Диссертация_Яковлев_ДА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ На протяжении последних лет ИБС продолжает оставаться одной из основных патологий в структуре болезней системы кровообращения в экономически развитых странах и занимать ведущие позиции среди причин смертности населения. По статистике, в Российской Федерации в 2006г летальность от заболеваний системы кровообращения составила 56,5%, из них около пятидесяти процентов пришлось на смертность от ишемической болезни сердца [3]. Больше половины пациентов с ИБС, имеют дисфункцию левого желудочка (систолическую или диастолическую) даже при сохранной фракции выброса. Дефицит коронарного кровотока, вызванный сужениями венечных артерий сердца, вызывает дисбаланс между снабжением и запросом миокарда и приводит к изменениям в микроциркуляторном русле и кардиомиоцитах. В значительной степени, прогноз заболевания зависит от исходного состояния миокарда, функционирующего в условиях ишемии, и его способности восстанавливаться (полностью или частично) под влиянием реваскуляризации. Важной проблемой коронарной хирургии, остается поиск прямых и косвенных критериев оценки адекватности уровня кровоснабжения реперфузируемого миокарда. Это необходимо, поскольку возобновление кровотока в магистральных ветвях венечных артерии так же сопровождается неоднородными изменениями, как в сосудах микроциркуляторного русла, так и в клетках реперфузируемого участка миокарда [25]. В настоящее время, исследование жизнеспособности ишемизированного миокарда не относится к числу рутинных диагностических процедур у больных с ИБС. Тем не менее, в некоторых случаях оно способно оказать помощь в определении целесообразности реваскуляризации этих зон, прогноза восстановления поврежденного миокарда, и в оценке результатов хирургического лечения. В практическом 126 аспекте, определение жизнеспособности миокарда становится важной диагностической и прогностической задачей у пациентов с низкой фракцией выброса и ишемической кардиомиопатией [45,172]. Из литературных данных, следует, что для рубцово измененного миокарда характерно пропорциональное снижение накопления как перфузионного, так и метаболического РФП. [102,144,178]. Миокардиальные сегменты с согласованным снижением перфузии и метаболизма демонстрируют нарушение сократимости и отсутствие инотропного резерва, в том числе и по результатам стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина. В 88% случаев, значительное согласованное снижение накопления обоих препаратов было предиктором отрицательного ответа на стимуляцию добутамином. В связи с этим делается вывод о более вероятном соответствии таких сегментов рубцовой или фиброзной тканям [95, 94]. В нашем исследовании, при анализе динамики изменений ишемизированного миокарда у больных ИБС было выявлено более пятидесяти процентов сегментов III и IY степени, (соответствующих значительному и резкому согласованному снижению накопления РФП), продемонстрировавших признаки жизнеспособности, в сроки от полугода до года после аортокоронарного шунтирования. При этом, и здесь мы хотели бы обратить особое внимание, естественно ни в коем случае нельзя говорить о полном восстановлении «рубцово» измененного миокарда. Несмотря на то, что полного восстановления до нормы в этих сегментах отмечено не было, 61,9% из них в общей сложности, перешли в состояние станнинга и гибернации (по критериям оценки радионуклидными методами). Это несколько отличается от общепринятого взгляда и поэтому требует некоторого пояснения. Существенно, что зона некротизированного миокарда всегда меньше, чем область предшествующей ишемии. У многих пациентов, перенесших ИМ и имеющих окклюзии или тяжелые стенозы коронарных артерий, в пострадавших тканях содержатся участки субэндокардиального рубца и 127 жизнеспособного миокарда, в котором могут присутствовать и гибернация и станнинг [65]. Об этом можно судить по все же определяющемуся (хотя и значительно сниженному < 44%) накоплению перфузионного и метаболического агентов. В ранних экспериментальных исследованиях, относящихся к восьмидесятым годам и изучавших проблему адаптации миокарда к ишемии и его ответа на реперфузию, отмечалось, что даже при длительной окклюзии венечной артерии, в бассейне ее кровоснабжения, кровоток в этой области миокарда продолжает сохраняться и составляет от 9% до 45% от исходного уровня перфузии. За счет реваскуляризации, такие участки способны переходить в новое качество, что и было выявлено при помощи метода комбинированной ОФЭКТ. Исходя из этого, в прогностическом плане, на наш взгляд, здесь необходимо разделять значительное (44% - 30%) и резкое (29% и ниже) согласованное снижение перфузии и метаболизма. Так как, по всей видимости, для III степени, все-таки, характерно частичное восстановление миокарда, вследствие сохраняющейся жизнеспособности. Возможно, и это требует дальнейшего изучения, в этих областях, соответствующих периинфарктным зонам, имеет место исходная более «глубокая гибернация» миокарда. Полученные нами данные совпадают с результатами современных исследований. В работе Чернявского А.М. с соавторами (2012г) отмечается, что стабильные дефекты перфузии, определяемые с помощью метода планарной сцинтиграфии с 99mTc-Технетрилом, у больных с хронической ИБС и отражающие преимущественно необратимые рубцовые изменения, способны достоверно уменьшаться в размерах в отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда [23]. Stipac A. c соавт. (2013г) указывают на значительное улучшение глобальной и региональной систолической функции Л/Ж у больных после аортокоронарного шунтирования в течение 1- го года наблюдения, в том числе, и с выявленным, по данным стресс-ЭхоКГ 128 с низкими дозами добутамина, до операции нежизнеспособным миокардом [167]. По результатам исследования Liu J. с соавт. (2016г), в котором проводилась оценка жизнеспособного миокарда у пациентов подлежащих аортокоронарному шунтированию с помощью 18ФДГ – ПЭТ/ОФЭКТ, через год после реваскуляризации у 67% прооперированных больных выявлялись признаки жизнеспособности миокарда в исходно нежизнеспособных сегментах стенки левого желудочка [127]. В настоящее время, есть подтверждения того, что первоначальная теория о длительном снижении миокардиального кровотока в покое, как единственной причине, отвечающей за хроническую контрактильную дисфункцию и гибернацию - не является доминирующей у пациентов с нарушением сократимости левого желудочка. Повторные эпизоды ишемии, вызывают обратимую транзиторную регионарную дисфункцию с последующим восстановлением. Несмотря на то, что эти кратковременные эпизоды ишемии/реперфузии вызывают лишь преходящее нарушение сократимости миокарда (представляющее собой миокардиальный станнинг), их чередование способно привести к пролонгированной и более стойкой регионарной дисфункции. Повторяющийся станнинг приводит к хроническому станнингу, вызывая состояние длительной контрактильной дисфункции [150]. На сегодняшний день накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о том, что ишемически поврежденный миокард не всегда является гомогенно однородным состоянием [126]. В нем одновременно могут существовать феномены «оглушения» и гибернации, способные, в зависимости от того сохраняется ли редуцированный коронарный кровоток или происходит его восстановление, частично или полностью восстанавливать нарушенную миокардиальную функцию. В представленном исследовании, станнинг и/или гибернация в различном сочетании, были выявлены у всех пациентов, как до, так и после операции аортокоронарного шунтирования. Мы считаем необходимым 129 отметить, что перефузионно-метаболические взаимоотношения в ишемизированных сегментах миокарда под влиянием реваскуляризации, изменялись таким образом, что часть из этих сегментов перешла из одной категории нарушения перфузии и метаболизма, в другую. В изучении оглушенного миокарда, большая заслуга принадлежит Braunwald и Kloner [62], а так же, более ранним исследованиям Heyndrickx [109]. Постишемическая пролонгированная и полностью обратимая дисфункция миокарда, сохраняющаяся после реперфузии, несмотря на нормализацию кровотока, обозначенная Браунвальдом как станнинг, наряду с гибернацией, оказывает существенное влияние на течение и прогноз ИБС [13]. Оглушенный миокард диагностирован до операции у двадцати шести больных (60,5%), при стабильном течении стенокардии и отсутствии каких- либо событий, способствующих его развитию, таких как: недавно перенесенный ОИМ с реканализацией тромба, эндоваскулярные процедуры на венечных артериях и вмешательства на открытом сердце. Косвенно это подтверждает ранее высказанные мнения о том, что повторяющиеся приступы ишемии вследствие физических нагрузок, играют важную роль в кумуляции и усугублении левожелудочковой дисфункции, вызывая оглушение миокарда, подобное более тяжелому и продолжительному миокардиальному станнингу, возникающему в результате коронарной окклюзии и реперфузии [35]. По данным литературы, в большинстве случаев для полного восстановления станнированного миокарда, после возобновления коронарного кровотока, требуется от нескольких дней, до полугода [69]. В нашем исследовании в течение года, уменьшение количества оглушенного миокарда наблюдалось только у 15 пациентов (34,9%) из сорока трех, при полной нормализации этих сегментов у семерых больных. Несмотря на это, мы отмечаем тот факт, что среди других форм ишемической дисфункции, станнинг показал наилучший процент (40,3%) восстановления до нормы. 130 У двадцати исследуемых, по истечении 6 – 12 месяцев в послеоперационном периоде, очаги станнинга продолжали сохраняться или появились впервые, даже, несмотря на выполненную реваскуляризацию. Это обстоятельство, возможно, требует более детального, посегментарного, анализа и более длительного периода наблюдения. Тем не менее, исходя из собственных данных, мы относим станнинг к наиболее лабильному состоянию ишемической дисфункции миокарда, способному чаще переходить в другие виды перфузионно-метаболических отношений. Гибернация представляет собой состояние хронической левожелудочковой дисфункции миокарда у пациентов с ИБС, развивающееся вследствие снижения коронарного резерва на фоне уменьшения кровотока и характеризующееся перфузионно – контрактильным балансом и способностью к восстановлению сократительной функции, в результате реперфузии. Значительную роль в понимании сути феномена гибернации сыграли исследования, проводимые в различные годы врачами Chatterjee K. [73], Diamond [85] и Rahimtoola [149]. Диагностика этой формы миокардиальной дисфункции имеет важное практическое значение. Восстановление резерва коронарного кровотока методом коронарной реваскуляризации в областях гибернации позволяет улучшить сократительную деятельность левого желудочка у больных с ИБС [61]. Гибернация является наиболее распространенной формой ишемизированного миокарда. Это состояние возникает, как компенсаторная реакция, на изменение коронарного кровотока и характеризуется снижением энергетических потребностей миокарда, механической активности кардиомиоцитов и существенным снижением коронарного резерва. Предполагается, что таким образом она способствует сохранению целостности подвергшегося ишемии миокарда [79,84,89,100]. В нашем исследовании 70,9% всех сегментов ишемизированного миокарда сохранившего свою жизнеспособность, были представлены гибернирующим миокардом, который был диагностирован у 42 из 43 пациентов. В общей 131 массе – это число составило более трети (34,7%) всего миокарда левого желудочка. Гибернирующий миокард, почти в 62% случаев не показал своего полноценного восстановления в течение одного года после АКШ. Это совпадает с мнением Schwarz E. с соавт. (1996г) и Л. Бокерия с соавт. (2007г), о замедленной и/или недостаточной реституции уснувшего миокарда, в ситуациях далеко зашедшей ишемической дисфункции, когда реваскуляризация уже не может гарантировать полного функционального восстановления [9,146,162]. Схожие результаты были получены Chareonthaitawee P. с соавт. в 2005г. В своей работе он отмечал, что только около 1/3 гибернированных сегментов демонстрируют раннее улучшение функции, в то время как 2/3 гибернированного миокарда, восстанавливается значительно позже [72]. Есть некоторые гистологические особенности гибернированных тканей, которые отличают их от миокарда, подвергшегося одному или нескольким эпизодам станнинга. В исследованиях с электронной микроскопией станнинг показывал минимальные изменения, а гибернированный миокард демонстрировал картину, напоминающую дегенерацию кардиомиоцитов. Потеря миофиламентов вносит свой вклад в феномен гибернации и помогает объяснить, почему реваскуляризация гибернированного миокарда не всегда сразу приводит к существенному улучшению функции и, иногда, для возвращения сократимости ему могут потребоваться многие месяцы [121]. В литературе встречаются определения «легкой» и «тяжелой» форм потенциально жизнеспособного миокарда, отличающиеся друг от друга сроками и полнотой восстановления после реваскуляризации. «Тяжелая форма» повреждения характеризовалась сочетанием «оглушения и хронической гибернации с гистологическими изменениями» и требовала более длительного периода восстановления (от месяцев, до нескольких лет) с проведением адекватной терапии в послеоперационном периоде (48). 132 Не исключено, что объем и сроки восстановления гибернированных тканейзависят от продолжительности и тяжести ишемической дисфункции, которая, в свою очередь, обусловлена степенью (обратимостью) ремоделирования миокарда и длительностью пролонгированной гипоперфузии. При оценке зависимости полноты восстановления от длительности ИБС, мы получили данные, подтверждающие эту теорию. В группе пациентов, с относительно непродолжительными сроками заболевания, до 5 лет, наблюдалось значительно меньшее количество миокарда входящего в категорию рубцово-фиброзных изменений 1,5% vs 4,6%. Степень восстановления гибернирующего миокарда после операции, у этой категории больных, так же, оставалась существенно выше или 10% против полутора процентов у больных с более длительным анамнезом ИБС. Тем не менее, вопрос этот не нашел своего окончательно разрешения и требует дальнейшего углубленного анализа. Проведена оценка перфузионно-метаболических отношений в ишемизированном миокарде у пациентов с хронической ИБС, в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования. Динамика этих изменений, продемонстрировала их зависимость от сроков выполненной реваскуляризации. Было отмечено, что в ближайшее время после операции (до трех лет), наблюдается постепенное увеличение количества жизнеспособного миокарда с соответствующим снижением процентного числа очагов гибернации, станнинга и участков, находящихся в состоянии глубокой ишемии, но способных к частичному восстановлению. В дальнейшем, характер перфузионно-метаболических взаимоотношений несколько изменяется и общий объем нормального миокарда снижается, оставаясь при этом на показателях, превышающих дооперационные. Оценивая перфузию и метаболизм в отдаленные сроки, мы получили данные, которые позволили заключить, что за весь период наблюдения, включавший 8 лет после операции, в левом желудочке сохраняются участки 133 ишемизированного миокарда. Причина ишемии может быть связана как с неспособностью клеток миокарда (myocyte dedifferentiation в зоне гибернации), находящихся в состоянии длительной глубокой гибернации, к полному восстановлению, несмотря на исходное наличие в них признаков перфузии и метаболизма, так и следствием естественного прогрессирования атеросклероза и образования новых стенозов в нативных коронарных артериях, не подвергавшихся шунтированию. Экспериментальные исследования Литвицкого П.Ф. с соавторами продемонстрировали, что: «возобновление тока крови в магистральных ветвях венечных артерий не всегда сопровождаются восстановлением адекватной циркуляции в сосудах микроциркуляторного русла». По данным этих же авторов, степень восстановления кровотока находится в прямой зависимости от степени выраженности стеноза КА и предшествующей длительности редукции кровотока [18]. Отдельно хочется отметить проблему частичной или полной несостоятельности шунтов, как фактора, влияющего на ишемическую дисфункцию миокарда. В качестве примера, нами был рассмотрен пациент С., 64 лет, перенесший повторный инфаркт миокарда через месяц после операции АКШ. Согласно данным Л. А. Бокерия (2015г) основанным на результатах интраоперационной шунтографии, 8,6% шунтов имеют признаки серьезной дисфункции сразу же после выполнения аортокоронарного шунтирования [5]. Эти осложнения включают в себя суживание просвета шунта или нативной артерии, дистальнее анастомоза более чем на 50%, а также окклюзию шунта или его кинкинг, препятствующий нормальному кровотоку. По данным Tatoulis J. (2013г), проходимость венозных шунтов начинает ухудшаться уже через 5 лет после операций на коронарных артериях. Это происходит за счет гипертрофии интимы и атеросклероза. К 10 годам их проходимость составляет 50% - 60%, а через 15 лет < 30%. [173]. На современном этапе понимания механизмов развития и способов устранения коронарной недостаточности не вызывает сомнения тот факт, что 134 для пациентов, с обратимой ишемической дисфункцией, реваскуляризация остается безальтернативным методом восстановления коронарного резерва и нормализации сократительной функции ЛЖ. Несмотря на значительные успехи и увеличение количества эндоваскулярных вмешательств в последние годы, приоритет продолжает оставаться за операциями аортокоронарного шунтирования. Ишемия, являясь сложным патологическим и динамическим процессом, вызывает ряд последовательных реакций, приводящих к изменениям значительной части сердечной мышцы. Эти изменения могут принимать форму гибернации и станнинга и приводить к различным нарушениям: от начальных – перфузионно/метаболических, до выраженной миокардиальной дисфункции. Миокардиальный станнинг и гибернирующий миокард, объединенные термином «новые ишемические синдромы», имеют общие основные черты. Они способны оказывать непосредственное влияние друг на друга и на функцию миокарда, вне зависимости от ее сохранности. Обе эти формы контрактильной дисфункции, в той или иной степени, способствуют сохранению жизнеспособности кардиомиоцитов, а, следовательно, потенциальному восстановлению миокарда, подвергшегося ишемическому воздействию. Независимо от сроков функционального восстановления, жизнеспособность миокарда имеет важные клинические последствия, так адекватная реваскуляризация, в этих условиях, способна улучшать долгосрочный прогноз, ослабляя процесс ремоделирования левого желудочка. Современные методы диагностики позволяют четко определить обратимую ишемическую дисфункцию миокарда. Диагностика и изучение этих форм, в настоящее время, на взгляд многих исследователей, имеют не только теоретическое, научно-исследовательское, но и практическое значение, нашедшее свое применение в клинике. Метод ишемического прекондиционирования в последние годы находит все более сторонников, так как операции на работающем сердце 135 переживают свое «второе рождение». Возможность использования феномена повышения толерантности к эпизоду ишемии во время операции за счет нескольких эпизодов прекращения кровотока и реперфузии позволяет избежать существенного повреждения миокарда во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце [76]. Различные схемы прерывания кровотока и реперфузии, предложенные хирургами в течение последних 20 лет позволяют улучшить результаты прямой реваскуляризации миокарда, однако в настоящее время нет общепринятой схемы прекондиционирования миокарда. Наш относительно небольшой, но положительный во всех 37 случаях опыт работы по восстановлению коронарного кровотока у больных с появлением ишемии на пробном пережатии и с последующим применением схемы: 3минуты окклюзия - 3 минуты реперфузия трижды, - позволяет с достаточной уверенностью рекомендовать данную схему прекондиционирования как весьма эффективную. |