Пневмококковая инфекция , диплом. пневмококк диплом. Дипломная работа Исполнитель Захарова Александра Александровна Студентка iv курса
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Свердловский областной медицинский колледж» Серовский филиал
ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ – ВАКЦИНОУПРАВЛЯЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ Дипломная работа
Серов 2018 Содержание
Введение Актуальность темы. Пневмококковая инфекция – одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с высоким риском смертности и фармако-экономическими затратами (приобретение лекарственных средств, оплата листов временной нетрудоспособности). Так же одна из важных проблем – это антибиотикорезистентность, затрудняющая борьбу с пневмококковой инфекцией во всем мире, которая осложняет лечение больных с пневмококковой инфекцией, требует применения антимикробных препаратов второй и третьей линии терапии, увеличивает продолжительность госпитализации и расходы на лечение. Среди вакциноуправляемых заболеваний пневмококковая инфекция является важной причиной высокой заболеваемости и смертности во всем мире. Ежегодно в мире из-за пневмококковой инфекции погибает около 800 тысяч малышей в возрасте до 2 лет. По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии, каждый год в России регистрируется более 500 тысяч случаев пневмококковой инфекции. По Свердловской области за 2017 год зарегистрировано более 23 тысяч случаев внебольничной пневмонии из них около 2 тысяч закончились летальным исходом.[7] По Серовскому ГО за 2017 год зарегистрировано 350 случаев внебольничной пневмонии, где 72 случая среди детей до 18 лет. С 2014 года в Национальный календарь профилактических прививок введена обязательная вакцинация против пневмококковой инфекции (Приказ от 21 марта 2014года №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»). Цель работы: Изучить эффективность влияния вакцинации на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Задачи: Рассмотреть основные понятия пневмококковой инфекции. Изучить вакцинации против пневмококковой инфекции. Изучить и проанализировать статистические данные. Изучить амбулаторные карты детей в возрасте до 5 лет, перенесших внебольничную пневмонию. Провести анализ. Провести и проанализировать анкету для родителей. Составить памятку для родителей на тему: «Пневмококковая инфекция». Объект исследования: анализ амбулаторных карт учетной формы № 112 детской поликлиники. Предмет исследования: эффективность влияния вакцинации на заболеваемость пневмококковой инфекцией. По структуре данная выпускная квалификационная работа стандартна: введение, 2 главы, заключение, список литературы из 17 источников, приложения. Объем работы – 40 страниц. Характер работы – теоретико-практический. Практическая значимость: данного исследования заключается в том, что результаты исследования могут быть использованы при профилактической работе фельдшера педиатрического участка. Глава 1. Теоретические основы пневмококковой инфекции 1.1. Понятие пневмококковой инфекции Термин пневмококковая инфекция включает в себя группу различных по клиническим проявлениям заболеваний, обусловленных пневмококком. Возбудителями являются пневмококки (Streptococcus pneumoniae) представляют собой грамположительные овальные или сферические кокки, размер которых от 0,5 до 1,25 мкм. Располагаются они попарно, иногда – короткими цепочками. Ранее кокки назывались ланцетовидными диплококками за свою форму ланцета (дистальный конец каждой пары заостренный). Пневмококки имеют хорошо организованную капсулу. Выделяют более 85 сероваров пневмококков по полисахаридному составу капсулы. Пневмококки имеют капсульные антигены, а также соматические, которых насчитывается три. Разрушение пневмококков сопровождается высвобождением эндотоксина. Во внешней среде пневмококки устойчивы. Могут сохраняться 1-2 месяца в высушенной мокроте, а на зараженных пеленках около 1-2 недель. Мгновенно погибают при кипячении. Около 10 минут могут жить при температуре среды 50-60 ˚С. Пневмококки имеют высокую чувствительность к распространенным дезинфицирующим средствам. Пневмококки постоянно живут в верхних дыхательных путях взрослых и детей, потому их относят к условно-патогенным микроорганизмам. У большинства здоровых детей пневмококки обнаруживают в посевах слизи из ротоглотки. Носители данного возбудителя это в основном дети раннего возраста и пожилые люди. Бактериальное носительство пневмококка особенно распространено в детских садах (до 60%) и начальных классах школы (до 35%). Предполагают, что во время носительства формируется иммунитет – скорее типоспецифический, чем напряженный. Болезнь в этих случаях может развиться, только если резко снизилась иммунная реактивность организма во время тяжелых форм гриппа и ОРВИ, долговременного применения кортикостероидных гормонов, цитостатиков и т. д. В настоящее время пневмококковая инфекция является одной из самых распространенных. Ею обусловлено более 80% пневмоний и до 30% гнойных менингитов. Заболеванию больше всего подвержены дети от 6 месяцев до 7 лет, у которых наблюдается дефицит гуморального иммунитета. Заразиться пневмококковой инфекцией можно экзогенным или эндогенным путем. Экзогенный путь заражения «выливается» в крупозную пневмонию. При эндогенном пути заражения формируется септицемия, менингит, гайморит, средний отит, эндокардит, перитонит, перикардит и пр.[4] Отмечено, что 95% внутригоспитальной пневмококковой инфекции обусловлено антибиотико-резистентными возбудителями. [11] Антибиотикорезистентные свойства пневмококка обусловлены его способностью приобретать чужеродные гены от других микроорганизмов. Выделение устойчивых к антибиотикам пневмококков при различных клинических формах не одинаково. Наиболее часто они выявляются при остром среднем отите и гайморите, редко – при бактериемии и из исходно стерильных локусов. Устойчивые пневмококки выделяются от больных детей младшего возраста, особенно из специальных организованных коллективов, и пожилых. Главным фактором развития антибиотикоустойчивости пневмококка является нерациональный прием антибактериальных препаратов. Существует прямая зависимость между предшествующим приемом антибиотиков и уровнем высевания антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, особенно у бессимптомных носителей. В России ситуация менее критична. При проведении мониторинга в 2012-2013 гг. общий уровень встречаемости резистентных штаммов пневмококка составил в среднем 9,6%: из них 11% - были устойчивы к пенициллинам, 7% - к макролидам. Наиболее часто выделялись серотипы с устойчивостью к ко-тримоксазолу (40,8%) и тетрациклину (29,6%). Исследование 2014-2015 гг. показало, что 29% штаммов S. pneumoniae имеют сниженную чувствительность или резистентны к пенициллину, 26% штаммов – резистентны к макролидам, 50% штаммов – к ко-тримоксазолу. [13] В России и в других странах мира до начала массовой вакцинации ПКВ серотиповой пейзаж пневмококковой инфекции у детей и взрослых при заболеваниях и носительстве лидирующая роль относилась к серотипам: 23F, 14, 6В, 19F. Однако, уже сегодня значимую роль играют серотипы 6А и 19А, обладающие повышенной устойчивостью к антибиотикам, и серотип 3, имеющий высокий удельный вес при пневмококковых отитах (11-14%). Источником пневмококковой инфекции является только человек (больные различными формами пневмококковой инфекции и здоровые бактерионосители).[14] 1.2. Заболевания, вызываемые пневмококковой инфекцией Код по МКБ-10: А40.3 Пневмония Пневмония – острое воспаление легочной ткани. По России ежегодно по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии болеют более 600 тысяч населения. Возбудитель – Streptococcus pneumoniae преобладает в этиологии заболевания. Пневмония вызванная Streptococcus pneumoniae чаще всего протекает по типу бронхопневмонии или крупозным воспалением легких. Пневмония протекает с характерными признаками интоксикации, повышение температуры до фебрильных цифр, выраженный озноб, одышка, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, может быть «ржавая», боли в грудной клетке со стороны пораженного легкого. При аускультации выслушиваются влажные хрипы, крепитация, «шум трения плевры», при перкуссии притупление перкуторного звука над областью поражения. Группы риска пневмококковой пневмонии: Дети, особая группа риска – организованные дети, посещающие детские дошкольные учреждения, склонные к частым ОРЗ; Лица в возрасте старше 65 лет, особая группа риска – проживающие в домах престарелых, находящиеся в отделениях круглосуточного пребывания, имеющие заболевания сердечно-сосудистой системы; Лица пораженные ВИЧ-инфекцией; Подвергающиеся систематически переохлаждению, психическому перенапряжению, испытывающие дефицит питания; Лица постоянно находящиеся в тесном коллективе: военнослужащие, заключённые. Осложнения развиваемые вследствие пневмонии: в виде острой дыхательной недостаточности, плеврита, абсцесса легкого, эмпиемы плевры, хронизация заболевания Реже развиваются экстрапульмональные и генерализованные осложнения: менингит, эндокардит, нефрит, сепсис, нейротоксикоз. Лечение пневмококковой пневмонии: антибиотики широкого спектра действия, муколитики, при сильной интоксикации назначают детоксикационную терапию симптоматическая терапия [5] Средний острый отит Средний острый отит – воспаление слизистой оболочки средней части уха (барабанной полости). Ежегодно в России по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии регистрируется около 3млн случаев. В этиологии преобладает – Streptococcus pneumoniae, среди возбудителей. Средний отит проявляется такими симптомами как: шум, ощущение заложенности в ушах, резкая боль в ухе, снижение слуха, температура, гнойные выделения из наружного слухового прохода. К заболеванию чаще всего подвержены дети до трех лет, пик приходится на возраст от 6 месяцев до полутора лет. Среди осложнений вследствие отита можно выделить наиболее грозные: поражение височной кости, паралич лицевого нерва, отоантрит. При развитии инфекции и несвоевременном лечении могут развиться осложнения поражающие головной мозг: менингит, энцефалит, абсцесс мозга, сепсис. Так же разрыв барабанной перепонки, образование опухолевого образования –холестеатомы. При хронизации заболевания развивается тугоухость, которая отрицательно сказывается на развитие речи и интеллекта у детей. Лечение проводят антибиотиками широко спектра действия, что довольно опасно, так как может вызвать стойкое снижение слуха, за счёт повреждения слухового нерва. Но такое лечение необходимо, чтобы избежать осложнений.[10] Менингит Менингит – воспаление церебральных оболочек. Ежегодно в России по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии регистрируется около 1тысячи случаев поражения. В России Streptococcus pneumoniae занимает второе место по этиологическому фактору примерно 30% поражений. Чаще подвержены дети раннего возраста. Менингит проявляется характерными симптомами такими как – сильная головная боль, у детей повышается температура тела, возникает беспокойство, рвота и постоянный плач («мозговой» крик), ригидность затылочных мышц, характерная «менингеальная поза», светобоязнь и гиперакузия, при более длительном течении – появляются характерные высыпания на коже, судороги. Прогноз при гнойном пневмококковом менингите неблагоприятный, даже после его излечения неврологическая симптоматика может остаться, что приводит к инвалидности больного. Менингит у детей вызывает замедление в развитии, глухоту, слепоту. Так же и высокий процент летального исхода. Лечение проводят комплексно проводя антибактериальную и детоксационную терапию, симптоматическое лечение. По оценке ВОЗ, единственный эффективный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией – вакцинация. Специфическая вакцинопрофилактика является наиболее доступным и экономически обоснованным способом влияния на заболеваемость пневмококковой инфекцией, прежде всего в группах риска.[1] 1.3. Пневмококковая вакцина Вакцины против пневмококковой инфекции стали разрабатывать только во второй половине XX в. Трудность создания таких вакцин заключалась (и заключается) в огромном количестве типов пневмококка. В 1977 году была создана 14-валентная вакцина. А в 1981 г. ей на смену пришла 23-валентная вакцина, которая используется и в настоящее время. Но эти вакцины можно было применять у детей только с двухлетнего возраста. А наиболее уязвимая группа детей раннего возраста по-прежнему оставалась незащищенной от пневмококковой инфекции. Поэтому фармацевтические компании разных стран мира занялись разработкой препаратов нового поколения – конъюгированных вакцин. Первой такой вакциной стала семивалентная пневмококковая конъюгированная вакцина «Превенар». В ее состав вошло семь типов пневмококка, каждый из которых конъюгирован с нетоксичным дифтерийным белком и адсорбирован на фосфате алюминия.[3] До 2014 года вакцинация против пневмококка в России не была обязательной профилактической мерой, и проводилась только в отдельных случаях: например, детям, страдающим различными хроническими заболеваниями (бронхитами, заболеваниями сердца и т.д.), сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированным детям и т.д. В Свердловской области вакцинация проводиться с 2008 года в рамках Регионального календаря профилактических прививок. Однако на фоне роста количества заболеваний, вызванных пневмококком, а также ухудшения эпидемиологической ситуации в стране, в результате работы Министерства здравоохранения РФ, главных внештатных специалистов, Союза педиатров России, Общества детских инфекционистов России пневмококковая вакцинация включена в Национальный календарь профилактических прививок с 2014 года. Приказ Министерства Здравоохранения от 21 марта 2014 года №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Национальный календарь профилактических прививок включает в себя профилактические прививки против пневмококковой инфекции.[13] Следует отметить, что обязательная иммунизация против пневмококка является нормальной практикой для большинства развитых стран, и позволяет существенно снизить риск серьезных заболеваний в первую очередь у детей. Вакцинация от пневмококковой инфекции входит в обязательный календарь 36 стран, включая США и страны Евросоюза (Францию, Германию, Бельгию, Испанию, Великобританию и др.) и начинается в возрасте 2-х месяцев. Между тем, в других государствах, например, в Украине, сделать пневмококковую прививку можно на коммерческой основе. Длительность иммунитета после вакцинации составляет 5 лет и более. Минздрав РФ рекомендует иммунизировать полисахаридной вакциной взрослых и детей старше 2 лет, предрасположенных к пневмококковой инфекции: пациенты, имеющие пониженный иммунный ответ против пневмококковой инфекции – первичный иммунодефицит, – ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, трансплантация органов или костного мозга, иммуносупрессивная терапия; пациенты с анатомической или функциональной аспленией (поскольку нарушается элиминация инкапсулированных бактерий) – спленэктомия, серповидно-клеточная анемия, системная красная волчанка; пациенты с хроническими бронхолегочными заболеваниями лица без нарушений иммунитета, но имеющие тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия), почек или печени, сахарный диабет; дети, часто болеющие респираторными инфекциями нижних дыхательных путей, в том числе тубинфицированные; дети дошкольного возраста, находящиеся в закрытых детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием; взрослые в возрасте 65 лет и старше.[2] 1.4 Виды пневмококковых вакцин Сегодня на территории Российской Федерации существует три зарегистрированных пневмококковых вакцины: «Превенар» и его аналог под названием «Сифлорикс», а также «Пневмо 23». Выбор того или иного препарата зависит в первую очередь от возраста прививаемого, а также от других важных факторов, в частности, от состояния его иммунитета. (Приложение 1.) Рассмотрим подробнее данные вакцины: «Пневмо 23». Производитель – корпорация Санофи Пастер, Франция. Одна из первых вакцин в мире пневмококковая вакцина, которая используется в мире еще с 90-х годов. Вакцинацию этим препаратом можно проводить, начиная с двухлетнего возраста, так как младенцы к нему невосприимчивы. Основное преимущество «Пневмо 23» заключается в том, что он содержит все самые опасные штаммы пневмококка (всего 23), и обладает научно доказанным эффектом. «Превенар 13». Производитель – компания Вайет Фармасьютикалз, Великобритания-США. Содержит 13 штаммов пневмококковой инфекции. «Превенар» успешно используется в 90 странах мира. Рекомендована данная вакцина у детей в возрасте от 5 мес. до 2 лет. «Синфлорикс». Производитель – компания ГлаксоСмитКляйн, Бельгия. Это 10-валентная (то есть, содержащая 10 штаммов пневмококка) вакцина, в которой дополнительно присутствует компонент от гемофильной инфекции. Рекомендован к применению детям в возрастной категории от 6 недель до 5 лет. Этот препарат используется в мире всего 8 лет, а в на территории нашей страны был зарегистрирован только в 2012 году, поэтому говорить о каких-либо его достоинствах (кроме довольно низкой стоимости) пока рано. Каждый из типов пневмококковых вакцин содержит определенное количество антигенов самых распространенных серотипов пневмококка, поэтому защищают организм практически от всех заболеваний, которые вызывает эта бактерия. Противопоказания к применению вакцин: Гиперчувствительность на предшествующее введение пневмококковой вакцины, обострение хронических заболеваний, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Ограничения к применению: Нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, гемофилия), прием антикоагулянтов (повышен риска образования гематом при внутримышечном введении). Побочные действия вакцины для профилактики пневмококковых инфекций: Местные реакции: припухлость, болезненность, уплотнение, покраснение, периферический отек конечности, воспаление подкожной клетчатки, возможно развитие выраженных местных реакций. В рамках пилотного проекта проанализированы поствакцинальные нежелательные явления. (Приложение 2.) Прочие: повышение температуры тела, астения, миалгия, озноб, головная боль, повышенная утомляемость, недомогание, лимфаденопатия, сыпь, артралгия, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, фебрильные судороги, анафилактическая реакция). Взаимодействие вакцины для профилактики пневмококковых инфекций с другими веществами: Препарат можно одновременно (в один день) вводить с другими вакцинами (кроме вакцин для профилактики туберкулеза) в разные участки тела с применением разных шприцев. Иммуносупрессивные препараты снижают иммунный ответ на введение вакцины. (Приложение 3.) 1.5. Пилотный проект В апреле 2013 года стартовал Пилотный проект в четырех муниципалитетах Свердловской области (Асбестовский ГО, Качканарский ГО, Полевской ГО, г. Ревда). По оценке влияния вакцинации на заболеваемость пневмококковой инфекцией детей до 5 лет. Выбраны данные города из-за наибольшей заболеваемости пневмонией среди детского и взрослого населения. Благодаря тесному сотрудничеству органов здравоохранения и Роспотребнадзора, эффективной работе врачей-эпидемиологов и педиатров в Свердловской области в рамках проекта с мая по сентябрь 2013 г. Двух и трехкратно привито 18 307 детей до 5 лет. В 2014 году уже можно пронаблюдать выраженную эффективность вакцинации. По данным автора статьи: «Первые уроки масштабной программы вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в Свердловской области» д.м.н. В.В. Романенко: по итогам 2014года заболеваемость внебольничной пневмонией, по четырем городам, детского населения до 5 лет составила 606 человек из них не привитых 494 человека. Заболеваемость отитами детского населения до 5 лет составила 535 человек, из них 414 не привиты. По сравнению с предшествующими годами заболеваемость снизилась. Заболеваемость внебольничной пневмонией за 2013 год по четырем городам составила 1216 случаев среди детского населения в возрасте до 6 лет. Тем самым можно увидеть, что заболеваемость внебольничной пневмонией снизилась более чем на 50%. Установлено, что на четырех пилотных территориях Свердловской области успешно реализована программа массовой вакцинации против пневмококковой инфекции детей 6 возрастных групп. Показана низкая реактогенность, хорошая переносимость вакцин против пневмококковой инфекции. 1.6. Выводы по теоретической части Заболеваемость пневмококковой инфекцией широко распространена не только в России, но и во всем мире. Это связано с тем, что не во всех странах вакцинация обязательна, а во многих и во все проводится на коммерческое основе, и многие родители не могут позволить вакцинацию ребенка. Так же широко распространенно антивакцинальное движение, что в итоге приводит к распространению инфекции. Одним из причинных факторов так же является и антибиотикорезистентность, растущая с каждым годом вследствие не рационального применения антибактериальных препаратов. Вакцинация призванная ведущим направлением предупреждения инфекций, вызываемых устойчивыми к антибиотикам пневмококками. Рациональная антибиотикотерапия в комбинации с универсальной вакцинацией препятствуют распространению устойчивых к антибиотикам штаммов пневмококка и, соответственно, наиболее тяжелых клинических форм инфекции. Высокая социальная значимость пневмококковых инфекций (ПИ) требует разработки и реализации профилактических мероприятий, которые направлены на снижение заболеваемости ПИ, предупреждение генерализованных форм заболевания, снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых. Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вакцинация является единственной эффективной мерой в борьбе с ПИ. Важно отметить, что потребность в вакцинах против ПИ стала особенно заметной в последние годы на фоне быстрого распространения среди пневмококков антибактериальной резистентности. Во многих странах плановое использование пневмококковых конъюгированных вакцин (ПКВ) резко снизило заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции (ИПИ), а на отдельных территориях ИПИ, вызванные вакцинными серотипами бактерии, фактически исчезли, даже среди возрастных групп, которые не являлись целевыми для программы иммунизации (эффект коллективного иммунитета). |