45 г\л, альбумины 48%, холестерин 3,0 мМоль/л, глюкоза крови 2,8 мМоль\л, тимоловая проба 4 Еd, АлаТ – 0,4 мкМоль\л, креатинин 68 мкМоль\л, сывороточное железо 4 мкМоль \л, кальций- 1,9 мМоль\л, фосфор – 0,7 мМоль\л, щелочная фосфатаза 900 Ед. Задания Выделите ведущие клинико-лабораторные симптомы и синдромы. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Какое специфическое обследование необходимо для подтверждения основной патологии, каков прогноз для жизни и здоровья. Какая диета рекомендуется детям с основной патологией. Дайте рекомендации по медикаментозному лечению. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 4 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Катя, 10 мес. Жалобы матери на жидкий стул у ребенка до 10-14 раз в сутки, вздутие живота Анамнез: от 1 неосложненной беременности у 30- летней матери, родов в срок с длительным безводным периодом, акушерским пособием в виде родостимуляции. Неонатальный период протекал с неврологическойдезадаптацией. Вскармливание полное грудное до 4 месяцев. До болезни получала диету по возрасту, переносила хорошо. Вес до заболевания 10 кг, длина 74 см. Две недели назад заболела остро: повысилась температура до 38, появилась заложенность носа, покраснение зева и конъюнктив, двукратная рвота, через сутки присоединился водянистый понос до 20 раз в сутки. Девочка лечилась в инфекционной больнице, инфекционный процесс купирован полностью, однако, сохраняется диарейный синдром. Кормится цельным молоком по 200 мл х 2 раза, кефиром однодневным по 200 мл х 2 раза, манной кашей на молоке по 200 мл х 2 раза. Получает хилак- форте, лактобактерин, поливитамины. Объективно: Масса 9 кг, длина 74 см. Поведение адекватное, эмоционально позитивна.сидит, стоит, передвигается в кроватке с поддержкой, смеется, игрушками интересуется, играет манипулятивно. Кожные покровы и слизистые бледноваты, суховаты. В перианальной области и на промежности имеется яркая гиперемия, мацерация кожи. Тургор тканей снижен. Подкожно – жировой слой 0,7-0,9 см повсеместно, кроме бедер, где он составляет 1,2 см. В легких дыхание пуэрильное, ЧДД 33 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 120 в минуту. АД 90\60 мм рт. Ест охотно, иногда необильно срыгивает. Язык обложен беловатым налетом. Зубов 8. Живот округлый, значительно увеличен в обьёме. При пальпации урчит. Перкуторный звук- тимпанический. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Почки не пальпируются. Стул частый, необильный, неоформленный, желто-зеленоватый, с большим мокрым пятном вокруг каловых масс на белье. При дефекации на горшок- стул водянистый с кислым запахом, сопровождается обильным отхождением газа. Моча светлая, прозрачная. Общий анализ крови: Эритроциты- 3,5 х1012/л, гемоглобин 90 г/л, цветовой показатель 0,8, ретикулоциты 10‰, тромбоциты 200 х109/л, лейкоциты 6 х109/л, CОЭ 9 мм\ч. Гематокрит 27 % Общий анализ мочи: к-во 30 мл, цвет солом., белок 0,033 г/л, лейкоциты-ед в п\зр. Биохимические анализы: общий белок 55 г/л, альбумины 48%, АлаТ – 0,4 мкмоль/л, креатинин 68 мкмоль/л, сывороточное железо 3 мкмоль \л, кальций- 2,9 ммоль/л, фосфор – 1,7 ммоль/л, щелочная фосфатаза 100 Ед Задания: Каков предположительный диагноз? Сформулируйте его. Каков прогноз для выздоровления при этой форме заболевания? Какие специфические тесты позволят подтвердить Ваше предположение? Какую диету предпочтительнее выбрать для данной патологии. Ваша терапевтическая тактика. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 5 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Девочка 1 года 5 месяцев. Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Родилась с массой тела 3300 г, длиной 50 см, закричала сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 7 мес. Аппетит был удовлетворительным, иногда срыгивала, стул был нормальным. Временами отмечалась вялость и повышенная потливость ребенка, особенно по утрам. Был однократный эпизод судорожных подергиваний конечностей. Нервно-психическое развитие до года было удовлетворительным. Масса тела в возрасте 1 года 8800 г, рост 73 см. При осмотре: масса тела 10,0 кг, рост 74 см. Обращает на себя внимание "кукольное лицо", короткая шея, увеличен в объеме живот. Кожа обычной окраски, венозная сеть на передней брюшной стенке не выражена. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД 28 в 1 минуту. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 0,5 см влево от сосковой линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 120 уд/мин. Печень выступает на 10 см, плотная, селезенка не пальпируется. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 4,2х1012/л, Лейк - 9,0х109/л, п/я - 2%, с - 29%, э - 1%, л - 60%, м - 8%, СОЭ - 5 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -53 г/л, альфа1-глобулины - 5%, альфа2-глобулины - 12%, бета-глобулины -15%, гамма-глобулины - 15%, холестерин - 9,2 ммоль/л, общие липиды -14 г/л (норма - 4,5-7), глюкоза - 3,1 ммоль/л, бромсульфалеиновая проба -4% (норма - до 5%), мочевая кислота - 0,65 ммоль/л (норма - 0,17-0,41), молочная кислота - 2,8 ммоль/л (норма - 1,0-1,7). Кислотно-основное состояние крови: рН крови - 7,35, ВЕ = -6. УЗИ печени: увеличение всех отделов печени, больше правых, повышение эхогенности паренхимы. Задание Ваш предварительный диагноз? Какие методы диагностики необходимы для уточнения заболевания? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? При каком заболевании из этой же группы развивается тяжелое поражение сердца? Основные принципы лечения СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 6 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Ребенок 2 месяцев. Родители молодые, ребенок от четвертой беременности, четвертых родов. Первые 3 ребенка умерли в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Настоящая беременность протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в первой половине, повышением АД во второй половине беременности. Роды срочные, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. С рождения на грудном вскармливании. В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 20-дневного возраста - диспептические расстройства в виде частого жидкого стула зеленоватого цвета, рвоты. Вскармливание грудное. Ребенок начал терять в массе. Желтушное окрашивание кожи сохраняется до настоящего времени. Поступил в отделение в тяжелом состоянии с массой тела 3000 г, длиной 52 см. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, с желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный. Живот вздут, печень +4 см из-под реберного края, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми массами, зеленого цвета. Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л. Эр - 5,1х1012/л, Ц.п. - 0,58, Ретик.- 2%, Лейк - 8,8х109/л, п/я - 1%, с - 32%, э - 1%, л - 60%, м - 6%, СОЭ -2 мм/час. Посев кала на патогенную флору: отрицательный. Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012, белок- 0,125 г/л, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 28,5 мкмоль/л, прямой - 22,0 мкмоль/л, общий белок - 50,0 г/л, альбумины - 30 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, холестерин - 2,2 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 250 ед/л (норма - до 600), глюкоза - 3,5 ммоль/л. АСТ- 0,41 мккат/л, АЛТ- 0,62мккат/л. Задание Оцените клинические и лабораторные данные. О каком наследственном нарушении обмена веществ может идти речь? Какие специфические тесты позволят подтвердить данную наследственную патологию? Консультация каких специалистов необходима данному больному? Назначьте лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 7 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ Основная часть Саша К. 4,5года. Жалобы при поступлении на приступы затрудненного дыхания, кожные высыпания, сопровождающиеся сильным зудом.Анамнез жизни. Мальчик рожден от 4 беременности, протекавшей с токсикозом,2-х родов, масса при рождении 4300г. Отмечалась большая прибавка в массе на первом году жизни, гнейс на волосистой части головы, стойкие опрелости. С 1 мес.- искусственное вскармливание. На введение прикорма (картофельное пюре) на коже появились участки гиперемии, инфильтрация. Анамнез болезни. В возрасте 3лет на фоне ОРВИ впервые возник приступ удушья, через 2 недели эти явления повторились. Внезапно, на фоне нормальной температуры начался сухой навязчивый кашель, появилась одышка и дистанционные хрипы, мальчик принял вынужденное положение (опирался руками о колени). Улучшение после дачи бронхолитических препаратов, ингаляций, ножных ванн, вдыхания увлажненного кислорода. C тех пор аналогичные приступы повторяются в любое время года (при влажной погоде - чаще), ежемесячно, в августе-сентябре почти ежедневно, особенно на даче, на улице, при ветреной погоде. Самый большой светлый промежуток 2-3 недели. В возрасте 4 лет было проведено аллергообследование - выявлена поливалентная сенсибилизация к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам. Объективно: состояние средней тяжести. В контакт вступает охотно, но раздражителен. Выражена сухость кожи вокруг глаз, на шее; в подмышечных, локтевых, подколенных областях инфильтрация, лихенификация, гиперемия, экскориации. Пальпируются шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 1,5см. Кашель редкий, влажный со слизистой мокротой, одышка с удлиненным выдохом, участвует вспомогательная мускулатура. ЧДД - 28 в мин. Грудная клетка "эмфизематозно" вздута. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно - дыхание ослаблено, с удлиненным выдохом, сухие, свистящие хрипы по всем полям. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. Пульс - 98 уд.в мин. Слизистаяоболочка полости рта влажная, язык "географический". Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Гемограмма - Эр. - 4,0 х 1012/л, Нв - 112г/л, Ц.П.- 0,8, Лейк.- 6,5 х 109/л, Э - 13%, П - 5% ,С - 26%, Л - 51%, М - 5%, СОЭ – 7 мм/час. Ан. мочи - цвет - солом., оносит. плотность - 1015, прозрачность - полная, микроскопия осадка: лейкоциты - единичные в поле зрения, соли оксалаты - большое количество. Копрограмма без особенностей. Протеинограмма: общий белок - 69г/л, альбумины - 52%; А/Г - 1,04; Глобулины: 1 – 3,6%; 2 – 4,9%; - 12%; - 16,8% Задания: Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования Какие инструментальные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? Выскажите предположение об имеющейся патологии. Обоснуйте план дополнительного обследования и что Вы ожидаете получить? Сформулируйте клинический диагноз /основной, осложнения, сопутствующий/ в соответствии с классификациями Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии |