Диссертация_Яковлев_ДА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
1.3 Станнинг миокарда, как форма ишемической дисфункции. Пациенты с ИБС могут длительное время переносить ишемическую дисфункцию миокарда, которая необязательно появляется из-за необратимого повреждения ткани, а в некоторой степени, даже способна регрессировать благодаря восстановлению коронарного кровотока. Сохраненный жизнеспособный миокард и симптомы рецидивирующей ишемии, являются общепризнанными критериями, указывающими на то, что 29 коронарная реваскуляризация должна выполняться у больных с постишемической левожелудочковой дисфункцией. Первые записи, относящиеся к изучению эффекта воздействия окклюзии коронарного сосуда на сердце, датируются концом XVII века. В 1698 году Chirac произвел перевязку коронарной артерии у собаки и отметил, что это служит причиной быстрого прекращения сердцебиений. Позже, в девятнадцатом столетии, Porter продемонстрировал, что при лигировании венечной артерии сердца возникает нарастающее уменьшение систолического давления в левом желудочке, сопровождающееся прогрессивным увеличением диастолического давления. В 1909 г. на I съезде российских терапевтов в Москве В.П. Образцов и Стражеско Н.Д., доложили о том, что окклюзия коронарной артерии тромбом служит причиной развития инфаркта миокарда, дав развернутое клинико-морфологическое описание картины тромбоза венечных сосудов. Современная эра изучения ишемии миокарда и ее физиологического значения началась в 1935 году экспериментальными исследованиями Tennant и Wiggers. Опытным путем они продемонстрировали, что острая ишемия быстро приводит к снижению локальной сократительной функции, изначально ишемизированного миокарда. Кроме того, была установлена четкая взаимосвязь между степенью ишемии и развитием локальных нарушений сократимости левого желудочка [174]. В то же время целый ряд вопросов, касающихся обратимости этих изменений, длительное время оставался открытым и служил поводом для многочисленных дискуссий. Heyndrickx с соавторами (1975г) впервые использовал термин постишемической дисфункции у собак, переносивших кратковременную коронарную окклюзию, за которой следовала реперфузия. В эксперименте было показано, что локальная пятиминутная ишемия миокарда с последующей реперфузией не вызывает гибель клетки и приводит к депрессии локальной сократимости, сохраняющейся до 3-х часов. При большей экспозиции окклюзии коронарной артерии (до 15 минут) на полное 30 восстановление контрактильной функции требовалось 6 и более часов. Вывод данного исследования заключался в том, что кратковременная ишемия миокарда не приводит к его некрозу. Длительное восстановление сократимости авторы ошибочно связали с незначительным снижением субэндокардиального кровотока по сравнению с субэпикардиальным [110]. В 1982г Braunwald и Kloner ввели термин оглушенного или «станнированного миокарда». Он был принят для описания жизнеспособных тканей левого желудочка находящихся в состоянии длительной постишемической дисфункции. Авторами, в частности отмечалось, что «… чередующиеся, короткие эпизоды ишемии могут оглушать миокард, но не убивать его» [62]. Со стороны клиницистов оглушенный миокард, в период своего открытия, привлекал относительно мало внимания и в большинстве своем, к нему относились как лабораторной редкости. Это объяснялось тем, что до 80х годов коронарная реперфузия, как предполагалось, встречалась очень не часто [57]. Начиная с описания Браунвальда и далее, в 90х годах, постишемическая дисфункция стала фокусом серьезных научных [53] и клинических [54] изысканий. Одной из основных причин интереса послужило то, что, внедряемые в практику шунтирование коронарных артерий, коронаропластика и тромболитическая терапия могли теперь применяться у пациентов с ишемией миокарда для получения коронарной реперфузии. В то же время, все чаще стали появляться сведения о пациентах перенесших спонтанную реперфузию после лизиса коронарного тромба или прекращения коронарного спазма. Соответственно, стало очевидно, что постишемический миокардиальный станнинг - это часть естественного течения заболевания коронарных артерий, способная оказать серьезное влияние на его прогноз [52]. Миокардиальный станнинг можно охарактеризовать, как обратимую контрактильную дисфункцию, возникающую вследствие ишемии миокарда и упорно сохраняющуюся после реперфузии, несмотря на отсутствие 31 необратимого повреждения ткани и восстановление нормальной или приближенной к нормальной перфузии. [69,91,120]. В этом определении стоит отметить три важных пункта: 1) станнинг, в не зависимости от тяжести и продолжительности, - это полностью обратимая дисфункция, учитывая, что для восстановления требуется некоторое время. 2) в станнированном миокарде существует нормальный или практически нормальный кровоток, который не вызван первоначальным дефицитом коронарной перфузии. 3) характерная особенность оглушенного миокарда - это наличие несоответствия кровотока – функции; нормальный кровоток, но анормальная функция. Общим знаменателем состояния является подверженность миокарда транзиторным ишемическим эпизодам, которые слишком кратковременны, чтобы вызвать необратимые повреждения. Еще одна особенность станнинга заключается в том, что пострадавший участок миокарда способен отвечать на инотропную стимуляцию катехоламинами, такими, например, как добутамин. С практической точки зрения это важно для лечения послеоперационного оглушения, которое может наблюдаться после искусственного кровообращения и постепенно регрессировать в результате применения инотропных препаратов [81]. Патогенез миокардиального станнинга окончательно не установлен. Большая часть информации появилась в течение последних двух десятилетий и базируется на исследованиях, проведенных на сердцах животных, подвергнутых эпизодами ишемии. Существуют две основные, наиболее убедительные, теории развития оглушения миокарда. Согласно первой, оксирадикальной гипотезе миокардиального станнинга, постишемическая сократительная дисфункция возникает частично из-за образования цитотоксичных кислород производящих свободных радикалов, которые выделяются при повторном введении молекулярного кислорода в ранее 32 ишемизированный миокард в момент реперфузии. Реактивные формы кислорода играют значительную роль в этом процессе, подавляя работу миокарда [53]. От 50% до 70% эффекта станнинга определяется выбросом свободных радикалов, которые высвобождаются в первые несколько минут реперфузии [57]. Это означает, что в основном эффект станнинга - это осложнение реперфузии и более того, это форма реперфузионного повреждения. Точный механизм, посредством которого метаболиты кислорода подавляют сократительную функцию остается умозрительным и представляет собой один из наиболее нерешенных вопросов в отношении патогенеза миокардиального станнинга в настоящее время. Вторая, кальциевая гипотеза, подразумевает, что станнинг миокарда развивается из-за изменений в гомеостазе кальция. Кальциевая теория включает три основных механизма: понижение чувствительности миофиламентов к кальцию, кальциевая перегрузка и возбудительно- сократительное разъединение из-за дисфункции саркоплазматического ретукулюма. Хотя основная роль кальция в развитии миокардиального станнинга широко одобрена, точная гипотеза, как кальций способствует станнингу, до сих пор полностью непонятна. Практически все исследователи отмечают, что высвобождение свободных радикалов, перегрузка кальцием и пониженная кальциевая чувствительность – есть три аномальных фактора, сопутствующих друг другу и способствующих развитию оглушенного миокарда. Предполагается, что повреждение, ответственное за миокардиальный станнинг состоит из компонента, который развивается во время ишемии (ишемического поражения) и другого компонента, развивающегося после реперфузии (реперфузионного поражения). Вероятно, что этот тип ишемической дисфункции миокарда вызывается обоюдно, как повреждающими событиями происходящими во время ишемии, так и реперфузии. Основной вопрос заключается в установлении взаимосвязи ишемии и реперфузии с повреждением, ответственным за станнинг [153]. 33 Частота распространения станнинга у пациентов с ИБС, остается неизвестной, а его идентификации в клинической практике по-прежнему сложной [33]. Тем не менее, в настоящее время доказано, что оглушенный миокард может наблюдаться в различных клинических ситуациях, при которых сердце подвергается эпизодам транзиторной ишемии. К ним можно отнести: - состояние после чрезкожной коронарной ангиопластики - нестабильную стенокардию - стенокардию напряжения - реперфузию после острого инфаркта миокарда - операции на открытом сердце или трансплантацию сердца Коронарная ангиопластика наиболее близко воспроизводит оригинальное экспериментальное описание станнированного миокарда и подходит в качестве модели для изучения ответа сердца на транзиторные эпизоды краткосрочной ишемии. После контролируемой окклюзии венечной артерии, в случае выполнения этой процедуры, у многих пациентов развивалось нарушение локальной сократимости миокарда, которое персистировало до 24 часов после реперфузии, но, как правило, разрешалось к 36 часам [120]. Применительно к различным формам ИБС, таким как нестабильная стенокардия [117] и стенокардия напряжения [119], недавние экспериментальные исследования наглядно подтвердили, что стресс- индуцированная ишемия может приводить к длительной постишемической контрактильной дисфункции у пациентов, несмотря на нормализацию дефектов перфузии; определенных с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с технетрилом [78]. Кроме того, было выявлено - повторяющиеся приступы ишемии вследствие физических нагрузок, играют важную роль в кумуляции и удлинении левожелудочковой дисфункции [69]. Эпизоды обратимой непродолжительной ишемии миокарда, вызванной критическими сужениями венечных артерий, «воздействуют» на левый желудочек с исходно скомпрометированной 34 систолической функцией и приводят к ее ухудшению. Клинически, это проявляется появлением одышки и утомляемости при нагрузках. Такие приступы кратковременной, но «тяжелой» ишемии могут стать причиной длительной систолической дисфункции. Этот процесс получил название exercise-induced stunning (станнинг индуцированный физической нагрузкой); подобный более тяжелому и продолжительному миокардиальному станнингу, возникающему в результате коронарной окклюзии и реперфузии. Поэтому, периодические эпизоды ишемии миокарда, индуцирующие повторяющийся миокардиальный станнинг, способны приводить к развитию глобальной левожелудочковой дисфункции и симптомам сердечной недостаточности [65]. Станнированный миокард был так же описан и у пациентов, перенесших искусственное кровообращение. В кардиохирургии, это хорошо известный феномен. Во время кардиоплегической остановки сердце проходит фазу тотальной ишемии, которая не завершается невосстанавливаемым повреждением ткани. При этом существование обратимой контрактильной дисфункции в первые часы или дни после операции хирурги давно уже считают «нормальным» последствием кардиоплегического ареста. Даже до общего использования термина станнинг, ранние исследования [98] выявили, что пациенты, перенесшие неосложненное АКШ с кристаллоидной кардиоплегией, имели пониженную фракцию выброса левого желудочка и ударный объем во время первых послеоперационных дней. Через 48 часов после операции, фракция выброса восстанавливалась до базовых значений, однако ударный объем был еще снижен. В клинике, по всей видимости, в некоторых ситуациях станнинг способен приводить к жизнеугрожающим состояниям, вызывая гемодинамическую нестабильность, нарушения ритма, а в некоторых случаях, необходимость механической циркуляторной поддержки [32]. 35 Сроки, необходимые для восстановления функции оглушенного миокарда, на сегодняшний день остаются не ясными. По данным из разных источников, они варьируют от нескольких дней до нескольких месяцев. Большинство исследователей, которые изучали жизнеспособность станнированного миокарда ассоциированного с реперфузионным инфарктом, показали, что для полного восстановления может потребоваться от 3х дней до 6 месяцев [78]. В то же время, существует мнение о том, что станнированный миокард демонстрирует более раннее восстановление функции [44,60,122]. На важность распознавания оглушенного миокарда указывал еще Браунвальд в 1982г, отмечая, что это существенно скажется на тактике лечения пациентов. Так называемая хроническая гибернация, может в действительности быть результатом повторяющихся эпизодов станнинга и служить причиной постишемической левожелудочковой дисфункции. Лучшее понимание миокардиального станнинга, являющегося одним из основных компонентов ИБС, расширит знание патофизиологии миокардиальной ишемии и обеспечит понимание стратегии лечения и защиты от постишемической дисфункции [185]. 1.4 Взаимосвязь между гибернацией и станнингом. Несмотря на то, что станнинг и гибернация первоначально были определены как различные состояния, с принципиально разными патофизиологическими процессами, накопленные доказательства заставляют думать о том, что эти два синдрома тесно связаны друг с другом. Вероятно, что и гибернация и станнинг могут встречаться у одного и того же пациента, способствуя развитию ишемической дисфункции левого желудочка [59,183]. В настоящее время, есть подтверждения того, что первоначальная теория о длительном снижении миокардиального кровотока в покое, как единственной причине, отвечающей за хроническую контрактильную 36 дисфункцию и гибернацию у пациентов с хронической постишемической левожелудочковой дисфункцией - не является доминирующей. Повторные эпизоды ишемии, не всегда проявляемые клинической симптоматикой, тем не менее, сопровождаются транзиторной регионарной дисфункцией миокарда с последующим восстановлением баланса между запросом энергии и предложением реперфузии. Несмотря на то, что эти кратковременные эпизоды ишемии/реперфузии вызывают лишь преходящую дисфункцию (которая представляет собой миокардиальный станнинг), их неоднократное повторение способно привести к более длительной и стойкой регионарной дисфункции. Таким образом, гибернирующий миокард представлен повторяющимися приступами ишемии, которые, тем не менее, не приводят к необратимым изменениям [81]. Повторяющийся станнинг приводит к хроническому или, как его еще называют, кумулятивному станнингу, вызывая состояние пролонгированной контрактильной дисфункции [107,154]. Гибернация в этом контексте, вероятно, может рассматриваться как конечная стадия повторяющегося станнинга. Такое состояние менее стабильно и менее обратимо, чем изначально предполагалось, и нуждается в агрессивном лечебном подходе. Предположение, что станнинг и гибернация могут быть взаимосвязаны, и оказывать взаимное влияние на «резерв коронарного кровотока», поддерживается и экспериментальными исследованиями. На сегодняшний день эта взаимосвязь изучена лишь частично. У многих пациентов, с тяжелыми коронарными стенозами, в некоторых участках миокарда содержатся «примеси» субэндокардиального рубца и жизнеспособного миокарда, в котором могут присутствовать гибернация и станнинг [65]. У таких больных, реваскуляризация является безальтернативным методом нормализации сократительной функции путем восстановления коронарного резерва. Гибернация и станнинг, являются естественными адаптивными процессами, возникающими в миокарде в ответ на изменение коронарного 37 кровотока и проявляющимися большей или меньшей выраженностью миокардиальной дисфункции. Обе формы подразумевают сохранение жизнеспособности кардиомиоцитов и, как следствие, способность их к восстановлению [122]. Естественно, это условие выполнимо, только в случае успешной и «своевременной» реваскуляризации. И второе сходство - они могут быть вызваны короткими эпизодами миокардиальной ишемии с последующей реперфузией. Для определения различий между этими состояниями можно использовать многообразные визуализирующие методики, позволяющие определить сократительную функцию миокарда, его перфузию и клеточный метаболизм [37]. 1.5 Ишемическое прекондиционирование миокарда. В течение последних десятилетий существенно улучшилось понимание того, каким образом можно защитить сердечную мышцу от преходящей ишемии [138,160]. Ряд экспериментальных и клинических исследований, доказали наличие кардиопротективного эффекта коротких перемежающихся циклов ишемии и реперфузии миокарда. Суть его заключается в том, что ткань миокарда, переносящая от одного до нескольких краткосрочных эпизодов ишемии, не вызывающих необратимых изменений, демонстрирует повышенную сопротивляемость к развитию некроза, после того, как подвергается более продолжительной ишемии. Murry в 1986г применил термин «ишемического прекондиционирования» (ИПК) для описания этой парадоксальной корреляции эпизодов ишемии и реперфузии, с сопротивляемостью к дальнейшему повреждению миокарда [134]. В том же году, Reimer с соавторами провели экспериментальные исследования с повторяющимися короткими эпизодами ишемии у собак. Они обнаружили, что за первоначальными чередующимися периодами ишемии, уровень аденозинтрифосфата (АТФ) не истощался далее при последующих, подобных 38 ишемических эпизодах [151]. При этом было отмечено отсутствие инфарктов у 6 из 7 изучаемых собак. Такой результат противоречил ранее принятому взгляду на то, что неоднократное повторение ишемии, совокупно, способно приводить к инфаркту. В проводимых опытах, предшествующие короткие периоды ишемии и реперфузии оказывали протективное действие в уменьшении размера инфаркта на 25% по сравнению с контрольной группой. Отсутствие каких-либо изменений в коллатеральном кровотоке, поддерживало гипотезу, что этот защитный эффект предшествующей ишемии, вызывал врожденный ответ миокарда, а не являлся следствием вовлечения дополнительных коронарных коллатералей. Некоторые исследователи считают открытие феномена ИПК самым важным событием в биологии ишемии за последние 25 лет [55,187]. Для его объяснения были предложены различные патофизиологические модели, но, несмотря на интенсивное изучение, точные клеточные механизмы, ответственные за ишемическое прекондиционирование не прояснены до конца. По общему мнению, он имеет многофакторный генез развития. Полагают, что механизм ишемической адаптации запускается после ишемии под действием аденозина и связан с изменением активности митохондриальных АТФ-зависимых калиевых каналов. Данные исследований, накопленные по настоящее время, показывают, что ИПК представляет собой сложный каскад внутриклеточных событий, начинающийся с активации рецепторов ишемическим стимулом, который последовательно усиливается. Ikonomidis и соавторы [114] показали, что и кардиомиоциты человека так же могут быть прекондиционированы. Существует несколько клинических ситуаций, которые предполагают, что ишемическое прекондиционирование встречается у людей. Это, в частности: 1) хирургия коронарных артерий (операции off pump с временным пережатием коронарных артерий) и другие кардиохирургические операции с пережатием аорты [153,166]. 39 2) коронарная баллонная ангиопластика, при повторяющейся многократно инфляции баллона [82,188]; (повторные раздувания баллона в коронарной артерии во время проведения коронарной баллонной ангиопластики сопровождаются прогрессивно меньшей интенсивностью ангинозной боли, меньшим повышением сегмента ST и продукции лактата). 3) предынфарктная стенокардия; (несколько исследований показали, что пациенты с приступами ангинозных болей перед ОИМ (возникающих от 24 до 48 часов) имели меньший размер инфаркта и более низкие показатели «ближайшей смертности», вне зависимости от состояния коллатералей и применения антиангинальных препаратов [11,115,141]. 4) физические упражнения; даже краткосрочные упражнения в течение нескольких дней могут вызвать ишемическое прекондиционирование [100]. Ишемия миокарда является сложным процессом, сопровождающимся систолической и/или диастолической дисфункцией левого желудочка. Она неизбежно приводит к гибели кардиомиоцитов при отсутствии своевременного «восстановления» коронарного кровотока. В настоящее время, оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда не входит в число рутинных клинических исследований у больных с ИБС. Существует мнение, что вопрос о четком разграничении гибернации и станнинга носит исключительно академический характер, так как в любом случае пациент подвергается реваскуляризации, при наличии значимых сужений венечных артерий [129]. Такой подход, вероятно, обоснован у больных с относительно сохранной сократительной функцией миокарда (фракция выброса левого желудочка более 50%) и симптомами стенокардии, ухудшающей качество жизни. У пациентов же с выраженной левожелудочковой дисфункцией (фракция выброса левого желудочка менее 35-40%), симптомами застойной сердечной недостаточности (ишемическая кардиомиопатия, недостаточность кровообращения III-IY ФК по NYHA) и гемодинамически значимыми постинфарктными аневризмами левого желудочка (ПАЛЖ) оценивать жизнеспособность миокарда, по всей видимости, необходимо. Лечебные 40 мероприятия у этой категории больных включают медикаментозную терапию, эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию, трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию, введение аутологичных стволовых клеток или трансплантацию сердца. Кроме того, было бы не совсем корректно ограничиваться обобщающим термином «жизнеспособный миокард», без выделения форм станнинга и гибернации, учитывая, что оба эти состояния являются динамическими; способными оказывать непосредственное влияние друг на друга и функцию миокарда, вне зависимости от ее сохранности. К тому же, вопрос о четком разграничении феноменов постишемической дисфункции, а также возможности «перерождения» станнинга в состояние гибернации, на сегодняшний день далек от полного разрешения. 1.6 Хирургическое лечение ишемической дисфункции миокарда. Первые попытки лечения коронарной недостаточности при помощи хирургических методов были предприняты более 100 лет назад. В конце XIX века, физиолог Франсуа-Франк (C.Francois-Frank) высказал предположении о непосредственной связи симпатической иннервации сердца с приступами стенокардии. Основываясь на этой теории, в 1916 г. Жонеско (Jonesco) произвел резекцию шейно-грудных симпатических ганглиев для устранения симптомов грудной жабы. В 30-х годах прошлого столетия был разработан целый ряд оперативных вмешательств, ставивших своей целью развитие адекватного коллатерального кровотока в поврежденном участке миокарда. Их отличительной особенностью являлось опосредованное «улучшение» кровоснабжения сердца за счет метода непрямой реваскуляризации. К таким операциям относятся: подшивание различных органов и тканей к поверхности сердца или органопексия (операция Бек-2, операция О'Шонесси) [48,140], создание асептического воспаления в полости перикарда или 41 кардиоперикардиопексия (операция Томпсона) [175], двусторонняя перевязка внутренних грудных артерий (операция Фиески) [92], сужение (перевязка) венозного синуса с целью развития экстра- и интракардиальных коллатералей (операция Фото) [87], имплантация внутренней грудной артерии в толщу миокарда (операция Вайнберга) [184] и иные операции, не нашедшие в дальнейшем своего практического применения. Огромное значение, предопределившее прорыв в хирургическом лечении ИБС, оказали экспериментальные исследования нашего соотечественника В.Д. Демихова. Он первый в 1953 г. выполнил операцию прямой реваскуляризации миокарда на подопытных собаках, с наложением анастомоза между венечной и внутренней грудной артериями. Несмотря на скептическое отношение со стороны терапевтов, отрицавших возможность устранения ишемии миокарда хирургическим путем, положительные результаты экспериментальных разработок реконструктивных операций на коронарных сосудах, дали основания для внедрения этого вида хирургических вмешательств в клиническую практику. Современная история реваскуляризации миокарда берет свой отсчет с шестидесятых годов прошлого столетия. 25 февраля 1964г. прославленный отечественный хирург, профессор Василий Иванович Колесов, в клинике факультетской хирургии 1-го Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова, выполнил успешную операцию маммаро-коронарного шунтирования на работающем сердце через левостороннюю боковую торакотомию с формированием шовного анастомоза между левой ВГА и передней нисходящей артерии. В своей монографии он отмечал: «… ни в советской, ни в зарубежной специальной литературе не было указаний о применении больным венечно- грудного … анастомоза или других обходных анастомозов как способа лечения коронарной болезни. Наш личный опыт является пока единственным в этом новом разделе хирургии» [16]. На сегодняшний день 42 маммарокоронарное шунтирование остается «золотым стандартом» при выполнении хирургической реваскуляризации миокарда. В 1967 году аргентинский кардиохирург Рене Фавалоро (R. Favaloro), работая в Кливленде (США), описал методику выполнения аортокоронарного шунтирования, с использованием в качестве шунта большой подкожной вены, после чего эти операции приобрели современный вид [88]. За прошедшие пятьдесят с небольшим лет, этот вид хирургических вмешательств, занял прочное место в арсенале методов лечения ишемической болезни сердца [15]. Несмотря на увеличение количества и значительные успехи эндоваскулярных вмешательств, особенно в последнее десятилетие, связанные с появлением в клинической практике стентов с лекарственными покрытиями, операции аортокоронарного шунтирования продолжают сохранять ведущие позиции в лечении ИБС [86]. Проведенный мета-анализ нескольких крупных рандомизированных исследований показал, что АКШ достоверно улучшает прогноз заболевания в группе больных среднего и высокого риска при следующем характере поражения венечных артерий: Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50% Проксимальные стенозы > 70% трех основных коронарных артерий Стеноз > 70% двух или трех коронарных артерий в сочетании с нарушением функции Л/Ж и наличием жизнеспособного миокарда в этих бассейнах Сочетание значимого поражения ствола ЛКА и проксимальных стенозов двух или трех основных коронарных артерий Все более широкое применение находят операции коронарного шунтирования без искусственного кровообращения (на работающем сердце), либо операции, выполняемые в условиях параллельного ИК без пережатия аорты и кардиоплегического ареста сердца. Безусловным плюсом этих 43 вмешательств является отсутствие дополнительно вызываемой ишемии миокарда, имеющей принципиальное значение у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка и резким снижением его сократительной способности [182]. В современной клинической практике, использующей в своем арсенале последние научные разработки по применению различных методик лечения ишемической болезни сердца, состоятельность «агрессивной» реваскуляризации миокарда, тем не менее, не подвергается сомнению. Об этом свидетельствует и количество ежегодно выполняемых в мире операций АКШ. Так на 1 млн. жителей в год в США проводится 2000 операций, а в странах Западной Европы порядка 1500. По сведениям МЗ РФ, в 2014г. в учреждениях ведомства было проведено 30128 операций коронарного шунтирования, на 4.9% больше, чем в 2013г. при этом летальность снизилась с 2.3 до 2.08% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2014) [7]. С другой стороны, наблюдается тенденция к росту числа пациентов, нуждающихся в коронарном шунтировании. В основном, это происходит за счет существующих факторов риска, к которым относятся: гиперхолестеринемия, избыточный вес, артериальная гипертензия, курение и психо-эмоциональные стрессы. Потребность в выполнении большего количества операций, в том числе у трудоспособной и социально активной части населения, связанный с этим рост затрат на лечение и реабилитацию, приводит к необходимости постоянного анализа накопленного опыта. 1.7 Радионуклидные методы диагностики ишемизированного миокарда. Широкое внедрение хирургических способов восстановления коронарной перфузии, поставило перед клиницистами вопрос о необходимости применения эффективных методов диагностики возобновления кровотока в венечных сосудах сердца и функционального состояния реперфузируемого миокарда [38,50]. 44 В рекомендациях по реваскуляризации миокарда рабочей группы Европейского общества кардиологов (2008) отмечается, что «нормальные результаты методов функциональной визуализации ассоциируются с прекрасным прогнозом, тогда как документированная ишемия миокарда сопровождается повышенным риском ССО». Мультиспиральная компьютерная коронарная ангиография (МСКТ), находящая в последние годы все более широкое применение в неинвазивной диагностике коронарного атеросклероза, характеризуется высокой прогностической ценностью отрицательного результата, что подтверждается данными клинических исследований и мета-анализов. Гемодинамическая значимость поражения венечных артерий, определяемая этим методом, приблизительно в 50% оказывается завышенной и требует проведения дополнительных функциональных исследований. МСКТ позволяет надежно исключить выраженную ИБС у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией и у больных с низкой или умеренной вероятностью ИБС. На сегодняшний день коронарография (КГ) остается, по существу, безальтернативным методом диагностики стенозов коронарных артерий, на основании которого, выставляются показания для реваскуляризации. К сожалению, возможности метода ограничены «неспособностью» определить изменении в коронарных артериях на уровне ветвей III-IY порядка, а так же патофизиологические последствия стеноза, т.е. определить характер перфузионно-метаболических изменений, свидетельствующих о возможности (или невозможности) потенциального восстановления ишемически скомпрометированного миокарда. За последние годы разработано большое количество неинвазивных методик, позволяющих выявить участки жизнеспособного миокарда. К ним относятся способы определения коронарного кровотока на уровне микроциркуляции: сцинтиграфия миокарда и перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография, методы визуализации метаболических процессов (томография с использование меченых 45 соединений) и оценки сократительных резервов миокарда (стресс- эхокардиография, магнитно-резонансная томография, равновесная радионуклидная вентрикулография) [105]. Они способны дать достаточно информации для оценки состояния миокарда и прогноза обратимости ишемической дисфункции, после хирургического лечения [6]. Методом выбора для оценки жизнеспособности миокарда среди ультразвуковых методов, в настоящее время, является стресс- эхокардиография с добутамином (Дземешкевич С.Л., 2009) [14]. В ответ на инотропную стимуляцию миокарда небольшими дозами добутамина, усиливается сократительная функция отдельных сегментов, кровоснабжаемых сужеными венечными артериями. При введении нарастающих доз катехоламина, наблюдается ухудшение сократимости этих участков, на фоне развития ишемии. Такой двухфазный ответ подразумевает наличие гибернированного (потенциально жизнеспособного) миокарда и, следовательно, возможность его восстановления после реваскуляризации. Чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии с добутамином, по различным оценкам, составляет в среднем от 80% и 78% до 71% и 92% соответственно [8]. Из недостатков метода можно отметить следующие: недостаточно хорошее качество визуализации у пациентов старших возрастных групп; определенный риск, связанный с применением добутамина; неадекватное ультразвуковое окно, в некоторых случаях, и субъективность интерпретации. Исследование не выполняется при наличии тромбов в полостях сердца. При этом стресс-эхокардиография с низкими дозами добутамина, дипиридамола или их сочетанием позволяет лишь судить о наличии потенциально жизнеспособного миокарда, то есть о наличии суммы данных состояний (гибернации и станнинга), а не конкретно о каждом в отдельности и/или их соотношении. Методы радионуклидной диагностики впервые были использованы в клинической практике в 1927г., когда Blumgart и Weiss применили газ радон для оценки гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью. В 46 1963 году, с помощью специально разработанной гамма-камеры, появилась возможность для получения принципиально новых радиоизотопных изображений. В настоящее время ядерная кардиология, являясь самостоятельной специальностью, вносит большой вклад в исследование сердечно-сосудистой патологии, не уступая при этом, таким современным методам инструментальной диагностики, как эхокардиография, рентгенконтрастная ангиография, магнитно-резонансная томография, а иногда и превосходя их [20]. Считается принципиально важным, чтобы косвенные признаки факта реперфузии миокарда подкреплялись, по крайней мере, одним из методов визуализации проходимости сосудов и/или функции миокарда и нормализации метаболизма в нем. В этом отношении, большую диагностическую ценность представляют прямые методы «визуализации» факта реваскуляризации и реперфузии миокарда [12]. Они позволяют определить возобновление кровотока в коронарных сосудах, степень и динамику восстановления кровотока, а также динамику метаболических процессов в реперфузируемом миокарде. Прямыми методами оценки жизнеспособности миокарда являются радионуклидные исследования метаболизма глюкозы и свободных жирных кислот [158,168]. Сцинтиграфическая диагностика ИБС, с использованием в качестве радиофармпрепарата меченных 123I жирных кислот, для выявления метаболических изменений миокарда, находящегося с состоянии ишемии, приобретает в последнее время, все более широкое распространение. Одним из наиболее важных преимуществ этого диагностического метода служит то, что он позволяет визуализировать состояние биоэнергетики сердечной мышцы (Лишманов Ю.Б. 2015) [19]. Современные руководства не включают исследование метаболической активности миокарда в качестве обязательного метода, определяющего тактику ведения больных с ишемической болезнью. В первую очередь это связано с высокой стоимостью и необходимостью строительства в 47 непосредственной близости от клинического учреждения специального циклотрона для производства короткоживущих изотопов. С другой стороны, в ряде случаев, даже при наличии современного радиодиагностического оборудования, методики зачастую не используются из-за отсутствия у врачей четкой информации о показаниях к применению и ее диагностической значимости. Вместе с тем, накопленные материалы – убедительно свидетельствуют о том, что оценка жизнеспособности миокарда имеет большое значение для выбора оптимальной терапии пациентов с ИБС при ишемической дисфункции левого желудочка [22,24]. Своевременное выявление больных, у которых реваскуляризация миокарда позволит замедлить прогрессирование ремоделирования левого желудочка, не только снизит риск осложнений и повысит эффективность лечения, но и уменьшит экономические затраты на проводимую терапию. Таким образом, суммарный положительный эффект при адекватной оценке метаболических процессов миокарда будет способен значительно превосходить финансовые затраты на проведение такого исследования. Позитронная эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), на сегодняшний день, считается «золотым стандартом» в определении и дифференцировании жизнеспособного миокарда [124]. В условиях ишемии, когда поступление кислорода с током крови не соответствует потребностям работающей сердечной мышцы, окислительный метаболизм жирных кислот (ЖК) подавляется и экзогенная глюкоза становится основным энергетическим субстратом. Фтордезоксиглюкоза представляет собой аналог глюкозы, с помощью которого можно изучать поглощение экзогенного субстрата кардиомиоцитами. Этот метод позволяет оценивать изменения метаболизма миокарда в условиях ишемии, а в сочетании с оценкой перфузии - выявлять участки жизнеспособной ткани и предсказывать улучшение функции левого желудочка после реваскуляризации [46,103]. Чувствительность и специфичность метода составляет 88% и 73%, соответственно [45,49]. К сожалению, его нельзя 48 отнести к рутинным или достаточно распространенным в клинической кардиологии, вследствие высокой стоимости и небольшого числа диагностических центров [131]. Более широкое распространение получила однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда. Информативность, а соответственно и практическое значение этого исследования, повышается при выполнении комбинированной перфузионно/метаболической ОФЭКТ (табл. 1) [170]. Являясь главным источником энергии в миокарде, свободные жирные кислоты, изменяют свой метаболизм в условиях ишемии, в том числе при гибернации и станнинге. Поэтому современные радиофармпрепараты (РФП) – аналоги жирных кислот, в качестве метаболических агентов, становятся достаточно чувствительными предикторами ишемизированного (жизнеспособного) миокарда. 123I-BMIPP, 11С-ацетат и 18F-ФДГ используются для оценки метаболизма таких энергетических субстратов, как свободные жирные кислоты и глюкоза (рис. 4). Рис.4. Схематическое изображение метаболизма основных энергетических субстратов в миокарде. 49 а-ГФ – а-глицерилфосфат; КоА – коэнзим А; КПТ-1 – карнитинпальмитоилтранфераза; ГК – гексокиназа; Г3ФДГ – глицеральдегид-3- фосфатдегидрогеназа; ПДГ- пируватдегидрогеназа; ФФК – фосфофруктокиназа; ЦТК – цикл трикарбоновых кислот; ТГ – триглицериды. Одним из таких РФП, стал «123I-Йодофен» - новый отечественный радиофармпрепарат, синтезированный в 2000 году сотрудниками НПО «Радиевый институт им. В.Г.Хлопина». По сути, он является аналогом широко применяемого во многих зарубежных клиниках препарата Cardiodine (123I-BMIPP). В сочетании с перфузионными РФП, «123I-Йодофен» доказал свою состоятельность для идентификации жизнеспособного миокарда в областях ишемии у пациентов с ИБС (Юдина О.В. 2003г) [27] . Чувствительность Специфичность Диагностическая точность Перфузионная ОФЭКТ (Ходарева, 2001) 83% 69% 88% Метаболическая ОФЭКТ (Takeishi 1997) 71% 80% - Комбинированное исследование (Franken 1999 ) 100% 89% 94% Табл.1 Диагностические возможности перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда в диагностике ИБС. Исследование миокарда с BMIPP, выполняемое методом ОФЭКТ, принято проводить в покое. Это обусловлено тем, что сцинтиграфическое изображение имеет плохое качество вследствие низкой экстракции BMIPP миокардом при нагрузке. Кроме того, отмечается увеличение утилизации лактата миокардом и повышение накопления BMIPP в скелетной мускулатуре. Комбинированное исследование перфузии и метаболизма, по аналогии с «перфузионно – контрактильным соответствием» описанным Ross 50 в 80-х годах, позволяет не только определить наличие, но и предположить характер ишемической дисфункции миокарда [176]. В ишемически поврежденном миокарде, возможны три варианта соотношений этих процессов, что подтверждают работы по исследованию взаимосвязи и степени перфузионно/метаболических нарушений у больных ИБС [56,83,101,171]: 1) несогласованные т.е. дискордантные дефекты перфузии и метаболизма (с более низким уровнем метаболизма или более низким уровнем перфузии). 2) согласованные т.е конкордантные дефекты перфузии и метаболизма (с одинаковой степенью выраженности нарушения накопления обоих РФП). 3) нормальный уровень перфузии и метаболизма. Наибольший клинический интерес представляют несогласованные сегменты – участки ишемизированного, но жизнеспособного миокарда, в которых, в зависимости от характера перфузионно/метаболических соотношений, определяются области гибернации или станнинга. Области миокарда, в которых накопление жирных кислот относительно выше по сравнению с перфузией, показывают повышенные метаболические потребности этого участка миокарда, находящегося в состоянии пассивного растяжения [123]. Такие сегменты, с несогласованным накоплением перфузионного и метаболического РФП, с относительным превышением захвата ЖК, вероятно, содержат жизнеспособный миокард и отражают состояние хронической гибернации. Несогласованные дефекты перфузии и метаболизма (при котором уровень накопления метаболического РФП снижен в большей степени, чем перфузионного) соответствуют области оглушенного миокарда [170], что подтверждалось данными стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина, показавшими отсутствие контрактильного резерва в жизнеспособных 51 областях левого желудочка [80]. Сегменты с согласованным значительным снижением накопления обоих РФП соответствует рубцу (фиброзу) [136]. Эти данные подтверждают и результаты Franken P.R. с соавторами [94]. Он обнаружил взаимосвязь между сократительным резервом миокарда, определяемым стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных после перенесенного инфаркта и показателями перфузионно/метаболической ОФЭКТ. Сегменты с согласованно низким накоплением перфузионного и метаболического РФП соответствовали зонам отсутствия контрактильного резерва. А в областях, показавших ухудшение сократимости при введении добутамина (жизнеспособные ткани) отмечалось перфузионно/метаболическое несоответствие, свидетельствующее о возможном восстановлении ишемизированного миокарда. Больные ИБС, являются сложной категорией пациентов, требующих различного клинического подхода в силу характера и степени выраженности нарушений в миокарде и коронарных артериях. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости, и смертности при ишемической болезни и ее осложненных формах (ишемическая кардиомиопатия, постинфарктная аневризма левого желудочка, нарушения ритма и проводимости и др.), лишь подтверждают то, что проблема диагностики и определения резервных возможностей ишемически скомпрометированного миокарда сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Подводя итог литературному обзору, посвященному обратимой ишемической дисфункции миокарда, можно отметить ряд вопросов имеющих практическое клиническое значение и далеких от своего разрешения. Как ведут себя две основные формы миокардиальной ишемической дисфункции – гибернация и станнинг – в условиях хронической ишемии и под влиянием коронарной реваскуляризации, являются ли они полностью обратимыми и какое время требуется на их восстановление? Анализ литературы показывает, что на эти вопросы, на сегодняшний день нет однозначного ответа. Между тем, недостаточно 52 хорошо изучена и взаимосвязь между оглушенным и уснувшим миокардом. Данные о том, в какой степени и через какое время после реваскуляризации происходит восстановление ишемизированного миокарда, представленного гибернацией и станнингом, в настоящее время так же достаточно противоречивы и немногочисленны. |