МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

• Название: Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В..doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 1.91 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лап.doc
• Тип: Документы; #6320
• Категория: Медицина
• страница: 28 из 32

8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии

В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства: дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация поджелудочной железы, резекция железы.

8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)

Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.



Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки (Шалимов С.А., 1990).

а - рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции

8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)

Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Произ­водят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к лист­ку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.



Рис. 34. Оментопан­креатопексия
Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике. Дополни­тельно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го диализа.

Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от за^у брюшинной клетчатки.

Брюшная стенка ушивается послойно.

8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными со­судами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассе­чения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, ко­торая остается фиксированной только в области головки и хвоста.

Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укла­дывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).

Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)



Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и ниж­ней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстия­ми и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.



Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием

При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.

При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотече­ние из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотече­ние останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По дан­ным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным мето­дом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консер­вативном лечении.

Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздейст­вия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.

8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы

Удаление части железы, пораженной панкреонекрозом, ведет к пре­кращению поступления токсинов и ферментов в забрюшинную парапан-креатическую клетчатку. Абсолютных показаний к операции нет. Ряд ав­торов (Гагушин В.А., 1988, Кубышкин В.А., 1986 и др.) считают показани­ем к резекции неэффективность консервативной терапии.

Во время операции необходимо установить границы железы, пора­женной некрозом.

Одновременно с резекцией железы выполняется спленэктомия и уда­ление некротизированной забрюшинной клетчатки.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия; левосторонний косой разрез.

После лапаротомии перевязывают желудочно-ободочную связку. Особенно тщательно лигируют желудочно-селезеночную часть связки, в которой проходят короткие сосуды желудка. Соскальзывание лигатуры приводит к интенсивному кровотечению и гематоме в воротах селезенки. Перевязывают также желудочно-диафрагмальную и селезеночно-диафрагмальную связки, которые могут быть выражены в различной степе­ни, часть селезеночно-толстокишечной связки, после чего надсекают брюшину позади селезенки и последнюю вместе с хвостом поджелудоч­ной железы вывихивают в рану. Последовательно отделяют заднюю по­верхность железы от парапанкреатической клетчатки, лигируя отдельные сосуды. Обычно селезеночная вена проходит по задней поверхности же­лезы, покрытая фасциальным листком, а селезеночная артерия — по верхнему краю железы. Реже артерия и вена могут находиться рядом.

Поджелудочную железу выделяют до проксимальной границы резек­ции: обычно до перешейка железы или стенки двенадцатиперстной киш­ки (субтотальная резекция). Селезеночную артерию перевязывают у мес­та отхождения от чревного ствола, селезеночную вену — у места впадения в воротную вену. Здоровую часть железы прошивают, и скальпелем отсе­кают пораженную часть железы. Кровотечение из оставшейся части, как правило, небольшое; его останавливают прошивными лигатурами или коагуляцией. Находят панкреатический проток, проверяют его проходи­мость в сторону двенадцатиперстной кишки, обычно пуговчатым или по­лиэтиленовым зондом. Культю железы обрабатывают П-образными швами, с подшиванием к линии швов пряди большого сальника. Реже возможно прошивание культи железы при помощи аппарата УКЛ или УО. Для герметизации линии шва может быть применен клей МК-6 или МК-7. Однако отек остающейся ткани железы препятствует использова­нию аппаратов в экстренной хирургии железы.

В.А. Гагушин (1988) предложил не ушивать культю железы, дрениро­вать ее проток для введения в него ингибиторов ферментов. Непосредст­венно к плоскости резекции подводят дренажно-поролоновую систему и активно аспирируют сок в послеоперационном периоде. Брыжейка по­перечной ободочной кишки подшивается к нижнему краю культи. Если проходимость панкреатического протока в направлении к двенадцати­перстной кишки хорошая, панкреатический свищ не возникает. Истече­ние панкреатического сока в послеоперационном периоде постепенно прекращается. Для проверки проходимости и восстановления протока может быть применено бужирование по направлению к двенадцатипер­стной кишке. Практически при всех видах дистальных резекций произво­дят спленэктомию.
У 25% больных резекцию поджелудочной железы дополняют вмеша­тельством на желчном пузыре. Одним из основных показаний к операции являются камни желчного пузыря, что обусловливает необходимость холецистэктомии. Реже показания к дренированию желчных путей воз­никают при отеке головки и сдавлении желчных протоков. В таких случа­ях необходим внутренний или наружный дренаж желчного пузыря или общего желчного протока.

Характер дренирования парапанкреатической клетчатки определяется объемом резекции железы и степенью распространенности некроза по за-брюшинной клетчатке:

• при резекции тела и хвоста поджелудочной железы дренируют ле­вое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, малый таз и зону культи железы;

• при резекции 75-90% железы дополнительно дренируют подпече-ночное пространство, левый боковой канал и через отдельный про­кол — зону культи железы;

• при удалении околопочечной, ретроренальной и медиастинальной клетчатки вводят дополнительные дренажи в эти области.

Наиболее рациональное расположение дренажей после резекции под­желудочной железы предложено B.C. Земсковым (1983).

После тщательного гемостаза дренируют ложе железы одним дрена­жом с боковыми отверстиями, конец которого помещают в области культи железы и выводят в левом подреберье. После тщательного гемостаза брюшную стенку послойно ушивают.

Мы произвели дистальную резекцию поджелудочной железы по пово­ду панкреонекроза у 8 больных. Объем резекции определялся поражением паренхимы железы, однако ни в одном случае не удалось точно устано­вить границы некротизированной ткани. Как правило, были необходимы повторные вмешательства, либо участки некроза были выявлены на пато-логоанатомическом вскрытии. Выжили двое больных после субтоталь­ной резекции железы.

8.4.5. Панкреатэктомия

Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия или поперечный разрез.

Техника операции. Выделение железы производят так же, как при ре­зекции, — слева направо до двенадцатиперстной кишки. Необходимо тщательно выделить ствол общей печеночной артерии, определить уча­сток, от которого отходит верхняя панкреатодуоденальная артерия, пере­вязать и пересечь ее. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют

общий желчный проток, который пересекают и на центральный участок накладывают мягкий Г-образный зажим, а дистальный перевязывают.

Воротную вену осторожно отделяют от задней поверхности головки поджелудочной железы. Желудок пересекают в антральном отделе. Две­надцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, перевязывают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, кишку пересекают между зажимами в нижней горизонтальной части.

Прошивают аппаратом УО связку крючковидного отростка, железу отсекают от крючковидного отростка. Удаляют одним блоком селезенку, поджелудочную железу, антральный отдел желудка и двенадцатиперст­ную кишку. Далее накладывают анастомозы: холедохоэнтеро-, гастроэн-тероанастомоз. Брюшную полость дренируют двумя дренажами, которые выводят в правом и левом подреберьях.

Выделение железы и двенадцатиперстной кишки при геморрагиче­ском панкреонекрозе технически сложно и может сопровождаться значи­тельной кровопотерей. Мы произвели панкреатэктомию у двух больных. В послеоперационном периоде кроме коррекции гемодинамики боль­шую проблему представляет компенсация диабета.

8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция

Выполняется при локализации панкреонекроза только в головке желе­зы, сдавлении общего желчного протока. Такое изолированное пораже­ние встречается в практике редко.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия, поперечный разрез.

Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют и берут на держалки элементы печеночно-двенадцати­перстной связки: общий желчный проток, воротную вену и артерию. Вы­деляют и перевязывают верхнюю и нижнюю панкреатодуоденальные ар­терии. Выделяют и отводят в сторону при помощи держалки общую пече­ночную артерию. Заднюю поверхность поджелудочной железы осторожно выделяют пальцем и инструментом дистальнее перешейка, избегая повреждений верхней тонкокишечной вены.

Железу пересекают в области перешейка, также пересекают антраль­ный отдел желудка, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку за связкой Трейтца, ушивают крючковидный отросток. Накладывают три анастомоза: холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Технически операция очень сложна, сопровождается массивной кро­вопотерей, выполняется очень редко в связи с повышенной кровоточиво­стью тканей, трудностью перевязки сосудов в воспаленных тканях, лег­кой ранимостью стенок полых органов за счет воспалительной инфильт­рации, необходимостью удаления очагов некроза клетчатки.

Целенаправленное иссечение клетчатки в сочетании с резекцией желе­зы необходимо 25% больным. Кроме парапанкреатической клетчатки по показаниям может быть удалена клетчатка слева около толстой кишки, паранефральная, мезентериальная и правая околоободочная. Удаление клетчатки осуществляют методом дигитоклазии, острым путем, тупфе-ром. На клетчатку укладывают поролоновую губку, в которую помещают дренажную трубку, соединенную с аспиратором (Гагушин В.А., 1988). Губка обеспечивает дренаж по площади; ее заменяют на 3—5-е сутки после операции.

8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы

В.А. Гагушин (1988) на 81 резекцию железы имел 25,9% летальных ис­ходов. Из этой группы у 75 произведена дистальная резекция в объеме от 60 до 90% ткани железы.

Панкреатодуоденальная резекция выполнена у 5 больных с одним ле­тальным исходом. Необходимость в повторной операции была у каждого 5-го больного, в основном по поводу нагноения в брюшной полости. Осложнения после операции наблюдались у 34,5% больных. При пораже­нии трех клетчаточных пространств можно рассчитывать на успех опера­ции. Поражение всей забрюшинной клетчатки делает операцию беспер­спективной. На результаты операции влияют сроки вмешательства. Так, из 43 больных, оперированных в период от первых до пятых суток заболе­вания, умерло 12 больных (30%); из 38, оперированных в более поздние сроки — 4 больных (10,5%). Известно, что гемодинамика у больных пан-креонекрозом особенно нестабильна в первые сутки заболевания, поэто­му любые вмешательства наиболее опасны в эти сроки.

В нашей клинике в фазе токсемии острого панкреатита предпочтение отдается консервативному принципу ведения больных. Высокий процент осложнений как в процессе проведения вмешательств, так и в послеопера­ционном периоде, высокая летальность являются аргументами в пользу консервативного лечения с соблюдение принципов многоэтапности.