Диссертация_Яковлев_ДА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование. В период с 2002 по 2010гг, из 1372 пациентов с ишемической болезнью, оперированных на коронарных артериях сердца в городском кардиохирургическом центре, изолированное исследование перфузии миокарда (перфузионная сцинтиграфия с технетрилом) на этапе дооперационного обследования, было проведено у 125 больных. Восьмидесяти пяти пациентам от 38 лет до 75 лет, в среднем 57,3 ± 8,4 года, включившим 56 мужчин и 33 женщины, перед хирургическим вмешательством, выполнялась комбинированная однофотонная эмиссионная томография с технетрилом и йодофеном для оценки состояния перфузии и метаболизма в ишемизированном миокарде после перенесенных инфарктов. Проведение этого исследования в дооперационном периоде было вызвано необходимостью определения участков потенциально жизнеспособного миокарда, пострадавшего в результате ОИМ в зоне предполагаемого шунтирования окклюзированной, либо существенно стенозированной коронарной артерии. Последующее изучение характера ишемических изменений, позволило выявить у этой категории больных, помимо рубцовых поражений, участки гибернации и станнинга миокарда. Из 85 пациентов, у 47 однофотонная эмиссионная компьютерная томография была повторена в среднесрочном (до одного года), а у 15 больных в отделенном периоде (до 8 лет) после аортокоронарного шунтирования. Для достижения цели исследования проанализированы данные обследования и результаты лечения 47 пациентов, страдавших ишемической болезнью сердца с нарушением функции миокарда левого желудочка. Критериями включения в исследование являлись следующие факторы: - наличие ИБС, с подтвержденной дисфункцией миокарда левого желудочка 54 - наличие гемодинамически значимых стенозов основных венечных артерий и планируемая операция аортокоронарного шунтирования Критериями исключения из исследования были: - наличие ИБС с возможностью продолжения только консервативной терапии или эндоваскулярного лечения - тяжелая недостаточность кровообращения III – IY ФК по NYHA, с фракцией изгнания л/ж < 20% или исход заболевания в ишемическую кардиомиопатию - патология клапанного аппарата, требовавшая хирургической коррекции одновременно с реваскуляризацией миокарда - диффузное поражение коронарного русла с невозможность выполнения АКШ Предварительно, всеми пациентами было подписано добровольное согласие на участие в исследовании. Характер изменений в ишемизированном миокарде определялся с помощью метода комбинированной перфузионной и метаболической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Оценка изменений в миокарде проводилась до оперативного вмешательства на этапе предоперационной подготовки больных и через 6 - 12 месяцев после восстановления коронарного кровотока. Визуализирующие радионуклидные методы обследования выполнялись в отделении радиоизотопной диагностики больницы № 31. У 15 пациентов, в сроки от 2,5 до 8 лет после АКШ, было повторно выполнено исследование ОФЭКТ с оценкой перфузии и метаболизма с последующим анализом отдаленных результатов. Все пациенты на момент исследования получали кардиальную терапию (антиангинальную, гипотензивную, гиполипидемическую) согласно существующим рекомендациям, а так же медикаментозное лечение сопутствующей патологии. 55 Дизайн исследования Оценка результатов Оценка результатов Это исследование представляло собой проспективное наблюдение и состояло из трех этапов. На первом этапе сбора и анализа первичного материала, была создана база данных, отражающая исходное состояние больных, показатели комбинированной ОФЭКТ, а так же особенности хирургического лечения. Пациенты с ИБС и дисфункцией миокарда л/ж Инвазивное: - КГ или КВГ Радиоизотопное: - перфузионная ОФЭКТ - метаболическая ОФЭКТ - КГ или КВГ Неинвазивное: - физикальное - ЭКГ - Нагрузочные пробы - ЭхоКГ обследование Операция аортокоронарное шунтирование лечение Радиоизотопное: - перфузионная ОФЭКТ - метаболическая ОФЭКТ Неинвазивное: - физикальное - ЭКГ - ЭхоКГ Обследование (6-12 мес. п/о) Инвазивное: КШГ (при стенокардии) Радиоизотопное: - перфузионная ОФЭКТ - метаболическая ОФЭКТ - КГ или КВГ Неинвазивное: - физикальное - ЭКГ - ЭхоКГ Обследование (6-8лет п/о) 56 Для анализа исходного состояния в нее вошли: клинические данные, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включая данные коронаро – вентрикулографии и эхокардиографии. В базу данных также вошли особенности операции, экстракорпорального кровообращения и раннего послеоперационного периода. У всех пациентов оценивали: 1. анамнез заболевания и жалобы при госпитализации 2. данные общего физикального обследования с оценкой функционального класса сердечной недостаточности на основе классификации NYHA и функционального класса стенокардии по классификации CCS 3. лабораторные показатели (клинический и биохимический анализы крови) 4. тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) 5. холтеровское ЭКГ мониторирование 6. нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмилл-тест) 7. эхокардиографию в покое по стандартной методике с определением размеров и объемов камер сердца, зон нарушения локальной сократимости и ФВ ЛЖ по методу Teincholz и Simpson. 8. коронарную ангиографию 9. контрастную вентрикулографию (ВГ) с определением общей фракции выброса ЛЖ 10. перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда в покое с «99мТс-технетрилом» 11. метаболическую однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда в покое с «123I-йодофеном» Общеклиническое обследование пациентов подразумевало оценку жалоб и характера течения заболевания, а так же клинические (физикальные данные) и лабораторные (клинические и биохимические анализы крови) исследования. 57 Наличие сердечной недостаточности и функционального класса заболевания, определяли в соответствии с «Национальными рекомендациями ОССН, РКО и РНМОТ, по диагностике и лечению ХСН» (четвертый пересмотр, 2013г) и «Национальными клиническими рекомендациями» (2009г). На дооперационном этапе осуществляли определение стадии ФК стенокардии и недостаточности кровообращения (НК) с учетом результатов клинического обследования и данных ЭхоКГ. Число больных 43 чел. Возраст 58 ± 14,5 Стенокардия (по CCS) II – IY фк Сердечная недостаточность (по NYHA) 0 – II фк ОИМ 97% Число перенесенных ОИМ, общее (среднее на одного б-ного) 68 (1,6±0,7) ПАЛЖ 25% Сроки ИБС/АКШ лет от 1года до 23 лет (7,3±5,4) Сроки ОИМ/АКШ лет от 1года до 23лет (5,2±2,1) ФВ ЛЖ по Teicholz 57% ± 13,1% ФВ ЛЖ по Simpson 52% ± 15,3% ФВ ЛЖ (вентрикулография) 50% ± 21,5% КДР ЛЖ 56,6 ± 11,2 КСР ЛЖ 38,8 ± 10,4 УО 83 ± 25,5 мл Диабет 7% Дислипидемия 93% Курение 37% Гипертензия 100% Табл. 2 Клиническая характеристика больных. ОИМ – острый инфаркт миокарда. ПАЛЖ – постинфарктная аневризма левого желудочка. АКШ – аортокоронарное шунтирование. ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка. КДР – конечно диастолический объем. КСР – конечно систолический объем. УО – ударный объем. 58 Двое больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Один пациент скончался через два месяца после операции , от тромбоэмболии легочной артерии. Еще один больной отказался от дальнейшего продолжения исследования. Таким образом, окончательно группу составили 43 пациента. Основные клинические характеристики больных представлены в таблице 2. Пациенты поступали в отделение кардиохирургии для планового оперативного лечения с результатами коронарографии после проведенного необходимого дообследования в кардиологических отделениях больницы. Все пациенты были мужского пола. До операции они получали максимальную антиангинальную терапию и медикаментозную коррекцию коморбидной патологии. Средний возраст в группе составил 58 ± 14,5 лет. Стенокардия напряжения отмечалась у всех пациентов. Это были типичные ангинозные приступы, возникающие на фоне физических или психоэмоциональных нагрузок. Боли локализовались в левой половине грудной клетки и/или за грудиной, с иррадиацией в верхние конечности, нижнюю челюсть или шею. Преобладающее число оперированных больных (88,4%) характеризовалось наличием высокого функционального класса стенокардии: 33 пациента, имели III ФК по Канадской классификации, у пятерых человек выявлен IY ФК. Еще пятеро – были отнесены ко II функциональному классу стенокардии. Следует отметить, что почти все пациенты – сорок два человека – ранее перенесли один или несколько острых инфарктов миокарда, подтвержденных данными клинико-инструментальных методов исследований, в различные сроки до операции. У 23 (%) – диагностирован один ОИМ, у 12 (28%) больных – два, у 5 (12%) – три ИМ и у двух пациентов (5%) – четыре перенесенных инфаркта миокарда (рис. 5). 59 Рис.5. Распределение пациентов по количеству перенесенных ОИМ Примечательно, что средний промежуток времени, от начала заболевания ИБС до выполнения оперативного лечения, составил более семи лет. Значительные сроки существования редуцированного коронарного кровотока, на наш взгляд, могут иметь негативное значение в плане перспектив восстановления ишемизированного миокарда. В ряде работ зарубежных авторов, приводятся данные о том, что чем длительнее по времени существует гибернированный миокард, тем продолжительнее и хуже он способен восстанавливать свою функцию, после реваскуляризации. Второй этап исследования – анализ отдаленных результатов проводился через 6 – 12 месяцев после операции (в среднем, через 8,7 ± 1,2 месяцев), с оценкой: ФК сердечной недостаточности и стенокардии, ЭхоКГ в покое, перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда. При этом все оперированные пациенты находились на амбулаторном наблюдении у кардиолога поликлиники по месту жительства и принимали рекомендованную терапию. На третьем этапе проводился анализ тех же показателей: клинических, инструментальных и радиоизотопных. один ОИМ два ОИМ три ОИМ четыре ОИМ 55,0% 28,0% 12,0% 5,0% 60 Двум пациентам этой группы, в связи с ухудшением состояния, увеличением функционального класса стенокардии либо подозрением на перенесенный ОИМ или острый коронарный синдром после операции, в исследуемый период времени, выполнялась коронаро-шунтография (КШГ) для определения проходимости шунтов и состоятельности анастомозов. Конечной точкой исследования явилась оценка динамики состояния исходно ишемически поврежденного миокарда, представленного гибернацией и станнингом, после выполнения АКШ, в отдаленные сроки после операции, у пациентов с хронической ИБС и дисфункцией левого желудочка. Дополнительно были проанализированы перфузионно- метаболические изменения после прямой реваскуляризации, в областях миокарда относящихся к категории «рубцовых» (условно нежизнеспособных). 2.2. Методы исследования. 2.2.1. Определение толерантности к физической нагрузке с помощью теста с шестиминутной ходьбой и тредмил-теста. В настоящее время, для определения толерантности к физической нагрузке, помимо велоэргометрии и тредмил-теста, широко используется тест с шестиминутной ходьбой. Его отличает простота и доступность выполнения, а так же информативность при интерпретации полученных результатов. Этот тест был введен в клиническую практику G.H. Guyatt в 1985 году. Тест выполнялся всем пациентам после перенесенной операции перед выпиской из стационара, а так же при первом контрольном осмотре после аортокоронарного шунтирования. Врач, контролировавший проведение ТШХ, инструктировал пациентов, фиксировал в процессе исследования артериальное давление и частоту сердечных сокращений (ЧСС), оценивал общее самочувствие. 61 Тест проводился в коридоре длиной 30 метров. С целью регистрации пройденного расстояния, коридор был размечен на три отрезка по 10 метров. Пациентам предлагалось пройти максимально возможное расстояние за 6 минут в удобном для себя темпе (с возможными остановками и замедлением скорости ходьбы, в случае ухудшения самочувствия). Если больной останавливался, фиксировали, сколько времени ему потребовалось на отдых. Эти «паузы» включались в общее время теста. Оценивались возможность выполнения теста для пациента (переносимость); исходная частота сердечных сокращений, ЧСС максимальная, прирост ЧСС. Для определения толерантности к физической нагрузке, объективизации функционального класса стенокардии и определения риска ИБС до операции выполнялся тредмил-тест. Его проводили пациентам, проходящим обследование в кардиологических отделениях, при помощи системы Case Value System Series T-2100 Treadmill, по стандартной методике с дозированной физической нагрузкой и постоянным мониторированием ЭКГ. Для определения порога толерантности к физической нагрузке (ТФН) был применен метод прерывистой ступенчато-возрастающей нагрузки, с отдыхом между каждым уровнем нагрузки от 3х до 5 минут. Нагрузку начинали со ступени 25 Вт, увеличивая постепенно, на каждой последующей ступени на 25 Вт. Запись ЭКГ проводили в 12 общепринятых стандартных отведениях в покое, через каждый 3-минутный интервал времени при нагрузке и на 1, 3, 5 и 9 минутах восстановительного периода. При проведении пробы ориентировались на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и субъективное состояние пациента, а так же электрокардиографические критерии. Пробу прекращали в случае достижения пациентом расчетных параметров гемодинамики (субмаксимальная ЧСС в соответствии с его возрастом), колебаниях АД (снижение до 25% от исходного), появления типичного ангинозного приступа (выраженной резкой слабости, одышки), либо при появлении признаков ишемии миокарда или патологических нарушений ритма, 62 регистрируемых ЭКГ. Субмаксимальную частоту пульса у разных возрастных групп, определяли согласно рекомендациям ВОЗ (1971г). Толерантность к физической нагрузке рассчитывали по величине пороговой мощности нагрузки и объему выполненной работы. При выполнении физической нагрузки мощностью до 150 кгм / мин.(25 Вт) толерантность к нагрузке расценивали как очень низкую (IV ФК); при мощности от 150 до 450 кгм / мин. (25-75 Вт) - как низкую (III ФК); при мощности 600-750 кгм /мин. (100-125 Вт) - как среднюю (II ФК) и при 750 кгм / мин. и более (125 Вт и выше) - как высокую (I ФК). Все пациенты, выполнившие стресс-тест, до операции, по результатам исследования, были отнесены к группе больных высокого и среднего риска. 2.2.2. Электрокардиография. ЭКГ выполняли в состоянии покоя, лежа на спине, с помощью 6-ти канального электрокардиографа Burdick Eclipse 800 и 12-ти канального аппарата CARDIOVIT CS-200 SCHILLER. Проводилась оценка (наличие и локализация) рубцовых изменений миокарда, наличие и характер аритмий, признаков перегрузки левого предсердия и гипертрофии ЛЖ. Холтеровское мониторирование осуществляли врачи отделения функциональной диагностики городской многопрофильной больницы (ГМПБ) №2, диагностическим прибором Schiller MICROVIT MT-100, с регистрацией ЭКГ в модифицированных грудных отведениях (MCL), близких к V1-2 и V5-6. При этом электрокардиограмму записывали в течение 20 – 24 часов. Запись осуществлялась на магнитную ленту с помощью портативного записывающего устройства с последующим ее просмотром и автоматическим анализом. Ишемические изменения ЭКГ оценивались по общепринятым критериям. Для оценки выявляемых желудочковых нарушений ритма использовалась система градаций, предложенная B.Lown, M.Wolf (1971), измененная M.Ryan (1975). Желудочковые аритмии высоких 63 градаций оценивались как прогностически неблагоприятные, несущие угрозу возникновения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, а аритмии малых градаций – как прогностически безразличные. 2.2.3. Эхокардиография. В современной клинической практике эхокардиография по-прежнему продолжает оставаться ведущим методом диагностики патологии сердца. К преимуществам этого исследования относятся его неинвазивность, безопасность выполнения для пациента, возможность получить в реальном времени точную анатомическую картину и оценить гемодинамические параметры работающего сердца. Метод ЭхоКГ основан на способности ультразвукового сигнала проникать через ткани и отражаться на границе двух сред с неодинаковой акустической плотностью или ультразвуковым сопротивлением. Чем больше разность ультразвукового сопротивления на границе сред, тем сильнее степень отражения и чем короче длина волны, тем выше разрешающая способность используемого аппарата. Отраженный ультразвуковой сигнал затем принимается датчиком. Оптимальные показатели получаются при частоте 2,25 МГц. Разрешающая способность при этом, соответствует примерно 1 мм. В нашей работе, исследование проводилось на аппарате "Hewlett- Packard Sonos 1000" с использованием М- и В-режимов при синхронной записи ЭКГ. М-режим (от английского слова motion – движение) позволяет получить характеристику движущихся структур сердца. В-режим (от английского слова brightness – яркость) представляет собой режим двухмерного изображения сердца или режим изображения в реальном времени. Изображение при этом не только является копией реального объекта, но и синхронно дублирует все его движения. 64 Всем пациентам эхокардиография выполнялась в состоянии покоя, трансторакально, по стандартной методике, в положении больного лежа на боку в двух- и четырехкамерной позициях. Проводилась оценка размеров и объемов камер сердца, с выявлением зон нарушения регионарной сократимости миокарда и расчетом сократительной способности левого желудочка (фракции выброса) по методу Teicholz и Simpson. Оценка локальной сократимости ЛЖ выполнялась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов, предусматривающей деление миокарда ЛЖ на 16 сегментов. Выраженность нарушений сегментарной кинетики оценивали по модифицированной шкале Американской кардиологической ассоциации. Использовали значения от 0 до 3 баллов, где 0 баллов – соответствовали сегментам с нормальной сократимостью, 1балл – гипокинезии, 2 балла ‒ акинезии и 3 балла ‒ дискинезии сегментов. Кроме того, оценивали толщину стенок миокарда л/ж, характеристики трансмитрального и трансаортального потоков, состояние и функцию клапанного аппарата сердца. Эти показатели так же принимали во внимание при отборе пациентов для оперативного лечения и определения объема хирургического вмешательства. Эхокардиография выполнялась всем пациентам, до оперативного лечения, перед выпиской, а так же при каждом контрольном осмотре. 2.2.4. Коронарография и вентрикулография. Коронарография, по результатам которой принималось решение о необходимости и объеме хирургического вмешательства, проводилась за 1 – 6 мес. до операции, в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии ГМПБ №2, с помощью катетерной лаборатории «GE Innova 3100» и цифрового ангиографического комплекса "Coroscop" (Siemens, Германия). Коронарография выполнялась по методу M. Judckins, с пункцией бедренной артерии по S. Seldinger при обязательном контроле показателей 65 гемодинамики – артериальном давлении и ЧСС. Использовали заранее моделированные катетеры 6F для раздельной катетеризации левой и правой коронарных артерий. Для более точной оценки характера поражения венечного русла, съемка проводилась в нескольких проекциях. Это позволяло исключить недооценку степени сужения при эксцентричном расположении бляшки. Для левой коронарной артерии (ЛКА) применяли: - левую переднюю косую с каудальным наклоном – spider view или «паук»; позволяет оценить ствол ЛКА, проксимальные отделы ПМЖА и огибающей артерии (ОА) - левую переднюю косую с краниальным наклоном; позволяет оценить дистальные отделы ЛКА, средние и дистальные отделы ПМЖА, септальные и диагональные ветви, а так же проксимальные отделы ОА и краевой ветви (КрВ) ОА - правую переднюю косую с каудальным наклоном; позволяет оценить ОА и КрВ ОА Для правой коронарной артерии (ПКА): - правую косую проекцию; для оценки проксимальных и средних сегментов ПКА и ветвь острого края (ВОКр) - левую косую с краниальным наклоном; позволяет оценить средний сегмент ПКА и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) ПКА Гемодинамически значимыми, считали сужения диаметра основных венечных сосудов на 70% и более. Степень стеноза рассчитывалась специальной компьютерной программой. По количеству измененных артерий, выделяли одно-, двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла. Отдельно выделяли поражение ствола ЛКА (поражение считалось значимым более 50%). Стенозы ПМЖА и ОА в проксимальных отделах ≥ 75%, считали эквивалентом стволового поражения ЛКА. При подозрении на спазм КА, маскирующий значимый стеноз, интракоронарно вводили раствор нитроглицерина. Помимо этого, при оценке коронарограммы, обращали внимание: 66 - на распространенность стенозов: локальные или диффузные (протяженные) - тип коронарного кровообращения (правый, левый или сбалансированный) - наличие или отсутствие коллатерального кровотока - состояние дистального русла. Учитывая все эти данные, ориентировались на объем хирургического вмешательства. Венечные артерии диаметром ≤ 1 мм. не шунтировали. По данным литературы, осложнения, связанные с выполнением коронарографии, могут составлять от 0,07% (летальные исходы), до 1,8% (повреждения стенки a.femoralis с образованием ложных аневризм, а также кровотечения, тяжелые аритмии и проч.). В нашем исследовании, подобных осложнений отмечено не было. У трех больных имела место обширная гематома в области пункции бедренной артерии, не потребовавшая хирургического лечения. В ряде случаев, коронарная ангиография была дополнена контрастной левой вентрикулографией (ЛВГ). Она выполнялась в правой передней косой проекции, с определением общей фракции выброса ЛЖ. Кроме того, ЛВГ позволяла оценить объемы левого желудочка (общий и ударный), степень его ремоделирования после инфаркта, общую и регионарную сократимость, наличие и степень ишемической митральной регургитации. Н арушение локальной сократимости левого желудочка определяли количественно, при помощи компьютерной обработки по процентному укорочению радиусов, проведенных из центра желудочка. Уменьшение амплитуды движения расценивали как гипокинезию, отсутствие движения стенки от систолы к диастоле – как акинезию и выбухание сегментов в систолу за контуры диастолы – как дискинезию. При выполнении ЛВГ осложнений, также, отмечено не было. По результатам вентрикулографии средняя общая фракция выброса левого желудочка составила 50%±21,5%. Данные вентрикулографии 67 сравнивали с результатами, полученными при эхокардиографическом исследовании до операции. 2.2.5. Методика проведения ОФЭКТ миокарда левого желудочка с йодофеном (123I-BMIPP) и технетрилом (99m-Tc-MIBI). Перфузию и метаболизм миокарда изучали при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Этот высокоинформативный диагностический метод основан на создании послойных изображений исследуемого органа (ткани), при котором томограммы распределения радионуклидов получают с помощью гамма - фотонов. Принцип однофотонной эмиссионной компьютерной томографии заключается в получении серии «снимков» (сцинтиграмм) при программно-управляемом вращении одного или нескольких детекторов томографа вокруг продольной оси тела пациента, которому введен необходимый для исследования РФП (рис. 6). Проекции изображения, полученные за полный оборот детекторной системы, обрабатываются компьютером, и по специальным алгоритмам производится реконструкция срезов. Рис. 6. Принцип работы однофотонного эмиссионного компьютерного томографа Применительно к исследованию миокарда, ОФЭКТ позволяет выявить нарушения перфузии и метаболизма на ранней стадии заболевания, оценить 68 объем, локализацию и степень поражения миокарда левого желудочка у больных с хронической ишемией или перенесших острый инфаркт миокарда. На основании этих данных, врач способен определить наиболее оптимальную тактику лечения пациента. Чувствительность и специфичность метода, в определении жизнеспособности миокарда, повышаются при выполнении комбинированной, перфузионно-метаболической ОФЭКТ. Существуют два вида ОФЭКТ изображений: планарное и томографическое. На планарном изображении видна только одна проекция распределения РФП в теле пациента. Томографическое изображение представляет собой посрезовое или объемное изображение распределения радиопрепарата, вычисленное из множества изображений, созданных при разных положениях камеры. В обоих методах для получения данных используется гамма-камера. Для планарной однофотонной томографии требуется наличие гамма- камеры и средств отображения полученных снимков. Создание томографических изображений требует наличия камеры, метода отображения, гентри для вращения камер вокруг пациента и средств для проведения реконструкции изображений. В нашей работе ОФЭКТ миокарда выполнялась с помощью ротационной гамма-камеры DDC-SPECT PICKER США, диаметр поля зрения 38см, гентри контрбалансного типа, оснащенной низкоэнергетическим коллиматором. Использовались следующие коллиматоры – технециевый сверхвысокого разрешения и галлиевый (67 Ga) для 123-йода. Использование галлиевого коллиматора позволяет снизить фоновое излучение до 5 – 10%. В исследовании, применялся двухдневный протокол проведения метаболической и перфузионной ОФЭКТ миокарда с временным интервалом от 3 до 7 дней между введением обоих радиофармпрепаратов. Перфузионную ОФЭКТ выполняли с «99mTc-Технетрилом» (производства ООО "Диамед", Москва), который представляет собой отечественный аналог общеизвестного перфузионного РФП «99mTc-MIBI». Исследование проводилось натощак или 69 не ранее чем через 3 часа после легкого завтрака, по стандартной методике, через 50 минут после внутривенного введения 500 МБк технетрила. Для изучения миокардиального метаболизма жирных кислот использовался радиофармпрепарат «123I-Йодофен» (производства НПО «Радиевый институт им. В.Г. Хлопина», Санкт-Петербург) – 3-метил-йодофенил- пентадекановая кислота, меченная 123-йодом, являющаяся фактическим аналогом РФП "Cardiodine" (123I-BMIPP) (рис. 7). Исследование выполнялось, так же натощак, через полчаса после внутривенного введения 150 МБк 123I-йодофена. CH3 COOH I (CH2)10 a Рис. 7. Структурная формула 123I-Йодофена. С целью уменьшения лучевой нагрузки, проведению комбинированной ОФЭКТ предшествовала блокада щитовидной железы стабильным йодом по следующей методике: за 2-3 дня до исследования, пациенты получали раствор Люголя по 5 капель 3 раза в день. Все исследования миокарда, проводились в отделении радиоизотопной диагностики больницы № 31. Для сбора и обработки информации применялась система «Сцинтиграфический процессор». Сбор информации осуществлялся гамма- камерой по орбите 180 градусов, стартовый угол RAO-135 градусов, количество проекций - 64, матрица 128х128 пиксель, угловой шаг 2,8 градусов, время экспозиции кадра 30-40 секунд (150-200 тысяч импульсов на все поле зрения), общее время исследования 35-40 минут. Реконструкция записанных данных в ходе обоих исследований проводилась с одинаковыми 70 параметрами (углы поворота изображения миокарда левого желудочка в трех плоскостях, число срезов в трех плоскостях, толщина срезов). При обработке метаболических и перфузионных ОФЭКТ изображений, полученных в процессе исследования, выполняли визуальную оценку томографических срезов левого желудочка. Для количественной оценки данных использовали метод полярного картирования с созданием круговой диаграммы «бычий глаз» (BULLS EYE), после нормализации на единый максимум и делением ее на 16 сегментов. Полярные карты представляют собой круговую диаграмму распределения РФП, на которой представлены все отделы миокарда ЛЖ – от верхушечных в центре, до базальных по периферии диаграммы (рис. 8). В случае необходимости, дополняли полученные данные количественной обработкой томографических срезов. Рис. 8. Полярная карта пациента и схема построения со стандартными плоскостями сечения левого желудочка. Ant. – передняя стенка ЛЖ. Lat. – боковая стенка. Post. – задняя стенка. Sept. – перегородка. Apex – верхушка Л/Ж. Области кровоснабжения: LAD – передней межжелудочковой артерии, LCx – огибающей артерии, RCA – правой коронарной артерии. При использовании методики деления полярной диаграммы левого желудочка на 16 сегментов, в каждой из стенок ЛЖ выделяются верхушечные, средние и базальные сегменты. Уровень накопления РФП в 71 верхушечных сегментах при этом оценивается в каждой из стенок ЛЖ. Передней стенке соответствуют шесть сегментов; боковой и нижне-задней стенке по три сегмента и межжелудочковой перегородке - четыре сегмента (рис. 9). ЛЖ Рис. 9. Соответствие областей миокарда сегментам левого желудочка по данным ОФЭКТ Преимущества деления полярной карты на 16 сегментов (рис. 10), по сравнению с другими методиками, где это число может составлять от 9 до 26 сегментов, подробно описаны и обоснованы в работе Юдиной О.В. (2004). В первую очередь, он заключаются в достаточно высокой специфичности (88,9%), чувствительности (86,3%) и диагностической точности (83,0%), в сочетании с простотой и удобством интерпретации полученных результатов. Рис. 10. Обработка полярной карты методом деления на 16 сегментов 1, 2, 3, 5, 9, 10 передняя стенка и верхушка 4, 8, 15, 16 межжелудочковая перегородка 7, 13, 14 нижне-задняя стенка 6, 11, 12 боковая стенка 72 Уровень накопления радиофармпрепаратов технетрил (99m-Tc-MIBI) и йодофен (123I-BMIPP) оценивался отдельно в каждом сегменте, по отношению к сегменту с максимальным накоплением РФП для данной полярной карты. После чего, метаболизм и перфузия сравнивались в соответствующих сегментах и относились к категории нормальных, согласованных или не согласованных. Это разделение проводилось в зависимости от перфузионно/метаболического соотношения и от уровня накопления обоих РФП. У больных с ишемической болезнью сердца, по данным литературы, описывают три варианта накопления перфузионного и метаболического агентов – нормальный и патологический уровень накопления обоих РФП, к которому относятся согласованные и несогласованные дефекты перфузии и метаболизма. При оценке степени накопления РФП, по отношению к его максимуму использовались количественные критерии, предложенные Taki J. с соавторами (1997) [169] (табл. 3). В последующем у каждого пациента сравнивались уровни перфузии и метаболизма в соответствующих сегментах для определения их согласованности. Степень снижения Накопление РФП (%) Нормальный уровень 100 % - 70 % I степень. Незначительное снижение 69 % - % II степень. Умеренное снижение 54 % - 45 % III степень. Значительное снижение 44 % - 30 % IY степень. Резкое снижение 29 % - 0 % Таблица 3. Градация степеней согласованного снижения перфузии и метаболизма по Taki J. et al. (по отношению к сегменту с максимальным накоплением РФП, принятым за 100%). РФП – радиофармпрепарат. По характеру соотношения перфузия/метаболизм выделяли согласованные (конкордантные) и несогласованные (дискордантные) 73 сегменты. Согласованные сегменты – это сегменты, в которых уровень накопления обоих РФП находился в пределах одной градации и не отличался более чем на 10 единиц. В несогласованных сегментах – уровень накопления йодофена и технетрила находился в разных градациях и/или различался более чем на 10 единиц в пределах одной градации. Среди конкордантных сегментов исключение составили сегменты с нормальным уровнем накопления обоих препаратов и сегменты со снижением накопления 3 и 4 степени. К последним относится значительное и резкое согласованное снижение, когда уровень накопления обоих РФП был ниже 45%. По данным ряда зарубежных авторов и отечественных авторов (Ю.Б.Лишманов), уровень значительного и резкого согласованного снижения РФП соответствует рубцовому миокарду [20,77,79]. С клинической точки зрения, в прогностическом плане наибольший интерес представляют дискордантные сегменты. Более ранние исследования, Franken P.R. с соавторами (1994), уже выявляли существующую взаимосвязь между несогласованным накоплением перфузионного и метаболического РФП и контрактильным резервом миокарда, определенным с помощью стресс-ЭхоКГ у пациентов, перенесших ИМ [94]. Накопление метаболического агента было меньше, чем перфузионного во всех отделах миокарда, показавших ухудшение сократимости при стимуляции добутамином. В то же время, вариант несогласованности перфузии и метаболизма с более выраженным снижением перфузии, в работах зарубежных авторов описан, на сегодняшний день, недостаточно подробно. В зависимости от характера перфузионно/метаболических соотношений, в несогласованных сегментах определяли области спящего и/или оглушенного миокарда. Ишемизированный жизнеспособный миокарда левого желудочка с несогласованным снижением перфузии и метаболизма при большем снижении перфузии соответствует зонам гибернации (рис. 11). 74 Рис.11 Гибернация миокарда. Перфузионная и метаболическая полярные карты б-ного П., 57 лет. ИБС. Стенокардия III фк. Постинфарктный кардиосклероз. На полярных картах ЛЖ определяются несогласованные дефекты с более выраженным снижением перфузии (черная стрелка) во всех отделах нижне-задней стенки, верхушечном и среднем отделах передней стенки. Снижение перфузии при нормальном метаболизме в верхушечных сегментах межжелудочковой перегородки и боковой стенки. Несогласованное снижение накопления обоих РФП с более выраженным снижением накопления йодофена свидетельствует о наличии станнинга (рис. 12). Рис. 12. Станнинг миокарда. Перфузионная и метаболическая полярные карты ЛЖ б-ного М., 48 лет. ИБС. Стенокардия II фк. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Комбинированная ОФЭКТ с технетрилом и йодофеном выявила несогласованные дефекты с более выраженным снижением метаболизма (черная стрелка) во всех отделах нижне-задней стенки и нижне-перегородочной области; несогласованное снижение метаболизма при нормальной перфузии в верхушечном и среднем отделах боковой и передней стенки. 75 На наш взгляд, определенное внимание должно быть уделено не только несогласованным, но и согласованным сегментам со снижением уровня накопления РФП до III и IY степени, соответствующим, по мнению многих авторов, рубцово измененному или фиброзному миокарду (рис. 13). Как показал дальнейший анализ собственных данных, после реваскуляризации, в некоторых из этих сегментов можно предполагать наличие жизнеспособного миокарда. В частности, участки гибернации или станнинга. Учитывая это, а так же обращаясь к доступным литературным источникам, в настоящей работе мы приняли решение обозначать сегменты с согласованным снижением накопления РФП III и IY степени как условно нежизнеспособные сегменты. Рисунок 13. Рубцовые изменения. Б-ной З., 49 лет. Диагноз: «Генерализованный атеросклероз. ИБС. Стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз». Сравнительная ОФЭКТ выявила значительное и резкое согласованное снижение перфузии и метаболизма (обозначены черными стрелками) в базальных и средних отделах нижне- задней стенки и нижне-боковой области до уровня рубца. Участки нежизнеспособного миокарда. Помимо этого, была использована комплексная схема областей кровоснабжения венечных артерий, интегрированная с полярной картой левого желудочка, разделенной на 16 сегментов (рис. 14). Несмотря на некоторую условность, наличие такой комплексной карты позволяет: 1) оценить данные комбинированной ОФЭКТ и коронарографии, 2) наглядно 76 определить какому сегменту соответствует та или иная коронарная артерия и 3) соотнести перфузионно/метаболические изменения с практическими результатами коронарографии. Рис. 14. Полярная карта левого желудочка с областями кровоснабжения венечных артерий. Результаты комбинированной перфузионной и метаболической ОФЭКТ миокарда сравнивали с данными коронарографии, которая является общепринятым «золотым стандартом» в диагностике гемодинамически значимых сужений венечных артерий. На рисунке (рис. 15) отображено распределение сегментов полярной карты по отношению к основным коронарным артериям и их крупным ветвям. Истинно-положительными считали результаты в том случае, если дефекты перфузии и метаболизма локализовались в области кровоснабжаемой стенозированной КА. За истинно-отрицательные - принимали отсутствие дефектов перфузии и метаболизма в отделах миокарда, кровоснабжаемых неизмененными коронарными артериями. 77 Рис. 15. Соответствие коронарных артерий сегментам левого желудочка. Для оценки динамики изменения жизнеспособного миокарда, всем больным проводилось комбинированное исследование перфузии и метаболизма методом ОФЭКТ, после операции аортокоронарного шунтирования в ближайшие и отдаленные сроки после операции (в среднем, через 8,7±1,2 месяцев). 2.3. Общая характеристика выполненных операций. Всем пациентам выполнена операция аортокоронарного шунтирования по стандартной методике с соблюдением единого протокола, через срединную стернотомию, в условиях экстракорпорального кровообращения, умеренной гипотермии (33 – 35С) и анте– ретроградной кровяной холодовой кардиоплегии. Для подключения аппарата искусственного кровообращения канюлю артериального возврата устанавливали в восходящей аорте в зоне рассеченной переходной складки перикарда. Венозный дренаж осуществляли одной двухпросветной канюлей, установленной в правом предсердии с продвижением ее в нижнюю полую вену. С целью проведения 1 1 1 2 3 3 4 10 12 КрВ ОА (6) ДВ (10) ВОКр (14) ПрА (5,6) ПКА (7, 13, 14) ОА (6, 11, 12) ЗМЖВ и ВЛЖ (3,7,13,14) ПМЖА (1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 15, 16 ) ствол ЛКА (1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16) соответствие КА сегментам л/ж количесвто сегментов л/ж 78 защиты миокарда во время операции, так же пунктировали восходящую аорту для подачи антеградной кардиоплегии в корень и коронарный синус через правое предсердие, специальными канюлями. Точность нахождения ретроградной канюли в коронарном синусе оценивали по характерной кривой по кардиомонитору. 2.3.1 Прекондиционирование у больных прооперированных без искусственного кровообращения. В период с 2002 по 2008 гг. в городском кардиохирургическом центре, было проведено 118 операций маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце с выполнением анастомоза левой ВГА и передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). С целью оценки влияния прекондиционирования на ишемизированный, но жизнеспособный миокард, мы отобрали 37 пациентов, у которых регистрировались интраоперационные ишемические изменения на ЭКГ, проявляющиеся депрессией сегмента ST более 1 мм по кардиомонитору, возникающие при пробном трехминутном пережатии ПМЖА. Для увеличения толерантности к ишемии миокарда, перед основным этапом операции, всем 37 больным выполнялось ишемическое прекондиционирование по единой схеме: 3х минутная окклюзия коронарной артерии – 3х минутная реперфузия. В каждом случае, проводилось по 3 таких цикла. В качестве контрольной группы, мы взяли 37 исследованных больных, у которых проба с предварительным пережатием не приводила к ишемии и дистальные анастомозы формировались без предшествующего прекондиционирования миокарда. 2.4. Статистические методы оценки результатов. Статистическая обработка полученного материала производилась с использованием программ SPSS 12.0, STATISTICA v. 6.0 и Microsoft Excel, стандартных алгоритмов вариационной статистики для малого неравного 79 числа наблюдений. Все средние значения представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение, в скобках указаны диапазоны значений. Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин – χ 2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера. Для проверки гипотезы различия значений двух непараметрических выборок использовался тест Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий между долями оценивалась с помощью метода углового преобразования Фишера. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r s –критерия Спирмена. |