МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

• Название: Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В..doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 1.91 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лап.doc
• Тип: Документы; #6320
• Категория: Медицина
• страница: 29 из 32

8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы

На основании экспериментов и клинического опыта установлено, что гипотермия поджелудочной железы тормозит обменные процессы в ее экзокринном аппарате, выработку ферментов ацинарными клетками (Гринберг А.А. и соавт., 1973; Галлингер Ю.И., 1971 и др.). Снижение тем­пературы поджелудочной железы до +30-35°С угнетает деятельность экзокринного аппарата, не оказывая влияние на островки Лангерганса (Ва­сильев Р.Х. и соавт., 1980, Каримов Ш.Н., 1982; Шалимов А.А., 1982, Лох­вицкий и соавт., 1984). Охлаждение железы до +14°С необратимо подавля­ет функцию эндокринного аппарата.

Локальная гипотермия при помощи аппарата, обеспечивающего охла­ждение через введенный в желудок зонд, имеет серьезные недостатки: необходимость долговременного наркоза, длительность охлаждения, ре­цидив панкреонекроза после прекращения охлаждения, необходимость глубокой гипотермии. Разница температур между охлаждаемым органом и другими тканями организма должна составлять 7°С.

В эксперименте В.А. Козлов и соавт. (1988) убедительно показали, что локальная гипотермия железы при помощи специального латексного баллона, расположенного на поджелудочной железе, позволяет достиг­нуть максимальной разницы температуры в поджелудочной железе и прямой кишке ■— 10,8°С. При гипотермии, достигаемой применением желудочного баллона, разница температуры составляет только 1,7°С.

Локальная гипотермия осуществляется при помощи специального баллона с двухпросветным зондом, который помещается на поджелудоч­ную железу после вскрытия желудочно-ободочной связки. Трубка выво­дится через отдельный разрез в левом подреберье и соединяется с аппара­том «Гипотерм». Гипотермия проводится три раза в день по 2—4 часа, в течение 2-4 дней в зависимости от лабораторных и клинических показа­телей. После ликвидации токсемии и подавления функции железы бал­лон легко удаляется. Инфицирования сальниковой сумки не происходит. Автором разработана также методика имплантации баллона путем лапа­роскопии без оперативного вмешательства. Баллон соответствует форме и размерам железы. Длина его 17 см, ширина 5, высота 6,5 см, объем 410 см.

Локальная гипотермия была проведена 33 больным, из них у 24 был геморрагический панкреонекроз, у остальных — жировой. После лечения методом гипотермии умерло 9 больных (27,3%).

Осложнения при локальной гипотермии: инфицирование брюшной полости, образование свища, прогрессирование некроза в железе.

В настоящее время методика локальной гипотермии не находит широ­кого применения в повседневной работе хирургических стационаров. Разработка принципов консервативной терапии при панкреонекрозе в фазе токсемии позволяет, не прибегая к данной методике, достичь желаемого результата.

8.6. Операции в фазе гнойных осложнений

Данные операции проводят в сроки через 2 недели и более от начала заболевания. Выполняются дренаж гнойной псевдокисты, некрэктомия, секвестрэктомия.

8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты

Наиболее часто гнойная киста располагается в сальниковой сумке, реже в поджелудочной железе или парапанкреатической клетчатке.

Показания: прогрессирующее увеличение гнойной псевдокисты саль­никовой сумки. Неотложным показанием к операции является перфора­ция кисты в свободную брюшную полость, кровотечение в полость кис­ты, сдавление полых органов, нарастающая гнойная интоксикация.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

Техника операции. После ревизии органов брюшной полости и желч­ных путей определяют размеры кисты. Псевдокиста легко обнаруживает­ся по выпячиванию желудка кпереди, оттеснению поперечной ободочной кишки книзу. Между зажимами рассекают желудочно-ободочную связку, через разрез отсосом удаляют гнойное содержимое кисты, осматривают поджелудочную железу, детрит и секвестры удаляют тупым путем. Про­мывают полость кисты раствором антисептика (хлоргексидин, димексид и др.).

Полость кисты тампонируют и дренируют, рану вокруг тампонов час­тично ушивают.

Операция может быть закончена, если стенки кисты плотные, проточ­ным ее диализом. Последний осуществляется при помощи двух дренажей или одного сквозного с боковыми отверстиями. Дренаж укладывают в по­лость кисты, желудочно-ободочную связку сшивают, концы дренажа вы­водят в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушива­ют. Через дренажи осуществляется проточный диализ кисты раствором антисептика или антибиотиков. По одному дренажу жидкость вливается; по другому — оттекает. Дренаж может быть подключен к активной аспи­рации. Необходимо соблюдать баланс притока и оттока жидкости; обычно за сутки объем составляет от 3 до 5 л раствора. После того как прекращает­ся выделение гноя и детрита, диализ прекращают и дренажи удаляют. При решении вопроса о прекращении диализа учитывают температуру тела и показатели крови.

В сроки от 3 до 4 месяцев стенка кисты тонкая, не сформированная, поэтому любые типы анастомозов неприемлемы.

Гнойное содержимое кисты даже при толстых фиброзных стенках в более поздние сроки также исключает возможность наложения цисто-энтероанастомоза и заставляет прибегать к наружному дренажу. При хо­рошо отграниченной стенке гнойной кисты возможна резекция ее вместе с участком поджелудочной железы.

8.6.2. Некрэктомия

Очаговые некрозы паренхимы поджелудочной железы возникают вследствие перфорации стенки вирзунгова протока, выхождения сока в паренхиму с последующим некрозом. Сроки проведения некрэктомии варьируют от 1 до 4 недель и более с момента начала заболевания.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

Техника операции. При помощи УЗИ или КТ определяют глубину за­легания некротических очагов, число зон некроза, объем поражения пара-панкреатической клетчатки.

По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки визуально и пальпаторно определяют наличие очагов некроза.

Если они имеются, операция включает следующие этапы:

• разрез брюшины над очагом некроза;

• дигитальное или инструментальное удаление некротических масс;

• кюретаж полости с удалением некротических тканей и промывани­ем полости антисептиком;

• дренирование очага некроза.

При значительных по размеру очагах некроза производят иссечение некротизированного участка паренхимы с покрывающей брюшиной и прилежащей некротизированной клетчаткой. Производят кюретаж и промывание полости с последующим дренажом.

При множественных участках некроза вне и внутри железы осуществ­ляют следующие мероприятия:

• широкий разрез покрывающего поджелудочную железу листка брюшины;

• удаление некротических масс из всех очагов;

• промывание и дренирование всех полостей одним или несколькими дренажами;

При небольшом участке некроза после удаления некротических тка­ней полость может быть тампонирована прядью большого сальника.

Некрэктомия может быть по мере надобности произведена повторно.

Прогноз благоприятный при небольших, хорошо отграниченных гнойных очагах. При множественных сливных гнойных очагах с вовлече­нием парапанкреатической клетчатки прогноз менее благоприятный.

Определение границ живой и некротизированной ткани железы и пара-панкреатической клетчатки может представлять большие трудности.

Вопрос инфицирования некротических масс решается по их виду и ре­зультатам посева удаленных тканей.

8.6.3. Секвестрэктомия

Секвестры образуются в результате тромбоза артериального или ве­нозного стволов. Они могут быть различными по протяженности — от небольших участков до тотального поражения практически всей железы. Секвестрированию подвергается также парапанкреатическая клетчатка.

В зависимости от сроков выполнения секвестрэктомии могут быть ранними — через месяц и более от начала заболевания и поздними — до года с момента заболевания. При ранних секвестрэктомиях капсулы прак­тически не бывает. Секвестры, как правило, инфицированы. При поздних секвестрэктомиях всегда имеется плотная фиброзная капсула, в полости которой свободно лежат секвестры поджелудочной железы.

Показания к операции: гнойная интоксикация, гипертермия, отсутст­вие эффекта от антибиотикотерапии. Диагностика облегчается примене­нием УЗИ и КТ.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия, но возможны (в зависимости от локализации) поперечный, левый косой разрезы.

Техника операции. По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки в области поджелудочной железы обнаруживают при ранних опе­рациях участки некротизированной ткани, которые легко отделяются от окружающих воспаленных тканей тупым путем — пальцем или тупфе-ром. Кровотечения, как правило, не бывает. Только при попытке удалить секвестры, интимно связанные с селезеночной веной или артерией, может возникнуть сильное кровотечение.

При операциях в поздние сроки по вскрытии сальниковой сумки об­наруживают плотную фиброзную капсулу. После рассечения передней стенки капсулы извлекают свободно лежащие секвестры, различные по размерам. Полость секвестральной коробки не содержит гноя, тогда как при ранних секвестрэктомиях отмечается также гнойная инфильтрация окружающих тканей.

Полость секвестральной коробки должна быть тщательно промыта раствором антисептиков и дренирована. Следует дренировать все карма- i ны и отделы секвестральной полости при помощи термопластической трубки или дренажно-поролоновой системы. В первые сутки необходима активная аспирация, а в последующие — диализ. Дренажи предпочти­тельнее выводить в поясничных областях.

При поздних секвестрэктомиях прогноз более благоприятный, чел при ранних, когда гнойный процесс не имеет отграничений.

При всех типах операций в случае гнойных процессов возможны сле­дующие осложнения: кровотечения из сосудов забрюшинной клетчатки, формирование панкреатического свища, перфорация полого органа.

Результаты. Вскрытие и дренирование хорошо отграниченной гной­ной псевдокисты дает хорошие результаты. Так, по данным В.Л. Гагуши-на (1988), из 28 оперированных по данному поводу больных умер только один. Некрэктомия и секвестрэктомия дают послеоперационную леталь­ность в пределах 30%. По данным А.В. Пугаева (2000), летальность соста­вила 14,8%.

Прогноз определяется размером некротизированяых участков. При единичных участках некроза и хорошем их отграничении (секвестраль-ная капсула) прогноз благоприятный. Неограниченные гнойники, тре­бующие повторных вмешательств, в прогностическом плане неблагопри­ятны.

По данным литературы, секвестрэктомии выполняются 44% больных, оперируемых по поводу различных гнойных осложнений панкреонекроза.

8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия

Данное вмешательство, основанное на принципах «открытого живо­та», предложили Е.И. Брехов и соавт. (1991). После верхней срединной ла-паротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протя­жении, производят ревизию поджелудочной железы, при необходимости мобилизуют ее головку. Удаляют свободные секвестры или производят «абдоминизацию» поджелудочной железы. К краям раны на передней брюшной стенке фиксируют аппарат для сближения ее краев. Через контрапертуры в боковых отделах живота над и под железой устанавли­вают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения про­точного лаважа. Края желудочно-толстокишечной связки фиксируют к париетальной брюшине лапаротомной раны (марсупиализация). На­кладывают провизорные швы на апоневроз лапаротомной раны на про­тяжении всего отверстия «сумки» без фиксации. Операцию заканчивают сведением вертикальных пластин аппарата при помощи фиксирующих винтов. В послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж области поджелудочной железы диализирующими растворами объемом до 20 л. В случае необходимости, при прогрессировании панкреонекроза раскрывают аппарат и удаляют гной и секвестры. При благоприятном те­чении затягивают провизорные швы, полностью стягивают вертикаль­ные пластины аппарата, а после заживления раны снимают швы и удаля­ют аппарат. Авторами по данной методике оперировано 13 больных, из них у 6 наблюдалось абортивное течение заболевания. У остальных требо­валось в среднем до 3 ревизий, которые производились под наркозом

в операционной. Умерло 3 больных (23%) после первоначальной опера­ции.

В. Sigel et al. (1987) при лечении осложненных форм панкреонекроза рекомендуют широко применять интраоперационную сонографию (ИСГ), которая дала дополнительную информацию у 72% больных, в том числе позволила у 6% во время операции выявить мелкие кисты. ИСГ по­зволяет уточнить диагноз, определить объем операции, способ дрениро­вания, установить точную локализацию псевдокист и абсцессов в подже­лудочной железе, их связь с соседними анатомическими структурами.

Мы наблюдали гнойные осложнения панкреонекроза за последние 20 лет у 387 больного. Оперировано 144 больных, у которых диагностиро­ваны абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (99), забрюшинная флегмона (44), апостематозный пан­креатит (1), течение которых осложнилось гнойным плевритом (9), абс-цедирующей пневмонией (7), сепсисом (7), разлитым гнойным перитонитом (15).

В нашей клинике по поводу различных гнойных осложнений панкрео­некроза выполнены различные вмешательства: вскрытие гнойного очага, дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия с дренированием и некрэктомия при абсцессах различной локализации (100 наблюдений), некрэктомия и вскрытие забрюшинных гнойных очагов — открытое ве­дение (13), запланированные реоперации при забрюшинных флегмонах (31).

Летальность среди оперированных по поводу гнойных осложнений составила: при локализованном гнойном процессе — 31,3%, при забрюшинной флегмоне 48,4-69,2%.

После пункции и обнаружения гноя производилось вскрытие и дрени­рование абсцесса. Нередко у таких больных возникает необходимость по­вторных вмешательств. Гнойно-некротическую полость в послеопераци­онном периоде промывали антисептическими растворами 3-4 л в сутки. Наличие затеков, размеры, сроки удаления дренажей контролировали путем фистулографии.

Дренажи извлекали в сроки от 2 до 4 недель (следует помнить об опас­ности аррозивного кровотечения). Запоздалое вскрытие забрюшинных абсцессов в 3 случаях привело к развитию сепсиса.

В последние годы большинство хирургов ведут поиск новых путей са­нации гнойных очагов, сформированных на фоне панкреонекроза, среди которых обращают на себя внимание пункционные способы, проводи­мые под визуальным контролем.