МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

• Название: Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В..doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 1.91 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лап.doc
• Тип: Документы; #6320
• Категория: Медицина
• страница: 15 из 32

Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита

6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита

Выбор метода лечения и последовательность проведения различных ею видов определяется формой острого панкреатита, фазой течения околевания, наличием осложнений.

Лечение токсемии — задача реаниматологов, так как требует компенсации гемодинамики, дыхания, КЩС и др.

Лечение отечной формы панкреатита осуществляется в хирургиче-i ком отделении. Оно включает устранение болевого синдрома, обеспече­ние функционального покоя железы, применение антигистаминных и антиалллергических средств, улучшение кровообращения и обмена веществ и железе, по показаниям — внутривенный форсированный диурез.

В фазе токсемии при деструктивном панкреатите следует обеспечить слелующие основные лечебные мероприятия:

1. Подавление ферментативной функции поджелудочной железы. Дос­тигается путем голодания, охлаждения железы (холод на живот, внут-рижелудочная гипотермия), введения препаратов, блокирующих функцию клеток железы (цитостатики, рибонуклеаза, сандостатин и т.д.).

2. Выведение ферментов и цитотоксинов из тканей и жидкостей орга­низма. Достигается путем внутриартериального или внутривенного форсированного диуреза, лапароскопического диализа (при выпоте в брюшной полости), дренирования грудного лимфатического прото­ка, гемосорбции, плазмосорбции, аспирации панкреатического сока через дуоденоскоп.

3. Подавление активности циркулирующих в крови ферментов подже­лудочной железы при помощи ингибиторов (гордокс, контрикал, цалол и др.).

4. Адекватное обезболивание при помощи фармпрепаратов, эпидуральной анестезии.

5. Восстановление водно-электролитного баланса путем внутривенного и внутриартериального введения соответствующих растворов и пре­паратов.

6. Профилактика гнойных осложнений, достигаемая применением антибиотиков, антисептиков.

Лечение панкреонекроза необходимо проводить в условиях реанима­ционного отделения. Оно включает назначение аналгезирующих и спаз­молитических препаратов (анальгин 50%, баралгин, но-шпа), наркотиков (промедол по 20-30 мг), а также 0,1% р-ра атропина по 0,5 мл 4-5 раз в сутки, что позволяет одновременно с угнетением секреции снять спазм сфинктера Одди. Средствами выбора могут быть дипидолор, морадол, лексир.

Эндотоксический шок, развивающийся при панкреонекрозе, приво­дит к массивному спазму микроциркуляторного русла, в том числе и в спланхнической зоне, что проявляется болевым синдромом. Если вовремя не купировать болевой синдром, то он будет усугублять уже имеющиеся нарушения микроциркуляции. Наиболее оптимальным мероприятием по купированию болевого синдрома следует считать эпидуральную анестезию, которая блокирует симпатические нервные волокна, висцеро-висцеральные связи, вызывая периферическую вазодилатацию, Это улучшает кровоснабжение в спланхнической зоне и блокирует боле­вую импульсацию. Однако эпидуральная анестезия при невосполненном ОЦК крайне опасна, так как может привести к неустраняемому снижению артериального давления. Проводить эпидуральную анестезию может только квалифицированный анестезиолог-реаниматолог при строжай­шем мониторировании показателей гемодинамики.

E.N. Farhmann et al. (1985) считают, что лечение в реанимационном от­делении показано при наличии признаков дыхательной и почечной не достаточности, интоксикационных психозов, желудочного кровотечения, лактаземии. J. Culleret (1985) отмечает, что в начальной стадии панкреонек­роза возникает «метаболический хаос», нередко сопровождающийся шоком. В реанимационном отделении необходимо проводить коррекцию гиповолемии введением плазмы — до 5-8 л в сутки, электролитов, макромолекулярных растворов под контролем диуреза, ЦВД, водного и элек­тролитного баланса каждые 6-12 часов. Парентеральное питание должно обеспечивать 3000-4000 ккал в течение 2 недель и более.

F. Rulli et al. (1986) установили, что при остром панкреатите развивает­ся гиперкатаболизм с повышением основного обмена, нарушением усвоения глюкозы, образования глюкозы из аминокислот. Высокий катаболизм белков не компенсируется их синтезом; нарушается утилизация жирных кислот. Поэтому больным с панкреатитом показано полноценное парентеральное питание (раствор глюкозы 10%, интралипид и аминокислоты, витамины, микроэлементы, электролиты). Длительность ле­чения составила от 7 до 21 дня; одновременно больные получали медика­ментозную терапию, а кроме того, постоянно аспирировалось желудочное содержимое. Азотистый баланс нормализовался через 7 дней после пол­ного парентерального питания.

M.G. Sarretal. (1986) проводили сравнительное исследование больных, одной группе которых проводилась назогастральная аспирация, а дру­гой — нет. На основании своих наблюдений авторы пришли к выводу, что назогастральная аспирация у больных легко протекающим панкреа­титом и панкреатитом средней степени тяжести не влияет на течение за­болевания.

Цацаниди К.Н. и соавт. (1988) выявили у больных острым панкреатитом базальную гиперсекрецию желудка с резким увеличением кислотности в его теле и декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе. Прием жидкости существенно стимулирует базальную гиперсекрецию желудка, а следовательно, и секреторную функцию поджелудочной железы. Авторы рекомендуют длительное лечебное голодание с полным восполнением белково-энергетических затрат путем полноценного парентерального питания при легком течении острого панкреатита на протяжении 5—7, средней тяжести — 7—9, при тяжелом течении — 12-17 суток.

Подсчет потерь азота с суточной мочой показал, что при легком течении заболевания потери мало отличаются от физиологических. При ост­ром панкреатите средней тяжести они возрастают в 2 раза к пятым суткам и снижаются, приближаясь к норме, на десятые сутки. При тяжелом тече­нии потери азота в 2-3 раза превышают нормальные, приводя к потере чистого белка, массы тела на 10-12%, дистрофии внутренних органов. Белково-энергетическая поддержка у больных с легким течением заболе-иания должна составлять 10—15 г азота в сутки и не менее 1600-2000 ккал; объем инфузионной терапии — 2—3 л в сутки. При заболевании средней тяжести потребности в азоте повышаются до 15—25 г и 3000 ккал в сутки, инфузионная терапия — до 3-4,5 л, причем инфузионный раствор должен включать плазмозамещающие препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию. При тяжелом течении острого панкреатита инфузи-онная терапия должна составлять 4-6 л, включать 25—35 г азота и обеспе­чивать 3500—4000 ккал в сутки. В качестве энергоносителей, кроме глюко-зы, целесообразно использовать жировые эмульсии (до 2-3 л в неделю). однако компенсация потери 30-60 г азота требует переливания 6-8 л бел­ковых препаратов, что на практике невозможно. Авторы рекомендуют восполнять потери азота при помощи еюналъного питания через энтеральный зонд, вводя эмульсионную смесь «Композит», сбалансирован­ную по белкам, углеводам и жирам. Инфузия препарата в объеме более 2 л/сут. обеспечивает среднесуточные потребности в макро- и микроэле­ментах, витаминах. Усвоение 1 л состава «Композит» обеспечивает 8 г азота; энергетическая ценность препарата — 1 ккал/мл. Еюнальный зонд устанавливали при помощи эндоскопа, проводя на 40 см за связку Трейтца! В острой фазе заболевания на 3-5-е сутки через зонд вводили 500 мл солевых растворов с 10% глюкозой со скоростью 50 мл/ч. При восстановлении перистальтики увеличивали объем инфузии до 1500 мл. На 8-10-е сутки наращивали объем введения углеводов, добавляли гидролизат казеина ,эншур, инпитан, обеспечивая до 1200 и более ккал в сутки.

В 1950 г. японские ученые сообщили об успешном применении синте­тического антифибринолитического препарата Е-аминокапроновой кислоту. Доказано тормозящее действие АКК в отношении трипсина кроме того, этот препарат прерывает анафилактические и противовоспа лительные реакции. Больным острым панкреатитом АКК рекомендуется вводить внутривенно— 100 мл 5% раствора дважды в сутки. Суточная доза препарата составляет 6—10 г.

Для нейтрализации большого количества липолитических фермен­тов, находящихся в крови, Н.И. Батвинков (1981) широко применяет жировую эмульсию липофундина. При этом ферменты липолиза расходу­ются на расщепление триглицеридов липофундина. Назначение липофундина приводит не только к снижению липолитической активности, но и к уменьшению количества жировых некрозов. 20% липофундин в количестве 50 мл вводится внутривенно (20 капель в минуту).

Н.П. Бычихин и Д.А. Смирнов (1987), основываясь на исследования G. Clossera, A. Bennet (1976), обнаруживших в венозной крови, оттекающей от поджелудочной железы, огромное количество (в 40 раз выше нормы) простагландинов и простагландиноподобных соединений, предложили методику лечения, направленную на уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, угнетение синтеза простагландинов, нормализацию простагландинового спектра в организме, стабилизацию мембранных систем клеток железы. С этой целью для лечения остром панкреатита применен липофундин и гепарин. Жировые эмульсии вво­дили в дозе 13-15 мл на 1 кг массы тела больного через катетер в магист ральную вену со скоростью 60-70 капель в минуту. Перед введением до бавляли 5000 ЕД гепарина на каждые 500 мл жировой эмульсии. Лечению подвергнуто 67 больных с различными формами острого панкреатита в результате этого лечения у них отмечалось значительное уменьшение болей в первые часы инфузии, а через 10 часов происходило полное купирование болей при отечных формах панкреатита и через 13 часов — при деструкции железы. Отмечена ликвидация пареза кишечника, нормализация сахара крови, стабилизация мелкодисперсной фракции белков! снижение уровня щелочной фосфатазы. Авторам удалось при помощи данного метода лечения снизить летальность при деструктивных формая с 45 до 7%. Они объясняют положительный эффект лечения повышением рН желудочного сока, что ведет к уменьшению стимуляции поджелудочной железы, а также резким повышением концентрации липидов в крови с угнетением фосфолипаз по принципу полного насыщения фермента субстратом.

Учитывая высокий аллергический фон у больных острым панкреати­том, в комплексном лечении необходимо уделять внимание повышению резистентности организма. Для этих целей мы рекомендуем вливание на-тивной плазмы, полиглюкина, внутримышечное введение ретаболила I мл 1 раз в 6 дней.

Из противовоспалительных и стимулирующих репаративные процессы в железе препаратов получили практическое применение метилурацил (100 мл 0,5% раствора капельно 2 раза в сутки) и амидопирин (4% раствор по 5 мл внутримышечно через 12 часов). Последний обладает тормозя­щими свойствами в отношении кининов. Одновременно у всех больных проводится коррекция свертывающей системы крови, КЩС, водно-элек­тролитного баланса, а также профилактика пареза желудочно-кишечного тракта, сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности.

Белковые препараты (аминон, вамин, гидролизат казеина и др.) у больных с некротическим панкреатитом следует применять с первого дня заболевания. Известно, что возникающие нарушения белкового состава сыворотки отражаются на показателях водного баланса. При гипо-протеинемии, возникающей вследствие секвестрации белков в перитоне-альный экссудат и отечные ткани, следует вводить альбумин, сухую плазму, кровь.

Начальный период тяжелого панкреатита нередко сопровождается ги-поволемическим шоком и циркуляторными расстройствами фазового характера на тканевом, органном и системном уровнях, повышением со-судистой проницаемости, гемоконцентрацией. Основной причиной шока является дефицит объема циркулирующей крови, достигающий в отдельных случаях 40%. Потеря электролитов и жидкости приводит к перераспределению их между клеточной жидкостью и плазмой. Неред­ко один вид нарушения водного сектора может вызвать другой. Внекле­точная дегидратация различной степени прослеживается на всем протя­жении заболевания. Увеличение объема интерстициальной жидкости, как правило, обусловлено отеком самой железы и парапанкреатической клет­чатки, сдвигами в электролитном и белковом составе внеклеточной жид­кости.

Разнообразие электролитных нарушений при остром панкреатите не позволяет разработать четких схем их компенсации. Корригирующая те­рапия у каждого больного должна быть строго индивидуализирована. Компенсация дефицита натрия в крови достигается внутривенным введением 0,85% раствора хлористого натрия. Наличие сопутствующей гипохлоремии является показанием для введения гипертонических растворов с инфузией солей калия. Дегидратация является противопоказанием для назначения гипертонических растворов. Клиническая симптоматика гипокальциемии, подтвержденной лабораторно, служит показанием для применения 10% раствора глюконата кальция или 10% раствора хлористого кальция, гормона паращитовидных желез. Низкий уровень калия в крови восполняется введением 10% раствора хлористого калия, панангина. Коррекция нарушений калия представляет большие трудности Надо помнить, что олигурия является противопоказанием для назначения препаратов калия. Нельзя вводить калий при состоянии, когда наблюдается гиперкалиемия в плазме и дефицит внутриклеточного калия. При гиперкалиемии следует вводить антагонист калия — кальций, инсулин, гипертонические растворы глюкозы. При сниженном уровне магния в крови целесообразно использовать 20% раствор сульфата маг­ния. Он одновременно обладает противоотечным и спазмолитическим действием.

Для восстановления кишечной перистальтики необходимо применять церукал, прозерин, убретид, клизмы. Эффективна у этих больных и элек- тростимуляция кишечника

Целесообразно назначение Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов (циметидин, тагамет и др.) для снижения секреции желудка и поджелу-дочной железы. Циметидин назначают в дозе 300 мг каждые 6 часов. При почечной недостаточности его следует вводить в той же дозе каждые 8-9 часов. Продолжительность лечения составляет в среднем 6 дней. Этот препарат обычно применяется для лечения язвенной болезни ввиду выра­женного угнетения секреции хлористоводородной кислоты. Нами ингибиторы активности желудочной секреции применены в 695 случаях. На фоне интоксикации при тяжелых формах острого панкреатита (геморрагическом панкреонекрозе) острые язвы желудка с желудочно-кишечным кровотечением диагностированы лишь в 3,4% случаев, в то время как при отсутствии профилактики язвообразования изъязвления развиваются в 13% случаев.

А.Н. Щербюк (1991) с целью уменьшения продукции соляной кислоты предлагает проводить эндоскопическую медикаментозную денервацию желудка. Использование данного метода позволило уменьшить продолжительность лечебного голодания. С целью угнетения кислотообразующей функции желудка, а также снижения биосинтеза в ацинарных клетках применяют гастроинтестинальные и другие гормоны. Введение глюкагона в дозе 1 мг внутривенно каждые 6 часов предупреждает развитие шока, приводит к уменьшению болей и снижению летальности (Dabas, 1980).

Кальцитонин, введенный внутривенно в дозе 60 мг в сутки, резко угнетает желудочную и панкреатическую секрецию при остром панкреатите. Следует надеяться, что данный препарат найдет широкое применение в лечении этого заболевания.

Диамокс, угнетающий активность карбоангидразы, вводится внутривенно в дозе 80 мг 2-3 раза в день. Изменяя рН в кислую сторону, он тор­мозит переход трипсиногена в трипсин (Wiltrakis, 1974).

Купированию фазы токсемии при лечении больных с деструктивным панкреатитом отводится первостепенное значение. От продолжительно­сти этой фазы зависит обширность некроза в самой железе и парапан-креатической клетчатке, тяжесть полиорганной недостаточности, а также развитие гнойных осложнений. Своевременность лечения больных и этой фазе во многом определяет исход заболевания.

Суть проблемы лечения деструктивного панкреатита состоит в на-тачении препаратов, которые, воздействуя на панкреатический протеи­новый биосинтез, препятствуют образованию ферментов. Такими свойствами обладают антиметаболиты (5-фторурацил, фторафур, производные (бис-бетта-хлорэтил)-амина (циклофосфан) и др. Цитостатический эффект и их веществ основан на том, что они ввиду структурного сходства с физиологическими субстантами и кофакторами тормозят синтез ДНК и РНК, включаясь в синтез нуклеиновых кислот панкреатической ткани как «ложные нуклеотиды» (Fleischer К. 1997).

В 1957 г. С. Heidelberger синтезировал 5-фторурацил (5-фу), который широко применяется при лечении злокачественных опухолей.

5-фу, попадая в клетку, включается в обменные процессы и превращается в 5-фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, который является конку­рентным ингибитором фермента тимидинсинтетазы, участвующего и синтезе тимидиловой кислоты. Тем самым препарат нарушает продук­цию тимидиловой кислоты, а следовательно, приводит к изменениям и синтезе нуклеиновых кислот (Булкина 3.П.,1978).

Впервые в 1973 г. R. Johnson et al. сообщили о положительном лечеб­ном действии 5-фу при экспериментальном остром панкреатите. Леталь­ность в группе животных, леченных внутривенным введением цитостатика, составила 10%. Собаки контрольной группы погибли в первые сутки. Ультраструктурные исследования поджелудочной железы свиде­тельствовали об изменении содержания РНК в ацинарных клетках.
Электронная авторадиография железы показала высокую степень угнете ния биосинтеза и секреции нуклеиновых кислот.

Работами N. Vamada et al. (1974), R. Barone (1978) было убедителы доказано, что производные пиримидина (5-фу, фторафур), избиратель­но накапливаясь в поджелудочной железе, служат наиболее эффектив­ными ингибиторами поджелудочного протеинового биосинтеза. Угнетение белковосинтезирующей функции ацинарных клеток приводит к торможению выработки протеолитических ферментов. В то же время в результате расщепления 5-фу в процессе его метаболизма образуете а-фторуксусная кислота, которая является ингибитором липазы .

На основании микроскопических исследований в эксперименте многие авторы обнаружили, что 5-фу снижает биосинтез нуклеиновых кле­ток и блокирует разгрузочный механизм клетки, приводя к аккумуляции зимогенных гранул и увеличению панкреоцитов. Функциональное восстановление последних наблюдалось лишь к 11-й неделе из-за подавле­ния способности к регенерации.
М.И. Кузин и соавт. (1982) в экспериментах на крысах подтвердили блокирующее действие 5-фу на биосинтез РНК и ДНК в поджелудочной железе.

О преимуществах 5-фу по сравнению с ингибиторами протеаз сообщили V. Kinami et al. (1978). Экспериментальные данные, полученные ими, свидетельствуют, что наиболее полно синтез панкреатических фер­ментов угнетается 5-фу. В 1978 г. авторы опубликовали работу о профилактике осложнений после оперативных вмешательств на поджелудочной железе у 12 больных. Авторадиографическими исследованиями было показано, что 5-фу является мощным и эффективным ингибитором панкреатического протеинового синтеза. Положительный лечебный эффект авторы отметили после внутривенного введения препарата в дозе от 250 до 500 мг.

J. Castellanos et al. (1979) применили 5-фу и азатиоприн у собак с пере­саженной железой. Животные с пересаженной железой, не получавшие цитостатиков, жили 5,5 дня и погибали от панкреатита. При добавлении азатиоприна срок выживания увеличился до 11 дней; с введением 5-фу —Iдо 4 недель. Лучшие результаты отмечены у тех животных, которым пе-ресаживали поджелудочную железу собак, получавших в предопераци- онном периоде 5-фу. В послеоперационном периоде уровень амилазы был значительно ниже у животных, которым вводили цитостатики. Про­веденные авторами исследования показали, что сочетание 5-фу с азатио- прином защищает поджелудочную железу от панкреатита и увеличивает выживаемость собак с пересаженной поджелудочной железой.

P. Negro и J. Geewater (1978) приводят убедительные данные в пользу эффективности 5-фу при лечении острого панкреатита. Уменьшение вос­палительных явлений в поджелудочной железе сочеталось со значительным снижением уровня панкреатических ферментов. Достоверное сни­жение активности трипсина и амилазы наблюдалось уже через 15 мин после инфузии цитостатика.

В литературе имеются клинико-экспериментальные данные о благо­приятном действии циклофосфана на течение патологического процесса при деструктивном панкреатите (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1978, 1980). Циклофосфан вводили больным внутримышечно в дозе 100 мг ежеднев­но на протяжении 10-12 дней. По данным авторов, препарат обладает не только ингибирующим, но и десенсибилизирующим свойством; позволяет сократить сроки лечения и снизить летальность при панкреонекрозе. Авторы пришли к выводу, что снижение летальности в 2 раза достигнуто комплексной терапией с подавлением ферментативной активности цик-мофосфаном.

Сведения о терапии цитостатиками (5-фу, циклофосфаном, меркап-гопурином, оливомицином, рубомицином) приводят А.А. Шалимов И соавт. (1979), В.И. Филин (1982), В.М. Буянов и соавт. (1986).

Таким образом, практическая значимость этого вопроса очевидна, поскольку целесообразнее угнетать секрецию ферментов в железе, чем инактивировать их в крови.

Изучение терапевтического действия 5-фу на течение острого пан­креатита показало, что оно достигается при внутривенном применении высоких доз, близких к токсическим. Доза цитостатика в большинстве исследований подбирается произвольно. Многократные инфузии даже ле­чебных доз оказывают общее токсическое действие на организм, которое проявляется лейкопенией, лимфоцитопенией, угнетением белковосинтезирующей функции гепатоцитов, иммунодепрессией и т.д. (Face M.B., 1995; M.D. Kerstein, 1979 и др.).

R. Barone (1978) считает, что положительное лечебное действие при остром панкреатите может оказать внутривенное введение только высо­ки х доз 5-фу (750 мг и выше). В то же время автор указывает на целесооб­разность применения препарата при умеренных ферментативных разру­шениях клеток и неэффективность его при обширных поражениях под­желудочной железы. Аналогичные данные приводят Т. Popiela et al. (1980), которые рекомендуют вводить 5-фу в дозах от 12 до 15 мг на 1 кг массы тела.

Впервые в отечественной литературе сообщили об опыте лечения 5-фу больных с различными формами острого панкреатита Р.А. Алиев и соавт. (1978); Ю.А. Нестеренко и соавт. (1979). После инфузии блокато-pов панкреатического протеинового синтеза наблюдались улучшение об­щего состояния больных, исчезновение болей, снижение температуры, уровня амилазы в крови и моче, нормализация лейкоцитарной формулы. Авторами отмечен высокий экономический эффект по сравнению с наблюдаемым при лечении антиферментными препаратами.

Е.В. Кулешов и соавт. (1983) рекомендуют включать в комплекс лечеб­ных мероприятий больных с геморрагическим панкреонекрозом 5-фу (внутривенно в дозе 250-500 мг) в комбинации с 5% S-AKK и ингибитора­ми протеаз.

Положительные отзывы об эффективности внутривенного введения 5-фу при лечении больных с острым панкреатитом можно встретить в ряде работ (Савельев B.C., 1978; Иванов П.А., 1991; Кубышкин В.А., 1986).

S. Ноегг (1973) приводит данные, свидетельствующие, что при травме поджелудочной железы в послеоперационном периоде показана терапия 5-фу. В.Т. Зайцев и соавт. (1991), используя 5-фу у больных с послеопера­ционным панкреатитом, отметили перспективность препарата в ком­плексном лечении этого заболевания.

В настоящее время широко изучается сравнительная терапевтическая, эффективность 5-фу в зависимости от его дозировки и способа введения. Лечебное действие препарата во многом зависит от его концентрации в организме и от способа подведения к патологическому очагу. Очевидно, что за счет сокращения количества вводимого цитостатика можно сни­зить иммунодепрессивное и общее токсическое его воздействие на орга­низм.

S. Mann et al. (1979) опубликовали результаты благоприятного лечебного действия 5-фу, введенного в главный панкреатический проток, при остром экспериментальном панкреатите. При этом острый панкреатит прогрессировал в 10% наблюдений. Отмечалось значительное снижение уровня амилазы в крови. Авторы рекомендуют использовать внутрипро-токовый путь введения 5-фу для профилактики ятрогенного панкреати­та, возникающего после ретроградной панкреатохолангиографии. Однако исследователями не указаны объем и доза препарата, не изучено распре­деление 5-фу в поджелудочной железе и других органах, динамика мор- фологических изменений экзокринной ткани в процессе лечения.

С.С. Мезенцев и соавт. (1983) предлагают применять эндолимфатиче- ские инфузии 5-фу в комплексном лечении больных с острым панкреати­том. По данным авторов, метод позволяет обеспечить максимальное на- копление препарата в ткани поджелудочной железы при минимальном токсическом воздействии его на паренхиматозные органы. Применение эндолимфатических инъекций у 35 больных с различными формами ост- рого панкреатита дало положительные результаты, однако эксперимен-тальное обоснование этого отсутствует.

Нгарноджим Миантолум и соавт. (1982) применили комбинированный метод лечения больных с острым панкреатитом. Введение цитостатика в забрюшинное пространство (блокада по Каппису) авторы сочетал с внутривенным его применением. Средняя суммарная доза препарата ее

составила 1158 мг. Это позволило снизить общую летальность на 4,3%. Предложенный метод также экспериментально не обоснован.

Таким образом, многочисленные сообщения указывают на целесо­образность и патогенетическую направленность применения 5-фу в лечении различных форм острого панкреатита. Сущест­венным недостатком цитостатических препаратов является то, что лечебный эффект достигается внутривенным примене­нием высоких доз, вызывающих побочные явления (лейкопению, токсическое действие на паренхиматозные органы). В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе, опубликован ряд сообщений об использовании препаратов соматоста­тина— сандостатина (октреотид) и стиламина при остром панкреатите. U.O. Jost et al. (1983) провели в эксперименте сравнительное изучение эффективности трасилола, глюкагона, кальцитонина, соматостатина при остром панкреатите. Лечение начинали через 48 часов с момента начала панкреатита, когда уровень амилазы был повышен в 10 раз. После лече­ния соматостатином выявлено резкое падение уровня амилазы; меньший эффект отмечен при лечении глюкагоном и трасилолом. Кальцитонин оказался неэффективным.

G. Tonini et al. (1985) успешно применили соматостатин при хирурги­ческом лечении травматических повреждений протока и паренхимы под-кслудочной железы. Yottani et al. (1985) лечили 36 больных острым пан­креатитом соматостатином, который вводили внутривенно капельно по 250 мкг в течение 7 дней. При лечении соматостатином отмечены более оыстрое снижение уровня амилазы и ликвидация клинической симпто­матики при отеке поджелудочной железы.

Сандостатин (октреотид ацетат) метаболически более стабилен по сравнению с соматостатином (D. Amico,1990; J.M. Bosman-Yermeeren, 1996). В эксперименте доказаны такие эффекты, как стабилизация мем-бран, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы, уменьшение секре­ции цитокиназ (Гальперин Э.И.,1994). Сандостатин представляет собой сиинтетический аналог соматостатина, период его полувыведения при внутривенном введении составляет около 45 мин. Препарат обладает ши­роким спектром действия: подавляет базальную и стимулированную сек­рецию соляной кислоты и пепсина, ферментов поджелудочной железы, секрецию гормонов, гастрина, холецистокинина, инсулина, глюкагона ((:hoi T.et al.,1989; Wyncoll D.L.,1999). Судя по литературным данным (Са-нельев B.C., Вашетко Р.В. и соавт., 2000), сандостатин хорошо зарекомендовал себя при лечении острого панкреатита. Большинство клиницистов применяют сандостатин в дозе до 600 мкг (дробное введение 2-3 раза и сутки ), стиламин — 6000 мкг/сут.
При лечении острого панкреатита достаточно часто используется отечественный пептидный препарат даларгин. Как показали исследований (Емельянов СИ., 1986; Ленин В.А., 1986), даларгин тормозит внутриклеч точные процессы синтеза панкреатических ферментов, снижает базаль-ную и стимулированную внешнюю секрецию поджелудочной железш Обсуждается несколько механизмов воздействия препарата на секреции (Полонский В.М.,1990; Ерохин М.П.,1995). Это прямое действие препарата на ацинарные клетки, торможение высвобождения эндогенных гормо­нов, протективный эффект в отношении сохранения структурного и функционального гомеостаза в паренхиме железы, влияние на актив­ность панкреатических ферментов, конкуренция препарата и гормонов стимуляторов за общие рецепторы на панкреатоцитах. В эксперименте и клинике даларгин при внутривенном введении угнетает синтез кининов, что способствует устранению расстройств внутриорганной микро­циркуляции крови и лимфы и отграничению очагов некроза. Препарат представляет собой синтетический аналог лейцинэнкефалина. Поскольку он имеет триггерный механизм действия на экзокринные клетки-мише­ни, нет необходимости создавать высокие концентрации его в крови. Вво­дится даларгин внутривенно в дозе 3-5 мг сухого вещества, растворенного в 20 мл хлорида натрия 2-3 раза в день. Продолжительность лечения зави­сит от тяжести клинического течения острого панкреатита. Он противо­показан при артериальной гипотензии, декомпенсированном сахарном диабете, почечно-печеночной недостаточности, лекарственной аллергии.

А.К. Георгадзе и соавт. (1991) применяли даларгин в дозе 75 мкг на 1 кг массы тела на 20 мл физиологического раствора. В зависимости от тяже­сти заболевания длительность лечения составляла 4-6 дней. Препарат вводили 2-3 раза в сутки внутривенно одномоментно. Отмечен хороший клинический эффект и быстрая нормализация показателей активности ферментов поджелудочной железы. Препарат угнетает активность пан­креатических ферментов и кининов. Летальность при лечении даларги-ном составила 5,5%.

В работах, вышедших из клиник ММСИ им. Н.А. Семашко, отмечена высокая эффективность даларгина: улучшается общее состояние болм ных, снимается болевой синдром, уменьшается суммарная эстеразная активность и увеличивается антитрипсиновая активность сыворотки крови.

По данным Г.П. Титовой (1989), лечение экспериментального геморрагического и жирового панкреонекроза нейропептидами, независимо от масштабов деструкции, предупреждало прогрессирование аутолиза ацинарной и жировой ткани железы, возникновение гемореологических рас­стройств, способствовало восстановлению нарушенного кровообраще­ния и регенерации стенок капилляров и артерии. Лечение вызывало полноценную резорбцию некротического детрита и приводило к репарации с полным восстановлением гистоархитектоники в оставшейся паренхиме железы.

Новые возможности в лечении острого панкреатита открыло применение рибонуклеазы (Владимиров В.Г., 1984; Пугаев В.В., 1988; Чуд­ных СМ., 1990; Марков И.Н. и соавт., 1991; Гасс М.В., 1995). Изучение действия панкреатической рибонуклеазы на динамику полисомного про­филя поджелудочной железы при остром панкреатите показало, что ри-бонуклеаза в норме не приводит к разрушению РНК и полисом ацинарых клеток и подавлению процессов протеинового биосинтеза железы. Нарушение процесса биосинтеза белка в поджелудочной железе при остром панкреатите заключается в деградации полирибосом, снижении содержания РНК в цитоплазме панкреатических клеток. По данным Г.П. Титовой (1989), рибонуклеаза вызывает медленное купирование ферментного протеолиза ацинарной ткани и восстановление гемореоло­гических нарушений в железе, что предупреждает геморрагическое про­питывание тканей, стимулирует рассасывание и репарацию очагов дест­рукции без склероза с полным восстановлением гистоархитектоники Жизнеспособной паренхимы. Применение рибонуклеазы при панкреатите приводит к нормализации биосинтетических функций железы через I час после ее введения. Назначается рибонуклеаза по 1—2 мг на 1 кг массы тела внутривенно в 20 мл физиологического раствора. При необходимости препарат вводят повторно через 1-2 дня. Раннее однократное внутрисосудистое введение рибонуклеазы в указанной дозе при остром панкреатите приводит к торможению некроза в железе, снижению эндогенной интоксикации и летальности. Инфузия этого препарата оказалась, по на­шим данным, эффективной также и для профилактики послеоперацион­ного панкреатита, что указывает на возможности активизации синтеза и иыброса в кровяное русло ингибиторов РНК-азы и протеаз, приводя­щих к угнетению процесса активизации ферментов.

Н.Н. Малиновский и соавт. (1982) изучали действие рибонуклеазы в эсперименте и в клинических условиях. Авторы пришли к выводу, что рибонуклеаза, введенная внутривенно, нормализует и стабилизирует

белковосинтетические процессы в поджелудочной железе при остром пан­креатите. Благоприятное воздействие на течение панкреонекроза может быть объяснено как деградирующим влиянием на РНК и полисомы, так и стимулирующим действием продуктов гидролиза РНК. Авторы подче-ркивают важную роль раннего начала лечения данным препаратом — и первые 12-24 часа, что дает возможность предупредить развитие гнойных осложнений. Рибонуклеаза, безусловно, помогает вывести больных и в состояния токсемии и шока.

Н.Н. Марков и соавт. (1991) указывают, что рибонуклеаза эффективна и дозе 1-3 мг на 1 кг массы тела, в меньшей дозе препарат не дает лечебного эффекта; при дозировке более 3 мг/кг происходит необратимый распад полисом, ответственных за синтез белка. После экспериментальной апрсИ бации применен метод интрадуктального введения рибонуклеазы в доз<| 0,5 мг/кг 33 больным острым панкреатитом. Из них у 30% больных были деструктивная форма, у остальных — отек поджелудочной железы. Ука­занная доза обладает лечебным эффектом, сниженная до 0,3 мг на 1 ж массы тела не вызывает угнетения активности ацинарных клеток, а повы­шенная до 1—1,5 мг/кг оказывает на организм токсическое действие. Кате­теризация панкреатического протока выполнялась через эндоскоп, и по­сле аспирации панкреатического сока вводилось 20-30 мг рибонуклеазы в 2-3 мл физиологического раствора. Эффективность лечения оценивалась по уровню энзимной токсемии.

Наряду с медикаментозной блокадой биосинтезирующей функции поджелудочной железы актуальной считалась разработка методов прямого воздействия на железу и ее протоковую систему, направленных на пре­кращение внешней панкреатической секреции с целью лечения и профи­лактики развития осложнений. К таким методам относится окклюзия (пломбировка) протоковой системы поджелудочной железы, которая при водит к атрофии ацинарной ткани с последующим ее фиброзом и пре­кращением выработки панкреатических ферментов без нарушения эндокринной функции органа (Павлов И.П., 1951; Соболев Л.В., 1961; Гальперин Э.И. и соавт., 1985; Егиев В.Н., 1986; Цыбусов С.Н., 1998; Banting F.C., 1922; Cannon J.A., 1955; Gall F.P., 1979; Jogce L, 1979; Wiffrin Gl et al, 1980). Для обеспечения полной окклюзии протоков и равномерной атрофии паренхимы необходимо перекрыть все ветви протоковой систе­мы железы при помощи материала, способного образовать плотную «пробку» во всех, даже мельчайших, ответвлениях главного панкреатиче­ского протока. В последнее десятилетие благодаря развитию химии и тexнологии получения полимерных материалов медицинского назначения такой способ окклюзии стал возможен. Исследования были проведены с различными модификациями цианакрилатных и полиуретановых клеев (например, с отечественным клеем марки КЛ), силиконовыми герметиками и материалами природного происхождения, которые подкупают своей органической близостью к тканям железы и возможностью полно рассасывания в организме.

Методы окклюзии протоков поджелудочной железы по способу введения пломбировочного материала условно можно разделить на интраоперационные, чрескожно-пункционные, эндоскопические и через существующий наружный панкреатический свищ. Во всех случаях необход мым условием окклюзии является заполнение пломбировочным материалом как магистральных протоков, так и протоков второго-третьего порядка, что контролируется рентгенологически.

В клинических условиях метод не получил широкого применения, что связано, с одной стороны, с отсутствием в достаточном количестве плом-

нировочного материала, а с другой — трудностью введения его в протоки железы без хирургической операции, а также невозможностью прогнози-ровать эффект у больных с уже развившимся панкреонекрозом. По на­шим данным, успех пломбировки может зависеть от объема секреции пан креатического сока. У больных с острым панкреатитом на успех плом-бировки протоков можно рассчитывать только при гипосекреции.

Б.И. Альперович (1985, 1995) предложил метод криохирургического действия на поджелудочную железу при остром деструктивном панкреатите. Сущность метода заключается в том, что посредством воздействия сверхнизких температур (-195°С) приостанавливается ферментативный аутолиз поджелудочной железы, прерывается течение воспалитель­ного процесса, значительно снижается уровень ферментативной токсемии. Возникает асептический крионекроз поджелудочной железы, (участки некроза замещаются соединительной тканью с формированием рубца. При значительном снижении экзокринной функции эндокринная . гается удовлетворительной. Метод применялся при всех формах остро­ги деструктивного панкреатита. Кроме того, показаниями к криодеструк- и II являются: отсутствие эффекта от проводимой консервативной тера­пии в первые Двое суток от начала заболевания, включающей применение цитостатиков и антиферментных препаратов; дальнейший рост или ста-(шпизация на одном уровне ферментативной токсемии; нарастание сим-н юмов перитонита.

По данным М.Ш. Цициашвили (1991), криодеструкция поджелудоч­ной железы является малотравматичным и несложным вмешательством, позволяющим прекратить ферментный аутолиз при деструктивном пан­креатите. По радикальности и эффективности он не уступает резекции поджелудочной железы и может применяться при панкреонекрозе вместо 11 .ш креатэктомии.

Существенным недостатком криодеструкции следует считать опреде-щ иную техническую сложность метода (оригинальный инструментарий, и. пользование жидкого азота), что ограничивает круг учреждений, где методика может найти применение.

Одна из важнейших задач в лечении острого панкреатита — борьба с хирургической инфекцией (Буянов В.М. и соавт., 1985; Савельев B.C. и со­пит., 1988; Лобода С.А., 1990; Е. Amanda, 1991; R. Delcenserie, 1996 и др.). Основным источником инфекции при деструктивном панкреатите явля-гтея микробная флора желчных путей. По данным многих клиницистов, наиболее подходящими антибиотиками в данном случае являются полу-. синтетические пенициллины и препараты группы тетрациклинов. Пре­параты группы тетрациклина ингибируют продукцию панкреатической ли пазы (Kraus, 1978). Кроме того, они выводятся с желчью, поэтому их

назначение целесообразно при поражении билиарно-панкреатической системы.

При исследовании экссудата из брюшной полости, полученного во время проведения лапароскопии у больных с панкреонекрозом, нами (Саксен Э.Ф., Лаптев В.В., 1982) выделена разнообразная микрофлора: кишечная палочка обнаружена в 50,6% случаев, кокковая флора — в 42,8% случаев (из них золотистый стафилококк — в 12,9%), синегнойная палоч­ка — в 3,8%, дрожжеподобные клетки — в 2,5%. Чувствительность к канамицину кишечной палочки выявлена в 6,6% случае, кокковой флоры —в 36%, синегнойной палочки — в 30%. К гентамицину кишечная палочка была чувствительна в 97 % случаев, кокковая флора — в 90%, синегной­ная палочка — в 100% случаев. Бактериальная флора была наиболее чув­ствительна к гентамицину. К другим антибиотикам бактерии оказались мало или совсем не чувствительны. По данным Lasowski (1967), с соком поджелудочной железы в норме выделяются бензилпенициллин и стреп­томицин, в небольшом количестве — канамицин. При эксперименталь­ном панкреатите были обнаружены различные антибиотики в ничтож­ных концентрациях.

С целью снижения случаев гнойных осложнений острого панкреатита, мы применяли антибиотики (канамицин, гентамицин) профилактиче­ски. Хороший терапевтический эффект канамицина обусловлен его высокой диффузной способностью, проникновением в ткани и жидкости организма, а также в очаги инфекции. Канамицин менее токсичен, чем гентамицин, и может быть применен в большей дозе, чем последний. Час­то используется сочетание цефалоспоринов (цепорин — 60 мг на 1 кг мас­сы тела, кефзол — 50 мг на 1 кг массы тела 3 раза в сутки) с гентамицином (40-80 мг 3 раза в сутки). Морфоциклин вводится по 0,1-0,15 г внутримышечно 2 раза в сутки. В последние годы отдается предпочтение цефалоспоринам III—IV поколения, карбапенемам и фторхинолонам (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин).

Для повышения иммунологической реактивности В.Н. Шабалин и соавт. (1989) разработали способы иммуностимулирующей терапии при помощи антилимфоцитарного глобулина (АЛГ) и ультрафиолетового облучения (УФО) аутокрови больных (3-5 сеансов). АЛГ оказывает стимулирующее действие на лимфоидные клеточные элементы. Его вводили однократно внутривенно капельно из расчета 0,8 мг на 1 кг массы больной го в 300 мл 0,9% раствора хлористого натрия. С этой же целью широко используют пентоксил, декарис, тималин. В нашей клинике для УФО крови использовали аппарат марки МД 73 М. Облучение производилось из рас чета 2—3 мл на 1 кг массы тела в 1 мин, всего от 3 до 5 сеансов.

На основании изучения показателей иммунитета отмечено иммуностимулирующее действие АЛГ и УФО с достоверным повышением ypoвня иммуннокомпетентности клеток в периферической крови и отчетли­вым улучшением общего состояния больных на вторые сутки.

И.А. Беляков и соавт. (1987), А.В. Пугаев и соавт. (1987) с целью деток-сикации используют энтеральное введение сорбентов (полифепан, угле-иолокнистые материалы). Применение в клинике энтеросорбентов явля­ется патогенетически обоснованным, способствует уменьшению инток­сикации, улучшает течение заболевания. Возможно использование активированных углей (СКТ 6А ВЧ), углеродных сорбентов на основе карбонита (СКН П 2), сорбентов на основе поливинилпирролидона (энтеросорб).

В.Е. Волков и соавт. (1988), B.C. Земсков и соавт. (1984) сообщают о по­ложительном результате лечения панкреатита в эксперименте и клинике при помощи низкоэнергетического монохромного излучения. Кровь об-мучается введенным в кровеносный сосуд световодом — лазером, мощно­стью светового потока 1-19 мВт в течение 30-60 минут. Вероятно, лазер ак­тивизирует супероксиддисмутазу, воздействуя на перекисное окисление.