МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
 Скачать 1.91 Mb.
|
6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатитаВажнейшее место в лечении острого панкреатита занимает снижение секреторной активности ацинарных клеток, которое может достигаться различными способами. Наиболее эффективным способом считается применение цитостатиков, особенно 5-фторурацила. Однако, несмотря на то, что 5-фу признан лидером среди цитостатиков, применяемых для лечения острого панкреатита, дозировки и пути введения препарата разработаны недостаточно и остаются предметом дискуссии. В связи с этим нами проведен ряд экспериментальных исследований и клиническая .шробация различных способов введения 5-фу при остром панкреатите. 6.2.1. Экспериментальное исследованиеЭкспериментальные исследования были выполнены на 67 половозрелых беспородных собаках обоего пола весом от 6 до 21 кг. Экспериментальный материал распределен на 5 серий. В первой (контрольной) серии на 8 животных была получена модель острого панкреатита. Все животные погибли в первые сутки от панкрео-некроза. Во второй серии (20 собак) было изучено распределение 5-фу, меченного тритием (5-фторурацил 3Н), в нормальной и некротизированной ткани поджелудочной железы и других внутренних органах при различных путях введения. В третьей серии изучена толерантность ткани поджелудочной железы к различным дозам 5-фу. В четвертой серии (4 собаки) было исследовано влияние 5-фу на панкреатическую секрецию. В пятой — основной серии (23 собаки) проводилось лечение деструктивного панкреатита 5-фу, который вводили регионально внутриартери-ально и внутривенно. Цель исследования — установить наиболее оптимальный путь введения препарата. Для определения содержания панкреатических ферментов в сыворотке крови из бедренной вены забиралось 10 мл крови. Исследование амилазы крови проводилось по Смиту-Роу, трипсина и его ингибитора — по методу Эрлангера в модификации В.А. Шатерникова, липазы — по Schihabi и Bischop. Радиоактивность биопсированных органов определяли при помощи сцинтилляционного счетчика SL-4200 после предварительного сжигания 0,5 г гомогената ткани различных внутренних органов в приборе для беззольного сжигания IN-4101 фирмы «Intertechnique». 5-фу, меченный тритием, в дозе 30 мкКюри на 1кг массы животного вводили одномоментно через полиэтиленовый катетер в артериальные сосуды поджелудочной железы или в бедренную вену в течение 2 мин. Животных забивали через 15 мин после введения 5-фу путем воздушной эмболии. Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты. Ультратонкие срезы контрастировали азотнокислым свинцом. Ультраструктурный просмотр производили на электронном микроскопе ЭВМ 100Б в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского совместно с проф. Г.П. Титовой. Чревный ствол катетеризировали через сальниковую артерию, аорту — через глубокую бедренную артерию. Положение катетера и зону распределения радиоактивной метки определяли по окрашиванию ткани после введения в катетер 5-8 мл 0,5—1% раствора метиленового синего (Гольдман Б.Г. и соавт.). Результаты радиоактивных проб тканей и биологических жидкостей выражали в имп/мин/г ткани или имп/мин/мл биологической жидкости. Изучение панкреатической секреции проводилось путем канюлирования вирзунгова протока после надсечки его у места впадения в двенадцатиперстную кишку. Катетер в протоке фиксировали шелковой лигатурой. Добавочный панкреатический проток перевязывали. Объем панреатической секреции выражался в мл. Толерантность ткани железы и внутренних органов к различным дозам 5-фу Опыты на биологических моделях по распределению изотопа показали, что внутриартериальное введение 5-фу 3Н приводит к перенасыщению региональных тканей этим раствором. Из имеющихся данных (Клячкин Б.М. и Остапенко В.Г., 1968; Алимов А.И. 1975; Reemtsma, 1963) известно, что высокие дозы 5-фу, допустимые для внутривенного введения, при инъекции в артерию могут привести к перфорации стенки желудка, вызвать неврит, деструктивные изменения внутренних органов, качественное изменение состава периферической крови. Поэтому выбор максимально переносимой дозы химиопрепарата для регионального введения имеет важное практическое значение. В связи с этим нами на 12 собаках весом от 8 до 20 кг проведено изучение толерантности здоровой ткани поджелудочной железы, печени, селезенки и почек к различным дозам 5-фу, введенного в чревный ствол. Была определена максимально переносимая доза лекарственного препарата. Местное токсическое действие 5-фу оценивали по макро- и микроскопическому изменению указанных тканей внутренних органов после умерщвления животных. Патогистологическое исследование органов производилось на 5-е и 18-е сутки от начала введения химического агента. Выживаемость и поведение животных также свидетельствовали о степени токсичности вводимой дозы вещества. Первое введение 5-фу осуществлялось в день операции и продолжалось 3 дня. Препарат вводили дробно ударными дозами. По данным С.А. Гаспаряна и соавт. (1970), максимально переносимая доза 5-фу для внутривенного введения у собак — 20 мг/кг, поэтому мы для внутриартериального введения взяли заведомо меньшую исходную дозу препарата. В зависимости от дозы 5-фу исследования проведены на трех группах животных. Собакам первой группы мы начинали вводить 5-фу в суммарной дозе 15 мг на 1 кг массы ежедневно фракционно в течение 3-4 дней. Животным второй группы препарат вводили в том же режиме из расчета 10 мг на 1 кг I массы ( /3 исходной дозы); животным третьей группы — 5 мг на 1 кг массы I (73 исходной дозы). У собак первой группы после второго введения 5-фу наблюдались симптомы интоксикации: адинамия, многократная рвота, а затем и гибель животных. При гистологическом исследовании органов у этих животных были выявлены грубые морфологические изменения. В поджелудочной железе наблюдалось нарушение ацинарного строения органа, некробиотические изменения панкреатических клеток. Наиболее чувствительной к 5-фу оказалась селезенка. В ней отмечался некроз и атрофия фолликулов, в почках при гистологическом исследовании в клубочках и проксимальных отделах эпителия извитых канальцев отмечены явления умеренной зернистой дистрофии. Поражение печени характеризовалось некробио- I тическими изменениями гепатоцитов. Вторая группа животных внутриартериальное введение 5-фу (в чревный ствол) в дозе 10 мг/кг перенесла значительно легче, чем собаки первой группы. У всех животных на протяжении всего периода инъекций 5-фу наблюдалась депрессия, отсутствие аппетита. Животные были умерщвлены на 5-й и 14-й дни. Макроскопических изменений у собак не обнаружено. При гистологическом исследовании выявлены умеренно выраженные некробиотические изменения в ткани железы; в печени — периваскулярный отек без признаков некроза гепатоцитов; в почках дест- руктивных изменений не обнаружено. В селезенке определялись явления атрофии пульпы. Таким образом, клинико-морфологические параллели позволяют установить, что при 3-кратном введении 5-фу в дозе 15 мг/кг и 4-кратном в дозе 10 мг/кг наблюдаются морфологические изменения во внутренних органах и угнетение кроветворения. Следовательно, эти дозы препарата чиляются местно-токсическими. Третья группа животных, которым ежедневно 4-кратно вводили 5-фу и дозе 5 мг/кг, перенесла препарат удовлетворительно. Все животные были живы. На 3—4-е сутки у них отмечалось отсутствие аппетита, вялость, однако поведение собак быстро нормализовалось после окончания инъекций цитостатика. При гистологическом исследовании поджелудочной железы, почек отклонений от нормы не выявлено. В ткани селезенки у 50% животных была обнаружена атрофия фолликулов. Результаты исследований позволяют считать суммарную дозу 5-фу, составляющую 5 мг/кг, максимально переносимой для внутренних органов при введении препарата в чревный ствол на протяжении 4 дней. Угнетение эритропоэза у собак этой группы незначительно. Количество лимфоцитов и лейкоцитов оставалось на всем протяжении опыта на исходном уровне. Влияние 5-фу на панкреатическую секрецию С целью изучения влияния 5-фу в дозе 5 мг/кг на функциональное со-стояние поджелудочной железы была исследована спонтанная панкреатическая секреция. Объем панкреатического сока определяли в остром опыте на 4 животных в течение 90 мин до и после внутриартериального ипедения 5-фу. Изменение внешней панкреатической секреции у животных под действием 5-фу представлено в таблице 10. Таблица 10. Влияние 5-фу, введенного в чревный ствол, на спонтанную панкреатическую секрецию
Как видно из таблицы, 5-фу вызывает выраженное угнетение внешне секреторной деятельности поджелудочной железы, сопровождающееся снижением объема спонтанного панкреатического секрета на 91% (р < 0,001). Таким образом, наши данные свидетельствуют о выраженном тормозящем действии 5-фу на экзокринную функцию клеток поджелудочной железы, проявляющимся значительным снижением панкреатической секреции. Сравнительное изучение эффективности внутриартериального и внутривенного путей введения 5-фу Оценка эффективности внутриартериальной терапии 5-фу проведена на 23 собаках с деструктивным панкреатитом. Животные были разделены на две группы в зависимости от пути введения препарата. В первой группе (17 собак) оценивался лечебный эффект внутриартериального применения цитостатика. Собакам второй группы 5-фу вводили в вену задней конечности. Критериями оценки эффективности лечения служили выживаемость животных, ферменты крови в динамике, морфологический контроль поджелудочной железы, изменения в брюшной полости. Летальность в первой группе составила 29%; животные погибли на 2-4-е сутки с момента воспроизведения модели заболевания. Установлено, что на исход заболевания существенно влияет число введений препарата. Наилучшие результаты лечения получены в группе животных, которым лекарственное вещество вводили в течение 2 или 3 дней. После проведенного внутриартериального лечения наблюдалось быстрое снижение протео- и липолитической активности. Динамическое исследование амилазы крови показало достоверное ее снижение на 2-й день и приближение к нормальному уровню на третьи сутки с момента воспроизведения панкреатита. Через 6 часов после введения 5-фу липолитическая активность снизилась на 45%. Активность трипсина у всех животных через 6 часов оставалась в пределах нормы во все периоды исследования. Резкое снижение липазы, по нашему мнению, обусловлено, с одной стороны, торможением образования фермента в клетках поджелудочной железы, а с другой — ингибирующим свойством а-фторуксусной кислоты. 5-фу, блокируя синтез ферментных белков поджелудочной железы, вызывает временный функциональный покой органа. Выжившие животные были умерщвлены в сроки от 5 дней до 2 месяцев для гистологического исследования поджелудочной железы и других внутренних органов. У животных первой группы, умерщвленных на 5-й день после лечения, на вскрытии обнаружено, что некротический процесс в поджелудочной железе был приостановлен и не получил дальнейшего развития, что было подтверждено в дальнейшем при гистологическом исследовании органа. Количество геморрагического экссудата в брюшной полости не превышало 20 мл (в 10—30 раз меньше, чем у контрольных животных). У всех животных были обнаружены, единичные бляшки стеатонекроза, в то время как у животных контрольной группы жировые некрозы имели генерализованный характер. Микроскопические изменения поджелудочной железы свидетельствовали о прерывании патологического процесса в ней. У собак, умерщвленных на 10-й день, в брюшной полости выпота не обнаружено. Железа плотная, с мелкими очагами некроза, местами спаяна с прилежащими органами. При гистологическом исследовании поджелудочной железы обнаружено разрастание молодой соединительной ткани. На вскрытии собак, умерщвленных в более поздние сроки (60-й день), поджелудочная железа была уменьшена в размерах, бугристая и расположена в виде узкой полоски вдоль двенадцатиперстной кишки. Сальник на всем протяжении был припаян к железе. При гистологическом исследовании поджелудочной железы отмечено разрастание междольковой соединительной ткани. Ацинусы заключены в соединительнотканные оболочки. Только у 2 собак склероз был выражен незначительно, У животных, леченных 5-фу и погибших в разные сроки при явлениях сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, обнаружены признаки панкреонекроза. Они пережили собак контрольной (нелеченной) группы. Из 6 животных, которым 5-фу применяли внутривенно в дозе 15 мг/кг, ' погибли 3 (50%) на первые-вторые сутки эксперимента. Нормализация показателей ферментов у этих животных обычно наступала на 3-4 дня позже. Таким образом, сравнительное изучение эффективности внутривенного и внутриартериального способов введений 5-фу свидетельствует о несомненном преимуществе последнего. При внутриартериальном введении 5-фу основное его количество проходит непосредственно через сосудистую систему поджелудочной железы, что значительно повышает лечебное действие. Внутриартериальное применение химиопрепарата в 2 раза эффективнее внутривенного при лечении деструктивного панкреатита. Макро-и микроскопические изменения свидетельствовали о признаках обратного развития патологического процесса в железе. Подводя итоги проведенных экспериментальных исследований, можно сказать, что внутриартериальное введение 5-фу позволяет снизить дозу препарата, уменьшить его токсический эффект сосудистом бассейне поджелудочной железы. Раннее внутриартериальное применение 5-фу в дозе 5 мг/кг оказывает благоприятное влияние на течение и исход деструктивного панкреатита. Внутриаортальное введение 5-фу в эксперименте Отсутствие необходимых навыков и оборудования делает катетеризацию чревного ствола малодоступной широкому кругу хирургов. Эта методика выполнима только при наличии рентгеноперационной. Поэтому внутриаортальная катетеризация с целью введения лекарственных средств при панкреонекрозе представляется нам более простой и приме нимой в условиях любого хирургического стационара. Последующие эксперименты (56 собак) посвящены лабораторно-морфологическим исследованиям влияния внутриаортального введения 5-фу на поджелудочную железу в норме и при панкреонекрозе. В первой серии опытов было исследовано распределение радиоактив ного препарата в интактной поджелудочной железе и в условиях панкрео некроза при внутриаортальном и внутривенном путях введения (16 со бак). Во второй серии опытов представлена морфологическая характеристика интактной поджелудочной железы и влияние различных доз 5-фу при внутриаортальном введении на ткань поджелудочной железы (24 со баки). В опытах третьей серии изучена эффективность лечения 5-фу экспе риментального панкреонекроза (16 собак ). Проведенные исследования убедительно доказали преимущества внутри аортального введения препарата по сравнению с системным. Несомненно, что при данном способе введения только часть препарата попадает непосредственно в сосуды железы. Однако при гистологическом изучении поджелудочной железы через 15 мин, 2,6 ч после внутриаортального введения цитостати ков (10 мг/кг) во всех отделах поджелудочной железы выявлены признаки торможения синтеза секрета в ацинарных клетках, изменения качественной характеристики секретируемых ферментов и нарушения внутриклеточного энергетического обмена (рис. 26). При гистологическом изучении железы через 24 и 48 часов отсутствовали признаки изменения структуры органа. После изучения полутонких срезов четко выявились признаки преобладания фазы накопления секреторного цикла, задержки выделения секрета в просвет протоков и снижение цитоплазмы базальных отделов панкреоцитов. Ультра структурным подтверждением снижения синтеза в эти сроки являлись сохранившиеся изменения в ядрах в виде разряжения хроматина, отсутствия кон денсации рибосом у ядерных пор. Уменьшение панкреоцитов через 24 и 48 часов после введения цитостатика указывало на сохранение угнетения синтеза ферментов в них при отсутствии повреждения органелл. Оптимальная и лечебная доза для внутриаортального пути введения 5-фу составила 10 мг/кг. Внутрипротоковое введение 5-фу Для патогенетического обоснования терапевтического эффекта цито статика, введенного в главный панкреатический проток, было проведено три серии опытов на животных. Экспериментальные исследования проведены на 22 беспородных собаках. У 8 собак (первая серия), которые были распределены на две группы, изучали морфологические изменения в интактной железе под влиянием 5-фу через 15 мин, 6 и 24 часа после внутрипротокового его введения. В первой группе (5 собак) введение цитостатика осуществлялось без дав ления после аспирации панкреатического секрета. Во второй группе (3 со баки) препарат вводили под давлением выше 100 мм вод. ст. без предва рительной аспирации секрета. Во второй серии использовано 6 собак, которые распределены на 2 груп пы (по 3 собаки в каждой). Задача исследования заключалась в изучении распределения радиоактивного 5-фу, введенного в главный панкреатиче ский проток, в условиях функционального покоя железы и острого экспе риментального панкреатита. В третьей серии опытов на 8 собаках с экспериментальным острым панкреатитом в динамике изучали изменения органоспецифическихфер ментов в сыворотке крови и морфологические изменения паренхимы поджелудочной железы после введения 5-фу в главный панкреатический проток. Оценена эффективность лечения. Доза 5-фу, введенного в про ток, составляла 1—2,0 мл (50-100 мг). Введение 5-фу в главный панкреатический проток прерывало развитие некротического процесса в железе, что сопровождалось достаточно быстрым купированием острых явлений заболевания. При этом гистологически и ультраструктурно выявлялись признаки отграничения очагов повреждения, отсутствие прогрессирования повреждений в ацинарных клетках и сохранение способности к внутриклеточному отграничению фокальных некрозов (рис. 27). При сравнении с группой нелеченных жи вотных наблюдалось уменьшение дисциркуляторных расстройств в кро веносных сосудах. У 2 собак из 8, погибших на вторые сутки лечения, на секции обнаружены единичные бляшки жирового некроза, в то время как у нелеченных животных стеатонекрозы имели генерализованный характер в железе и распространялись по брюшине. Морфологические исследования свиде тельствовали об обратном развитии патологического процесса в железе. Распределение 5-фу, меченного тритием, в поджелудочной железе по зволило установить наиболее рациональный путь его введения. Макси мальная концентрация препарата в железе создается при введении цито статика в главный панкреатический проток. Отмечено, что накопление радиоактивной метки в железе было почти равномерным во всех отделах. При этом способе введения концентрации меченного цитостатика в тканях головки железы в 4 раза, теле — в 8 раз, в хвосте — в 11 раз больше по сравнению с той, которая определяется при введении препарата в чрев ный ствол. Кроме того, в условиях острого панкреатита 5-фу 3Н накапли вается в железе в 6 раз большем количестве при внутриаортальном, чем при внутривенном введении (головка железы). Установлена существен ная разница степени насыщения периферических органов и крови при внутрипротоковом и внутрисосудистых путях введения. Так, наши иссле дования показали, что концентрация изотопа в органах при внутрипро токовом введении во много раз ниже, чем при внутрисосудистых методах использования. Причем в легких, костном мозге изотоп практически не обнаруживается. Содержание метки в крови оказалось более чем в 9 раз, в селезенке — в 175 раз, а в печени — в 50 раз меньше по сравнению с таковым при введении препарата в чревный ствол (таблица 11). Такая низкая концентрация в периферических тканях при внутрипротоковом введении создается и связи с быстрым включением 5-фу в метаболические процессы в железе. Максимально препарат в печени накапливается при внутри венном и внутриартериальном введении, а в легких — при внутривенном введении. При внутрипротоковом введении происходит равномерное распределение радиоактивного препарата в поджелудочной железе, а его концентрация в органе достигает максимума. В то же время в других органах и системах обнаруживается минимальное его накопление. Таблица 11. Распределение 5-фу 3Н в поджелудочной железе, внутренних органах и крови при различных путях введения в условиях экспериментального панкреатита (имп/мин/г, имп/мин/мл))
Таким образом, метод локального подведения цитостатика к поджелудочной железе позволяет резко снизить общее токсическое воздействие его на организм и ближайшим путем подвести препарат к очагу поражения. Введение лекарственных веществ в главный панкреатический проток теоретически может быть связано с риском возникновения внутрипрото-ковой гипертензии. Однако анализ результатов гистологических и ультраструктурных исследований показал, что изменения эпителиоцитов протоков после введения препарата под давлением ниже 100 мм вод. ст. имеют обратимый характер. Во все сроки наблюдения были отмечены признаки торможения секреторной активности панкреоцитов, сопровождающегося резким снижением накопления секрета. Изучение активности органоспецифических ферментов поджелудочной железы в динамике после внутрипротокового введения 5-фу свидетельствовало о высокой терапевтической эффективности метода. Не обнаружено изменений количества эритроцитов, лейкоцитов и лимфоцитов в крови в динамике на протяжении всего периода наблюдения. Тщательная экспериментальная проверка позволила широко внедрить рациональные пути введения ци-тостатиков при остром панкреатите в клиническую практику. Таковыми оказались эндоваскулярный и интрадуктальный пути введения блокато-ров биосинтеза в железе. Наши данные подтверждены исследованиями Г.П. Титовой (1989), которая установила, что лечение экспериментального геморрагического панкреонекроза 5-фу сопровождается резким торможением секреторной активности и ферментного протеолиза ткани поджелудочной железы, быстрым рассасыванием зон некроза с коллабированием железистой паренхимы без образования рубцов. 5-фу временно блокировал процессы внутриклеточной регенерации, вызывая прогрессирующую атрофию аци-нарной ткани, развитие междолькового склероза и хронического воспаления в органе. Применение цитостатиков при мелкоочаговом панкреонекрозе предотвращало прогрессирование ферментного некроза, гемореологиче-ских расстройств и воспаления, что способствовало заживлению очагов деструкции с развитием междолькового склероза или липоматоза. При крупномасштабных поражениях железы происходило быстрое отграничение очагов деструкции соединительнотканной капсулой, а замедленная резорбция некротизированных тканей не предотвращала их расплавления и формирования ложных кист и абсцессов. Наблюдалось также предотвращение прогрессирования ферментолиза вследствие торможения секреции, стабилизации плазматических мембран, исключающих пара-педез и гиперферментемию с уменьшением масштабов деструкции, отсутствие колликвации, геморрагии, нагноения некротизированных тканей и восстановление нарушенного кровообращения в сосудах микро циркуляторного русла поджелудочной железы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||