МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
 Скачать 1.91 Mb.
|
6.2.2. Применение 5-фу в клиникеПоказания и техника введения препарата Показанием к применению 5-фу являются деструктивные формы заболевания (мелко- и крупноочаговый, субтотальный жировой и геморра-гический панкреатит), отечная форма панкреатита с выраженной эндогенной интоксикацией. Противопоказания — гнойные осложнения забо левания (гнойный парапанкреатит, абсцесс поджелудочной железы и др.) с нормальной ферментативной активностью, почечно-печеночная недостаточность. Относительным противопоказанием является лейкопе ния (ниже 3,0 х 109/л). Катетеризацию аорты и чревного ствола проводили по методике Сель-дингера-Эдмана под местной анестезией. Катетеризация аорты осуществляется следующим образом. После определения пульсации бедренной артерии в скарповском треугольнике на 1,5 см ниже паховой связки производится анестезия кожи и подкожной клетчатки вокруг сосуда 0,5—2% раствором новокаина. Затем над сосудом в месте пункции скальпелем производится насечка кожи. Через этот про кол кожи под углом 45° к коже бедра медленно проводится игла Сельдин-гера и устанавливается на передней стенке бедренной артерии, о чем свидетельствуют ее пульсаторные движения. Колющим движением пунктируется стенка бедренной артерии, после чего у хирурга появляется ощущение «проваливания» (нередки случаи прокалывания передней и задней стенки сосуда). Мандрен удаляется, игла еще более наклоняется к бедру, и ее медленно выводят. При появлении алой пульсирующей струи крови через просвет иглы в артерию вводят проводник мягким концом в центральном направлении на длину 10-15 см. Иглу извлекают наружу, артерию в месте пункции, во избежание подтекания крови, прижимают пальцем. На "свободный конец проводника надевают катетер соответствующего диаметра и по проводнику легкими вращательными движениями вводят в аорту. Насильственное проведение зонда категорически противопоказано. Затем проводник удаляют. Катетер промывают раствором гепарина и под контролем ЭОПа конец его вводят в устье чревного ствола. Поиск устья чревного ствола проводят вдоль аорты враща тельными движениями по часовой стрелке или против нее на уровне Thxll-L1, направляя «клюв» зонда кпереди. Место нахождения и контроль правильности расположения катетера осуществляют путем пробного введения 3-5 мл 76% верографина. О локализации кончика в заданном положении свидетельствует «кивок« его при глубоком дыхании больного. Ва- рианты аномального отхождения чревной артерии и ее ветвей, неудачно подобранная кривизна зонда, резко выраженные атеросклеротические изменения сосудов могут послужить причиной неудачной попытки катетеризации чревного ствола. В этих ситуациях верхушку зонда для проведения внутриартериальной инфузионной терапии устанавливают на 5-6 см выше обычного уровня отхождения чревного ствола. Катетер фиксируют вблизи места пункции двумя шелковыми швами к коже бедра. Больного переводят в реанимационное отделение, где ему проводят длительную чрескатетерную внутриартериальную терапию. Результаты внутрисосудистой терапии 5-фу Эндоваскулярная терапия 5-фу проведена 660 больным деструктивным панкреатитом в возрасте от 20 до 82 лет. Из них 506 пациентам препарат вводили интрааортально, 100 — в чревный ствол и 54 интрааортальное введение цитостатика сочетали с гемосорбцией. Кроме того, интрааортально 101 больныму вводили рибонуклеазу или сандостатин. 42 пациентам катетеризация аорты произведена дважды. Внутриаортальное введение препарата 361 больной (29%) поступил в первые двое суток заболевания, 145 (29%) — через 48 часов. Общее состояние расценено как тяжелое у 324 больных (64%), средней тяжести — у 182 (36%). Из 506 пациентов у 191 (38%) был диагностирован геморрагический панкреонекроз, у 315 (62%) —жировой панкреонекроз. 68% больным лечение начато на первые-вторые сутки с момента поступления, а 160 больным — на третьи-четвертые. Продолжительность терапии цитостатиком зависела от эффективности лечения, которая контролировалась по клиническим данным, результатам исследования ферментов в крови и моче, и обычно составляла 1-3 дня. Внутриаортально 129 больным 5-фу вводили однократно, 246 — двухкратно и 131 — трижды. Средняя суточная доза препарата составила 750 мг. У 77% больных катетер в аорте находился не более 3 суток, что уменьшает риск осложнений эндоваскулярной терапии. 5-фу вводили одномоментно и фракционно при помощи шприца. Во всех случаях терапия проводилась в условиях реанимационного отделения, по показаниям сочеталась с другими лечебными мероприятиями (перитонеальный диализ, форсированный диурез и др.). Высокий клинический эффект внутриартериальной терапии 5-фу по сравнению с другими методами лечения отмечался при жировом панкрео-некрозе. Через 4-5 часов с момента начала лечения состояние больных улучшалось. Амилаза крови, составляющая до лечения 160 ± 45 мг/ч/мл, на вторые сутки приближалась к норме у 98% больных, а снижение уровня трипсина и ингибитора трипсина начиналось с первых суток и приближалось к норме на четвертые сутки. Исследование трансамидиназы показало, что к концу третьих суток она обнаруживалась у 40% больных, а к пятым суткам — только у 4%. Медленное повышение уровня липазы крови было наиболее характерным для жирового панкреонекроза, а нормализация показателей этого фермента происходила к пятым суткам. Лейкопения при лечении 5-фу отмечалась крайне редко (в 4% случаев). У 14% больных в процессе лечения образовались парапанкреатические инфильтраты. Эффективность лечения зависит от сроков его начала с момента заболевания и объема поражения поджелудочной железы. Эти факторы должны учитываться при определении показаний к назначению цитостатиков. Для демонстрации эффективности внутриаортальной терапии 5-фу приводим следующее наблюдение. Больной Т., 28лет (и.б. 20575), поступил в клинику через 13 часов от момента заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту и слабость. При осмотре: состояние средней тяжести, пульс 96уд/мин, АД 120/80ммрт.ст., температура тела 37,9°. Язык суховат. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области, где определяется напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюм-берга сомнительный. Амилаза крови —124мг/ч/мл (норма до 30мг/ч/мл)метод Каравея, уроамилаза — 512 ед., трипсин — 0, ингибитор трипсина — 739,2 ед., трансамидиназа — 0,1 мкмоль/мин/мл, липаза — 7,1 ед. Лейкоциты —< 19,2 х 109/л. Больной госпитализирован в реанимационное отделение. Терапия включала обезболивание, спазмолитики, антибиотики, внутривенную инфузионную детоксикационную терапию, но состояние больногоухудшилось—усиА лились боли в животе, появилась тахикардия (до 112 уд/мин), повысилась амилаза крови до 144 мг/ч/мл. Через 7 часов с момента поступления произведено зондирование брюшной аорты. Внутриаорталъная инфузионная терапия включала 5-фу (750мг), глю-козоновокаиновую смесь, гемодез, раствор Рингера-Локка, плазму. При гастро-дуоденоскопии выявлен папиллит и гастродуоденит. В связи с сохраняющейся интоксикацией и появившимися признаками панкреатогенного перитонита произведена лапароскопия и дренирование брюшной полости. В брюшной полосА ти выявлено большое количество геморрагической жидкости, раздутые петли тонкой и поперечной ободочной кишок с кровоизлияниями на серозной поверхноА сти. Через двое суток прекращено введение в аорту 5-фу, а через трое суток удален катетер из брюшной аорты и дренажи из брюшной полости. К этому времени амилаза крови снизилась до 53,3; липаза — до 5,3; уровни трипсина, инги- < битора трипсина и трансамидиназы нормализовались. На четвертые сутки у больного развилась клиника интоксикационного делирия, которая купирована в течение суток. На пятые сутки состояние больного улучшилось, и он переведен в хирургическое отделение. В отделении больному продолжали инфузионную терапию. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы (на 16-е сутки) отмечено увеличение ее головки и тела. Больной выписан через 20 суток в удовлетворительном состоянии. Такой положительный эффект проведенной терапии мы связываем с угнетением синтеза ферментов, в результате чего снижается степень их коздействия на поджелудочную железу. Снятию болевого синдрома способствует уменьшение внутрипротокового давления, которое является результатом торможения внешней секреции блокатором панкреатического биосинтеза. Из 506 больных с деструктивным панкреатитом, которым проводилась внутриаортальная терапия 5-фу, умерло 20% (103 больных). При геморрагическом панкреонекрозе летальность составила 38%, а при жировой — 10%. При поступлении больных в первые сутки от момента заболевания из 361 больных умерло 8,6% (31); на третьи-четвертые — из 145 больных погибло 50% (72). У17 умерших в период гемодинамических нарушений на секции обнаружено тотальное или субтотальное поражение железы с вовлечением и воспалительно-деструктивный процесс окружающих тканей. Кроме того, у 6 выявлена острая токсическая дистрофия печени, у 1 — тромбоз брыжеечных сосудов, у 1 — острые язвы желудка, явившиеся причиной профузного кровотечения. В период функциональной недостаточности паренхиматозных органов погибло 36 больных. Основной причиной смерти послужила быстро прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность (28). Один больной умер от разлитого гнойного перитонита. Профузное кровотечение из острых язв желудка и пищевода послужило причиной смерти 2 больных. 5 больных погибли от сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии. В третьем периоде (дегенеративно-гнойных осложнений) выявлена наиболее высокая летальность — 49% (50 больных). Полученные результаты дают нам право рекомендовать метод внутриаортального введения 5-фу в дозе Юмг/кг и считать его одним из патогенетических звеньев лечения деструктивного панкреатита, хотя это не решает проблемы лечения в целом. При тотальном, особенно геморрагическом, некрозе применение 5-фу (как показали эксперименты) не спасает больного от развития гнойных осложнений, которые требуют других лечебных мероприятий. Назначение 5-фу укорачивает продолжительность фазы токсемии и снижает летальность в первые сутки заболевания. Внутриартериальное (в чревный ствол) введение препарата Результаты интрацелиакальной терапии 5-фу изучены у 100 больных с деструктивным панкреатитом. Из них у 73 лечение началось на первые-вторые сутки с момента заболевания. Следует отметить, что контингент больных в этой группе был значительно тяжелее. Тяжелое состояние перед лечением было у 74 больных (74%), средней тяжести — у 19 (19%), у остальных 7 (7%) — крайне тяжелое. При помощи современного арсенала диагностических возможностей у 74% больных диагностирован жировой панкреонекроз, у 26% — геморрагический. Региональная терапия 5-фу осуществлялась одномоментно фракци-онно в дозе 5 мг/кг. 27 больным 5-фу вводили однократно, 55 — двукратно, 16 — трехкратно. На протяжении 4 дней препарат вводили 2 пациен-! там. Для завершающей внутриартериальной медикаментозной терапии и закрепления эффекта катетер находился в чревном стволе максимально 8 дней. Средняя суточная доза 5-фу составляла 350 ± 62 мг/кг. Анализ клинических данных показал, что после однократного, реже двухкратного, введения цитостатика улучшалось общее состояние. Уменьшались боли в животе, исчезали явлении интоксикации, стабилизировалась гемодинамика. Непосредственное благоприятное влияние 5-фу, сопровождающееся уменьшением болей через 4-5 часов лечения у 86% больных, мы связываем с угнетением ферментообразования, в результате чего снижается степень их воздействия на поджелудочную железу. Кроме того, торможение внешней секреции приводит к уменьшению внутрипротокового давления, что также способствует снятию болевого синдрома. У остальных 14% больных болевой синдром был купирован на 2-4-е сутки лечения вследствие позднего поступления и далеко зашедшего процесса в железе При введении препарата в чревный ствол отмечалось более раннее, по сравнению с внутриаортальным, выведение больных из стадии токсемии с нормализацией содержания ферментов в крови; купирование аутолиза ткани поджелудочной железы. Наряду с клинической симптоматикой отмечены положительные сдвиги и в лабораторных показателях. Так, амилаза крови, составлявщая в среднем до лечения 540 ± 58 ед/мл, к 3-му дню лечения приблизилась к норме. Показатели липазы крови нормализовались спустя 4-6 часов с момента лечения. Со 2-го дня лечения достоверно снижался уровень трипсина и его ингибитора, достигая нормы на 3-й день. Увеличивалось содержание прекалликреина и ингибитора калликреина. Амилаза мочи ' в 32% наблюдений уже на следующий день лечения снижалась до нормальных показателей. Снижение уровня панкреатических ферментов к 3-му дню лечения обусловлено применением 5-фу. Значительно меньшие изменения под действием терапии 5-фу претерпевало содержание ирекалликреина, которое нормализовалось лишь к 10-му дню. Этот факт свидетельствует о том, что равновесие в кининовой системе наступает го-раздо позже улучшения состояния больного. Лейкопения отмечена у одного больного, резкого снижения лимфоцитов в течение всего периода наблюдения не было. У 8 больных в динамике мочения выявлены парапанкреатические инфильтраты. Из 100 больных, которым 5-фу вводился в чревный ствол, умерло 12 (12%). Из них у 8 на секции обнаружен геморрагический панкреонекроз, а у 4 — жировой. У 8 из 12 больных цитостатики'применены с запозданием — на 3-4-й день заболевания, когда уже развился суб- и тотальный панкреонекроз. Трое больных были выведены из токсемии и погибли через месяц от других заболеваний (инфаркт миокарда, болезнь Пика). 2 больных в возрасте 68 и 80 лет умерли на 5-6-е сутки от печеночно-почечной недостаточности, холангита и абсцессов печени на фоне стихающих острых явле-ний в поджелудочной железе. 4 больных с геморрагическим панкреатитом умерли после операций по поводу гнойных осложнений. Метод позволяет ликвидировать явления токсемии в первые дни, но не предупреждает гнойных осложнений в железе или парапанкреатиче-i кой клетчатке. Лишь у 3 (3%) больных смерть наступила в стадии токсемии от прогрессирующего панкреонекроза. В заключение следует сказать, что при сравнении внутриартериальной терапии 5-фу с другими методами лечения первая оказалась наиболее эффективной (таблица 12). Таблица 12. Сравнительные данные лечения деструктивного панкреатита различными методами (1975-1980 гг.)
Кроме того, лечение 5-фу оказалось весьма выгодным в экономическом отношении. По сравнению с терапией антиферментными препаратами оно в 35раз дешевле. Осложнения эндоваскулярной терапии Осложнениями эндоваскулярной терапии у наших больных (11%) явились гематома бедра после удаления катетера, кровотечение из места пункции, тромбоз сосуда, спазм бедренной артерии, который удалось ликвидировать консервативными мероприятиями. У 1 из 27 больных было произведено вскрытие подкожной гематомы бедра и у 1 — вскрытие на гноившейся гематомы с перевязкой бедренной артерии. В 19 случаях после удаления катетера на 3-й и 5-й дни наблюдалось кровотечение из места пункции, которое было остановлено применением тугой повязки и гемостатической терапии. Причиной кровотечения и об разования гематом бедра было высокое артериальное давление. Стойкий спазм бедренной артерии, который удалось купировать кон сервативными мероприятиями, не прекращая основного лечения, наблюдался у 4 больных. У всех остальных больных на стороне зондирования отмечалась удовлетворительная пульсация сосудов стопы. В 5,8% случаев наблюдалось тромбирование катетера, что привело к преждевременному его удалению. С целью предупреждения тромбирования катетера мы у всех больных применяли гепарин (5000—10000 ЕД), добавляя его в лечебный коктейль, либо использовали его для промывания катетера. В 28 случаях на аутопсии в брюшной аорте найдены мелкие присте ночные тромбы диаметром до 0,2-0,3 см, которые явились следствием длительного (более 5 дней) нахождения катетера в сосуде. Эти тромбы не вызывали окклюзии ветвей брюшной аорты и не могли явиться причиной каких-либо изменений во внутренних органах. Таким образом, наблюдаемые осложнения не представляют опасности для жизни больных. Как правило, все они являются обратимыми и исчезают через некоторое время после прекращения лечения. Представления об опасности длительной внутриартериальной терапии преувеличены. Мы считаем, что внутриартериальная терапия практически не имеет противопоказаний, за исключением воспаления в месте пункции бедра и отсутствия пульсации сосуда. Основным условием чрескожного зондирования является хорошая проходимость магистральных артерий на всем протяжении. При необходимости (региональное введение антибиотиков, внутриартериальный форсированной диурез) возможна пункция и кате теризация бедренной артерии с другой стороны. Внутрипротоковая терапия 5-фторурацилом Полученные нами в результате экспериментальных исследований данные показали, что внутрипротоковый путь введения 5-фу при деструктивном панкреатите дает реальную возможность предупредить и приостановить процессы аутолиза непосредственно в экзокринных клетках; блокировать поступление активных ферментных субстанций в кровь. Внутрипротоковый метод лечения применен 38 больным деструктивным острым панкреатитом. Из 38 больных у 28 (74%) диагностирован жировой панкреонекроз, у — 10 (26%) геморрагический. Кроме того, для сравнения лечебного эффекта 5-фу эндоскопическим способом вводился 50 больным с отечной формой заболевания. При поступлении общее состояние у больных с панкреонекрозом средней тяжести было у 27 (71%) больных, тяжелое — у 11 (29%). У 4 больных с панкреонекрозом отмечались различные нарушения психики (делириозное состояние, депрессия). По срокам поступления в клинику с момента заболевания и начала лечения больные распределялись следующим образом: до 24 часов — 15 (39%), до 48 часов — 8 (21%), до 72 часов -— 8 (21%), по прошествии 3 суток—7(18%). При поступлении у всех больных регистрировалась повышенная активность амилазы крови, которая при отечном панкреатите составляла 80 ±16,2 мг/ч/мл (р<0,05), а при деструктивном — 98 ±14,4 мг/ч/мл (р < 0,05). Причем у 5 больных с панкреонекрозом уровень фермента более чем в 3 раза превышал верхнюю границу нормы. У 2 больных с деструкцией железы, поступивших в первые сутки заболевания, липолитическая активность сыворотки крови не достигала значений, достоверно отличающихся от нормального уровня. Такая же картина наблюдалась у всех больных с отечной формой панкреатита. У больных, поступавших на вторые-третьи сутки с момента приступа, активность липазы составляла 0,88 + 0,12 ед, (р <0,05). При отечной форме панкреатита уровень трипсина составлял 5,8 + 0,7 ед., а его ингибитора — 610+ 17 ед. (р >0,05). При панкреонекрозе выявлены довольно широкие пределы колебаний их уровня (4,6-8,6 и 650-800 ед. соответственно). У 6 больных с панкреонекрозом при поступлении в сыворотке крови была обнаружена трансамидиназа (0,056 ±0,01, р<0,05). Доза 5-фу составляла 5,0 + 1,7 мл (250 ± 70 мг). Катетеризацию главного панкреатического протока производили через дуоденоскоп. Для канюляции использовали зонд длиной 150 см, диаметром 1,8 мм со специально сконструированной верхушкой. 5-фу вводили в проток после предварительной активной аспирации панкреатического сока в течение 30 мин. Анализ клинических и лабораторных данных показал, что после однократного введения препарата улучшалось общее состояние, уменьшались или полностью исчезали боли в животе. В результате своевременно начатого внутрипротокового введения 5-фу у всех 50 больных с отеком железы наблюдалось обратное развитие патологического процесса. Благоприятное влияние 5-фу, сопровождающееся купированием болей через 3—4 часа после начала лечения, мы связываем с блокадой панкреатического протеинового синтеза, в результате чего снижается степень воздействия на поджелудочную железу. Кроме того, аспирация панкреатического сока и торможение внешней секреции, в свою очередь, приводят к уменьшению внутрипротокового давления и снятию болевого синдрома. Параллельно улучшению общего состояния больных уменьшались, а затем и исчезали местные и общие симптомы острого панкреатита, нормализовались лабораторные показатели. Так, при отеке железы амилаза крови, составляющая до лечения, в среднем, 80 ± 16,2 мг/ч/мл, в течение первых суток лечения приближалась к норме (36 ±4,6 мг/ч/мл, р<0,1). Со 2-го дня лечения достоверно снижался и достигал нормальных показателей уровень трипсина. Тенденция к снижению ингибитора трипсина наблюдалась на 5-е сутки. Нормализация показателей активности уроамилазы у всех наблюдаемых больных происходила на 2-е сутки после введения цитостатика. Летальных исходов у больных с отеком железы не наблюдалось. Больным с деструктивным панкреатитом внутрипротоковую терапи: 5-фу начинали в первые сутки с момента поступления.У этой группы больных признаки прогрессирующей деструкции поджелудочной железы проявлялись нарастанием местных и общих симптомов панкреатоген-ного перитонита, энзимной токсемии, расстройством центральной гемодинамики и функции паренхиматозных органов. Надо полагать, что у больных с прогрессирующим течением панкреонекроза имеют место изменения в поджелудочной железе, аналогичные острому экспериментальному панкреатиту, то есть нарастают аутолитические процессы в ацинарных клетках при отсутствии отграничения зон продолжающейся деструкции. Энзимологические исследования при деструктивном панкреатите показали, что, в отличие от отечной формы, наряду с повышением амило-литической и протеолитической активности поджелудочной железы наблюдалось достоверное увеличение активности липазы и сывороточной трансамидиназы. У всех 38 больных с деструктивным панкреатитом в результате лечения было достигнуто улучшение общего состояния. Под влиянием тера пии 5-фу по предлагаемой нами методике уменьшались явления ферментной токсемии, нормализовались ферментные и другие биохимические показатели. Амилаза и трипсин в сыворотке крови нормализовались в течение первых 3 суток, а липаза — через 4—5 часов с момента введения цитостатика. Через трое суток сывороточная трансамидиназа не определялась. Лишь у 4 больных нам пришлось прибегнуть к повторному введению 5-фу через 36 и 48 часов после первой процедуры. У 3 из них была отечная, у 1 больной — деструктивная форма заболевания. Основным показанием для повторного введения цитостатика было сохранение высокой активности в сыворотке крови панкреатических ферментов (амилаза, трипсин), в то время как болевой синдром значительно уменьшался или исчезал полностью. Дополнительное введение 5-фу в той же дозе привело к снижению ферментных показателей в течение последующих суток и дальнейшему улучшению клинических показателей. У 3 больных этой группы (6,1 %) была проведена лапароскопия в связи с сохраняющимся на фоне проводимого лечения напряжением мышц брюшной стенки и признаками перитонита. А отмечавшиеся еще у 18 больных признаки раздражения брюшины купировались после аспирации содержимого протока и интрадуктального введения 5-фу. Примером эффективности внутрипротоковой терапии деструктивного панкреатита блокатором панкреатического протеинового синтеза мо-л<ет служить следующее клиническое наблюдение. Больной Б., 45лет (и.б. №21409), госпитализирован в клинику 25.06.1992 г. по экстренным показаниям с жалобами на боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту. При поступлении состояние средней тяжести. Субиктеричность склер. Пульс 60уд/мин, АД 140/90мм рт.ст., температура 37,2°. Язык сухой. Живот несколько вздут, мягкий, при пальпации резко болезнен в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны. Симптомы Мейо—Робсона, Ортнера положительные. Анализ крови: эр. 4,5х 1012/л;лЛ2,8у. 10'1л.; п. 4; с. 55; ('.ОЭ 14 мм/ч. Амилаза крови —• 126,4 мг/ч/мл, трипсин — 7,2 ед., ингибитор трипсина — 780 ед., липаза — 0,5 ед., трансамидиназа — 0,1 ед. Амилаза мочи — 32 ед. Консервативные мероприятия, включающие внутривенный форсированный диурез, введение спазмолитиков, анальгетиков, проводимые в течение 12 часов, эффекта не дали. 26.06 произведена лапароскопия, обнаружены бляшки жирового некроза, пан-креатогенный перитонит. Брюшная полость дренирована, налажен проточный перитонеальный диализ. В этот же день произведена гастродуоденоскопия. После активной аспирации 10мл секрета (вязкого, схлопьями фибрина) в главный панкреатический проток введено 5 мл (250 мг) 5% раствора 5-фу. Через 24 часа уменьшились боли в животе, появилась перистальтика. Нормализова-пись ферменты крови: амилаза — 20 мг/ч/мл, трипсин — 3 ед., ингибитор трипсина — 890 ед., липаза и трансамидиназа — 0.6.07— на 12-е сутки смомента заболевания в связи сухудшением общего состояния (повышение температуры тела, нарастание лейкоцитоза с палочкоядерньш сдвигом влево, повышением СОЭ, уровня фибриногена) больной переведен в реанимационное отделение. При ультразвуковом исследовании в головке поджелудочной железы обнаружено неоднородное полостное образование размерами 3,5 х 4,0 см. В течение 5 дней проводился форсированный диурез, антибактериальная терапия с положительным эффектом. В результате нормализовалась температура тела, улучшились лабораторные показатели. При контрольной эхолокации на 34-й день поджелудочная железа уменьшилась в размерах, имелись участки уплотнения ткани. Выписан на 35-й день в удовлетворительном состоянии. Изменения лейкограммы после интрадуктальной терапии не отмечено. У больных с деструктивным панкреатитом, которым 5-фу вводили в проток, в динамике лечения не обнаружены парапанкреатические инфильтраты, только у 1 (3%) развились гнойные осложнения. В результате проведенных нами комплексных лечебных мероприятий, включающих внутрипротоковое введение 5-фу, из 38 больных умерло 3 (7,9%). Все они перенесли фазу токсемии и погибли на 5,14 и 22-й дни болезни. При патологоанатомическом исследовании у 2 был обнаружен тотальный и у одного — субтотальный некроз железы. У 1 из умерших выявлен жировой панкреонекроз с деструкцией парапанкреатической клетчатки и гнойными осложнениями, у остальных 2 — геморрагический некроз, почечно-печеночная дистрофия. Одна больная по поводу флегмоны забрюшинной клетчатки оперирована на 22-е сутки с момента по ступления и умерла через 7 дней после операции. Летальность в группе больных с геморрагическим типом некроза составила 20 %, жировом — 4%. Показанием к внутрипротоковому введению 5-фу мы считаем жировой и геморрагический панкреонекроз, прогрессирующую отечную форму с высокой ферментемией и выраженным болевым синдромом. Таким образом, клиническая апробация предложенного нами способа введения 5-фу в проток поджелудочной железы показала его высокую терапевтическую эффективность. Внутрипротоковое введение препарата способствовало торможению активности ферментов непосредственно в ацинарной ткани, значительному снижению уровня ферментов в крови и быстрому устранению ферментной токсемии. Весьма существенным является и тот факт, что при интрадуктальной терапии значительно быстрее нормализовался уровень ферментов крови, по сравнению с другими способами введения цитостатика. Кроме того, отмечено минимальное количество гнойных осложнений и не было случаев лейкопении после лечения. Комбинация различных эндоскопических методик при лечении панкреатита представляется вполне рациональной. Так, вмешательства на БДС и катетеризация главного панкреатического протока с эвакуацией секрета устраняют причину нарушения оттока секрета. Поэтому эндоскопические методы лечения следует рассматривать как дополняющие друг друга и вместе с тем органично вписывающиеся в общий комплекс лечения острого панкреатита. Сравнительная оценка результатов лечения 5-фу при различных Путях его введения представлена в таблице 13. Таблица 13. Оценка результатов лечения деструктивного панкреатита 5-фторурацилом (в процентах)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||