Практическая андрология. Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
гипергонадотропным. При вторичном (центральном) гипогонадизме уровни гонадотропинов снижены, поэтому его называют гипогонадотропным гипого- надизмом. Причины первичного и вторичного гипогонадизма представлены в табл. 6.1. При возрастном гипогонадизме и гипогона- дизме, обусловленном ожирением, чаще всего не отмечается повышения или снижения ЛГ, те. имеет место нормогонадотропный гипогона- дизм. Характеристика клинических форм гипогонадизма Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм Основные причины врожденного гипер- гонадотропного первичного) гипогона- дизма представлены в табл. Таблица 6. 1 Гипергонадотропный (первичный) врожденный гипогонадизм Вариант Кариотип, фенотип, частота Гормональная характеристика Клиническая характеристика Анорхизм врожденный Кариотип 46,XY, фенотип мужской. Встречается у 3–5 % мальчиков с отсутствием яичек в мошонке к моменту рождения Уровень тестостерона низкий, уровни ФСГ, ЛГ очень высокие слет, особенно после 14 лет, СССГ повышен z Евнухоидизм. z Гипогонадизм. z Ожирение. z Выраженное недоразвитие вторичных половых призна- ков. z Депрессия. z Бесплодие. z Нарушение половой функции andrologia_02.indd 105 15.09.2009 18:31:09 Нарушение полового развития у мальчиков VII Врач — философ ведь нет большой разницы между мудростью и медициной. Гиппократ (460–377 гг. до н.э.) П оловое развитие у мальчиков происходит под влиянием тестостерона и включает три периода — внутриутробный, допубертатный и пубертатный. Нарушения полового развития могут возникнуть на любом из этих этапов. Для понимания клинической картины различных форм нарушения полового развития необходимо понимание физиологических процессов, происходящих в каждом периоде полового созревания. Дифференцировка половой системы Внутриутробный период Во внутриутробном периоде развития происходит дифференцировка половой системы и опускание яичек в мошонку. Развитие яичек из половых тяжей эмбриона определяется геном SRY, находящимся на коротком плече хромосомы. Этот ген кодирует фактор развития яичка — белок, индуцирующий andrologia_02.indd 128 15.09.2009 18:31:11 Нарушение полового развития у мальчиков транскрипцию других генов, контролирующих дифференцировку яичек. Это происходит на й неделе эмбриогенеза. Под влиянием фактора развития яичка на й неделе эмбриогенеза из коркового вещества половых тяжей образуются половые шнуры, состоящие из первичных половых клеток и клеток Сертоли. Позже корковое вещество превращается в белочную оболочку яичка, а половые шнуры — в извитые семенные канальцы. В конце го месяца внутриутробного периода выводной канал первичной почки на каждой стороне расщепляется на 2 протока ductus mesonephricus (вольфов протоки (мюллеров проток. Из вольфова протока развиваются семявыносящие пути, из мюлле- рова протока формируется маточная труба. Верхний отдел вольфова протока соединяется с семенными канальцами яичка и образует семявыносящие канальцы, сеть яичка, канал придатка яичка. Средняя часть вольфова протока преобразуется в семявыносящий проток. Нижний его отдел дает начало семенным пузырькам. Самая нижняя часть вольфова протока, открывающаяся в мочеполовой синус, превращается в семявыбрасывающий проток. Тазовая часть мочеполового синуса трансформируется в простатическую и перепончатую части мочеиспускательного канала и дает зачатки простаты, врастая в окружающую мезенхиму в виде сплошных тяжей. Из мезенхимы развиваются мышечные и соединительнотканные элементы простаты. Просветы в простате появляются после рождения, к началу периода полового созревания. Дифференцировка половых протоков происходит с й недели эмбриогенеза. В это время клетки Сертоли начинают вырабатывать фактор регрессии мюллеровых протоков (антимюллеров фактора клетки Лейдига — тестостерон. Антимюллеров фактор к й неделе вызывает дегенерацию мюллеровых протоков. В результате этого в мужском организме остаются только рудименты мюллеровых протоков верхние их части, дающие начало развитию привеска яичка (appendix testis), и самые нижние части, из которых образуется простатическая маточка — слепой карман в простате, открывающийся в мочеиспускательный канал отверстием на семенном бугорке. К й неделе под влиянием тестостерона происходит дифференцировка вольфовых протоков из них образуются придатки яичек, семявыно- сящие и семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки. Первичные половые клетки под влиянием тестостерона дифференцируются в сперма- тогонии. К й неделе эмбриогенеза под влиянием ДГТ происходит формирование полового члена и мошонки. Диги- дротестостерон образуется в клетках полового бугорка и губно-мошоночных складок из тестостерона под действием 5 D-редуктазы. Дефицит этого фермента приводит к дефициту ДГТ и, следовательно, к нарушениям формирования наружных половых органов у мальчиков и установлению женского паспортного пола при рождении. В процессе онтогенеза происходит различная дифференцировка воль- фовых и мюллеровых протоков в зависимости от пола формирующегося плода под действием гормональных факторов и кариотипа. Из вольфовых протоков у плода мужского пола образуются семенные пузырьки, проток придатка, семявыносящие и семя- выбрасывающие протоки, ау плода женского пола — придаток яичника, околояичник и гартнеров канал (ductus epoophori longitudinalis). Мюлле- andrologia_02.indd 129 15.09.2009 18:31:11 Мужское бесплодие VIII Если бы человек был лишен инстинкта размножения и всех духовных благ отсюда вытекающих, то из его жизни исчезла бы вся поэзия и, быть может, также все нравственное развитие. Мадслей, Бесплодие — это неспособность сексуально активной, не применяющей контрацептивных средств пары достигнуть беременности в течение одного года. ( ВОЗ, Примерно у 25 % семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни. Из них 15 % лечатся по поводу бесплодия, но все жене менее 5 % семейных пар таки остаются бесплодными. На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40 % причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1). Около 40 % составляет женское бесплодие и 20 % — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6–8 % женатых мужчин являются бесплодными. Прогностические факторы при бесплодии Длительность бесплодия Первичное или вторичное бесплодие Результаты анализа семенной жидкости эякулята ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ Возрасти статус плодовитости паци- ента. Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже. Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, поданным ВОЗу одной из четырех пар, консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров. Этиология мужского бесплодия По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И, 2007). При этом примерно в 50 % случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варико- целе, ЗППП и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везику- литы, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия. Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатиче- ском бесплодии. Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2). Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0,5–10 % случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40 %. Левостороннее идио- патическое варикоцеле встречается в 80 % случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10 % случаев каждое (рис. Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин залет в 148 15.09.2009 18:31:17 170 Гинекомастия у мужчин IX Лечит болезнь врач, но излечивает природа. Гиппократ ( 460–377 гг. до н.э.) Г инекомастией называется увеличение молочных железу мужчин (рис. 9.1). Поданным различных исследователей, распространенность гинекомастии составляет 17 % у юношей до 19 лету мужчин в возрасте 41–44 года и достигает 57 % у мужчин в возрасте 45–59 лет. Таким образом, можно сделать вывод об увеличении распространенности гинекомастии у мужчин старшей возрастной группы, что связывают с ВАД и нарушением соотношения андрогены эстрогены в сторону относительного повышения содержания в крови эстрогенов. К лассификация гинекомастии Истинная гинекомастия — увеличение молочных желез за счет гиперплазии железистой ткани. z Ложная гинекомастия (адипозомастия, или липомастия) — вариант псевдогинекомастии, когда молочная железа увеличивается за счет отложения жировой ткани. andrologia_02.indd 170 15.09.2009 18:31:23 171 Гинекомастия у мужчин Рис. 9.1. Двусторонняя истинная гинекомастия у подростка с ожирением z Отложной гинекомастии следует отличать псевдогинекомастию — увеличение молочных желез при новообразованиях. Гинекомастия может быть симметричной, двусторонней (изменение двух молочных желез, и ассиме- тричной, односторонней (изменение одной молочной железы. Имеются данные, свидетельствующие о более частой встречаемости левосторонней гинекомастии. При клиническом обследовании пациента с гинекома- стией, помимо установления самого факта ее наличия, необходимо оценить степень ее выраженности. Для этих целей широко применяется классификация степени выраженности гинеко- мастии по Таннеру (табл. 9.1). Гинекомастия может быть физиологической (в определенные возрастные периоды жизни мужчины) и патологической. Физиологическая гинеко- мастия — это транзиторное состояние, в большинстве случаев не требующее лечения и проходящее спонтанно стечением времени (гинекомастия новорожденных и пубертатного возраста. Патологическая гинекомастия самостоятельно не проходит и требует поиска причин ее возникновения. Гинекомастия может быть клиническим проявлением опухолевых заболеваний (например, опухоли яичка, andrologia_02.indd 171 15.09.2009 18:31:23 179 Андрогенная алопеция у мужчин X Исцеление — это дело времени, но иногда это также дело возможности. Гиппократ ( 460–377 гг. до н.э.) А ндрогенная алопеция — наиболее частая форма облысения, встречающаяся не только у мужчин, но и у женщин рис. 10.1). Среди лиц белой расы она развивается у каждого второго. У жителей Африки, Азии, аборигенов Америки она встречается гораздо реже. Физиология роста волос. Рост волос продолжается всю жизнь. Волосяные фолликулы претерпевают периодические циклы роста, длительность которых зависит от локализации. После активной стадии роста (фаза анагена) наступает короткая стадия регрессии фаза катагена), сменяющаяся стадией покоя фаза телогена). Затем волосы выпадают. В норме фаза анагена продолжается около 3 лета телогена — только 100 дней, так что длительность этих фаз соотносится как 9:1. Ежедневно теряется около 100 волос. При андрогенной алопеции фаза анагена укорачивается и, соответственно, меняется соотно- andrologia_02.indd 179 15.09.2009 18:31:25 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 180bXbшение анаген/ телоген. Кроме того, прогрессивно уменьшаются размеры волосяных фолликулов. Андрогенная алопеция развивается при сохранной функции яичек и нормальном действии андрогенов. Тестостерон под влиянием ре- дуктазы превращается в 5 D-ДГТ — более активный андроген, ответственный за выпадение волос. В волосяных фолликулах мужчин с андрогенной алопецией обнаружена более высокая плотность андро- геновых рецепторов. Кроме того, в волосяных фолликулах обнаруживаются два типа 5 D-редуктазы (Sawaya M. E. et al., Диагностика и дифференциальная диагностика. Выпадение волос начинается в поздней юности или ранней зрелости с двусторонней потери волос на висках и считается типичным проявлением высокой андрогенной насыщенности организма. Особую роль играет семейный анамнез. Рис. Вариант андрогенной алопеции у мужчины andrologia_02.indd 180 15.09.2009 18:31:25 Нарушения либидо, эякуляции и оргазма XI Половые отношения — это непросто биологическая функция, необходимая для продолжения рода, но и важнейшая часть жизни, источник радости и любви. Общая врачебная практика по Джону Нобелю Нарушения либидо Либидо (половое влечение) — важная составляющая сексуальности, его интенсивность может отразиться на половом поведении. В половом влечении мужчины выявляются три функциональных компонента (Васильченко ГС, Энергетический представленный глубокими структурами головного мозга и периферическими железами внутренней секреции. Он имеет врожденный характера первые внешние его проявления наблюдаются в норме лишь с пубертатного возраста. Селективный, свойственный зрелому половому влечению. Его субстратом являются некоторые субкортикальные структуры и обязательно кортикальные образования, поэтому он носит врожденно- приобретенный характер. Третий компонент мужского либидо, определяющий периодичность его подъемов и спадов, по существу является подвидом первого, энергетического, компо- andrologia_02.indd 182 15.09.2009 18:31:28 Нарушения либидо, эякуляции и оргазма нента. Он проявляется в очень узких временных рамках. Если первые два компонента стойко удерживаются десятилетиями, то колебания третьего укладываются в дни и недели. Либидо осознается стадийно. ГС. Васильченко различает 5 стадий становления полового сознания у мужчин. Понятийная, суть которой заключается в дифференцировании полов безэмоционального окрашивания. Романтическая (платоническая) — возникает эмоциональная окраска отношений между полами. Эротическая стадия (усиливается гормональная стимуляция, либидо приобретает физический компонент общения. Сексуальная стадия — возникает на фоне эмоций низшего порядка, примером ее может служить юношеская гиперсексуальность. Стадия зрелой сексуальности — гармоническое взаимоотношение всех элементов сексуальности с приобретением полного контроля над своими сексуальными желаниями и поведением. Резкое ослабление либидо является настораживающим признаком, особенно в молодом возрасте. В ряде случаев это является одним из симптомов опухоли головного мозга. В зрелом возрасте исчезновение либидо может отмечаться у мужчин с любыми заболеваниями, сопровождающимися снижением уровня тестостерона, в том числе и при ВАД. Другой причиной ослабления либидо может быть развивающееся психическое заболевание. При подозрении на психическое заболевание врач должен быть максимально внимательным по отношению к пациенту. Качественное изменение либидо (его повышение при некоторых половых перверсиях) может нести прямую угрозу обществу например, при педофилии. Умение распознавать половую перверсию должно быть хорошо развито у врача, ведущего прием пациентов с половыми расстройствами. Патологическое повышение либидо может быть проявлением патологических процессов (опухоли, воспаления) в височных долях коры головного мозга, где, как считается, находятся высшие центры его регуляции. В экспериментах было показано, что хирургическое удаление височных долей вызывало гиперсексуальность и появление частых эрекций. Таким образом, дисфункции либидо можно разделить на группы сниженное сексуальное влечение (гиполибидемия, гиполибидиния); z отсутствие или потеря полового влечения (алибидемия); z сексуальное отвращение (аверсия); z повышенное половое влечение нимфомания, сатириазис). При сексологической интерпретации половых дисфункций, не обусловленных органическим расстройством или заболеванием, необходимо всегда помнить об общих диагностических критериях любых форм нарушений половой функции, а именно пациент не в состоянии установить сексуальные отношения так, как он бы этого хотел расстройство функции возникает часто, нов некоторых случаях может отсутствовать расстройство функции наблюдается по меньшей мере в течение 6 месяцев расстройство не соответствует критериям какого-либо психического или органического заболевания. andrologia_02.indd 183 15.09.2009 18:31:28 193 Эректильная дисфункция XII Из мириад вещей, созданных Небом, самое драгоценное – человек. Из всех вещей, дарующих человеку благоденствие, ни одна не сравнится с интимной близостью. Дуан-сюан-цзы (VII век) У поминания о сексуальных расстройствах у мужчин встречаются еще в древних египетских папирусах, а также мифах и легендах. Примерно в 400 г. до нашей эры древнегреческий врач Гиппократ отмечал, что конституциональные элементы являются важным фактором в отношении влияния насилу полового влечения. Он также высказал предположение о том, что чрезмерная озабоченность мужскими обязанностями и отсутствие женской привлекательности являются причинами развития импотенции. В медицинском словаре Copland (1858) в качестве причин развития импотенции перечислены робость, ревность, нерешительность, стыд, ненависть, озабоченность, страх, боязнь оказаться несостоятельным в половом отношении. Древнеримский врач Гален писало влиянии психических факторов на возможность развития импотенции. Он называл неврогенную импотенцию неврологическим параличом 193 15.09.2009 18:31:30 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 194bXIIbОднако попытки научного обоснования и изучения эректильной дисфункции были предприняты лишь немногим более ста лет назад, когда Лаллеман опубликовал свою монографию Истечение семени у мужчин. Он придавал большое значение заболеваниям мужских половых органов в генезе половых расстройств, в частности, патологическим изменениям семенного бугорка. Работа Лаллемана и его личный авторитет в течение многих десятилетий заставляли искать причины сексуальных расстройств в заболеваниях семенного бугорка и проводить различные манипуляции на нем. В дальнейшем эти взгляды были коренным образом пересмотрены благодаря фундаментальным работам Мастерса и Джонсона (1965). В нашей стране большой вклад в сексопатологию внесли работы ЛЯ. Якобзон (1929), ИМ. Порудоминского (1968), ЛЯ. Мильмана (1965), А. М. Свядоща (1972), Г. Г. Корик (1972), ГС. Васильченко (1973) и др. Говоря об эпидемиологических аспектах эректильной дисфункции, необходимо иметь ввиду, что сбор подобных данных весьма затруднен. Такая ситуация имеет место в большинстве развитых стран мира. Причин этому много. Назовем лишь специфическое отношение пациентов к данной проблеме (чувство ложного стыда за свою сексуальную несостоятельность) и недостаточное развитие методик докли- нического обследования пациентов с эректильной дисфункцией. Достаточно сказать, что, поданным различных исследователей, только 40–50 % больных с эректильной дисфункцией обращаются к специалистам. Зачастую публикуемые данные о распространенности эректильной дисфункции основаны на субъективных данных. Профессор Х. Порст (1997) поэтому поводу в своей монографии «Penile Disorders» писал Число мужчин в Германии, страдающих от разного рода эректильных расстройств, как считают, составляет от 3 до 5 млн человек. Однако при попытках выяснить источник этих данных его след теряется в псевдонаучных джунглях массы вторичной литературы». Определение и эпидемиология эректильной дисфункции В настоящее время для описания нарушения эрекции используют термин «эректильная дисфункция вместо устаревшего импотенция, который имеет негативный медицинский и социальный оттенок. Эректильная дисфункция, согласно современному определению это неспособность достигать и/или поддерживать адекватную эрекцию полового члена, необходимую для осуществления полноценного полового акта, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение. По данным исследования MMAS, до 50 % мужчин старше 40 лет имеют эректильную дисфункциею различной степени выраженности, причем с возрастом их количество значительно увеличивается и доходит док годам. Возраст является непрямым фактором риска, а фоном для развития различных соматических заболеваний, снижения содержания тестосте- andrologia_02.indd 194 15.09.2009 18:31:30 |