МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
 Скачать 1.91 Mb.
|
Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита4.1. Классификация, статистикаВ хирургической литературе представлено свыше 40 классификаций панкреатита. В отечественной литературе наиболее часто используется классификация, рекомендованная V съездом хирургов РСФСР (1978), к основу которой положен морфологический принцип: 1. Отечный панкреатит. 2. Жировой панкреонекроз. 3. Геморрагический панкреонекроз. 4. Гнойный панкреатит. Все шире хирургами обсуждается вопрос о целесообразности использования в практической работе классификации, основанной на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процессов (Атланта, 1992). Она включает следующие формы: 1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит. 2. Стерильный панкреонекроз. 3. Инфицированный панкреонекроз. 4. Панкреатогенный абсцесс. 5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста). На IX Всероссийском съезде хирургов, состоявшемся в сентябре 2000 г. в Волгограде, была предложена классификация, в основу которой положена стадийная трансформация зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования. В данной классификации выделены: Формы острого панкреатита: I. Панкреатит отечный (интерстициальный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: • по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; • по распростаненности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; • по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы. III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Осложнения острого панкреатита: I. Парапанкреатический инфильтрат. П. Панкреатогенный абсцесс. III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный. IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатиче-ской, параколической, паранефральной, тазовой. V. Аррозивное кровотечение. VI. Механическая желтуха. VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная. VIII. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта. Отечный панкреатит является начальной стадией панкреонекроза. Панкреонекроз может иметь смешанный характер: жировой некроз и геморрагический с преобладанием того или иного компонента. Гнойный панкреатит является по существу терминальной фазой панкреонекроза — результатом инфицирования омертвевших тканей. Однако с практической точки зрения в условиях клиники и при определении объема лечебных мероприятий выделение данной формы оправдано. При гнойном панкреатите, а также при панкреонекрозе в фазе токсемии необходимо оценить распространенность и характер перитонита. В оценке поражения поджелудочной железы следует выделять формы с ограниченным или обширным поражением. В свою очередь, очаги некроза могут быть мелко- и крупноочаговыми. Необходимо учитывать также причины панкреонекроза, которые могут носить первичный (например, алкогольный панкреатит) и вторичный характер (следствие заболеваний желчных путей, двенадцатиперстной кишки). Для практических целей можно использовать расширенную классификацию, основанную на анализе экспериментальных данных, результатов патологоанатомических и хирургических находок с учетом причин перитонита. В целом она может быть представлена следующей схемой: /. ПО ЭТИОЛОГИИ: 1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный). 2. Вторичный панкреатит: а) билиарный; б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденаль -ного сосочка и периампулярной области); в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз); г) контактный (язвенная болезнь, посттравматический). //. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА: 1. Очаговый (отграниченный). 2. Субтотальный. 3. Тотальный. III. ПО ХАРАКТЕРУ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ: А. Отечный панкреатит (интерстициальный). Б. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит). 1. Геморрагический: а) мелкоочаговый; б) крупноочаговый. 2. Жировой: а) мелкоочаговый; б) крупноочаговый. 3. Смешанный: а) мелкоочаговый; б) крупноочаговый. IV. ПО ТЕЧЕНИЮ: А. Абортивный и прогрессирующий. V. ОСЛОЖНЕНИЯ: 1. Дегенеративные (инфильтрат, киста). 2. Панкреатогенный перитонит (серозный, геморрагический, гнойный — местный, общий — асцит-перитонит). 3. Гнойные: а) абсцесс поджелудочной железы; б) абсцесс сальниковой сумки; в) абсцесс забрюшинной клетчатки и брюшной полости; г) флегмона забрюшинной клетчатки; д) апостематозный панкреатит. 4. Висцеральные: а) свищи наружные и внутренние — панкреатические, желчные, желудоч -ные, кишечные, панкреатожелудочные, дуоденальные, панкреатобронхи -альные, плевральные; б) аррозивные кровотечения, окклюзивные поражения сосудов. Вопрос о классификации гнойных осложнений имеет важное значение, так как приводимые в литературе цифры летальных исходов практически несопоставимы вследствие различной оценки распространения и характера гнойного процесса как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. В. Bittner et al. (1988) на основании патогенеза и клинического течения различают абсцесс поджелудочной железы и инфицированный панкреонекроз. Абсцесс железы возникает в поздней фазе острого панкреатита; инфицированный панкреонекроз — при инфицировании и распространении инфекции в некротизированных тканях железы. При инфицированном панкреонекрозе значительно чаще встречается легочная и почечная недостаточность. Летальность при нем составляет 32%, а при абсцессе поджелудочной железы — 22%. Каждый автор старается использовать собственную классификацию, что существенно затрудняет сопоставление и сравнение материала. С нашей точки зрения, целесообразно выделять отграниченные гнойники разной локализации и различного характера поражения, апостематозный процесс и флегмону. Распространение гнойного процесса по клетчатке требует уточнения: парапанкреатическая неотграниченная гнойная инфильтрация (флегмона); по правому, левому боковому каналу (параколическое поражение), с распространением в заднее средостение, в малый таз, брыжейку тонкой и толстой кишки. По течению панкреатит следует делить на следующие фазы: 1. Фаза токсемии, гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока — 1-5-е сутки). 2. Фаза постнекротического инфильтрата (функциональной недостаточности паренхиматозных органов) — 6-12-е сутки. 3. Фаза гнойных осложнений (гнойной интоксикации). На основании анамнеза и объективного обследования больного не всегда удается точно определить все параметры классификации. В ряде случаев это возможно только на операции или секционном столе. Однако, использование гастродуоденоскопии, лапароскопии, УЗИ, компьютерной томографии (КТ) позволяет точно определить причину острого панкреатита, оценить степень поражения паренхимы и выявить осложнения панкреонекроза. Статистические данные По данным В.М. Воскресенского (1951), в отечественной литературе с 1892 по 1941 г. опубликовано всего 200 сообщений, посвященных острому панкреатиту. С середины пятидесятых годов прошлого века отмечается повышение частоты заболеваемости острым панкреатитом. В структуре острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает третье место после аппендицита и холецистита. Ежегодно эти больные составляют 4,5-10% от всех госпитализированных больных с острой хирургической патологий. B.C. Маят (1980), Ю.А. Нестеренко (1999) и B.C. Савельев и со-авт. (2000) отметили увеличение числа случаев деструктивного панкреатита (более 15-30%). При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование некротических очагов. Инфекционные осложнения являются причиной смерти 80% больных деструктивным панкреатитом. По данным Г.Н. Аюкигитова (1974), панкреатит составляет 11,8% от нсех хирургических заболеваний. На женщин приходится 80,4% случаев, па мужчин —-19,6%, причем мужчины в возрасте до 40 лет страдают панкреатитом в 2 раза чаще, чем женщины, в основном в связи со злоупотреблением алкоголем. Соотношение мужчин и женщин с панкреонекро-зом составляет 1:1. По нашим данным, среди больных с панкреонекрозом мужчин было 65,1%, женщин — 34,9%. По Е.Б. Колесникову (1988), соотношение мужчин и женщин выглядит как 1:4. Возраст большинства больных острым панкреатитом — от 21 до 60 лет. По данным М. Pouyet et al. (1983), средний возраст больных панкреатитом — 54,3 года. По нашим данным до 1980 г., больных в возрасте от 15 до 60 лет было 55%, в период с 1990-2000 г. подавляющее большинство больных были люди трудоспособного возраста (97,2%). Сравнительно редко острый панкреатит встречается у детей и юношей. M.R. Eishelberger et al. (1982) наблюдали 24 больных панкреатитом в возрасте от 2 до 18 лет. Больные с отеком поджелудочной железы составили 66,2%, панкреонекрозом — 33,8%. При этом больных с геморрагическим панкреонекрозом было 58,5%. Гнойные осложнения у больных с панкреонекрозом в течение последних двадцати лет ежегодно выявляются в 27,5-43,1% случаев. J1 егкое течение острого панкреатита наблюдалось у 61 % больных, средней степени тяжести — у 26,6%, тяжелое — у 12,4%. В последние годы, по нашим данным, увеличивается число пациентов с обширными поражениями поджелудочной железы. До 1989 г. обширные поражения железы выявились менее чем у половины больных, к концу двадцатого столетия относительное число таких пациентов выросло до 60,4-98,9%. |