Практическая андрология. Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
XIII Устраните причину, тогда пройдет и болезнь. Гиппократ ( 460–377 гг. до н.э.) Х отя пролактин давно рассматривался как самостоятельный гормон, его значение в патологии человека оставалось неясным дог, когда пролактин был выделен в чистом виде и разработан радиоиммунологический метод его определения. Несмотря на все успехи в изучении физиологии и патофизиологии пролактина у женщину мужчин гиперпролактинемия до сих пор остается менее изученной проблемой, хотя подробное описание галактореи у мужчины приведено еще в Талмуде. По расчетным данным, среди взрослого населения России количество больных с синдромом гиперпролактинемии может варьировать от 214 тыс. до 2 млн человек. Считается, что у женщин гиперпролактинемия встречается враз чаще, чему мужчин, но распространенность макропролактином у мужчин значительно выше, чему женщин (Дзеранова Л. К, 2007), что может свидетельствовать о поздней диагностике гипер- пролактинемии у мужчин. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с эректильной дисфункцией составляет допри бесплодии andrologia_02.indd 216 15.09.2009 18:31:37 Синдром гиперпролактинемии у мужчин до 30 % (Герасимов ГА. Скорее всего, имеет место как поздняя диагностика, таки гиподиагностика гиперпро- лактинемии, и большинство мужчин сданным синдромом остаются в течение жизни без лечения. Гиперпролактинемия является одним из частых проявлений эндокринной патологии. Этиопатогенетические факторы ее развития разнообразны. Гиперпролактинемия гетерогенна не только про происхождению, но и по своим проявлениям. Пролактин синтезируется лакто- тропными клетками аденогипо- физа и секретируется в кровь в очень небольших количествах. В норме концентрация пролактина у мужчин в сыворотке не превышает 15–20 нг/ мл не более 400 мЕд/л). Чаще всего базальный уровень секреции пролактина у мужчин составляет в среднем 7 нг/мл. При этом средние значения разных лабораторий различаются и зависят от набора реагентов и применяемых методик. Однако в большинстве лабораторий верхний уровень в норме не превышает 20–27 нг/мл. Секреция пролактина находится под влиянием пролактининги- бирующих факторов, главным из которых является дофамин рис. К пролактинингибирующим факторам также относятся соматостатин, ГАМК, гастрин, гастрин-рилизинг-гор - мон, гонадотропин-связывающий белок. К пролактинстимулирующим факторам — относятся тиреотропин- рилизинг-гормон, нейротензин, окситоцин, МСГ, ВИП, опиаты, ацетилхолин, субстанция P, ангиотензин. Влияние тироксина и эстрогенов косвенное они изменяют количество рецепторов тиреотропин-рилизинг- гормона на лактотрофах гипофиза. Тироксин по механизму обратной отрицательной связи снижает, а эстро- Рис. 13.1. Регуляция секреции пролактина andrologia_02.indd 217 15.09.2009 18:31:37 Возрастной андрогенный дефицит XIV Не следует бранить старость ведьмы и сами рады были бы дожить до старости. Бион Борисфенит кон. IV — сер. III в. до н.э.) В озрастное снижение секреции тестостерона у мужчин начинается слет, причем скорость уменьшения свободного тестостерона выше, чем общего (за счет усиления с возрастом синтеза СССГ). Ежегодно мужчина с возраста 30–40 лет начинает терять около 0,7–1,0 % общего тестостерона и 1,2–1,4 % свободной его фракции. В литературе этот синдром получил множество названий — «андропауза», мужской климакс, мужская менопауза». В настоящее время вышеперечисленные термины признаны неточными и практически не используются. В прямом смысле климакса греч. klimax — ступень, лестница) у мужчин с возрастом не наблюдается. Идет постепенное угасание половых и гормональных функций, но полного их выключения не происходит до глубокой старости. Поэтому в современной литературе используются следующие термины: ВАД (возрастной андрогенный дефицит) — в отечественной литературе (Late On-set Hypogonadism) — поздно начавшийся гипогонадизм; andrologia_02.indd 225 15.09.2009 18:31:38 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ частичный андрогенный дефициту стареющих мужчин (Testosterone Deficit Syndrome) — синдром дефицита тестостерона — рекомендован Европейской ассоциацией по изучению здоровья пожилых мужчин (Возрастной андрогенный дефицит представляет собой связанный со старением клинический и биохимический синдром, характеризующийся типичными симптомами хронической недостаточности тестостерона и проявляющийся нарушением функции различных органов и система также снижением качества жизни (Nieschlag E., Swerdloff R. et al., Теории старения. Теория запрограммированности смерти (старение закодировано в генах, а смерть — своего рода запрограммированное самоубийство. Теломерная теория. На конце каждой хромосомы имеется несколько тысяч копий определенных последовательностей ДНК, содержащих по 6 пар оснований и образующих так называемую теломеру. При каждом делении соматической клетки хромосомы теряют около 200 пар оснований. Поэтому продолжительность жизни организма ограничена критической длиной тело- мерной ДНК (Finkel, 1998). 3. Мутационная теория объясняет старение накоплением в течение жизни спонтанных мутаций в геноме клеток, что ведет к их гибели (Michikawa, 1999). 4. Теория накопления вредных продуктов метаболизма (липофусцин, свободные радикалы) — смерть организма происходит из-за токсического повреждения клеток данными веществами. Аутоиммунная теория — с возрастом накапливаются аутоиммунные антитела к клеткам организма, что приводит к их гибели. Теория физиологических сдвигов в эндокринных органах — с возрастом в эндокринной системе происходят необратимые изменения структуры и функции клеток. Тестостерон является главным половым гормоном, который связан со всеми органами и системами. Он влияет на когнитивную, сексуальную функцию, либидо, иммунную систему, метаболизм углеводов и жиров, кроветворение, минеральную плотность костной ткани, жировую и мышечную ткани. Наиболее высокий уровень тестостерона у мужчин отмечается на 25–30 году жизни, затем уровень общего тестостерона начинает снижаться на 1–3 % в год. Сроки наступления клинически значимого ВАД индивидуальны и зависят от уровня тестостерона на пике его секреции, чем он выше, тем позже наступит его снижение, выходящее за нормативные показатели (рис. Любое хроническое соматическое заболевание негативно влияет на секрецию тестостерона, приводя к ускорению наступления андрогенного дефицита, в связи с чем распространенность андрогенного дефицита при хронических соматических заболеваниях крайне высока (рис. Уровень СССГ, наоборот, повышается, поэтому содержание свободной фракции тестостерона снижается. У пожилых мужчин исчезает циркадный ритм секреции тестостерона, а его andrologia_02.indd 226 15.09.2009 18:31:38 Соматическая патология и мужская половая система XV Не имея в голове идеи, не увидишь фактов. И. П. Павлов Ф ункционирование организма как целостной системы невозможно без динамического равновесия и нормальной работы всех органов и систем, поэтому в данной главе будут кратко рассмотрены взаимоотношения между репродуктивной системой у мужчин и основными органами и системами органов. В табл. 15.1 приведены наиболее часто встречающиеся соматические и эндокринные заболевания, приводящие к нарушению половой функции у мужчин. Сердечно-сосудистые заболевания Патология сердечно-сосудистой системы является ведущей в структуре заболеваемости мужского населения. Наиболее значимыми с медико-социальной точки зрения являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС, аритмии. Негативное влияние на репро- andrologia_02.indd 234 15.09.2009 18:31:41 Соматическая патология и мужская половая система Таблица Соматические и эндокринные заболевания у мужчин, сопровождающиеся нарушениями половой функции (Бузиашвили И. И, Мельниченко ГА Тюзиков И. А. (доп, Соматическая патоло- гия Характер гормональных изменений и нарушения репродуктивной функции Патология печени циррозы, гепатиты) Повышение уровня СССГ, нарушение метаболизма и синтеза тестостерона, активация ароматизации тестостерона в эстрогены. Снижение либидо, гинекомастия, эректильная дисфункция, гипогонадизм Гемохроматоз Типичен вторичный гипогонадизм с нормальным сперматогенезом Хроническая анемия Вторичный дефицит тестостерона. Бесплодие, эректильная дисфункция ХПН Умеренный первичный приобретенный гипогонадизм Патология спинного мозга Гормональных сдвигов чаще всего нет. Возможно нарушение эякуляции (экскреторное бесплодие, нарушения эрекции Патология головного мозга, височная эпилепсия Нарушение соотношения дофамин/серотонин может проявляться снижением либидо, гиперпролактинемией. Характерно ухудшение эрекции, астения. При патологии височных долей возможна гиперсексуальность вплоть до социально опасной Патология щитовидной железы Тиреотоксикоз вызывает повышение СССГ и снижение свободного тестостерона. Характерно снижение либидо, гинекомастия, эректиль- ная дисфункция. Гипотиреоз, может сопровождаться гиперпролакти- немией, приводящей к снижению ЛГ, ФСГ, тестостерона. Характерно снижение либидо, вплоть до полного отсутствия, эректильная дисфункция, нарушения сперматогенеза Синдром Иценко—Кушинга Повышение СССГ, гиперпролактинемия, снижение тестостерона. Характерно снижение либидо, эректильная дисфункция, патоспермия ВИЧ-инфекция Дефицит тестостерона, который приводит к снижению либидо, эрек- тильной дисфункции, гинекомастии, патоспермии Онкологическая патология и ее лечение Повышение СССГ и пролактина, ведущее к снижению уровня тестостерона. Характерно снижение либидо, эректильная дисфункция, олигоспермия вплоть до азоопермии Длительно протекающие экстремальные состояния, хронический стресс Снижение выработки тестостерона в 2 раза по сравнению с нормой, вторичная гиперпролактинемия. Типично возникровение эрек- тильной дисфункции, снижение либидо, патоспермия, стресс- простатиты» Сахарный диабет, нарушение обмена веществ, ожирение Нарушение соотношения «андрогены/эстрогены» с вторичным дефицитом андрогенов. Возможно повышение уровней пролактина и инсулина. Нередко возникает гинекомастия, эректильная дисфункция. При сахарном диабете секреторное бесплодие развивается редко, чаще возникают эректильная дисфункция («пенильный ангиоспазм) и нарушения эякуляции в виде ретроградной за счет автономной нейропатии мочеполовых путей (экскреторное бесплодие) Инфекционные заболевания эпидемический паротит, орхит) Эпидемический паротиту мальчиков осложняется орхитом, приводящим к необратимому нарушению сперматогенеза. У взрослых мужчин может возникать картина легкого первичного гипогона- дизма Переломы костей таза Нарушения тазовой гемодинамики, синдром «обкрадывания», «пенильный ангиоспазм, тазовая нейропатия, ведущие к нарушениям эректильной функции Патология сердечно- сосудистой системы Снижение синтеза тестостерона, дислипидемия. Практически во всех случаях развивается эректильная дисфункция, снижение либидо andrologia_02.indd 235 15.09.2009 18:31:41 Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов при эндокринных заболеваниях XVI Трудных предметов нет, но есть бездна вещей, которых мы просто не знаем, и еще больше таких, которые знаем дурно, бессвязно, отрывочно даже ложно. И эти-то ложные сведения еще больше нас останавливают и сбивают, чем те, которых мы совсем не знаем Герцен АИ. Нарушения синтеза и обмена андрогенов наблюдаются практически при всех эндокринных заболеваниях и, к сожалению, обычно остаются без соответствующего лечения. Эндокринологи, в основном хорошо знающие проблему андрогенного дефицита, часто не назначают андрогенотерапию в связи с отсутствием навыков мониторинга состояния простаты у мужчина урологи, владеющие этими методами, не имеют достаточного представления о синтезе, обмене и метаболизме андрогенов. В идеале, только специалист-андролог с эндокринологической и урологической подготовкой способен решать многие задачи лечения нарушений половой функции у мужчин, в том числе возникающих на фоне эндокринной патологии. Патология щитовидной железы Заболевания щитовидной железы играют важную роль в возникновении нарушений репродуктивной функции у мужчин. Это связано, с одной стороны, с выраженными метаболическими нарушениями, происходящими как при гипотиреозе, таки при гипертиреозе, ас другой — с негативным влиянием нарушения функции щитовидной железы на секрецию тестостерона (табл. 16.1). andrologia_02.indd 248 15.09.2009 18:31:41 Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов… Гипертиреоз и мужская половая система. При гипертиреозе достаточно часто отмечается нарушение половой функции у мужчин, в основе которой лежит повышение уровня СССГ сыворотки, приводящее к снижению концентрации свободного тестостерона. Уровни ЛГ и ФСГ, как правило, не изменены, но могут быть и слегка повышены. Нередко отмечается гине- комастия, обусловленная ускоренным периферическим превращением андрогенов в эстрогены (несмотря на высокое содержание общего тестостерона. Проявлениями этого являются снижение полового влечения и нарушения эрекции. Достаточно часто при гипертиреозе происходит нарушение сперматоге- неза. Гипотиреоз и мужская половая система. Гипотиреоз — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. Распространенность данной патологии среди мужчин варьирует в зависимости от возраста от 3 до 16 % (Canaris G. J. et al., Наиболее часто встречающейся клинической формой гипотиреоза является субклинический гипотиреоз наиболее легкая форма недостаточности щитовидной железы с минимальными клиническими симптомами. Содержание общего и свободного Т находится в пределах нормы, а уровень ТТГ слегка повышен. Достаточно часто при субклиническом гипотиреозе наблюдается дислипидемия, устраняемая назначением гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз обычно проявляется неспецифическими симптомами сильная утомляемость, повышенная чувствительность к холоду, депрессия, увеличение веса, физическая слабость, ломота в суставах, выпадение волос, нарушения половой функции. При наличии гипотиреоза отмечается снижение полового влечения. Гормоны Таблица Основные клинические проявления дисфункции щитовидной железы Органы и системы Гиперфункция (гипертиреоз) Гипофункция (гипотиреоз) Основной обмен и метаболизм Повышается, что ведет к снижению веса Снижается, что ведет к увеличению веса Сердечно-сосудистая система Тахикардия, аритмии, мерцания, трепетания предсердий Брадикардия, нарушения проводимости, гидроперикард Кожный покров, волосы Кожа теплая или горячая на ощупь, влажная, волосы сухие и ломкие Сухость кожи, отечность лица и конечностей, чувство холода в конечностях, ломкость и исчерчен- ность ногтей, выпадение волос Опорно-двигательный аппарат Боли в суставах, тиреоидная акропа- тия, остеопороз Отечность мышц и периферических тканей, редко — остеропороз Нервная система Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность, раздражительность, тремор, плаксивость, бессонница и другие симптомы гиперфункции ЦНС и периферической нервной системы Заторможенность, депрессии, сонливость, нарушения координации, вялость, парестезии, замедление мнестических функций и другие симптомы гипофункции ЦНС и периферической нервной системы Чувствительность тканей к катехоламинам Патологически повышена Снижена Синтез СССГ в печени Повышается уровень СССГ Снижается уровень СССГ andrologia_02.indd 249 15.09.2009 18:31:41 268 Транссексуализм XVII Одно их характерных свойств человеческого ума в том, что сталкиваясь с противоречием, он не может оставаться пассивным. Ум приходит в движение с целью разрешить противоречие. Всем своим прогрессом человек обязан этому факту. Эрих Фромм Первые описания патологического стремления изменить свой полна противоположный относятся к середине в. (Ellis H., Symonds J. A., 1886). Ellis H. в 1915 г. обозначил эту патологию как превратное ощущение своего пола — сексуально- эстетическая инверсия. Термин «транссек- суализм» предложил H. Benjamin, который в 1953 г. впервые описал это состояние с научной точки зрения и определил его как патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского (паспортного) пола, с одной стороны, с полом психическим, с другой стороны. То есть транссексуализм представляет собой стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу, формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков (Бухановский АО, Андреев АС, 1985). Транссексуализм официально включен в Международную классификацию болезней, травм andrologia_02.indd 268 15.09.2009 18:31:46 269 Транссексуализм и причин смерти. Несмотря на это, в нашей стране данное заболевание практически не изучается ив профессиональной литературе представлено крайне мало, хотя в последние пять лет появилось около 10 диссертационных работ, посвященных транссексуализму. Попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических в настоящее время окончательно оставлены. В поисках биологического субстрата, создающего эндогенно-конституциональную предрасположенность к транссексу- ализму, был выявлен реальный факт существования половой дифференциации мозга (Бухановский АО, Андреев АС. К искажению ауто- идентификации (полового самосознания) и ощущению принадлежности к другому полу приводят грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, ив первую очередь гипоталамуса, преоптической области и миндалевидного тела (Бухановский АО, происходящие в период внутриутробного развития плода — то есть транссексуализм является врожденным заболеванием. Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, что объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма — от ярких ядерных до стертых краевых форм. Распространенность транссексуа- лизма в мире, поданным различных авторов, колеблется от 1:40 000 до 1:100 000 населения (Pauly I. B., 1968; Ross M. W., Walinder J., Lundstrom В, Thuwe I., 1981; O’Gorman E. G., 1982; Eklund P. L .E., Gooren L. J. C., Beremer P. D., 1988; Tsoi N. F., 1988). Транссексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на значительные культурные различия, что может служить косвенным доказательством наличия биологической основы этой патологии. Данных о распространенности транс- сексуализма в России нет. Транссексуализм — это стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального и хирургического лечения и легализовать в обществе желаемую половую роль (Краснов В. Н, Гуревич И. Я, 1999). В отечественной литературе выделяют ядерную (яркую и краевую стертую) формы транссексуа- |