Диссертация_Яковлев_ДА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич

• Название: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич
• Дата: 08.02.2023
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Диссертация_Яковлев_ДА.pdf
• Тип: Диссертация; #926974
• страница: 8 из 10

ГЛАВА 5. З А К Л Ю Ч Е Н И Е.
Миокард, подвергшийся ишемическому воздействию, как правило, неоднороден. Выделяют группу так называемых «ишемических феноменов», к которым относят станнинг и гибернацию. Эти состояния являются результатом адаптации миокарда к ишемии и препятствуют развитию некроза или апоптоза клеток [26]. К сожалению, литературные данные, базирующиеся на исследованиях последних лет, не дают однозначного ответа на вопросы, касающиеся характера изменений, полноты и сроков восстановления ишемизированного миокарда [167].
В своей работе, мы посчитали необходимым определить, насколько распространены и как ведут себя две основные формы миокардиальной дисфункции – гибернация и станнинг – в условиях хронической ишемии и под влиянием коронарной реваскуляризации. Являются ли они полностью обратимыми и какое время требуется на их восстановление? Кроме того, мы оценили, какое влияние оказывает операция аортокоронарного шунтирования на миокард, относящийся к категории рубцово-измененного, по данным комбинированной ОФЭКТ.
В настоящей работе проанализировано исходное состояние и динамика изменений в ишемизированном жизнеспособном миокарде левого желудочка после его реваскуляризации, у пациентов с хронической ИБС, в среднесрочном (до одного года) и отдаленном (от двух с половиной до восьми лет) периодах после операции АКШ. Для этих целей изучено 125 больных из 1372 прооперированных на коронарных артериях сердца, в городском кардиохирургическом центре на базе ГМПБ №2. Восьмидесяти пяти пациентам, помимо клинико-инструментальных методов исследований, с целью оценки состояния потенциально жизнеспособного миокарда в области предполагаемого шунтирования, выполнялось исследование перфузии и метаболизма, методом комбинированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. В качестве перфузионного РФП использовался 99mTc-Технетрил, в качестве метаболического – 123I-

137
Йодофен. Из 85 пациентов,
практически все больные до операции перенесли
ОИМ и имели высокий функциональный класс стенокардии, у 43 однофотонная эмиссионная компьютерная томография была повторена в среднесрочном, а у 15 больных в отделенном периоде после аортокоронарного шунтирования. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии. Комбинированная
ОФЭКТ миокарда выполнялась по стандартной методике. Для последующей обработки данных составлялись полярные карты с делением их на 16 сегментов, что обеспечивало высокую чувствительность, специфичность и диагностическую точность метода.
По характеру перфузионно- метаболических соотношений, выделяли согласованные сегменты с уровнем накопления обоих РФП, находящимся в одной градации и не отличающихся более чем на 10 единиц и несогласованные сегменты с различным уровнем накопления РФП. В последних определяли очаги гибернации и станнинга миокарда, в зависимости от соотношений перфузии и метаболизма. Среди согласованных сегментов, особое внимание уделяли сегментам со снижением накопления РФП до уровня III и IY степени, соответствующих, согласно многим литературным данным, рубцово-измененному миокарду.
При анализе и оценке метаболических и перфузионных карт пациентов патологические изменения, характерные для ишемической дисфункции миокарда, в той или иной степени, были выявлены у всех 100% больных, нуждающихся в операции аортокоронарного шунтирования. Под влиянием реваскуляризации, часть ишемизированных сегментов перешла из одной категории перфузионно-метаболических состояний в другую.
Всего ишемизированных сегментов, включающих гибернацию, станнинг и миокард, соответствующий рубцово-измененному (III-IY степень накопления перфузионного и метаболического РФП), было выявлено 49%.
Нежизнеспособных сегментов – со значительным и резким согласованным снижением накопления технетрила и йодофена – 4%. Наиболее распространенной формой ишемической дисфункции миокарда, которая

138 была выявлена у пациентов с ИБС, стал гибернированный миокард. Доля гибернации, в общем объеме миокарда у больных, нуждающихся в операции аортокоронарного шунтирования, определенная с помощью метода комбинированной ОФЭКТ, по нашим данным составила 34,7%. Станнинг выявлен в 10,3%.
Несмотря на хороший клинический результат после АКШ (отсутствие стенокардии или уменьшение ее функционального класса, в сравнении с дооперационным, у 95,3% больных), выполненная реваскуляризация, в исследуемый период, полностью не устранила ишемическую дисфункцию миокарда. Это связано как с уже сформировавшимися до операции частично необратимыми изменениями (участки миокарда с резким согласованным снижением перфузии и метаболизма, соответствующие зонам рубца), так и с тем, что части сегментов, находящихся, по всей видимости, в состоянии более длительной и «глубокой» ишемии, необходимо большее время для их восстановления. Последнее предположение нуждается в дальнейшем, более глубоком анализе.
В целом, аортокоронарное шунтирование улучшает состояние ишемизированного миокарда, что проявилось снижением дисфункционирующих и увеличением количества нормальных сегментов.
Нами отмечено уменьшение числа сегментов относившихся к категории рубцовых, практически в два раза, в течение одного года после операции, с
4% до 2,3%. Это совпадает с литературными данными о наличии в участках постинфарктного кардиосклероза жизнеспособных кардиомиоцитов [18,23] и дает основание разделять, в прогностическом плане, значительное (30% -
44%) и резкое ( ≥29% ) снижение перфузии и метаболизма, поскольку, в первом случае, можно рассчитывать на частичное восстановление функции миокарда.
Наличие оглушенного миокарда, выявленное у 60,5% пациентов с хронической формой ИБС, подтверждает данные некоторых исследователей
[35,40,97,154] о том, что станнинг может иметь «хроническую» форму и

139 выявляться, в том числе, и при стабильном течении стенокардии. После операции, эта форма ишемической дисфункции миокарда показала наилучший процент (40,3%) восстановления до нормы.
Гибернирующий миокард, диагностированный, в различных объемах, у
97,7% больных – является самой распространенной формой ишемической дисфункции при ИБС. Его восстановление, под влиянием коронарной реваскуляризации, напрямую зависит от длительности заболевания тяжести ишемического воздействия [120,127]. Чем короче анамнез ИБС, тем более полное восстановление показали гибернирующие сегменты. По нашим данным, в группе пациентов с анамнезом ИБС свыше пяти лет, восстановление спящего миокарда проходило почти в 5,5 хуже, чем при менее длительном заболевании. Кроме того, существенное значение имеет полнота реваскуляризации и состоятельность шунтов.
В процессе анализа ишемизированного дисфункционирующего миокарда, в отдаленные сроки после операции аортокоронарного шунтирования (до семи лет), было отмечено постепенное ухудшение состояние ишемизированного миокарда, которое тем не менее, не превышало дооперационные показатели. Здесь так же, вероятно имеет большое значение фактор прогрессирования атеросклероза в нативных коронарных артериях и постепенное ухудшение функционирования шунтов [5].
Оценка защитного влияния ишемического прекондиционирования на миокард находящийся в состоянии дисфункции и подвергающейся реваскуляризации проведена на группе пациентов из 37 человек. Всем больным выполнялась операция маммарокоронарного шунтирования на бьющимся сердце с соблюдением следующего протокола ишемической тренировки миокарда: трехминутная окклюзия, шунтируемой ПМЖА чередовалась с последующей 3х минутной реперфузией КА. Всего таких эпизодов на каждого пациента было по три. Использование данной схемы позволяет восстановить коронарный кровоток в артериях на работающем сердце без повреждения миокарда, несмотря на ишемические изменения на

140
ЭКГ при первичном пробном пережатии оперируемой артерии, что показали результаты тропонинового теста больных этой группы и группы сравнения, в которой пробное пережатие не приводило к ишемическим изменениям на
ЭКГ.
Результаты полученных обследований и характер течения послеоперационного периода, в группе пациентов с предварительно выполненным ишемическим прекондиционированием, подтверждают в целом данные многих исследователей [1] о кардиопротективном влиянии
ИПК на ишемизированный дисфункционирующий миокард.

141
ВЫВОДЫ
1.
Станнинг и гибернация, являясь двумя основными формами ишемической дисфункции, способны существовать одновременно и могут быть идентифицированы с помощью метода комбинированной
(перфузионно-метаболической) ОФЭКТ у пациентов с хронической ИБС.
При этом оглушенный миокард способен выявляться при стабильном течении стенокардии.
2.
На основании изучения перфузионно-метаболических изменений ишемизированного миокарда, выполненного методом комбинированной
ОФЭКТ, у пациентов с ИБС, нуждающихся в плановой операции АКШ, выявлено, что наиболее распространенной формой ишемической дисфункции является гибернация, диагностированная у 97,7% больных и составляющая до 37,4% миокарда. Станнинг выявлен у 60,5% больных и составил 10,3% миокарда. Рубцово-измененный миокард диагностирован у 32,5% пациентов и составил 4%.
3.
После эффективной реваскуляризации в сроки до 1года после операции у трети больных не было отмечено полного восстановления ишемизированного миокарда. При этом определяется общее уменьшение количества дисфункционирующих сегментов. Отмечена тенденция: степень восстановления зависит от длительности ИБС – чем продолжительнее ишемия, тем медленнее последующее восстановление.
4.
При показателях метаболизма и перфузии ОФЭКТ близких к показателям верхней границы значений для рубцовой ткани возможно наличие в этой зоне жизнеспособного миокарда с выраженным угнетением его сократительной функции и некоторым восстановлением сократимости в течение года при адекватной реваскуляризации.
5.
Ишемическое прекондиционирование дисфункционирующего миокарда, проводимое во время операции на работающем сердце по методике: три эпизода трехминутного пережатия шунтируемой коронарной

142 артерии с последующей трехминутной реперфузией – способствует сохранению систолической функции левого желудочка и защищает его от реперфузионных и ишемических повреждений.

143
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Выполнение комбинированной ОФЭКТ миокарда целесообразно на этапе дооперационного обследования у пациентов с постинфарктными нарушениями кинетики, для определения жизнеспособности этих участков, характера и степени их «повреждения» и прогноза их восстановления после выполненной реваскуляризации.
2.
Учитывая замедленное восстановление участков ишемизированного миокарда, после адекватной реваскуляризации, при длительно существующей ИБС, оправдана более ранняя хирургическая тактика лечения.
3.
При выявлении, до операции, участков миокарда со значительным согласованным снижением накопления обоих РФП по данным
ОФЭКТ, необходимо осуществлять реваскуляризацию этих областей.
4.
Проведение ишемического прекондиционирования миокарда по схеме: 3х минутная окклюзия КА – 3х минутная реперфузия (три цикла), целесообразно выполнять при операциях без ИК, для профилактики ишемических и реперфузионных интра- и послеоперационных повреждений миокарда .

144
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Атрощенко Е.С. "Новые ишемические синдромы" и возможности эндогенной цитопротекции. // Журнал Медицинские новости. – 2003. –
№1. – С. 17 – 20.
2. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка желудочка у больных
ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции. // Российский Медицинский Журнал. –
2000. – Т.8., №17. – С. 685 – 694.
3. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Клинические рекомендации.
Руководство. // Москва: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа». – 2012. – 912 с.
4. Бершова Т.В., Монаенкова С.В., Гасанов А.Г. и др. Патогенетическое значение апоптоза кардиомиоцитов при сердечной недостаточности. //
Журнал Педиатрия. – 2009. – Т.88., №5. – С. 147 – 154.
5. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Чигогидзе Н.А. и др. Значение интраоперационной шунтографии при хирургической реваскуляризации миокарда. // Журнал Анналы хирургии. – 2015. – № 2. – С.16 – 23.
6. Бокерия Л. А., Асланиди И.П., Вахрамеева М.Н. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Тl в оценке результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с коронарным шунтированием. // Журнал Анналы хирургии. –
2002. – № 3. – С. 37 – 45.
7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2014;
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. // Москва:
Изд-во «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН». – 2015. –
225 с.
8. Бокерия Л.А., Работников В.С., Бузиашвили Ю.И. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка: (Диагностика, тактика лечения). // Москва:
Изд-во «НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН». – 2001. – 194 с.

145 9. Бокерия Л.А., Чичерин И. Н. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов». // Москва: Изд-во «НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН». – 2007. – 302 с.
10. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н, и др. Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка. //
Журнал Сердечная недостаточность. – 2001. – Т.2., №4. – С. 181 – 186.
11. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Колесников В.С., и др. Феномен прекондиционирования. // Журнал Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2013. – № 4. – С. 199 – 205.
12. Весина
Ж.В.,
Лишманов
Ю.Б. Использование перфузионной сцинтиграфии сердца для проспективной оценки результатов прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС. // Журнал Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2005. – № 4. – С. 205 – 210.
13. Галагудза М.М. Оглушенный (станнированный миокард): механизмы и клиническая значимость. // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. –
2011. – №2. – С.5 – 11.
14. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Дисфункции миокарда и сердечно- сосудистая хирургия. // Москва: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа». 2009. – 317 с.
15. Карпов Ю.А. Выбор метода инвазивного лечения больных хронической ишемической болезнью сердца. // Журнал Болезни сердца и сосудов. –
2010. – Т.5., №1. – С. 4 – 11.
16. Колесов В.И. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца. //
Ленинград: Изд-во «Медицина». – 1966. – 262 с.
17. Кэмм Д., Люшер Т., Серриус П. Болезни сердца и сосудов. Руководство
Европейского общества кардиологов. // Москва: Изд-во «ГЭОТАР-
Медиа». – 2011. – 1480 с.
18. Литвицкий П.Ф., Сандриков В.А., Демуров Е.А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. // Москва:
Изд-во «Медицина».– 1994. – 318 с.

146 19. Лишманов Ю.Б. Гамма-сцинтиграфия миокарда с радиофармпрепаратами на основе жирных кислот. // Томск: Изд-во «Новые печатные технологии». – 2015. – 188 с.
20. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. // Томск: Изд-во «Томского университета». – 1997. – 276 с.
21. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации. // Москва: Изд-во "Солицея-Полиграф". – 2011. – 568 с.
22. Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, и др. Оценка жизнеспособности миокарда миокарда у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка и хронической недостаточностью кровообращения на фоне медикаментозного лечения с использованием beta-блокаторов и ИАПФ. // Журнал Сердечная недостаточность. – 2001.
– Т.2., №2. – С. 55 – 60.
23. Чернявский А.М. Фомичев А.В., Чернявский М.А., и др. Сравнительная характеристика эффективности методов непрямой реваскуляризации миокарда в хирургии ишемической болезни сердца. // Журнал Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2013. – Т 17., №1 – С.15 – 20.
24. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Паша С.П., и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в диагностике постинфарктной аневризмы левого желудочка. // Журнал Кардиология. –
2004. – Т.44., №3. – С. 30 – 36.
25. Шляхто Е.В. Метаболизм миокарда у больных ИБС. // Журнал Сердечная недостаточность. – 2003. – Т.4., №.1 – С. 19 – 21.
26. Шляхто Е.В., Петрищев Н.Н., Галагудза М.М., и др. Кардиопротекция: фундаментальные и клинические аспекты. // Санкт-Петербург: Изд-во
Студия «НП – Принт». – 2013. – 399 с.
27. Юдина О.В. Применение сравнительной перфузионной и метаболической
ОФЭКТ миокарда для диагностики ишемической болезни сердца. //
Автореф. дис. … канд. мед. наук. – С.Пб., 2004. – 180 с.

147 28. Agati L., Autore C., Iacoboni C., et al. The complex relation between myocardial viability and functional recovery in chronic left ventricular dysfunction. // Am. J. Cardiol. – 1998. – Vol.81, №.12. – Suppl.1. – P. 33G –
35G.
29. Alamanni F., Parolari A., Repossini A., et al. Coronary blood flow, metabolism, and function in dysfunctional viable myocardium before and early after surgical revascularization. // Heart. – 2004. – Vol. 90, № 11. – P. 1291–
1298.
30. Alfieri O. Coronary artery bypass grafting for left ventricular dysfunction. //
Curr. Opin. Cardiol. – 1994. – Vol. 9, № 6. – P. 658 – 663.
31. Allman K., Shaw L., Hachamovitch R., et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2002. – Vol. 39, № 7. – P. 1151–1158.
32. Ambrosio G., Tritto I. Reperfusion injury: experimental evidence and clinical implications. // Am. Heart J. – 1999. – Vol.138, №2. – P. S69 – S75.
33. Ambrosio G., Tritto I. Clinical manifestations of myocardial stunning. //
Coron. Artery Dis. – 2001. – Vol. 12 – P. 357 – 361.
34. Angelini A., Maiolino G., La Canna G., et al. Relevance of apoptosis in influencing recovery of hibernating myocardium. // Europ. J. of Heart Failure.
– 2007. – Vol. 9, № 4 – P. 377– 383.
35. Arend F., Schinkel A., Poldermans D., et al. Why do patients with ischemic cardiomyopathy and a substantial amount of viable myocardium not always recover in function after revascularization? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2004. – Vol. 127, № 2. – P. 385 – 390.