Участие медицинской сестры при уходе за пациентами с раком желудка. диплом_измененный. Дипломная работа участие медицинской сестры при уходе за пациентами с раком желудка в отделении паллиативной терапии
 Скачать 100.04 Kb.
|
|
1.3. Клиническая картина и лечение рака желудка Основные симптомы зависят от места размещения опухоли в организме. Если онкозаболевание возникло в верхнем отделе, который примыкает к пищеводу, у больных возникает обильное выделение слюны, проблемы с движением грубой пищи. Дискомфорт при глотании повышается, т. к. просвет пищевода сужается. Часто появляется рвотные позывы и срыгивание, давление в сердце или в области груди, между лопатками, пища застаивается в области пищевода, это вызывает его расширение. Если рак расположен в нижней части желудка, возникает тяжесть в области живота, рвота с выделением переваренной пищи. [5, стр.11] Если поражение находится в середине желудка, признаки длительное время не выражены. Можно выделить основные симптомы наличия злокачественного новообразования в желудке Общие: • низкая работоспособности и утомляемость; • снижение веса; • вялость и тоскливость; • чувство слабости, • анемия. Местные признаки: • пропало удовольствие во время еды и после нее; • полное отсутствие или ухудшение аппетита, отказ от некоторых продуктов питания; • появление рвотных позывов, частое чувство тошноты; • повышение температуры. Специфические симптомы: • рвотные массы и жидкий стул с выделением черной гущи – обусловлено наличием внутреннего кровотечения; • затруднено продвижение пищи – характерно для опухоли начального отдела пищевода и желудка; • рвота по утрам вчерашней пищей – из-за сужения происходит застой пищи в просвете желудка, характерно для рака антрального отдела. Если больной имеет язву желудка, нужно постоянно следить за малейшими изменениями в характере развития заболевания и обращаться к врачу при новых симптомах. Нужно принять во внимание: связь приема пищи с возникновением болей, изменения во вкусе, снижение эффективности в лечении. Все эти симптомы - первые признаки рака желудка. [8, стр.71] Таким образом, рак желудка – крайне опасное заболевание, обнаружение которого на ранней стадии проблематично. Боль в животе и тошнота могут быть признаками гастрита или язвы желудка, и не всегда люди, имеющие эти диагнозы, могут заподозрить что-то более серьезное. А во многих случаях рак желудка начинается и вовсе бессимптомно. Чтобы обезопасить себя от тяжелой болезни, необходимо регулярно проходить фиброгастроскопию и отказаться от вредных привычек и тяжелой пищи. Первые признаки заболевания – дискомфорт и боль в области желудка, диспепсия. Кроме них на ранних стадиях возникают : • изжога; • тошнота; • снижение аппетита; • ощущение вздутия после еды; • дискомфорт в верней части живота; • повышенная утомляемость, слабость. На более поздних стадиях симптомы рака желудка: • рвота; • кал черного цвета; • отрыжка; • чувство переполненного желудка; • боли в животе; • желтуха; • асцит – увеличение объема живота из-за скопления жидкости; • потеря веса. Без лечения возможны осложнения рака желудка – кровотечения, перфорация опухоли, желудочная непроходимость, флегмона. 1.3.1. Методы лечения рака желудка «Стандарт оказания медицинской помощи» означает лучшие из известных методов лечения. В качестве онкологической помощи рекомендуются также клинические исследования. Они помогают проверять новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли это лечение безопасным, эффективным и, возможно, более приемлемым, чем стандартное. Клинические исследования могут проверять лекарственную новинку, комбинацию проверенных методик или вариации дозировок стандартных препаратов или других методов лечения. Клинические исследования являются вариантом онкопомощи на каждой стадии процесса. Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты терапии. Обзор лечения Междисциплинарная команда составляет общий план лечения. При раке желудка в такие команды могут входить следующие врачи: • Гастроэнтеролог – специализируется на желудочно-кишечном тракте, в частности, на желудке и кишечнике; • Хирург или хирург-онколог – специализируется на лечении рака с помощью хирургического вмешательства; • Онколог – специализируется на лечении рака с помощью медикаментов; • Онколог-радиолог – специализируется на лечении рака с помощью лучевой терапии; • Гистолог – специализируется на интерпретации лабораторных анализов и оценке клеток, тканей и органов для диагностики заболевания; • Радиолог – специализируется на использовании визуальных методов для диагностики заболевания. Основной метод лечения рака желудка – хирургический. Лучевую и химиотерапию проводят дополнительно для повышения эффективности лечения . В качестве монометодик при раке желудка они малоэффективны и назначаются, если операция противопоказана. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводят на всех стадиях рака желудка: на ранних для радикального удаления опухоли и полного восстановления пациента, на поздних –чтобы улучшить качество жизни больного и уменьшать выраженность симптоматики. Объем операции зависит от злокачественности и распространенности новообразования, возраста и состояния здоровья пациента . Гастрэктомия – удаление всего желудка с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и регионарными лимфоузлами. В ходе вмешательство возможна частичная либо полная резекция пораженных соседних органов. После иссечения формируют искусственное соустье – аностомоз – между пищеводом и тонким кишечником. Резекция желудка дистальная либо проксимальная – удаление пораженной верхней либо нижней части с клетчаткой и регионарными лимфоузлами. Эндоскопическая резекция желудочной слизистой – удаление пораженного участка слизистой через проколы без разрезов. Эффективна на начальной стадии онкопроцесса, а также у пожилых и ослабленных больных, которым из-за состояния противопоказана полноценная операция. Паллиативное стентирование – установка специального стента, обеспечивающего просвет желудка. Показано больным на поздних стадиях для обеспечения беспрепятственного пищеварения. Гастроэнтероаностомоз – паллиативная хирургическая помощь для восстановления просвета выходного отверстия из желудка в кишечник. Химиотерапия. Лечение с помощью лекарственных препаратов, разрушающих раковые клетки либо блокирующих их деление. Введение одновременно нескольких таких медикаментов – полихимиотерапия – позволяет снизить дозировки каждого их них и негативные побочные эффекты лечения, повысить его эффективность. Назначается перед хирургической операцией либо после нее. Лучевая терапия. Использование рентгеновских лучей для разрушения клеток опухоли или замедления ее роста. Показано до или после операции, при метастазах в лимфоузлах, на поздних стадиях и при невозможности хирургического лечения. Для точной фокусировки (чтобы убивать опухоль, не воздействуя на близлежащие ткани)используют КТ-разметку. Таргетная терапия – это лечение, направленное на специфические гены, белки или тканевую среду рака, способствующую росту и выживанию рака. Таргетная терапия блокирует рост и распространение раковых клеток, одновременно ограничивая повреждение здоровых. Не все опухоли имеют одинаковые мишени. Чтобы разработать наиболее действенное лечение, врач проводит анализы для определения генов, белков и других факторов вашей опухоли. При лечении рака желудка применяется следующая таргетная терапия: • HER2-таргетная терапия. Некоторые виды рака могут вырабатывать слишком много белка, называемого вторым рецептором фактора роста эпидермиса (HER2). Такой вид рака называется HER2-положительным раком. • Антиангиогенная терапия. Направлена на остановку ангиогенеза, то есть, процесса создания новых кровеносных сосудов. Для развития опухоли нужны питательные вещества, поставляемые по кровеносным сосудам. Поэтому целью антиангиогенной терапии является «истощение» опухоли. Иммунотерапия Биологическая терапия (другое название) предназначена для повышения естественной защиты от рака. В ней используются вещества, вырабатываемые организмом или произведенные в лаборатории для улучшения, направления или восстановления функции иммунной системы. Разные виды иммунотерапии могут вызывать разные негативные реакции. К общим побочным эффектам относятся кожные реакции, гриппоподобные симптомы, диарея и изменение веса. В настоящее время вопрос о необходимости радикальной хирургической резекции с обширным удалением лимфоузлов у пациентов с ранним раком остается дискутабельным. Очевидно, что увеличение выживаемости больных благодаря проведению радикального хирургического лечения нивелируется высокой послеоперационной летальностью. Диагностика ранних форм рака желудка открывает возможности принципиально новых подходов к их лечению, в частности применению различных эндоскопических вмешательств, таких как эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Однако до настоящего времени нет единого мнения о степени радикальности эндоскопической хирургии у данных больных и критериях отбора для ее обоснованного проведения. Сложность в первую очередь заключается в сомнительности радикализма при местном эндоскопическом удалении или разрушении опухоли и возможном наличии регионарных метастазов. По данным Б.К. Поддубного и соавторов, у больных ранним РЖ при инвазии опухоли на уровне слизистой оболочки частота регионарного метастазирования составляла 1,4%, при прорастании опухоли в под слизистый слой она возрастала до 9,7%.[6, стр.13] С этих позиций принципиальным моментом является отработка критериев отбора больных для эндоскопического удаления опухоли, обеспечивающих максимальную радикальность вмешательства при минимальном риске рецидива опухоли и наличия регионарных метастазов. Для отбора больных, подлежащих эндоскопической резекции слизистой оболочки при раннем РЖ, рекомендуются следующие критерии: 1) глубина инвазии опухоли в пределах слизистой оболочки желудка; 2) интестинальный тип рака; 3) отсутствие регионарных метастазов; 4) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой); 5) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa и IIb и не более 1 см при типе IIc. При раннем РЖ радикальное удаление опухоли возможно в 83-89% случаев, 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота рецидивов раннего рака желудка после эндоскопического удаления колеблется от 3 до 7%. Помимо эндоскопической резекции слизистой оболочки, в ряде случаев методом выбора может быть эндоскопическая лазерная деструкция опухоли. К недостаткам этого метода относятся полное разрушение опухолевой ткани и невозможность оценки удаленного участка, как при эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка. В то же время эндоскопическая лазерная деструкция обладает определенными преимуществами, так как может применяться в тех случаях, когда технически невозможно провести петлевую электрорезекцию опухоли, а также у тяжелых соматических больных (повышенная опасность кровотечения, цирроз печени, почечная недостаточность, сердечная недостаточность). У ряда больных ранним РЖ применяется метод фотодинамической терапии, основанный на цитотоксическом действии ряда фотосенсибилизаторов, которые при введении в организм относительно селективно накапливаются в опухолевых клетках и переходят в возбужденное состояние при воздействии света определенной длины волны. Образующиеся при этом свободные радикалы и синглетный кислород, взаимодействуя со структурами опухолевой клетки, приводят ее к гибели. Преимуществом фотодинамической терапии по сравнению с лазерной деструкцией является применение для воздействия на опухолевую ткань низкоинтенсивного лазерного излучения, исключающего опасность термической перфорации стенки и избирательность поражения. К недостаткам следует отнести накопление и достаточно длительное сохранение фотосенсибилизатора в коже, что может вызывать общее фототоксическое действие в виде солнечного ожога. [9, стр.11] Следует еще раз подчеркнуть, что перечисленные методы лечения раннего рака становятся возможными лишь при условии его успешной диагностики. Так, в Японии благодаря применению высокоинформативных диагностических методов, включающих хромоскопию, эндолюминесцентное ультразвуковое сканирование, артериографию, удается точно разграничить опухоли с локализацией в слизистой оболочке и под слизистой оболочке до операции. Это приводит к сокращению неоправданного радикализма в лечении раннего рака с использованием внутри слизистой резекции или экономной хирургической резекции опухолей, растущих в пределах слизистой оболочки и имеющих менее 2 см., в диаметре. Подобная стратегия пока не применяется на Западе из-за отсутствия перечисленных диагностических возможностей. рак желудок пищеварительный Большинство ранних РЖ, которые удается диагностировать в Западных странах, представляют собой изъязвленные опухоли с фиброзом под слизистой и мышечной оболочек, что затрудняет разграничение опухолей в зависимости от степени их распространения в стенке желудка. По этой причине большинство пациентов с диагностированным ранним РЖ подвергаются радикальному хирургическому лечению с обширной резекцией лимфоузлов, что ведет к высокой летальности и инвалидности. Несмотря на многочисленные сложности диагностики и лечения ранних стадий злокачественных опухолей пищевода и желудка, в настоящее время в мире все шире с успехом применяется эндоскопическая резекция слизистой оболочки при лечении раннего рака пищевода и желудка, главным осложнением при этом является возникновение кровотечений (до 25% случаев). В России также уже имеется успешный опыт лечения раннего рака пищевода и желудка. Таким образом, традиционный взгляд на рак пищевода и желудка как на фатальное заболевание устаревает, а неблагоприятный прогноз перестает быть неизбежностью. Прогноз зависит от стадии онкопроцесса – насколько обширно и глубоко поражена желудочная стенка, поражены ли лимфоузлы и есть ли метастазы, а также от возраста и общего состояния здоровья пациента. При ранней диагностике и качественном лечении шанс на полное выздоровление значительно выше. Пятилетняя выживаемость: • у пациентов с 1-й стадией – 80%, из них 70% полностью выздоравливают; • у больных со 2-й стадией – 56%, из них полностью выздоравливает 50%; • у пациентов с 3-й стадией – 38%, из них полностью выздоравливает 25%; • у больных с 4-й стадией – 5%, из них полностью выздоравливают 1,4%. Если пациент прожил 5 лет после окончания лечения рака желудка, дальнейший прогноз улучшается. Риск рецидива зависит от стадии и обширности метастаз. Он выше через 2 года и снижается после 5-летней ремиссии. 1.4 Профилактика Важнейшим в деле профилактики онкологических заболеваний представляется оздоровление окружающей среды, улучшение качества питания и ведение здорового образа жизни, способствующего длительному повышению противоопухолевой устойчивости. Высокий уровень иммунитета позволяет человеку довольно длительное время оставаться здоровым, даже в условиях неблагоприятной экологической обстановки. Важнейшим шагом в профилактике онкологических заболеваний является отказ от курения табака (активного, пассивного) и недопущение употребления электронных систем доставки никотина, некурительных табачных изделий, применения средств, которые используются для вдыхания продуктов горения, нагревания или испарения табака, а также вдыхания различных смесей (в том числе кальянов). Злоупотребление алкоголем является фактором риска развития многих типов рака, включая рак полости рта, глотки, гортани, пищевода, печени, ободочной и прямой кишки, молочной железы. Риск развития рака напрямую зависит от количества употребляемого алкоголя. Риск развития некоторых типов рака (например, рака полости рта, глотки, гортани и пищевода) у людей, употребляющих алкоголь в больших объемах, значительно возрастает, если при этом они являются заядлыми курильщиками. Существует связь между излишним весом /ожирением и многими типами рака, такими как рак пищевода, ободочной и прямой кишки, молочной железы, матки и почек. Сбалансированное потребление здоровой пищи, включающее: уменьшение потребления насыщенных жиров и отказ от трансжиров; обязательное включение в ежедневный рацион более 500 г овощей и фруктов, обеспечивающих организм растительной клетчаткой, витаминами и веществами, обладающими антиканцерогенным действием (к ним относятся: желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редька и др.), фрукты, содержащие большое количество витамина С (цитрусовые, киви и др.), капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская), чеснок и лук); регулярное употребление продуктов из цельных зерновых злаковых культур, орехов; ограничение (отказ от) потребления копченой и нитрит-содержащей пищи. Регулярная умеренная и интенсивная физическая активность (более 30 минут в день) и поддержание нормальной массы тела наряду со здоровым питанием значительно снижают риск развития рака. Здоровый сон (7-8 часов в сутки) и тренировка стрессоустойчивости – это повышение защитных сил организма, необходимое для профилактики онкологических заболеваний. Воздержание от длительного пребывания на солнце. Ультрафиолетовое (УФО) излучение и, в частности, солнечное излучение является канцерогенным для человека, вызывая все основные типы рака кожи, такие как базальноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома и меланома. Использование солнцезащитных средств и защитной одежды, позволяет избежать чрезмерного воздействия УФО и является эффективной профилактической мерой. Испускающие УФО устройства для искусственного загара в настоящее время также рассматриваются как фактор риска. Защита против некоторых вирусов, вызывающих рак (вакцинация против вируса гепатита В, который вызывает рак печени; против вируса папилломы человека (HPV), который вызывает рак шейки матки). В рамках профилактического осмотра проводятся: -в возрасте от 65 до 75 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в год; осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов; скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте 45 лет – эзофагогастродуоденоскопия. На втором этапе диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) при наличии медицинских показаний в соответствии с клиническими рекомендациями по назначению врача-терапевта, врача- дерматовенеролога, врача-хирурга или врача-колопроктолога проводятся: а) исследования на выявление злокачественных новообразований легкого: рентгенография легких или компьютерная томография легких; б) исследования на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара); в) исследования на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: ректороманоскопия; колоноскопия); г) исследование на выявление злокачественных новообразований кожи и (или) слизистых оболочек: д) осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия). Выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях дает возможность раннего начала лечения, что, в свою очередь, приносит хорошие результаты и увеличивает шансы на выздоровление. Живут 5 лет и более с момента установления диагноза ЗНО на всех стадиях в Мурманской области 59,2 % пациентов. На начальной стадии практически все опухоли поддаются терапии, причем в 70% случаев их можно вылечить хирургическим путем. Профилактический медицинский осмотр и диспансеризация проводятся в амбулаторно- поликлинических медицинских учреждениях (отделениях) первичного звена по месту жительства (прикрепления). Практический анализ участия медицинской сестры в уходе за больными раком в паллиативном отделении. 2.1 Эпидемиологическая обстановка по онкологическим заболеваниям в Мурманской области. В 2021 году в Мурманской области выявлено 3288 случаев ЗНО, из них более 25% составляют ЗНО органов пищеварения, среди которых лидируют ЗНО ободочной кишки (244 случая), прямой кишки (195 случаев), желудка (152 случая) и поджелудочной железы (126 случаев). Отмечается не только высокая заболеваемость в этой группе ЗНО, но и смертность, которая в Мурманской области занимает первое место среди других локализаций и составляет 42% среди впервые выявленных ЗНО в 2021 году. Рост заболеваемости главным образом связан с изменением характера питания, уменьшением в рационе растительной пищи, увеличением потребления животных жиров, а это, как показали исследования, увеличивает риск развития как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Основными причинами возникновения злокачественных новообразований (ЗНО) в Мурманской области считаются: физические факторы – канцерогены, такие как ультрафиолетовое, ионизирующее излучение и др.; химические канцерогены, такие как асбест, компоненты табачного дыма, афлатоксины (загрязнители пищевых продуктов), мышьяк (загрязнитель питьевой воды) и др.; биологические канцерогены, такие как инфекции, вызываемые некоторыми вирусами, бактериями или паразитами и др. С возрастом заболеваемость раком возрастает, вероятнее всего, из-за накопленных рисков развития некоторых онкологических заболеваний Первичная специализированная помощь пациентам с онкологическими заболеваниями оказывается в поликлиническом отделении ГОБУЗ "Мурманский областной онкологический диспансер", 15 первичных онкологических кабинетах (ПОК), 2 первичных онкологических отделениях (ПОО) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению. В ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина" организован ЦАОП. Для детей на базе ГОБУЗ "Мурманская областная детская клиническая больница" организован детский консультативный онкологический кабинет. Специализированная онкологическая помощь оказывается в ГОБУЗ "Мурманский областной онкологический диспансер", г. Мурманск, ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина", г. Мурманск, ГОБУЗ "Мурманская областная детская клиническая больница", г. Мурманск, ФГБУЗ "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова" Федерального медико-биологического агентства, г. Мурманск. В условиях дневного стационара оказание онкологической помощи организовано в ГОБУЗ "Мурманский областной онкологический диспансер", г. Мурманск, ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина", г. Мурманск, ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница", г. Мончегорск. В рамках проекта "Создание эффективной системы оказания паллиативной медицинской помощи на территории региона ("Паллиативная помощь")", а также реализованы следующие мероприятия: - Создан организационно-методический центр на функциональной основе по оказанию паллиативной помощи на базе ГОБУЗ "Кольская центральная районная больница", г. Кола. - Открыты и функционируют отделения паллиативной медицинской помощи взрослым на базе ГОБУЗ "Кольская центральная районная больница", г. Кола (на 23 койки) и ГОБУЗ "Апатитско-Кировская центральная городская больница", г. Апатиты (10 коек). - Открыто и функционирует отделение паллиативной медицинской помощи детям на базе ГОБУЗ "Мурманская областная детская клиническая больница", г. Мурманск (2 койки). 2.2. Задачи и принципы деятельности паллиативного отделения. Отделение паллиативной терапии предназначено для оказания психологической и социальной поддержки онкологическим больным в конечной стадии заболевания, а также психологической и социальной помощи членам их семей в период болезни и после утраты. Задачами отделения паллиативной помощи являются: - оказание паллиативной помощи, медико-социальной реабилитации и психологической поддержки онкологическим больным на поздних стадиях заболевания и их родственникам; - повышение доступности специализированной паллиативной помощи и квалифицированного ухода в стационаре и на дому; - купирование болевого синдрома и другой отягощающей симптоматики; - оказание психотерапевтической помощи больным в стационаре и на дому, психологической поддержки родственникам; -обучение родственников пациента навыкам ухода за инкурабельными онкологическими больными IV клинической группы; - создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за пациентами в домашних условиях и в стационаре; - привлечение внимания государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к проблемам онкологических больных поздних стадий; - воспитание в обществе гуманного отношения к физическим и психологическим страданиям умирающих пациентов и др. В отделении паллиативной помощи приняты и неукоснительно выполняются следующие принципы деятельности отделения: - бесплатность оказания паллиативной помощи; - общедоступность и равнодоступность помощи в стационаре и на дому; - гуманность к страданиям пациентов и их родственников; - открытость диагноза при условии готовности пациента принять его; - отсутствие невыполнимых обещаний пациентам и их родственникам; - насколько это возможно, полное удовлетворение физических, психологических, духовных и религиозных запросов пациентов; - максимальное приближение условий пребывания больных в стационаре к домашним; - работа в команде: заведующий отделением, лечащий врач, психолог, медсестра, младшая медсестра, социальный работник, пациент и его близкие. Для оптимизации клинико-диагностического процесса отделение использует клиническую, диагностическую и материально-техническую базу многопрофильной больницы. Отбор на госпитализацию пациентов из медучреждений прикрепленной территории осуществляется врачами выездной службы отделения паллиативной помощи и согласовывается с заведующим отделением. Основными показаниями для госпитализации являются: наличие выраженного болевого синдрома, необходимость подбора симптоматической терапии и неблагоприятные социальные условия. Борьба с болью является лишь частью всестороннего подхода к оказанию медицинской помощи больным со злокачественными опухолями. За этой группой больных, особенно в терминальной стадии заболевания, «необходим постоянный уход, чтобы обеспечить им наилучшее, насколько это возможно, качество жизни». «Постоянный уход», в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, «включает уход за онкологическим больным, начиная с первого медицинского обследования и постановки диагноза, оценку состояния больного и его лечение, а также за больным в терминальной стадии болезни, независимо от того, где больной находится — дома или в больнице. Основными целями постоянного ухода являются: • облегчение страданий пациента от болей и других мучающих симптомов; • психологическая помощь больному; • создание системы поддержки больного, помогающей ему жить насколько возможно деятельно перед лицом надвигающейся смерти; • психологическая помощь членам семьи больного во время болезни и после тяжелой утраты». Для онкологического больного программа постоянного ухода включает эффективный контроль боли (Приложение 1), что достигается подбором адекватной дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков, которые не только устраняют боль, но и сводят до минимума их побочное действие и не усиливают другие симптомы болезни. Программа постоянного ухода направлена на предотвращение социальной изоляции онкологического больного. 2.3 Решение задач сестринской помощи с учетом потребностей и проблем больных раком желудка. Эффективное решение задач сестринской помощи возможно, если будет обращено внимание на удовлетворение нарушенных потребностей и обусловленных ими проблем больного и его семьи. Наиболее частыми потребностями умирающих от рака желудка являются: • контроль над проявлениями болезни; • ощущение безопасности; • желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость; • человеческое общение, контакты, благосклонность; • разъяснение симптомов и особенностей болезни; • возможность обсуждать процесс умирания; • желание, несмотря на любое настроение, быть понятым; • возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства), возможность давать и брать. Основные причины нарушения потребностей и возникновения проблем пациентов с раком желудка: • тяжесть состояния и ужас от диагноза неизлечимого заболевания, в том числе «рак», который для большинства людей равнозначен смертному приговору без указания срока его выполнения; • бытующее мнение о «заразности рака»; • неуверенность в своем будущем; • недостаток знаний и информации; • наличие физических проблем, таких как постоянные боли, тошнота, рвота, одышка, сердцебиение, кашель, резкая общая слабость, снижение и отсутствие аппетита, наличие стомы и др.; • стресс, обусловленный пребыванием в стационаре, смертью соседа по палате, особенно со сходным заболеванием; • отсутствие друзей, родных; • финансовые затруднения; • неблагоприятные жилищно-бытовые условия; • побочные эффекты проводимого лечения; • неподвижность и постоянное пребывание в постели; • сопутствующие заболевания. Наиболее частые симптомы онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи:
Наиболее важные синдромы у больных в терминальной стадии опухолевого процесса: • образование патологических выпотов в серозных полостях; • сдавливание опухолью (или метастазами) верхней и нижней полой вены; • повышение внутричерепного давления в результате опухолевого процесса (первично или метастазы); • компрессия спинного мозга; • геморрагический синдром; • острая и хроническая анемия; • опухолевые язвы, чаще кожи и слизистых оболочек; • бактериальная, вирусная и грибковая инфекция как осложнение опухолевого процесса. В своей работе медицинская сестра использует методологию сестринского процесса. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его. В настоящее время применяется теория Вирджинии Хендерсон. В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей: 1. Дыхание 2. Питание и употребление жидкости 3. Физиологические отправления 4. Двигательная активность 5. Сон и отдых 6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться 7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования 8. Соблюдение личной гигиены 9. Обеспечение собственной безопасности 10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение 11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям 12. Возможность заниматься любимой работой 13. Отдых и развлечения 14. Потребность в получении информации Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: "Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания" Сестринский процесс - научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра. Цель сестринского процесса: · своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы; · удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента; · оказывать психологическую поддержку пациенту; · поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности. Сестринский процесс при раке желудка. I этап: сестринское обследование (сбор информации) При расспросе пациента медсестра выясняет: · отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей, · чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, · ощущение тупой боли как симптом рака желудка, · снижение или отсутствие аппетита, · отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба), · иногда наблюдаются тошнота, рвота. II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента Возможные нарушенные потребности: физиологические: · Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита) · Двигаться (слабость, вялость); · Спать (боли) Возможные проблемы пациента: физиологические: · ощущение вздутия живота после еды; · периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды; · легкую тошноту; · потерю аппетита; · изжогу; · затрудненное глотание; · рвота кровью или кровь в стуле. психологические: · депрессия из-за приобретенного заболевания; · страх неустойчивости жизнедеятельности; · недооценка тяжести состояния; · дефицит знаний о болезни; · дефицит самообслуживания; · уход в болезнь; · изменение образа жизни социальные: · утрата трудоспособности, · материальные трудности в связи со снижением трудоспособности; · социальная изоляция. духовные: · дефицит духовного участия. приоритетные: · боль в эпигастральной области. потенциальные: · риск развития осложнений. III этап: планирование сестринских вмешательств Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме. Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение. IV этап: реализация сестринских вмешательств Сестринские вмешательства: · зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.; · независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие; · взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований. V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств. При составлении плана паллиативной помощи она учитывает факторы, которые определяют исходный (базовый) статус больного и помогают объективно оценить его динамику (Приложение 2 и 4): • общее состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); • аппетит, возможность принимать достаточное количество нищи и жидкости, определение того, к чему сохранен аппетит и что не вызывает отвращения, тошноты, рвоты; • функционирование выделительных систем, необходимость коррекции; • состояние дыхательной и сердечно-сосудистой системы (частота дыхания, кашель, мокрота, интенсивность хрипов, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления); • качество сна; • возможность активно двигаться применительно к обычному уровню самообслуживания, привычному семейному и социальному уровню активности; • реальная структура самообслуживания; • эффективность системы терморегуляции, возможность корректировки дефекта; • привычный уровень гигиены, возможность его поддерживать, забота о внешнем виде; • ощущение безопасности в бытовом, социальном и медицинском планах; • оценка опасности окружающего мира и себя по отношению к нему; • существующий уровень коммуникаций, формы и механизмы общения; • отношение к религии (конфессия, личная значимость, духовный наставник); • профессиональная деятельность (степень значимости и реализованности, возможность и желание продолжать работать); • хобби, увлечения, пристрастия; • степень информированности, желание получать информацию или отказ от нее. Терминальной стадия жизни онкологического больного во многом отличается от терминального периода жизни пациентов с болезнями сердца, печени, ночек и т.д. Медицинская сестра должна знать особенности течения онкологического заболевания инкурабельных больных: • длительность периода умирания; • сохранность сознания и критики до самого последнего этапа жизни, часто до конца; • тяжесть симптомов, особенно боли; • последние дни жизни больной проводит, как правило, дома. Составление карты «предпочтений пациента». (Приложение 3) При поступлении пациента в отделение паллиативной помощи медицинская сестра составляет карту «предпочтений пациента». В карте отражено что и в какое время пациент выполняет: просыпается, умывается, бреется, когда принимает душ, какое время дня любит, любимое занятие, любимая еда и напитки, в какое время ложится спать, курение и др. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и в приеме нищи. Медицинская сестра объясняет и показывает ему, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совместно с пациентом вырабатывает распорядок дня. Составление такой карты облегчает планирование ухода, позволяет избежать дублирования в сборе информации, обеспечивает преемственность в проведении ухода. Основные положения, которые следует выполнять при проведении паллиативной помощи: • эффективное устранение или уменьшение тягостных симптомов заболевания требует согласованной и постоянной работы бригады врачей и медицинских сестер. Необходимо, чтобы одна бригада специалистов направляла, консультировала и координировала проведение паллиативной помощи на всех се этапах. Многочисленные посещения разнообразных специалистов в различных лечебно-профилактических учреждениях не способствуют эффективной паллиативной помощи. Больному и его семье должно быть хорошо известно, к кому они могут обратиться в экстренном случае; • оценка симптомов должна предшествовать лечению. Учитывая, что проявления заболевания у больных в терминальной стадии злокачественного образования отличаются большим разнообразием, детальная оценка состояния больного и имеющихся у него симптомов должна предшествовать построению плана паллиативной помощи и его осуществлению; • конкретный симптом может вызываться несколькими причинами, и необходимо определить, какие из этих причин поддаются устранению и затем устранить их. Это позволяет достичь значительного облегчения страдания, несмотря на то что прогрессирование злокачественного процесса не остановлено; • поскольку симптомы заболевания могут быть связаны не только с опухолью, но и с другими причинами (лечение, сопутствующие заболевания, осложнения и др.), то варианты паллиативной помощи могут изменяться; • в начале лечения медицинская сестра должна согласовать с врачом, как объяснить больному причины появления каждого симптома. Знание этих причин больным, как свидетельствует практика, снижает отрицательное психологическое воздействие пугающих его симптомов. Если этого не будет сделано, то больной будет продолжать считать, что тяжесть состояния от него скрывают. Такое представление усиливает тревогу и беспокойство больных, потому что им кажется, что даже медицинские работники не знают, что происходит, и не могут помочь; • необходимо обсуждать с больным выбор лечения и план сестринских мероприятий, привлекать больного к решению вопроса о приоритетности того, что должно быть сделано в первую очередь. Необходимо обсуждать определенные вопросы, связанные с выполнением паллиативного лечения, которые «будучи проигнорированы и не обсуждены, наносят удар по самолюбию больного. Пациента травмирует пренебрежительное отношение со стороны персонала»; • контакт с близкими родственниками больного даст возможность заручиться их поддержкой и улучшить планирование борьбы с симптомами. Это особенно важно, когда больной находится дома. Привлекая родственников к оказанию помощи, необходимо учитывать согласие на это больного и то, что они не должны играть ведущую роль при принятии решений. «Всегда, когда возможно, желания пациента должны иметь приоритет» (ВОЗ, 1987 г.); • лечение в целях облегчения боли и других тягостных симптомов не должно ограничиваться только приемом лекарств. Например, рвота и тошнота могут провоцироваться запахами экскрементов, пищи, дезинфицирующих средств, дезодорантов и др. Устранение запахов, своевременная уборка помещения и пищи со стола могут уменьшить проявления мучительных симптомов; • медикаментозное лечение постоянно появляющихся, усиливающихся симптомов должно проводиться на основе их предупреждения, а не только при их появлении. Соблюдение этого принципа особенно важно при применении анальгетиков и обезболивании. Введение лекарств «по потребности», а не регулярно на профилактической основе не позволяет облегчить страдания больного; • лечение должно проводиться как можно проще; • лечащий персонал должен советоваться с коллегами в трудных ситуациях. Это особенно важно, если персонал не имеет достаточного опыта в ведении пациентов с запущенной стадией рака или никогда не встречался с конкретным симптомом. Многие пациенты страдают от тошноты, рвоты, запоров потому, что ни они, ни их близкие не были обучены приемам их устранения. С другой стороны, иногда возможно лишь минимальное облегчение, в этом случае главная цель работы персонала заключается в том, чтобы изменить образ жизни больного; • ни пациент, ни лечащий персонал не должны терять надежду. Больной и его близкие должны быть убеждены не только словами, но и реальными действиями медицинского персонала в том, что для этого будет сделано все возможное; • необходим постоянный контроль над выполнением плана паллиативной помощи. Больному и родственникам необходимо дать конкретные, понятные для них рекомендации. Если сказать больному, что он может принимать лекарства в таких количествах и так часто, как хочет, это, как правило, вызывает у него беспокойство, снижает эффективность устранения симптомов, приводит к появлению нежелательных эффектов. Больной и его семья должны знать названия лекарств, показания для их использования, возможные побочные явления, время приема и дозы. Больной и его семья должны понимать и строго выполнять после обучения медицинской сестрой предписанные ею рекомендации по уходу; • нежелательные эффекты, особенно на лекарственную терапию, сохранение тяжелых симптомов, хотя было обещано их устранение или уменьшение, могут подорвать доверие больного и его семьи к персоналу. Возможность появления нежелательных эффектов требует постоянного контроля проводимой паллиативной помощи. Выполнение плана сестринской помощи должно оцениваться через регулярные промежутки. Особенно это важно при оценке контроля над болью. Медицинская сестра при оказании паллиативной помощи должна руководствоваться следующими принципами: • оценка состояния и определение приоритетной проблемы должны предшествовать проведению сестринских вмешательств и изменению плана паллиативной помощи; • необходимо объяснять механизмы развития и проявления симптомов понятными больному словами (если больной желает получить такую информацию); • помощь должна быть индивидуальной; • не следует ограничивать помощь только проведением медикаментозного лечения; • профилактику развития стойких, мучительных симптомов следует проводить заблаговременно; • осуществлять помощь настолько просто, насколько это возможно. . |