Диссертация_Яковлев_ДА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич

• Название: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич
• Дата: 08.02.2023
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Диссертация_Яковлев_ДА.pdf
• Тип: Диссертация; #926974
• страница: 5 из 10

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Общеклинические результаты исследования пациентов.
Анализ результатов проводился у 43 пациентов в сроки от полугода до года (в среднем, через 8,7 ± 1,2 месяцев) после операции аортокоронарного шунтирования.
Выполнялась оценка функционального класса стенокардии с помощью теста с 6-ти минутной ходьбой, сердечной недостаточности, на основании клинической картины и биохимических показателей крови, а так же ЭхоКГ в покое, комбинированной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда.
У всех обследованных пациентов, по данным электрокардиографического исследования, регистрировался синусовый ритм.
Рубцовые изменения на электрокардиограмме были выявлены у 31больного
(72%). У четырех пациентов (9%) имелись признаки нестабильности коронарного кровотока.
Чаще всего, постинфарктные изменения миокарда левого желудочка локализовались в области нижне-задней стенки (3,4%). Примерно такое же количество изменений, было диагностировано в передней области, включая верхушку (30,0%). Реже всего (16,6%), локализация инфарктов миокарда соответствовала межжелудочковой перегородке.
Частота локализаций ОИМ у исследуемой группы, по данным ЭКГ, в различных отделах левого желудочка представлена на рисунке 16.

81
Рис.16. Частота локализации ОИМ по данным ЭКГ
По данным эхокардиографии, зоны нарушения кинетики миокарда наиболее часто соответствовали верхушке левого желудочка (26,3%), а так же нижней стенке и межжелудочковой перегородке, по 23,7% соответственно
(рис. 17).
Рис.17. Области нарушения кинетики миокарда по данным ЭхоКГ
Несмотря на указание о перенесенных в анамнезе инфарктах миокарда, отсутствие нарушений региональной сократимости были выявлены у 11 30,0%
20,0%
33,4%
16,6% передняя стенка + верхушка боковая стенка нижняя стенка мжп
18,8%
26,3%
7,5%
23,7%
23,7% передняя стенка верхушка боковая стенка нижняя стенка мжп

82 пациентов (25%). Вероятно, это обусловлено непроникающим характером или небольшой площадью поражения миокарда. У ⅔ больных (32 человека), нарушения локальной сократимости (НЛС) имелись в той или иной форме.
Из них – у 11 пациентов, представленных на операцию, имелись эхокардиографические признаки постинфарктной аневризмы левого желудочка (рис. 18).
Рис.18. Характер нарушения кинетики миокарда по данным ЭхоКГ
У всех пациентов была выявлена левожелудочковая дисфункция
(различной степени выраженности) с фракцией выброса ЛЖ от 30% до 70%.
Генез сердечной недостаточности был ишемический (рис. 19).
50,0%
25,0%
25,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0% нарушения локальной сократимости миокарда без нарушений локальной сократимости гипо - акинезия миокада дискинезия миокарда нормальная сократимость

83
Рис.19. Состояние сократительной функции миокарда ЛЖ
По данным коронарной ангиографии, трех-сосудистое поражение выявлено у 35 (81%) пациентов. Гемодинамически значимые стенозы одной или двух (1 и 2)
венечных артерий определялись у 2 (5%) и 6 (14%) человек соответственно. Шесть больных имели значимое сужение ствола левой коронарной артерии При этом у одного больного ствол левой КА находился в состоянии субокклюзии (рис. 20).
0,49 0,5 0,51 0,52 0,53 0,54 0,55 0,56 0,57
ФВ (Симпсон)
ФВ (Тейхольц)
52%±15,3%
57%±13,1% средняя фракция выброса (ФВ) л/ж до операции АКШ
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
81,0%
14,0%
5,0%
14,0%

84
Рис. 20. Характер поражения венечных артерий по данным коронарографии
В таблице 4, представлено распределение больных по частоте поражения коронарных артерий.
Коронарные артерии
Число больных
Ствол ЛКА
6 (14%)
ПМЖА
41 (95%)
ДВ
11 (25%)
ОА
27 (63%)
КрВ ОА
15 (35%)
ПКА
39 (91%)
ЗМЖВ ПКА
3 (7%)
ВЛЖ ПКА
4 (9%)
Таб. 4. Частота поражений венечных артерий у прооперированных пациентов. ЛКА – левая коронарная артерия; ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия; ДВ – диагональная ветвь; ОА – огибающая артерия; КрВ ОА – краевая ветвь огибающей артерии; ПКА – правая коронарная артерия; ЗМЖВ ПКА – задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии; ВЛЖ ПКА – ветвь левого желудочка правой коронарной артерии.
По данным вентрикулографии и ЭхоКГ у 11человек до операции, диагностирована постинфарктная аневризма левого желудочка. Резекция
ПАЛЖ (с пластикой л/ж по Dor-Jatene или линейной пластикой), в сочетании с шунтированием венечных артерий, выполнена шестерым пациентам. У пятерых больных, постинфарктная аневризма расценена как гемодинамически незначимая (при условии отсутствия нежизнеспособного

85 миокарда по данным ОФЭКТ), и объем операции был ограничен только реваскуляризацией миокарда.
Особенности операций, экстракорпорального кровообращения и раннего послеоперационного периода отображены в таблице 5.
Таб. 5. Общие показатели выполненных операций.
ИК – искусственное кровообращение; Ао – аорта; КП – кардиоплегия;
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация.
У 42 больных (98%) в качестве одного из шунтов использовалась левая внутренняя грудная артерия, в основном, для анастомозирования с ПМЖА.
Лучевая артерия применялась у 15 человек (35%). Аутоартериальное шунтирование выполнено семи пациентам (16%). Хирургическая характеристика представлена в таблице (табл. 6).
Показатели
Данные
Продолжительность операции
5,3 + 1,2 часа
Время ИК
116 ± 35 мин
Время пережатия Ао
79 ± 26 мин
Кратность кардиоплегии
3,9 + 0,15
Самостоятельное восстановление сердечной деятельности
40 (93%)
Применение ретроградной КП (%)
39 (90.7%)
Катехоламины после операции
≤ 0.05 мкг.кг/мин
≥ 0.05 – 0.08 ≤
≥ 0.09 мкг.кг/мин
18 б-х (41.9%)
11 б-х (25.6%)
5 б-х (11.6%)
2 б-х (4.7%)
Контрпульсация (ВАБК)
1(2.3%)

86
Число дистальных анастомозов
Количество пациентов
1 1
2 9
3 18 4
10 5
2 6
2 пластика ствола ЛКА
1 резекция ПАЛЖ
6
Таб. 6. Характер выполненных операций
ЛКА – левая коронарная артерия; ПАЛЖ – постинфарктная аневризма левого желудочка.
Одному пациенту выполнена пластика ствола ЛКА, в сочетании с
АКШ. Коронарные артерии диаметром ≤ 1мм не шунтировали. Оценку диаметра венечных артерий во время операции проводили при помощи сосудистых зондов диаметром 1мм; 1,5мм и 2 мм. Общее количество шунтов составило 137; в среднем на одного больного – 3,19 ± 0,8.
На этапе предоперационного обследования 33 человека из сорока трех
(76,8%), согласно результатам нагрузочных тестов, были отнесены к III ФК стенокардии, по Канадской классификации кардиологов. Стабильную стенокардию напряжения соответствующую II ФК исходно имели 5 (11,6%) больных и IY ФК определялся у 5(11,6%) человек. В течение года после аортокоронарного шунтирования, большинство пациентов перешли в более легкие функциональные классы заболевания или вообще избавились от ангинозных приступов. Данные тестов с физической нагрузкой, позволили оценить динамику клинического состояния прооперированных больных и продемонстрировали увеличение порога толерантности к физической нагрузке у подавляющего большинства исследуемых. После операции не

87 было пациентов с IY ФК стенокардии, III ФК сохранился только у одного больного (2,3%), II ФК отмечался у 6 больных (здесь, так же, один пациент не отмечал значимого изменения своего состояния), I ФК – 9 (20,9%). И наконец, 27 (62,8%) человек не отмечали ангинозных болей, через год после
АКШ. Динамика изменений функционального класса стенокардии отображена на рисунке 21.
Таким образом, в наблюдаемый период времени, улучшение клинического состояния наблюдалось у сорока одного больного (95,3%) из сорока трех. Два пациента не отметили каких-либо изменений в лучшую сторону, в сравнении со своим дооперационным состоянием. Один из них, б- ной С., 64 лет, перенес обширный нижне-задний ОИМ через месяц после операции.
Рис.21. Динамика изменения функционального класса стенокардии через полгода после операции.
Уменьшение функционального класса стенокардии, сопровождалось улучшением насосной функции левого желудочка. Изменение фракции выброса касалось как общей, так и, в меньшей степени, сегментарной
II фк
11,6 %
III фк
76,8 %
IY фк
11,6%
I фк
20,9 %
II фк
14,0%
III фк
2,3 % до АКШ после АКШ

88 сократимости миокарда (рис. 22). После операции, у обследованной группы пациентов, глобальная ФВ повысилась с 52% ± 15,3% до 57% ± 12,4%, при этом сегментарная ФВ выросла всего на 2% с 57% ± 13,1% до 59% ± 9,6%.
На фоне увеличения сократительной функции миокарда (в основном, за счет прироста глобальной ФВ), нами была отмечена некоторая редукция полости левого желудочка. Исходные диастолический и систолический размеры л/ж составляли 56,6/38,8 ± 11,2/10,4, против 53,3/36,2 ± 7,2/6,8 в течение года после хирургического лечения (рис. 23).
Рис.22. Динамика изменения сократительной функции левого желудочка.
Данные ЭхоКГ в покое, сравнивали с показателями комбинированной
ОФЭКТ миокарда, до и после оперативного лечения. Сравнение касалось зон нарушения локальной сократимости (НЛС) левого желудочка, там, где они выявлялись до операции и областей перфузионно-метаболических изменений.
48%
50%
52%
54%
56%
58%
60% до операции после операции
57%±13,1%
59%±9,6%
52%±15,3%
57%±12,4%
ФВ t
ФВ s p<0.05

89
Рис.23. Динамика изменения размеров левого желудочка до и после операции.
По данным ЭхоКГ, ни в одном из 40 сегментов продемонстрировавших нормализацию состояния перфузии и метаболизма после операции, не было выявлено нарушений локальной сократимости миокарда. Выявлена хорошая корреляционная зависимость между количеством нормализовавшихся сегментов в результате выполненной реваскуляризации и увеличением общей ФВ левого желудочка на 5,2% ± 0,9% (p<0,05).
3.2. Общая динамика перфузионно-метаболических изменений в
миокарде у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование,
по данным ОФЭКТ.
У 43 пациентов были обработаны 172 полярные карты миокарда Л/Ж, методом деления на 16 сегментов. Количество сегментов, оцененных методом комбинированной ОФЭКТ, до и после аортокоронарного шунтирования составило 1376. Общее количество сегментов, отображающих перфузию и метаболизм миокарда, которые необходимо было оценить до и после операции, насчитывало 2752.
0 10 20 30 40 50 60 70 до операции после операции
56,6±11,2 38,9±10,
53,3±7,2 36,2±6,8 p < 0,04

90
При оценке перфузионных и метаболических полярных карт, патологические изменения различной степени выраженности были определены у всех больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда.
Анализ полярных карт пациентов до операции, позволил выявить
351(51%) согласованный сегмент с нормальным уровнем перфузии и метаболизма, относящиеся к категории нормальных сегментов. Всего
жизнеспособных сегментов, объединяющих норму, гибернацию и станнинг –
661 (96,1%). Патологическихили ишемизированных сегментов, куда мы включили гибернацию, станнинг и «рубец» (условно нежизнеспособный миокард), – 337 (49%). Всего нежизнеспособных сегментов – со значительным и резким согласованным снижением накопления технетрила и йодофена – выявлено 27 (4%) (рис. 24).
Рис. 24. Распределение нормальных и патологических сегментов в миокарде левого желудочка.
Всего, у 43 пациентов, было реваскуляризировано 583(84,74%) из 688 сегментов левого желудочка. Что составляет более трех четвертей всех сегментов миокарда ЛЖ.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0% нормальные сегменты жизнеспособные сегменты ишемизированные сегменты нежизнеспособные сегменты нормальные сегменты жизнеспособные сегменты ишемизированные сегменты нежизнеспособные сегменты рубец
4,0%
4,0% станниг
10,3%
10,3% гибернация
37,4%
37,4% норма
51,0%
51,0%

91
После операции (через 6– 12 мес.), число нормальных сегментов ровнялось
391
(56,8%).
Сегментов, относящихся к категории ишемизированных – 297 (43,2%). Всего жизнеспособных – 672 (97,7%).
«Рубцовых» - 16 (2,3%) (табл. 7).
Период наблюдения
Перфузионно-
Метаболическое соотношение
До операции
После операции
Количество сегментов
% от общего числа сегментов
Количество сегментов
% от общего числа сегментов
Нормальные уровни перфузии и метаболизма
351 51%
391 56,8%
Несогласованное снижение перфузии и метаболизма при большем снижении перфузии
239 34,7%
204 29,7%
Несогласованное снижение перфузии и метаболизма при большем снижении метаболизма
71 10,3%
77 11,2%
Согласованное снижение перфузии и метаболизма III-IY ст
27 4,0%
16 2,3%
Общее число патологических сегментов
337 49,0%
297 43,2%
Общее количество оцененных сегментов
688 100%
688 100%
Табл. 7. Распределение перфузионно-метаболических отношений в миокарде левого желудочка до и после операции аортокоронарного шунтирования.

92
Общая динамика перфузионно-метаболических изменений в миокарде левого желудочка у пациентов до и после аортокоронарного шунтирования, по данным ОФЭКТ представлена на рисунке 25. до операции после операции
Рис. 25. Общая динамика состояния миокарда после аортокоронарного шунтирования.
Обращает на себя внимание то, что реваскуляризация, в сроки до одного года, не способна полностью устранить участки хронической ишемии миокарда представленные, в основной своей массе, гибернацией и станнингом. При этом, заметна отчетливая положительная динамика, проявляющаяся уменьшением числа сегментов ишемизированного миокарда и ростом количества нормальных сегментов.
Если рассматривать отдельно жизнеспособный и ишемизированный миокард до хирургического лечения и его ответ на реваскуляризацию, то нами были получены следующие данные (рис. 26).
51,0%
34,7%
10,3%
4,0%
миокард левого желудочка
норма гибернация станнинг рубец
56,8%
29,7%
11,2%
2,3%
миокард левого желудочка
норма гибернация станнинг рубец

93 до операции после операции
Рис.26. Динамика состояния жизнеспособного миокарда
Для жизнеспособного миокарда, заметно увеличение количества нормальных сегментов, как следствие реваскуляризации. Это рост происходит большей частью за счет уменьшения числа сегментов, представленных гибернированным миокардом. до операции после операции
Рис.27. Динамика состояния ишемизированного миокарда
Изменения, происходящие в ишемизированном миокарде под влиянием реваскуляризации, так же, затрагивают все патологические формы:
53,1%
36,2%
10,7% жизнеспособный миокард норма гибернация станнинг
5 8,2%
30,3%
1 1,5% жизнеспособный миокард норма гибернация станнинг
8,0%
70,9%;
21,1% ишемизированный миокард рубец гибернация станнинг
5,4%
68,7%
25,9% ишемизированный миокард рубец гибернация станнинг

94 гибернацию, станнинг и рубец (рис. 27). Более подробно динамику и характер этих изменений, мы рассмотрим ниже.
3.2.1. Характер перфузионно-метаболических изменений в
согласованных сегментах со значительно и резко сниженным уровнем
накопления РФП.
Как уже было отмечено, эти сегменты относятся к III и IY степени согласованного снижения накопления перфузионного и метаболического
РФП. По мнению многих исследователей, они представлены фиброзным или рубцово измененным миокардом [128] и соответственно не подлежат восстановлению.
Снижение жизнеспособности миокарда до уровня III-IY степени, определенное методом комбинированной ОФЭКТ, в различных сегментах левого желудочка, до операции было выявлено у 14 пациентов (32,5%), т.е. почти у одной трети всех прооперированных больных.
Наиболее часто эти изменения локализовались в области нижне-задней стенки ЛЖ (52%) и соответствовали бассейну правой коронарной артерии и ее крупных ветвей ЗМЖВ и ветви левого желудочка (ВЛЖ). На долю передней стенки, верхушки и межжелудочковой перегородки, кровоснабжаемых ПМЖА и диагональными артериями пришелся 41% изменений. Реже всего, в 7%, перфузионно-метаболические нарушения миокарда, характерные для «рубца», выявлялись в области боковой стенки
ЛЖ или зоне ответственности огибающей артерии и ее маргинальных ветвей
(рис. 28).

95
Рис. 28. Области локализации согласованного снижения накопления III и IY степени перфузионного и метаболического РФП.
Всего до операции было выявлено двадцать семь условно нежизнеспособных («рубцовых») сегментов или 4% от общего количества.
В сроки до одного года послехирургического лечения, участки согласованного снижения накопления III и IY степени обоих РФП определялись у 11 больных (25,6%). При этом у 2х пациентов это были вновь появившиеся после операции сегменты, что не дает нам возможности исключить интраоперационного повреждения миокарда.
У 10 пациентов количество условно нежизнеспособных сегментов в результате шунтирования уменьшилось (из них у 5х больных – нежизнеспособных сегментов не осталось совсем). У 3х больных, включая двоих вновь появившихся – увеличилось. Осталось прежним (без изменения) у 3 человек (рис. 29). Всего из 27 сегмента, шестнадцать показали свою жизнеспособность после реваскуляризации, одиннадцать – остались в прежнем состоянии.
26%
7%
52%
15% передняя и верхушка боковая нижне-задняя мжп

96
Рис. 29. Динамика состояния условно нежизнеспособного миокарда после операции аортокоронарного шунтирования.
Все изменения, продемонстрировавшие положительную динамику, произошли в сегментах, относящихся только к III степени согласованного снижения накопления йодофена и технетрила. Согласно градации Taki J., это категория значительного снижения от 30% до 44%. Чаще всего, почти в 52%, такие сегменты, в результате реваскуляризации, «переходили» в состояние гибернации, то есть после АКШ, в них отмечалось дискордантное снижение накопления обоих РФП, при более выраженном снижении перфузии.
Четвертая степень согласованного снижения РФП не показала никакой динамики по результатам реваскуляризации, что позволяет нам отнести эти сегменты к категории рубцового или полностью необратимого поражения.
Так же необходимо отметить корреляцию между частотой нарушения локальной сократимости миокарда, выявляемой методом ЭхоКГ и степенью согласованного снижения уровней перфузии и метаболизма. Если при III степени, признаки НЛС выявлялись в 75% сегментов, то IY степень "РУБЕЦ"
100 %
рубец
• 40,7% гибернация
• 51,9% станнинг
• 7,4
% норма
• 0 %

97 согласованного снижения накопления обоих РФП коррелировала с нарушением локальной кинетики миокарда в 100% случаев.
Полученные результаты дают основания предположить наличие исходно жизнеспособного миокарда в сегментах со значительным согласованным снижением йодофена и технетрила (III степень). Такие сегменты могут частично отвечать на восстановление коронарного кровотока, несмотря на исходно низкий уровень накопления обоих радиофармпрепаратов. И это же согласуется с рядом исследований, отмечающих наличие метаболической активности в ряде диссинергичных областей миокарда [113,125]. Косвенно, наши данные подтверждают тезис
Л.А. Бокерии, о том, что при резекции постинфарктных аневризм левого желудочка необходимо практически всегда стремится к выполнению максимально полной реваскуляризации миокарда, даже в том случае, если целевая артерия (в большинстве случаев это касается ПМЖА) находится в зоне рубцового поражения и плохо контрастируется на предоперационных ангиограммах. Расчет в данном случае направлен на частичное восстановление кровотока в инфарцированной и перианевризматической зонах. Отказ от шунтирования оправдан только при полной облитерации сосуда.
В качестве примера, хотим привести собственное наблюдение.
Пациент Е., 45 лет, поступил в отделение кардиохирургии с установленным диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия III
ФК.
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений – 4. Недостаточность кровообращения – III ФК по NYHA.
Постинфарктная аневризма левого желудочка. Легочная гипертензия – II степени. Дислипидемия. Хроническая обструктивная болезнь легких.
Бронхит курильщика, вне обострения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический атрофический гастрит. Распространенный остеохондроз позвоночника». Из анамнеза заболевания известно, что

98 пациент страдал ИБС в течение последних 2х лет. На фоне общего благополучия, заболевание манифестировало острым трансмуральным инфарктом миокарда, осложнившимся развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка. В течение года, предшествовавшего госпитализации в кардиохирургическое отделение, стали беспокоить ангинозные боли при привычных физических нагрузках, появилась быстрая утомляемость, одышка, значительно снизилась толерантность к физической нагрузке. После амбулаторного осмотра и обследования у кардиолога, больному было рекомендовано выполнение коронарографии с последующей консультацией кардиохирурга, для решения вопроса о необходимости хирургического лечения. В отделение кардиохирургии пациент поступил со следующими данными обследования: ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 58 ударов в 1 минуту; определяется неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; рубцовые изменения верхушки левого желудочка с захватом передне- боковой стенки и межжелудочковой перегородки; аневризма Л/Ж.
Эхокардиографическое исследование, в покое, выявило аневризму верхушки с захватом 1/3 прилегающей МЖП, нижней, боковой и передней стенок левого желудочка. Глобальная ФВ составила 33%. КДО л/ж 195 мл., КСО 120 мл. По данным коронарографии передняя межжелудочковая артерия была окклюзирована от устья. Помимо этого определялись гемодинамически значимые стенозы ОА в средней трети по 85% и 75% , ПКА – 75% в верхней/3 и ЗМЖВ ПКА – 85%. По данным вентрикулографии фракция выброса л/ж составляла 27%, выявлена большая ПАЛЖ с зоной акинезии передней стенки.
Перед операцией, пациенту была выполнена комбинированная перфузионно-метаболическая ОФЭКТ миокарда (рис. 30).
Исследование показало согласованное значительное и резко выраженное снижение метаболизма и перфузии в верхушке ЛЖ, верхушечном и среднем сегментах передней стенки и верхушечных сегментах МЖП и нижней стенки, свидетельствующее о преобладании рубцовых изменений в зоне перенесенного циркулярного ИМ. Кроме того, в области боковой стенки

99 определялось несогласованное снижение метаболизма при нормальном уровне перфузии, что могло говорить о наличии сохраненного жизнеспособного миокарда в этой области.
Рис.30. Б-ной Е. 45 лет. Полярные карты перфузии (слева) и метаболизма (справа) левого желудочка до операции, на которых определяются значительно и резко выраженные согласованные дефекты перфузии и метаболизма в области верхушки, передней и нижней стенках
ЛЖ, а так же нижней трети МЖП (черные стрелки). Участки сохраненного жизнеспособного миокарда в верхушечном сегменте боковой стенки (красная стрелка).
Выполнена операция аутовенозного аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования в объеме 3х шунтов (ПКА; ОА; левая
ВГА-ПМЖА) с пластикой постинфарктной аневризмы левого желудочка по
Dor -Jatene в условиях ИК и фармако-холодовой кровяной кардиоплегии.
Интраоперационно в области верхушки Л/Ж и прилегающих отделов выявлена большая зона дискинезии и истончения миокарда 6х5см. Иссечены рубцовые ткани, после предварительного сужения кисетным швом полости левого желудочка, выполнена его пластика заплатой из аутоперикарда и шунтированы 3 коронарные артерии. Несмотря на то, что передняя

100 межжелудочковая артерия проходила в рубцовой зоне, артерия все-таки имела небольшой просвет и была шунтирована. Пережатие аорты составило
116мин., общее время ИК 174мин.
Рис.31. Б-ной Е., 45 лет, полярные карты перфузии (слева) и метаболизма (справа) после операции продемонстрировали улучшение перфузии и метаболизма в области передней, боковой и нижней стенок левого желудочка, а так же МЖП (красные стрелки).
Через 9 месяцев после операции, больной отмечал клиническое улучшение состояния, выражающееся в существенном увеличении толерантности к физическим нагрузкам, исчезновении одышки и приступов стенокардии. По данным ОФЭКТ миокарда определялось улучшение перфузии верхушки, передней стенки и верхушечных сегментов МЖП и нижней стенки ЛЖ (рис. 31). По ЭхоКГ сохранялась акинезия верхушки и верхушечной части передней стенки, КДО 155мл, КСО 100мл, общая фракция выброса левого желудочка 52%.