Практическая андрология. Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
«Андрология — отрасль науки и медицины, предмет которой — мужские половые функции в физиологических и патологических условиях». (Положение Европейской андрологической академии, Андрология — область медицины, занимающаяся мужскими заболеваниями, в особенности, влияющими на мужскую репродуктивную систему». (Словарь Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств. Гиппократ ( 460–377 гг. до н.э.) Центральные проблемы андрологии Бесплодие в браке Гипогонадизм (в том числе возрастной андро- генный дефицит [ВАД]). z Мужская контрацепция Нарушение половой функции (в том числе нарушения эрекции Повышение качества и продолжительности жизни мужчин. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, задачей андрологии является репродуктивное здоровье мужчин Женщины с репродуктивными проблемами обращаются к гинекологу. А мужчины Им гораздо труднее. В большинстве случаев они не знают, куда нужно обратиться. Треть таких пациентов первым делом приходят на прием к общепрактикующему или семейному врачу, четверть — к гинекологу жены, а остальные — к урологами эндокринологам. Андрология как отдельная медицинская специальность существует сегодня в очень немногих странах (Франция, Италия, Египет, andrologia_02.indd 15 15.09.2009 18:30:46 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ. В других же странах таких врачей нет. В Германии, например, пациенты с бесплодием обращаются не только к урологам, гинекологами эндокринологам, но и к дерматовенеро- логам. Европейская андрологическая академия поставила целью улучшение подготовки специалистов по репродуктивному здоровью мужчин и организовала в Европе более 15 обучающих центров (Э. Нишлаг, Решением проблем бесплодной пары должна была бы заниматься междисциплинарная наука — РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Исследования в этой области уже проводятся в университетах Европы. ВОЗ, определяя репродуктивное здоровье как отсутствие патологии и нарушений репродуктивных функций мужчины и женщины, рассматривает пару как единое целое. Здоровье — это состояние физического, психического и социального благополучия, а вовсе не отсутствие болезней (определение ВОЗ, 1948 г. Поэтому, в соответствии с концепцией репродуктивного здоровья, в данном случае имеется ввиду благополучие обоих партнеров. В своей программе исследований по репродукции человека ВОЗ учитывает как женские, таки мужские факторы (1994–1998 гг.). Если в предыдущие годы изучали преимущественно фертильность женщин, тов настоящее время внимание уделяется и фертильности мужчин. Безусловно, было бы хорошо, чтобы бесплодную пару наблюдал один и тот же врач, нов действительности, за исключением консультаций вначале и походу лечения, обследования мужа и жены не всегда идут параллельно. Тесное взаимодействие специалистов разного профиля обязательно лишь при применении методов искусственного оплодотворения, возможного, к сожалению, далеко не во всех случаях. Наконец, у мужчин бывают и такие репродуктивные нарушения, лечение которых не требует участия женщины заместительная терапия при гипого- надизме, задержка полового развития, эректильная дисфункция, последствия мужской контрацепции и возрастное угасание мужских половых функций. Поэтому репродуктивная медицина должна включать не только гинекологию, но и ту дисциплину, которая занимается мужчиной, те. андрологию. Многие специалисты сегодня считают, что наиболее оправданным, по-видимому, является развитие гинекологии и андрологии как отдельных дисциплин. Практика показывает, что андролог должен быть в штате каждого центра репродуктивной медицины. Андрология не стала самостоятельной медицинской дисциплиной во многих странах по ряду причин. Одна из них — это то, что диагностические и лечебные мероприятия в этой области медицины не достигли еще критической массы, необходимой для перехода количества в качество, те. для формирования независимой дисциплины. Действительно, дох годов прошлого века физиология и патология мужских половых функций систематически не изучались. Во многом это объясняется отсутствием стандартизированных методов исследования мужской половой сферы, что не позволяло установить четкий диагноз. До сих пор в 30 % случаев мужского бесплодия его причины остаются неясными, тогда говорят об идиопатическом бесплодии Сегодня с развитием фундаментальных исследований и научного мышления практические врачи почувствовали необходимость новой андрологии, опирающейся на научные данные и рациональные принципы терапии, а не наличный опыт и предпочтения врача или эмпирические методы andrologia_02.indd 16 15.09.2009 18:30:46 Алгоритм обследования мужчин II Каждый врач создает себя сам. Ему помогают учителя, товарищи по работе, больные, но главное — это его собственная решимость учиться всю жизнь, — расширять знания, оттачивать навыки и совершенствовать человеческие качества. Однажды приняв на себя эту обязанность, он никогда не отступает от задуманного — и это, вероятно, главное, что делает из него настоящего врача. Общая врачебная практика по Джону Нобелю О бследование любого мужчины должно включать активное выявление жалоб, сбор анамнеза, физи- кальное обследование и проведение, если это необходимо, дополнительных лабораторно- инструментальных исследований. Активное выявление жалоб Активное выявление жалобу мужчин имеет ряд особенностей мужчинам необходимо четко задавать вопросы, направленные на выявление тех или иных проблем, поскольку при снижении уровня тестостерона нередко отмечается снижение критического восприятия своего состояния. Сбор анамнеза При сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание наследственности, вредным привычкам (курение и злоупотребление алкоголем оказывают известное негативное влияние andrologia_02.indd 21 15.09.2009 18:30:46 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНД РО ЛОГИ Яна репродуктивную систему мужчин, кроме того необходимо выяснить, какие лекарственные препараты ив каких дозах принимает пациент. Физикальное обследование Физикальное обследование мужчины, обращающегося к терапевту, специалисту или врачу общей практики, преследует, как минимум, две цели. Во-первых, врач должен оценить соматический статус пациента. Это решается с помощью традиционных методов физикальной диагностики антропометрия, пальпация, перкуссия, аускультация, тонометрия, исследование неврологической сферы и т. д, которые хорошо известны. Во-вторых, входе объективного обследования врач должен получить информацию о степени полового развития пациента и соответствия ее возрастным параметрам, оценить андрогенную насыщенность организма. На практике в историю болезни, как правило, без осмотра и, соответственно, без раздевания пациента, делается запись половые органы развиты правильно, по мужскому типу. Между тем, только на основании характера оволосения лобка, который является важным клиническим симптомом андрогенной насыщенности организма, уже можно заподозрить наличие гипогонадизма, усугубляющего течение любой соматической патологии. Тестостерон, являющийся важным гормоном мужского организма, оказывает действие практически на все органы и системы, отсюда вытекает необходимость клинического выявления симптомов гипогонадизма. Объективное обследование мужчины должно проводиться методично, последовательно и внимательно. Только следуя этому принципу, врач не упустит никаких нарушений соматического и полового развития. Безусловно, врач общей практики не владеет и не должен владеть в совершенстве специальными методиками обследования, применяющимися узкими специалистами (например, пальцевое ректальное исследование простаты или пальпация органов мошонки. Но иметь представление о клинической оценке андроген- ного статуса, а также о методах оценки эректильной функции, должен каждый врач. Кроме того, врач должен уметь интерпретировать данные специальных методов обследования, в связи с чем они также достаточно полно описаны в данном разделе. Ниже приводится необходимый минимум диагностического обследования, который должен быть проведен у каждого мужчины. Обследование мужчины врачами общего профиля Измерение окружности талии (более 94 см — абдоминальное ожирение Измерение АД Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андро- генной недостаточности Состояние молочных желез (наличие или отсутствие гинекомастии и ее характер Заполнение опросника AMS (оценка андрогенного статуса Заполнение опросника МИЭФ наличие эректильной дисфункции и степени ее выраженности). Обследование мужчины андроло- гами, урологами Измерение окружности талии (более 94 — абдоминальное ожирение Измерение АД Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андро- генной недостаточности 22 15.09.2009 18:30:46 Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы. Введение в сексологию III Талантливый врач придает исключительную важность точному знанию анатомии человека. Аристотель Эмбриология, анатомия и физиология мужской половой системы Мочеполовая система у мужчин состоит из половых органов и органов мочевыделения, которые тесно связаны между собой анатомически и функционально. Проблемами мочевыделения и половыми расстройствами традиционно занимаются урологи. Половые органы отвечают за фертильность мужчины. Органы мочевыделения отвечают за образование, накопление и выделение мочи. Половые органы мужчины анатомически делятся на внутренние и наружные. К наружным половым органам относят половой член и мошонку, к внутренним — яички и их придатки, семявыносящие и семявыбрасы- вающие протоки, бульбоуретральные железы, простату, семенные пузырьки (рис. Мужская половая система в своем происхождении и развитии тесно связана с мочевой andrologia_02.indd 44 15.09.2009 18:30:54 Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы. Введение… системой и развивается из первичной почки зародыша — мезонефроса. Наружные половые органы формируются в процессе эмбрионального развития из полового бугорка и клоакальной щели. Общая клоака еще на ранних стадиях развития зародыша разделяется спускающейся сверху перегородкой на два отдела задний задний проходи передний (мочеполовая щель, куда входят вольфовы и мюллеровы протоки. Из мочеполовой щели формируется мочевой пузырь и мочеиспускательный канала также мочеточники и почечные лоханки. На нейтральной стадии развития эмбриона наружные половые органы представлены половым бугорком мочеполовой щели и двумя парами складок, охватывающих ее (см. рис. 7.1). Внутренние складки называются половыми складками, внешние — половыми валиками. С го месяца внутриутробного развития начинается дифференцировка наружных половых органов. У мужского зародыша под влиянием выделяемых семенником андрогенов половой бугорок растет, и из него развиваются головка, а позднее — пещеристые тела полового члена. Половые складки, окружая мочеполовое отверстие, распространяются на нижнюю часть полового бугорка и образуют уретральную бороздку. Края половых складок, срастаясь вдоль уретральной бороздки, формируют мочеиспускательный канал, вокруг которого из мезенхимы полового бугорка формируется губчатое тело полового члена. Половые валики у мужчин, соединяясь по всей протяженности, образуют кожную часть мошонки, в которую к моменту рождения ребенка опускаются яички. Рис. 3.1. Сагиттальный разрез мужского таза и половых органов andrologia_02.indd 45 15.09.2009 18:30:54 Общая физиология гормонов у мужчин IV Всякий, прикоснувшийся к вопросу о межуточно- гипофизарной системе, скоро начинает чувствовать, что он стоит перед чем-то большим, сложным, но и бесконечно важным, глубокими инте- ресным. Н. М. Иценко, 1946 г. Г ормоны — биологически активные вещества, образующиеся в специализированных железах внутренней секреции и тканях организма, регулирующие обмен веществ и функционирование всего организма. Термин гормон был введен в науку Бейлисом и Стар- лингом в 1907 г. и происходит от греческого «hormaino» (возбуждать, приводить в движение). Гонады как основной гормональный орган мужского организма, продуцирующий мужской половой гормон тестостерон, находятся под контролем гипоталамо-гипофизарной системы, которая регулирует деятельность основных эндокринных желез, к которым, помимо яичек, относятся шишковидная железа (эпифиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы рис. 4.1). Своеобразным эндокринным органом как у мужчин, таки у женщин является жировая ткань, продуцирующая целый ряд гормонов и биологически активных веществ. Гипоталамо-гипофизарная система по морфологическими функциональным критериям может быть разделена на две части 78 15.09.2009 18:31:06 Общая физиология гормонов у мужчин z гипоталамус и задняя доля гипофиза (нейрогипофиз); z гипофизотропную зону гипоталамуса, которая располагается в срединном возвышении сосцевидного тела и связана с передней долей гипофиза (аденогипофизом) посредством гематоневральной контактной зоны. Из гормонов нейрогипофиза и промежуточного мозга можно выделить два полипептида — антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, и окситоцин . Антидиуретический гормон При дефиците АДГ развивается неса- харный диабет — заболевание, характеризующееся неспособностью почек Рис. 4.1. Гипоталамо- гипофизарно- гонадная регуляция мужского организма Рис. 4.2. Схема строения гипофиза andrologia_02.indd 79 15.09.2009 18:31:06 Роль эстрогенов в мужском организме V Если бы эстрогенов не было, их стоило бы придумать. У эстрогенов очень много таких свойств и особенностей, благодаря которым любой их анализ превращается, подобно известной эволюции кино, из плоского и серого в объемный и цветной. Л. Бернштейн. Внего- надная продукция эстро- генов Продукция эстрогенов Наиболее активным эстрогеном является эстрадиол Е. За сутки в мужском организме синтезируется около 30–40 мкг эстрадиола. Примерно 20 % этого гормона образуется непосредственно в клетках Лейдига, а 80 % — в периферических тканях путем ароматизации андрогенов, главным образом, тестостерона. Небольшое количество эстрогенов также образуется из андрогенов, синтезирующихся надпочечниками. Процесс биотрансформации тестостерона в эстрадиол происходит при участии фермента ароматазы. Ароматаза (эстрогенсинтетаза, андрогенарома- таза) — фермент семейства цитохрома Р, катализирующий превращение андрогенов в эстрогены на одном из этапов биосинтеза последних. В геноме человека ген ароматазы (CYP19) локализован на участке q21.1 хромосомы XV. Арома- таза — это белок, состоящий из 503 аминокислотных остатков. концевой участок молекулы, особенно аминокислотные остатки 10–20 — важны для сохранения активной конфор- andrologia_02.indd 96 15.09.2009 18:31:08 Роль эстрогенов в мужском организме мации фермента. Отщепление первых 10 аминокислот не влияет на активность ароматазы, а удаление 20 аминокислот уже приводит к снижению ее активности более чем на 95 % (Simpson et al., 1994). Вблизи С-конца молекулы расположен гем-связывающий участок (содержащий важный и сохраняющийся в филогенетическом ряду остаток цистеина). Активность ароматазы в организме повышается с возрастом и при ожирении. Количество жировой ткани коррелирует с уровнем эстрогенов. Средний уровень общего эстрадиола в сыворотке крови мужчин в норме составляет 2–3 нг/дл, но различные лаборатории имеют свои нормативы содержания гормона в крови, что зависит от применяемых диагностических систем. Как и тестостерон, эстрадиол способен связываться с СССГ, но его сродство к этому белку значительно меньше, чему тестостерона. Физиологическое значение эстрогенов Уровень эстрадиола в крови молодых мужчин сравним с таковым у женщин в ранней фолликулярной фазе менструального цикла и значительно выше, чему женщин в постменопаузе. В организме мужчины обнаружены два типа эстрогеновых рецепторов альфа и бета. Эстрогеновые рецепторы типа альфа находятся в аденоги- пофизе, яичках, печени, почках, костях и головном мозге. Рецепторы типа бета обнаружены в костях, хрящах, ЖКТ, щитовидной железе, простате, коже и мочевом пузыре. Хотя синтез эстрогенов и их действие на органы-мишени хорошо изучены, неясно значение эстрадиола для мужского организма. В последние годы проведены исследования, позволившие открыть не только два типа эстрогеновых рецепторов, но и создать лабораторную модель мыши с неактивными рецепторами к эстрогенам типа альфа или бета (estrogen receptor knock-out, Известно, что эстрогены обеспечивают по механизму отрицательной обратной связи (negative feedback) снижение секреции ФСГ и ЛГ. Эстрогены снижают амплитуду и частоту пульсирующей секреции ЛГ, вызывая снижение выработки тестостерона в яичках. Парадоксально, но именно эстрогены очень важны для маскулинизации плода вовремя пренатального периода его развития. У взрослых мужчин эстрогены являются стимуляторами либидо и сексуальной активности. Лечение мужчин с дефицитом ароматазы препаратами эстрогенов усиливало у них либидо, частоту сексуальных фантазий, мастурбационных и половых актов. Эстрогены индуцируют рост в пубертатном периоде путем усиления пульсирующей амплитуды секреции гормона роста. Эстрогены важны и для обеспечения мужской фертильности. Рецепторы к эстрогенам находятся в яичках, придатках яичек, семявыносящих путях, также на поверхности сперматозоидов. При патологии рецепторов типа альфа фертильность у лабораторной модели-мыши снижается. В тоже время при патологии рецепторов типа бета подобных нарушений не наблюдается, Однако наиболее выраженные изменения при дефиците эстрадиола происходят в метаболизме костной ткани. Дефицит эстрадиола приводит к тяжелому остеопорозу. Таким образом, именно эстрадиола не тестостерон, как считалось ранее, является у мужчин половым стероидным гормоном, участвующим в костном метаболизме Мужской гипогонадизм Мужской гипогонадизм — это функциональная недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня тестостерона крови (с лабораторным подтверждением) и характерными клиническими проявлениями. Вообще 9 / 10 нашего счастья основано на здоровье. При нем все становится источником наслаждения, так как без него решительно никакое внешнее благо не может доставить удовольствие даже субъективные блага качества ума, души, темперамента при болезненном состоянии ослабевают и замирают. А. Шопенгауэр. Афоризмы житейской мудрости С огласно большинству определений под гипогонадизмом подразумевают также нарушение сперматогенеза. С функциональной точки зрения это правильно, поскольку яичко имеет две функции — сперматогенез и продукция тестостерона, поэтому гипогонадизм включает нарушение этих функций. Нос клинической точки зрения корректно говорить о гипо- гонадизме только при снижении выработки тестостерона, а бесплодие, особенно при сохранении секреции тестостерона, выделять как отдельную форму. В зависимости от сроков возникновения различают врожденный и приобретенный гипо- гонадизм; в зависимости от уровня поражения — первичный (тестикулярный) и центральный вторичный, гипоталамо-гипофизарный) гипо- гонадизм. В последнее время выделяют возрастной гипогонадизм, или ВАД, который относится к приобретенному и чаще носит характер смешанного гипогонадизма; а также гипогонадизм, обусловленный ожирением, который также носит характер смешанного. andrologia_02.indd 104 15.09.2009 18:31:09 |