РОЛЬ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Дипломная работа роль мочегонных средств в лечении гипертонической болезни
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА РОЛЬ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОглавлениеВведение 3 I. Развитие диуретиков в медицине 6 1.1 История создания мочегонных средств 6 1.2 Классификация и фармакология диуретиков 7 1.3 Диуретики, применяемые при гипертонической болезни 9 1.4 Влияние диуретиков на организм 13 II. Особенности и характеристики диуретиков при лечении гипертонии 16 2.1 Петлевые диуретики 16 2.2 Тиазидные и тиазидоподобные диуретики 22 2.3 Калийсберегающие диуретики 29 2.4 Антагонисты альдостерона 32 III. Гипертоническая болезнь и диуретики 35 3.1 Необходимость применения диуретиков при гипертонии 35 3.2 Медикаментозная терапия 37 3.3 Противопоказания и побочные эффекты при лечении гипертонии 40 IV. Практическая часть 44 Заключение 48 Список используемой литературы 50 Введение Сегодня гипертония приняла характер всемирной эпидемии, 40% населения России страдают ею, и даже при лечении этой болезни только у 17% женщин давление приходит в норму, а у мужчин — вообще 6%. Все потому, что лечение не начинается вовремя, на ранних стадиях заболевания. Проблема еще и в том, что обычно гипертония сочетается с другими болезнями типа сахарного диабета, ожирения. Одно влияет на другое, и привести давление в норму бывает сложно. При этом повышенное давление является пусковым механизмом для развития разных заболеваний и осложнений, некоторые из них могут быть опасными для жизни. Именно поэтому гипертонию нельзя запускать. Гипертоническая болезнь является самым распространенным заболеванием системы кровообращения во всем мире. Около 30% населения земного шара страдают этим недугом. В последние годы отмечается значительное «омоложение» заболевания — среди заболевших все больше людей молодого, среднего возраста. Гипертония чревата тяжелыми, инвалидизирующими осложнениями, нередко приводит к смерти. В то же время при соблюдении ряда правил возникновение и развитие заболевания можно отсрочить на годы. Каждый человек должен быть знаком с факторами риска развития гипертонии, ее симптомами и принципами лечения. В лечении первичной гипертензии с успехом применяются немедикаментозные и медикаментозные методы, взаимодополняющие друг друга. Для того чтобы утвердить человеку диагноз гипертоническая болезнь, нужно выявить стойкое повышение АД и исключить наличие других болезней, для которых характерен синдром артериальной гипертензии. Повышение кровяного давления определяется с помощью обычного тонометра — АД измеряет врач или сам пациент. Непременным условием является соблюдение методики измерения АД — измерение производят после 3-5 минут отдыха в комфортной обстановке, сидя, в состоянии покоя, плечо и сердце должны располагаться на одном уровне. Уровень АД свыше или равный 140/90 мм рт. ст. говорит о подозрении на эссенциальную гипертензию. В диагностически сложных случаях применяется методика суточного мониторирования артериального давления. Кроме гипертонической болезни, существует еще целый ряд заболеваний, сопровождающихся повышением АД: патологии почек (хронический пиело-/гломерулонефрит), вазоренальная гипертензия (вызванная сужением почечной артерии), опухоль надпочечников — феохромоцитома, коарктация аорты (врожденный дефект сосуда), эндокринные нарушения (синдром Конна, болезнь Иценко-Кушинга). Чтобы исключить наличие этих патологий, врач назначает комплексное обследование. Дополнительное обследование направлено на обнаружение патологий органов-мишеней. Оно позволяет уточнить стадию гипертонической болезни, назначить соответствующее лечение. Для лечения гипертонической болезни широко используются так называемые диуретики (или мочегонные средства). [11] Механизм гипотензивного действия мочегонных средств в основном связан с выделением ионов натрия и воды из организма и уменьшением объема циркулирующей крови. В данной работе рассматривается влияние и воздействие гипертонической болезни при лечении мочегонными средствами или диуретиками. Целью данной работой является узнать , какую роль мочегонные средства выполняют на сегодняшний день при лечении гипертонической болезни. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи: - изучить развитие мочегонных (диуретиков) в медицине; - произвести их классификация и изучить фармакологию; - рассмотреть диуретики которые необходимы при лечении гипертонической болезни; - влияние данных мочегонных на организм; - выявить их основные особенности и характеристики; - рассмотреть вопросы противопоказаний и побочных эффектов при лечении мочегонными средствами; - доказать целесообразность применения диуретиков при лечении гипертонической болезни. Глава I. Развитие диуретиков в медицине и их роль в лечении гипертонии. 1.1 История создания мочегонных средств На протяжении всего существования человечества велись интенсивные поиски органических и неорганических веществ, которые могли бы быть эффективными при лечении отеков. К началу ХХ в. эти поиски были малоуспешными: в арсенале числились лишь очень слабые диуретики, такие как каломель, морской лук или близкие по строению к кофеину средства. С начала 20-х гг. прошлого столетия в качестве диуретиков начали применять соединения ртути. Это были первые высокоэффективные мочегонные средства, однако они обладали высокой токсичностью. С внедрением в медицинскую практику сульфаниламидов было обнаружено, что они способны увеличивать диурез и вызывать развитие метаболического ацидоза.[7] Как позже выяснилось, ацидоз был обусловлен значительным выведением из организма НСО3 – и Na+ вследствие ингибирования в почках фермента проксимальных канальцев нефрона — карбоангидразы. Дальнейшие исследования привели к созданию в 1951 г. ацетазоламида — первого диуретика из группы ингибиторов карбоангидразы. В 1956 и 1958 гг. были синтезированы первые тиазидные диуретики — хлортиазид и гидрохлоротиазид. Как и ацетазоламид, они по химической структуре были близки к сульфаниламидам, однако отличались от предшественника тем, что их мочегонный эффект был обусловлен выведением преимущественно Na+ и Cl– вследствие нарушения реабсорбции этих ионов в дистальных канальцах нефрона. Модификация структуры тиазидных диуретиков привела к созданию в начале 1960-х гг. более эффективных петлевых диуретиков — фуросемида и этакриновой кислоты. В то же время были синтезированы мочегонные средства с антикалийуретической активностью (калийсберегающие диуретики) — спиронолактон, триамтерен и амилорид. [7] В 1971 г. был открыт буметанид, в 1974 г. — индапамид, в конце 1980-х гг. — торасемид. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон) редко используются в качестве монотерапии для лечения гипертонической болезни, хотя есть данные, что спиронолактон обладает достаточно высокой антигипертензивной активностью. Калийсберегающие диуретики назначают, как правило, в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками с целью уменьшения потери калия. Фуросемид и этакриновая кислота отличались от тиазидных диуретиков значительно более мощным натрий- и диуретическим действием, возможным благодаря тому, что они действуют на всем протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. Фуросемид и этакриновая кислота используются главным образом при лечении сердечной недостаточности (как острой, так и хронической), а также гипертонических кризов. Антигипертензивный эффект петлевых диуретиков, в общем, менее выражен, чем таковой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Поэтому до недавнего времени они не рассматривались в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда для длительной терапии гипертонической болезни. В качестве антигипертензивных препаратов петлевые диуретики рекомендовалось использовать лишь у больных с сопутствующей почечной недостаточностью, при которой тиазидные диуретики обычно неэффективны. [7] Таким образом, в настоящее время при лечении гипертонической болезни используются три основные группы диуретическихпрепаратов: - тиазидные и тиазиподобные диуретики; - петлевые диуретики; - калийсберегающие диуретики. 1.2 Классификация и фармакология диуретиков Диуретические препараты можно классифицировать по-разному; например, по химической структуре, по механизму диуретического действия (салуретики и осмотические диуретики), по локализации действия в нефроне. Часто диуретики разделяют на три группы в зависимости от места приложения их действия в нефроне, от которого зависит выраженность натрийуретического эффекта, выражаемого в процентах экскретируемого натрия от общего количества натрия, профильтровавшегося в почечных клубочках. Сильнодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию более 15–20% профильтровавшегося натрия): - органические соединения ртути (в настоящее время не применяются в клинической практике); - производные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид); - производные феноксиуксусной кислоты , этакриновая кислота, индакринон. Диуретики с умеренно выраженным натрийуретическим действием (т.е. вызывающие экскрецию 5–10% профильтровавшегося натрия): - производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды) – хлортиазид, гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид, циклотиазид и др.; - сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения – хлорталидон, метолазон, клопамид, индапамид, ксипамид и др. Слабодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия): - калийсберегающие диуретики – амилорид, триамтерен, спиронолактон; - ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид и др.; при лечении артериальной гипертензии не используются; - осмотические диуретики – маннитол, мочевина, глицерин и др.; при лечении артериальной гипертензии не используются. [7] По локализации и характеру действия в нефроне: 1. Ингибиторы карбоангидразы (действующие на проксимальный отдел канальцев): ацетазоламид, метазоламид. 2. Петлевые диуретики (действующие на восходящий отдел петли Генле): фуросемид, буметанид, торасемид. 3. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (действующие на начальную часть дистальных почечных канальцев): гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, метолазон. 4. Калийсберегающие диуретики (действующие на дистальный отдел почечных канальцев исобирательные трубочки): − блокаторы натриевых каналов: триамтерен, амилорид; − антагонисты альдостерона: спиронолактон, эплеренон. 5. Акваретики (действующие на собирательные трубочки): демеклоциклин (антагонист антидиуретического гормона). 6. Осмотические диуретики (действующие на проксимальный отдел канальцев, нисходящую часть петли Генле и собирательные трубочки): маннитол, мочевина, сорбитол. II. По силе, скорости наступления и продолжительности эффекта.[7] (Таблица 1) Таблица 1. Сравнительная характеристика диуретиков
1.3 Диуретики, применяемые при гипертонической болезни Применяемые при лечении гипертонической болезни тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики (Таблица 2) различают по месту приложения действия на уровне почечных канальцев. Так, тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев. Петлевые диуретики, как было сказано, влияют на реабсорбцию ионов натрия в той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в мозговом слое почек. Наконец, калийсберегающие диуретики (Таблица 2) подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики характеризуются более умеренным натрийуретическим (и диуретическим) и более продолжительным действием, чем петлевые диуретики, что объясняется локализацией их действия в нефрон. Локализация почечных эффектов тиазидных диуретиков определяет и другие их особенности. Наибольший диуретический эффект достигается при назначении сравнительно низких доз тиазидных диуретиков, т.е. они имеют сравнительно низкий “потолок”. Сказанное относится не только к диуретическому, но и к антигипертензивному эффекту тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Так, сравнительно низкие дозы диуретиков (12,5 – 25 мг гидрохлортиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков) вызывают значительное снижение артериального давления (АД). При дальнейшем увеличении дозы тиазидных диуретиков антигипертензивный эффект возрастает лишь в небольшой степени, зато значительно увеличивается частота гипокалиемии и других серьезных побочных реакций. Кроме того, диуретическое, а, следовательно, и антигипертензивное действие тиазидных диуретиков значительно ослабевает у больных с почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке выше 2,0 мг/дл; скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин). По этой причине тиазидные и тиазидоподобные диуретики не рекомендуется использовать для лечения артериальной гипертензии у больных с нарушенной функцией почек. [2] Таблица 2. Сравнительная характеристика диуретиков, применяемых при лечении гипертонической болезни
Тиазидные диуретики (в отличие от петлевых и калийсберегающих) уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой. Кальцийсберегающее действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков позволяет назначать их для лечения артериальной гипертензии у больных с сопутствующим остеопорозом. (Таблица 3) Остеопороз, как известно, часто встречается у женщин после наступления менопаузы, а также у пожилых больных, ведущих малоподвижный образ жизни, и предрасполагает к переломам костей, в частности шейки бедренной кости. По некоторым наблюдениям, переломы костей у больных гипертонической болезнью, длительное время получающих тиазидные диуретики, наблюдаются реже, чем у больных, которые получают другие антигипертензивные препараты. Учитывая кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков, в настоящее время их считают антигипертензивными препаратами первого ряда при лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с остеопорозом. (Таблица 3) Наряду с натрийуретическим действием все тиазидные диуретики увеличивают экскрецию с мочой ионов калия и магния и одновременно уменьшают экскрецию мочевой кислоты. Поэтому тиазидные, как, впрочем, и петлевые диуретики противопоказаны больным с гипокалиемией (нормальный уровень калия в сыворотке 3,5–5,0 ммоль/л), подагрой или гиперурикемией (нормальный уровень мочевой кислоты в крови у мужчин 3,6–8,5 мг/дл, у женщин – 2,3–6,6 мг/дл). Таблица 3. Диуретики, применяемые для длительной терапии гипертонической болезни [6]
1.4 Влияние диуретиков на организм при лечении Наиболее часто при использовании тиазидных диуретиков наблюдаются метаболические (биохимические) побочные реакции: гипокалиемия, гипомагниемия и гиперурикемия. Чрезмерной потерей ионов калия и магния при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков объясняют другие известные побочные явления – возникновение желудочковых аритмий и нарушения углеводного обмена.[11] Появление или учащение желудочковой экстрасистолии при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков (без одновременного назначения калийсберегающих диуретиков или солей калия) наблюдалось в ряде контролированных исследований. Предполагают, что повышенная частота случаев внезапной смерти больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка (по ЭКГ-критериям) связана с желудочковыми аритмиями, причиной которых является гипокалиемия, вызванная тиазидными или тиазидоподобными диуретиками. Чтобы предотвратить развитие гипокалиемии, в последние годы для лечения гипертонической болезни рекомендуется применять небольшие дозы тиазидных диуретиков (12,5–50 мг гидрохлортиазида в сутки или эквивалентные дозы других препаратов) в комбинации с калийсберегающим диуретиком (амилоридом, триамтереном или спиронолактоном) или солями калия (примерно 40–60 мэкв калия в сутки). Комбинирование ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) с тиазидными диуретиками также предотвращает развитие гипокалиемии. Тиазидные диуретики могут нарушать углеводный обмен, что проявляется повышением концентраций глюкозы и инсулина в сыворотке. Гипергликемия при лечении тиазидными диуретиками редко достигает клинически значимого уровня. Гиперинсулинемия, как полагают, возникает в ответ на снижение чувствительности периферических тканей к действию инсулина и может предрасполагать к развитию атеросклероза. У больных сахарным диабетом применение тиазидных диуретиков может вызвать декомпенсацию заболевания и, в очень редких случаях, в особенности у пожилых людей, спровоцировать развитие гиперосмолярной некетонемической диабетической комы. При лечении тиазидными и тиазидоподобными диуретиками увеличивается содержание триглицеридов (на 10–20%) и общего холестерина (на 5–10%) в крови. Нарушения липидного состава крови более выражены при использовании средних или высоких доз тиазидных диуретиков (более 25 мг гидрохлортиазида в сутки). Тиазидные диуретики могут вызывать импотенцию. Частота импотенции значительно возрастает при длительном применении средних или высоких доз препаратов (более 25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в сутки). Описаны случаи развития панкреатита, внутрипеченочного холестаза, васкулита, пневмонита, интерстициального нефрита, лейкопении и тромбоцитопении на фоне лечения тиазидными диуретиками. Среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков препаратом-прототипом считается гидрохлортиазид. Диуретический эффект хлортиазида более кратковременный, чем гидрохлортиазида, а политиазида, напротив, более продолжительный. Более продолжительным, чем гидрохлортиазид, диуретическим действием характеризуются такие тиазидоподобные диуретики, как клопамид, хлорталидон, метолазони индапамид. Среди тиазидоподобных диуретиков выделяются три препарата – индапамид, ксипамид и метолазон. [4] Индапамид и ксипамид по химической структуре относятся, как и клопамид, к производным хлорбензамида. Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Сосудорасширяющее действие индапамида объясняют тем, что он является слабым антагонистом кальция. При такой же, как у других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, антигипертензивной эффективности индапамид не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен. В отличие от других диуретиков индапамид, по-видимому, не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина. [5] При длительном применении у больных с умеренной гипертензией и нарушением функции почек индапамид увеличивал скорость клубочковой фильтрации, тогда как гидрохлортиазид уменьшал ее. [6] Частота гипокалиемии при лечении индапамидом, по-видимому, не ниже, чем при применении других тиазидных диуретиков. Следовательно, среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид является препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии у больных с атерогенной дислипидемией, сахарным диабетом и умеренной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации более 50 мл/мин). Ксипамид по своим фармакодинамическим характеристикам больше напоминает петлевой, чем тиазидный диуретик. Во-первых, ксипамид оказывает значительное натрий- и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин). Во-вторых, в отличие от тиазидных и тиазидоподобных диуретиков ксипамид увеличивает экскрецию ионов кальция с мочой. Метолазон также эффективен при нарушении функции почек. Кроме того, как показывают клинические исследования, он может усиливать диурез, вызываемый фуросемидом. Комбинация метолазона и фуросемида используется при лечении больных с рефрактерными отеками. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||