МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
 Скачать 1.91 Mb.
|
|
Для прогнозирования этого состояния создана специальная номограмма. Так как для создания единого лечебного алгоритма использован показатель степени тяжести, то и интенсивность лечения должна определяться в одинаковых с ним единицах. В то же время между двумя параметрами существует принципиальная разница. Клиническая степень тяжести острого панкреатита характеризует только активность патологического процесса и реакцию на него организма больного. Индекс же должен учитывать не только степень тяжести состояния больного на данный момент, но и эффективность проведенного ранее лечения. При улучшении состояния — это средняя величина между клинической степенью тяжести сегодня и величиной, на которую она изменилась по сравнению с предыдущими сутками. Лечебный индекс рассчитан по следующим формулам: При улучшении состояния — Сл = Gl + G2 При ухудшении состояния — Сл = G2 (G2 - G1) где: Сл — лечебный индекс; G1 — степень тяжести сегодня; G2 — степень тяжести вчера. Объем и последовательность терапевтических мероприятий при панкреатите определяют в зависимости от лечебного индекса. Автор показал, что использование лечебно-диагностической лапароскопии позволяет снизить летальность в группе больных с тяжелой степенью тяжести в три раза. Сравнение оперированных в первые сутки и на 4-10-е сутки заболевания при степенях тяжести более 7 выявили высокую летальность в первой группе больных (в 2 раза выше). При степени тяжести более 13 эффективность применявшихся консервативных методов падает. Летальность в интервале степеней тяжести от 13 до 16 составила 33%, а при степени тяжести более 16 как при консервативной терапии, так и при оперативном лечении — 100%. Предложенные автором формулы определения степени тяжести заболевания, расчетов жидкости и параметров консервативной терапии и хирургического лечения, безусловно, интересны с точки зрения интенсификации лечебного процесса, однако малоприемлемы для практиче- ского здравоохранения. Подобные расчеты требуют хорошо обученного персонала, ЭВМ и технического оснащения. Для создания «шкалы тяжести» необходимо использовать два метода математического анализа — пошаговый дискриминантный и многомерный линейный регрессионный с последующим уточнением на большом клиническом материале путем проверки ее в реальных клинических условиях. Для оценки тяжести состояния больных с панкреонекрозом может быть успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology Score). Схема балльной оценки тяжести состояния больного представлена в таблице 29. Система SAPS применима для прогнозирования течения заболевания у больных с панкреонекрозом, так как ориентирована на тяжесть интоксикации независимо от ее причины и не предполагает сложных исследований, то есть стандартизирована для обычных лечебных учреждений. При показателях 4 балла летальных исходов не было. При показателях 10 баллов (тяжелое течение) летальный исход наблюдался у 19% больных, при показателях 20 баллов — у 50%, свыше 21 балла — у 81% больных. Jean-Roger et al. (1984) на основании сравнительного изучения подтвердили высокую прогностическую ценность систем SAPS и APS, или APACHE (Acute Phisiology Score). В работе нашего реанимационного отделения для прогнозирования панкреонекроза кроме системы SAPS использовали систему OMEGA, которая позволяет оценить в баллах интенсивность лечебных мероприятий. Умершие больные были разделены по интенсивности лечения на две группы: имевшие до 60 баллов, и больные, имевшие от 60 до 130 баллов. Все больные первой группы умерли в течение 6 суток после поступления в клинику. В момент госпитализации тяжесть состояния по системе SAPS составила у них в среднем 19 баллов. Наиболее существенным признаком нарушения в системе кровообращения явилось постепенное снижение ударного объема сердца до 65% от нормы, на фоне возросшего до 146% общего периферического сопротивления. Отмечалась тенденция к гиперкоагуляции; у оперированных больных наблюдалась артериальная ги-поксемия, сочетающаяся со снижением НЬО2 до 87%. Имела место выраженная билирубинемия и гиперферментемия, нарушение функции почек с достоверным снижением диуреза до 41% от нормы, изостенурией и снижением концентрационной способности (сниженная в 2 раза осмолярность мочи). Количество лимфоцитов было снижено до 41,5% от нормы. Таким образом, в данной группе имела место более длительная лекарственная и детоксикационная терапия. У всех больных этой группы тяжелых изменений гемодинамических показателей не наблюдалось. Ударный объем сердца, общее периферическое сопротивление, работа левого желудочка оставались стабильными и изменялись в пределах физиологической нормы. В целом наблюдаемые изменения показателей центральной и периферической гемодинамики были характерными для больных с явлениями умеренной гиповолемии. Рассматривая динамику показателей КЩС, можно констатировать, что в основном они изменялись в пределах физиологической нормы. Показатели коагуляции также значительно не изменялись: отмечалась нерезко выраженная гиперкоагуляция с последующей достаточно быстрой нормализацией коагулограммы, что характерно для неосложненного течения заболевания. У больных данной группы имелись нарушения функции печени, связанные с основным заболеванием; они проявлялись умеренной гипербилирубинемией и гиперферментемией. После проводимой инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии наблюдалась довольно быстрая нормализация функции печени (вышеупомянутые показатели быстро регрессировали). Основные показатели, по которым судили о сохраненной функциональной активности почек у больных этой группы, — это высокий суточный диурез и отсутствие явлений изостенурии. Концентрационная функция почек (о которой судили по осмолярности мочи) также сохранялась на протяжении всего послеоперационного периода. Рассматривая динамику содержания лимфоцитов у больных третьей группы, следует обратить внимание на тот факт, что практически на протяжении всего послеоперационного периода их количество оставалось в пределах физиологической нормы. В целом тяжесть состояния больных этой группы была не столь выраженной, как у больных первой и второй групп (сумма баллов, по системе SAPS в среднем около 10). Средняя же сумма баллов у больных этой группы при оценке интенсивности терапевтического воздействия по системе OMEGA оказалась выше (более 90). При анализе полученных результатов в целом следует обратить внимание, что у больных первой и второй групп сумма баллов, определенная по системе SAPS, была выше, а по системе OMEGA — ниже, чем у больных третьей группы. Это свидетельствует о том, что тяжесть состояния больных первой и второй групп в момент поступления в хирургический стационар была более выраженной, чем у больных третьей группы. Вместе с тем интенсивность различных лечебных мероприятий у больных третьей группы была выше. Если малое количество баллов по системе OMEGA у больных первой группы можно объяснить коротким пребыванием в стационаре, то невысокое количество баллов по этой же системе оценки у больных второй группы объясняется неадекватными либо недостаточными лечебными мероприятиями. Таким образом, сумма баллов, набранная по системе OMEGA, может являться критерием адекватности лечебных мероприятий у больных с деструкцией поджелудочной железы. Использование алгоритмов системы SAPS в данном случае может служить дополнительным критерием прогноза заболевания (сумма баллов более 12,5 является прогностически неблагоприятной). С практической точки зрения для дополнительного прогнозирования панкреонекроза целесообразно ориентироваться на следующие показатели: повышение уровня ферментов плазмы (АлАТ, АсАТ), гипербилиру-бинемия, снижение суточного диуреза (особенно снижение осмолярности мочи в 2 раза), стойкая лимфопения, развитие одышки (свыше 40 в 1 мин.), стойкая артериальная гипоксемия, даже при ИВЛ с подачей во вдыхаемую смесь 50% кислорода, сумма баллов более 15 по системе SAPS при поступлении больного в стационар. Анализ описанных систем прогнозирования позволяет отдать предпочтение системе SAPS как более простой и надежной. Следует подчеркнуть, что во время пребывания больного в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии необходимо ежедневное определение SAPS для оценки результатов лечения и прогноза заболевания. Увеличение числа баллов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о недостаточно интенсивном лечении. В последние годы мы отказались от оценки тяжести интоксикации по парамецийному тесту и определения концентрации «средних молекул». Первый тест неудобен с практической точки зрения; второй, как показал анализ результатов, не всегда коррелирует с тяжестью состояния больного. SAPS позволяет оценивать тяжесть состояния и прогноз во всех стадиях заболевания. Важное значение данная оценка приобретает при тяжелых гнойных поражениях клетчатки — флегмоне забрюшинного пространства. Как показали исследования в послеоперационном периоде после вмешательства по поводу забрюшинной флегмоны, SAPS возрастал с 7 баллов до 12-16 баллов, что привело к смерти 50% больных контрольной группы. При использовании чрескожного дренирования гнойных очагов SAPS, напротив, снижался с 8 до 4 баллов, и летальных исходов в этой группе больных не было. При неадекватном функционировании дренажа отмечалось повышение SAPS, что указывало на гнойную интоксикацию. В последние годы для оценки степени интоксикации, определения эффективности лечебных мероприятий в клинике используется исследование состояния связывающей функции альбумина при помощи флуоресцентного метода, разработанное в НИИ ФХМ МЗ РФ (проф. Добрецов Г.Е.). Метод основан на специфическом взаимодействии органического красителя со связывающими центрами альбуминовой глобулы и позволяет быстро и просто определить ряд параметров, характеризующих активность альбумина сыворотки. Исследование позволяет опре/ делить общую и эффективную концентрацию альбумина, состояние связывающих центров альбумина — квантовый выход флуоресценции, концентрацию участков связывания, среднее число участков связывания на одну молекулу альбумина; кроме того, индекс токсичности и отношение эффективная/общая концентрация глобулина. Исследование проводили на анализаторе АКЛ-01 при помощи набора реактивов «Зонд-альбумин». В качестве критериев эффективности детоксикации служат эффективная концентрация альбумина, средний квантовый выход флуоресценции, среднее число участков связывания на одну молекулу альбумина. Увеличение этих показателей свидетельствует об улучшении связывающей способности альбумина и эффективности детоксикации. Данный метод в сочетании с динамикой показателей SAPS позволяет корригировать интенсивность терапии и инструментальных методов детоксикации в фазе токсемии и при гнойных осложнениях панкреатита. |