РОЛЬ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Дипломная работа роль мочегонных средств в лечении гипертонической болезни

• Название: Дипломная работа роль мочегонных средств в лечении гипертонической болезни
• Дата: 10.05.2023
• Размер: 0.76 Mb.
• Имя файла: РОЛЬ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.docx
• Тип: Диплом; #1120193
• страница: 3 из 4

   В качестве монотерапии тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, рекомендуемых в последние годы для лечения гипертонической болезни, эффективны примерно у 25–65% больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии. [3,4] С увеличением дозы диуретика его антигипертензивная эффективность возрастает, но в значительно большей мере увеличивается частота побочных эффектов. Поэтому при недостаточной эффективности сравнительно низких доз тиазидных диуретиков (25–50 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других препаратов в сутки) прибегают к комбинированной терапии. Известно, что диуретики потенцируют антигипертензивный эффект b–адреноблокаторов, ингибиторов АКФ, блокаторов АТ₁-рецепторов и др. (за исключением, возможно, лишь антагонистов кальция). Выпускаются комбинированные антигипертензивные препараты, в состав которых входят диуретик и адреноблокатор (атенолол + хлорталидон), диуретик и ингибитор АКФ (каптоприл + гидрохлортиазид), диуретик + блокатор АТ₁-рецепторов (лозартан + гидрохлортиазид) и т.д.
   Комбинирование с другими антигипертензивными препаратами увеличивает антигипертензивную эффективность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков и снижает риск развития побочных эффектов, наблюдающихся преимущественно при использовании высоких доз диуретиков.[9]
   Таким образом, в настоящее время тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики относятся к антигипертензивным препаратам первого ряда, поскольку они не только вызывают значительное снижение АД, но и предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью. [7]  

2.3 Калийсберегающие диуретики

Препараты этой группы слабо повышают экскрецию Na+ , обычно их назначают для того, чтобы уменьшить почечные потери К + , вызываемые другими диуретиками. Благодаря этому триамтерен, амилорид, спиронолактон и эплеренон часто называют калийсберегающими диуретиками. Амилорид (рисунок 12) — производное пиразиноилгуанидина, а триамтерен (рисунок 13) — птеридина. Оба средства представляют собой органические основания. Они секретируются в проксимальных канальцах, как и другие органические катионы, и действуют сходным образом. [7]



Рисунок 12 Амилорид Рисунок 13 Триамтерен

В апикальной мембране главных клеток конечных отделов дистальных канальцев и начальных отделов собирательных трубочек имеются натриевые каналы. [9] Через них по электрохимическому градиенту, создаваемому Nа + -К + -АТФазой базолатеральной мембраны, входит Na+ . В результате апикальная мембрана деполяризуется, а потенциал базолатеральной мембраны остается прежним — возникает отрицательный трансэпителиальный потенциал. Он, в свою очередь, служит движущей силой для выхода К + через АТФ-зависимые калиевые каналы апикальной мембраны в просвет канальца. Ингибиторы карбоангидразы, петлевые и тиазидные диуретики увеличивают поступление Na+ в дистальные канальцы и начальные отделы собирательных трубочек, что часто сопровождается усилением экскреции К+ и Н+ . Механизм этого эффекта следующий: повышение концентрации Nа + в просвете дистальных извитых канальцев способствует деполяризации апикальной мембраны, при этом трансэпителиальный потенциал становится еще более отрицательным и экскреция К+ повышается. Помимо главных клеток в начальных отделах собирательных трубочек есть вставочные клетки, отвечающие за секрецию Н+ . Ее осуществляет Н+ -АТФаза апикальной мембраны, работа которой облегчается благодаря отрицательному трансэпителиальному потенциалу. Триамтерен и амилорид блокируют натриевые каналы апикальной мембраны главных клеток в конечных отделах дистальных извитых канальцев и начальных отделах собирательных трубочек. (Рисунок 14)

Блокада натриевых каналов в конечных отделах дистальных извитых канальцев и начальных отделах собирательных трубочек приводит к повышению экскреции Na+ (экскретируемая фракция Na+ достигает лишь 1–2 %, т. к. интенсивность его реабсорбции в данных отделах невелика). Из-за уменьшения поступления Na+ в клетку апикальная мембрана гиперполяризуется, что приводит к уменьшению отрицательного трансэпителиального потенциала и снижению секреции К + и Н+. Амилорид и триамтерен почти не влияют на почечный кровоток, СКФ и канальцево-клубочковую обратную связь. Амилорид и триамтерен вызывают лишь слабый натрийурез, из-за чего при артериальной гипертонии или отеках их редко назначают в виде монотерапии. Обычно их сочетают с другими диуретиками, т. к. они усиливают мочегонное и гипотензивное действие тиазидных и петлевых диуретиков. Кроме того, способность амилорида и триамтерена уменьшать экскрецию К+ помогает свести к минимуму его потери при приеме тиазидных и петлевых диуретиков. В итоге уровень К+ в плазме остается нормальным. Показания к применению:

− артериальная гипертензия (в комплексной терапии);

−отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, печеночная недостаточность). [7]



Рисунок 14 Механизм действия калийсберегающих диуретиков

Побочные эффекты. Самые значительные побочные эффекты — гиперкалиемия и метаболический ацидоз.[8] Амилорид и триамтерен могут вызывать побочные реакции со стороны ЦНС (головокружение, головная боль, парестезия, слабость), ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, понос, запор), опорно-двигательной системы (болезненные спазмы икроножных мышц), системы кроветворения. Возможно возникновение аллергических реакций.

Триамтерен — слабый антагонист фолиевой кислоты — может способствовать развитию мегалобластной анемии, а также вызывать интерстициальный нефрит и камнеобразование в почках.

2.4. Антагонисты альдостерона

Минералокортикоиды (альдостерон) задерживают в организме Na+ и воду и увеличивают экскрецию К + и Н+ . Спиронолактон (рисунок 15) и эплеренон (рисунок 16) — избирательные блокаторы минералокортикоидных рецепторов. В эпителиальных клетках конечных отделов дистальных извитых канальцев и начальных отделов собирательных трубочек имеются внутриклеточные минералокортикоидные рецепторы, обладающие высоким сродством к альдостерону. Альдостерон через базолатеральную мембрану проникает в эпителиальную клетку и связывается с этими рецепторами. Образовавшийся гормон-рецепторный комплекс переносится в ядро и взаимодействует с особыми участками ДНК. В результате повышается синтез так называемых альдостерон-индуцируемых белков, которые активируют натриевые каналы и Nа + -К + -АТФазу в клеточной мембране, а также усиливают их синтез и ускоряют встраивание в мембрану. Все это ведет к повышению проницаемости апикальной мембраны для Nа + , а также увеличению активности Nа + -К + -АТФазы базолатеральной мембраны. Как следствие, усиливается реабсорбция Nа + и возрастает отрицательный трансэпителиальный потенциал, способствующий секреции



Рисунок 15 Спиронолактон Рисунок 16 Эплеренон

К + и Н+. Спиронолактон и эплеренон конкурируют с альдостероном за минералокортикоидные рецепторы (блокируют их). Комплекс «рецептор – антагонист альдостерона» не способен усиливать синтез альдостерон-индуцируемых белков. Следовательно, спиронолактон и эплеренон блокируют биологические эффекты альдостерона, из-за чего их называют антагонистами альдостерона. Для действия блокаторов минералокортикоидных рецепторов, в отличие от всех других диуретиков, не требуется попадание в канальцевую жидкость. Спиронолактон и эплеренон по влиянию на экскрецию ионов очень сходны с блокаторами натриевых каналов — амилоридом и триамтереном: они повышают экскрецию Na+ и снижают секрецию К + и Н+ . Их клиническая эффективность пропорциональна уровню альдостерона в организме: чем он выше, тем сильнее спиронолактон и эплеренон влияют на почечную экскрецию. Антагонисты альдостерона практически не влияют на СКФ, почечный кровоток и канальцево-клубочковую обратную связь.[7]

Показания к применению: − первичный (аденома или гиперплазия надпочечников, эктопическая продукция адренокортикотропного гормона) и вторичный гиперальдостеронизм (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, печеночная недостаточность); − артериальная гипертензия (антагонисты альдостерона используются в комбинации с тиазидными и тиазидоподобными или петлевыми диуретиками). [8]

Побочные эффекты. Как и блокаторы натриевых каналов, антагонисты альдостерона могут вызывать гиперкалиемию и метаболический ацидоз. Молекулы спиронолактона и эплеренона содержат стероидное ядро, из-за чего лекарственные средства могут вызывать гинекомастию, импотенцию, снижение полового влечения у мужчин, гирсутизм, огрубение голоса, нарушения менструального цикла у женщин. Кроме того, при приеме антагонистов альдостерона возникают расстройства со стороны ЖКТ (понос, гастрит, желудочное кровотечение, язва желудка) и ЦНС (сонливость, заторможенность, атаксия, спутанность сознания, головная боль), аллергические реакции.

III. Гипертоническая болезнь и диуретики.

3.1 Необходимость применения диуретиков при гипертонии

Гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия (синоним: эссенциальная гипертензия, первичная гипертензия) — хронически протекающее, склонное к прогрессированию заболевание, в клинической картине которого ведущим симптомом является стойкое, продолжительное повышение артериального давления (т.е. синдром артериальной гипертензии).
Критериями артериальной гипертензии принято считать систолическое артериальное давление (АД) свыше или равное 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД, превышающее 90 мм рт. ст. Гипертоническая болезнь считается идиопатическим заболеванием, непосредственные причины ее возникновения не установлены.[11]
Среди многочисленных теорий возникновения и развития первичной гипертензии наибольшее распространение получила классическая нейрогенная теория, разработанная отечественными учеными А.Л. Мясниковым и Г.Ф. Лангом. Данная концепция расценивает гипертоническую болезнь как невротическое состояние высшей нервной деятельности. Пусковым механизмом считается нервное перенапряжение (острое или длительное, хроническое), которое вызывает нарушение трофики структур головного мозга, отвечающих за регуляцию АД. Особое значение имеют эмоции, не получившие реализации в двигательной сфере, так называемые «неотреагированные эмоции».
В возникновении первичной гипертензии прослеживается генетическая предрасположенность. У 35-50% людей, страдающих гипертонией, отмечается семейный характер заболевания. Конкретный ген, дефект которого приводил бы к стойкому повышению АД, не выявлен. Вероятно, заболевание имеет полигенный тип наследования.

Гипертония представляет собой хроническое заболевание, вызывающее повышение артериального давления у взрослого человека. Она не поддается полному излечению, но врачи научились купировать ее симптомы и держать АД на определенном уровне. Для этого чаще всего используют комплексную медикаментозную терапию. Гипертоническую болезнь часто выявляют по случайному стечению обстоятельств, например, во время прохождения потенциальным пациентом стандартного медицинского обследования. Диуретики при гипертонии обязательны.

К провоцирующим факторам относят:

1. 
   генетическую предрасположенность. Если у родителей имеется этот диагноз, то у детей риск возникновения гипертонии в несколько раз больше, чем у отпрысков, чьи предки здоровы;
   
2. 
   влияние вредных зависимостей. Курение и алкоголизм провоцируют развитие многих серьезных недугов;
   
3. 
   пoлoвая принадлежность. Мужчины подвержены хроническому повышению артериального давления больше, чем женщины;
   
4. 
   возраст. Чем старше человек, тем выше вероятность появления у него гипертонии;
   
5. 
   заболевания мочепoлoвoй системы.
   

Но повышение АД не единственный признак хронической патологии, помимо него выделяют трудности с координацией в прострaнcтве, слабость, недомогание, «мушки» перед глазами и головную боль. При отсутствии своевременного лечения гипертония вызывает серьезные осложнения, среди них проблемы со зрением, почечная недостаточность, поражение сердечно-сосудистой системы, инфаркт и инсульт. При возникновении первых симптомов больному следует пройти полное обследование и начать эффективную терапию.

Диуретики, также как и препараты других групп, обязательно входят в схему лечения. Комплексный подход при проведении терапевтических действий наиболее эффективен.

Не стоит игнорировать назначений лечащего врача, так как влияние гипертонической болезни не ограничивается общим недомоганием. Данная патология представляет несомненную угрозу для жизни и здоровья человека.

Каждый пациент индивидуален, поэтому подбирать лекарственные средства следует с учетом многих нюансов. В расчет принимается стадия заболевания, сопутствующие патологии и особенности организма, например, наличие аллергической реакции на компоненты медикаментозных препаратов.

Мочегонные при гипертонии очищают организм человека от излишнего количества жидкости и соли. Избыток выходит вместе с мочой. Прием лекарственных средств запускает механизм естественного вывода ненужной воды.

Благодаря этому происходит понижение артериального давления, которое сохраняется даже при наличии ослабленного сопротивления кровотока. У каждого диуретика свои показания к применению и побочные эффекты. Серьезные последствия в большинстве случаев устраняются с помощью петлевых лекарственных средств. Они довольно эффективны при купировании гипертонического криза. Какие препараты подойдут при гипертонии (список обширный) решает только лечащий врач. При отсутствии ожидаемого эффекта они заменяются.

3.2 Медикаментозная терапия

Гипертония и артериальная гипертензия, возникающая следом, лечатся не только с помощью диуретиков. В комплексе помимо них присутствуют АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), бета-адреноблокаторы и блокаторы кальция.

Несмотря на принадлежность к разным группам лекарственных препаратов, правила приема у них схожи. Дозировку, назначенную лечащим врачом, нарушать категорически запрещено.

Сложность в том, что даже лучшие средства от гипертонической болезни вызывают привыкание, из-за этого их приходится регулярно менять.

Лечение при артериальной гипертензии подразумевает устранение симптомов не только основной патологии, но и вторичных заболеваний. К подобным осложнениям относят нефропатию, диабет, нарушения кровоснабжения головного мозга, ретинопатию и ишемическую болезнь сердца.

При подборе лекарственных средств обязательно учитывают побочные эффекты. Врачи отмечают, что употрeбление диуретиков провоцирует вымывание необходимых микроэлементов, среди них К, Mg, Са. Для того, чтобы уменьшить риск, проводят подробную диагностику возможных последствий перед назначением медикаментозных препаратов.

Гипертоническая болезнь требует терапии, которая способна принести существенный вред. Например, применение «Клофелина» и ганглиобокаторов, относящихся к вазодилататорам, для расширения периферических кровеносных сосудов способствует угнетению клеток головного мозга.

Употребление диуретических лекарственных средств характеризуется необходимостью в длительном приеме. Суточная доза остается неизменной на протяжении всего курса.

Если эффект от принятия препарата уменьшился или исчез совсем, необходимо обратиться к лечащему врачу. Самовольное превышение назначенной нормы приведет к ухудшению самочувствия, но не увеличит воздействия от приема медикамента, относящегося к мочегонным средствам.

Слишком большая доза диуретика при лечении гипертонического криза и сердечной недостаточности влечет за собой сахарный диабет и повышение холестерина.

Пациентам, страдающим от этих патологий, обычно не назначают диуретики, исключением являются «Индапамид» и «Торасемид». Подобный выбор обуславливается минимумом побочных эффектов. Включение мочегонных препаратов в терапевтическую схему происходит сразу. Отсутствие эффекта от лечения диуретиками возможно в случае недостаточности силы их воздействия на источник недомогания.

Для усиления эффекта их рекомендуют совмещать с другими лекарственными средствами.

К примеру, медикаменты из группы тиазидных диуретиков для понижения артериального давления хорошо действуют в комплексе с антагонистами кальция и АПФ. [10]

Для больных гипертонией и сердечной недостаточностью, имеющих в своем анамнезе сахарный диабет, диуретики часто заменяют ингибиторами АПФ. Мочегонные прописывают в небольших дозах во избежание вымывания полезных веществ из организма.

Это может вызвать сердечную аритмию; обезвоживание организма; потерю ориентации в прострaнcтве; безосновательную тревогу; мышечные судороги; высыпания на кожных покровах; спyтaнность сознания; тошноту; рвоту и чрезмерное выделение пота.

Чтобы купировать гипертонию у пациентов в пожилом возрасте, назначают «Амлодипин», «Гидрохлортиазид» и «Индапамид-ретард». Соблюдение дозировок и схемы приема указанных препаратов пpeдoxpaняют от дисбаланса пуринов, жиров и углеводов.

Диуретики категорически запрещено принимать при наличии подагры, проблем с усвоением глюкозы, метаболического синдрома. Также препараты данной группы нельзя употрeблять беременным женщинам.

Мочегонные средства не считаются панацеей от артериальной гипертензии, поэтому их включают в комплекс с другими медикаментами. Они провоцируют уменьшение жидкости в организме, вследствие чего снижается объем крови. В результате вероятность возникновения сердечной недостаточности существенно уменьшается.

К наиболее популярным диуретикам относят «Эзидрекс», «Лазикс», «Хлорталидон», «Пиретанид», «Триамтерен», «Амилорид». Они способны помочь даже при гипертоническом кризе. Лучший вариант: совмещение тиазидных диуретиков с препаратами АПФ или «Имдапамида» и «Периндола». Последние усиливают действия друг друга, а благодаря нефрозащитному эффекту почки находятся под защитой.