Практическая андрология. Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
лизма. Последняя отличается мягкостью течения и возможностью сексуальной и социальной адаптации без смены пола. Различают женский транссексуализм (Ж/М трансформацию, при которой генетическая женщина ощущает себя мужчиной, и мужской транссексуализм (М/Ж- трансформация, при котором генетический мужчина ощущает себя женщиной. Диагностика транссексуализма Диагноз транссексуализма ставит психиатр. Врач любой другой специальности может только заподозрить его существование и отправить пациента к психиатру для подтверждения или исключения транссексуализма. andrologia_02.indd 269 15.09.2009 18:31:46 286 Андрологические аспекты патологии почек и мочевых путей у мужчин XVIII Наука — самое важное, самое прекрасное и нужное в жизни человека, она всегда была и будет высшим проявлением любви, только ее одною человек победит природу и себя. Антон Павлович Чехов В андрологической литературе традиционно вопросам патологии почек и мочевых путей у мужчин уделяется недостаточно внимания. Вместе стем известно, что нарушения функции почек могут вызывать снижение выработки тестостерона, приводить к метаболическим сдвигам в организме, оказывать негативное влияние на сперматогенез и т. д. И наоборот, андрогенный дефицит может быть причиной развития остеопороза, усугубляющего течение мочекаменной болезни, или утяжелять течение нефропатии при сахарном диабете, а также приводить к нарушению мочеиспускания. С клинической точки зрения эти вопросы представляются весьма важными, но, к сожалению, недостаточно полно изученными. Нарушения мочеиспускания при возрастном андрогенном дефиците Нарушения мочеиспускания наиболее характерны для мужчин старших возрастных групп, andrologia_02.indd 286 15.09.2009 18:31:48 287 Андрологические аспекты патологии почек и мочевых путей у мужчину которых отмечается не только возрастное увеличение размеров простаты, но и возрастные изменения кровоснабжения и биоэнергетики детрузора, описанные в литературе как «сенильный детрузор». В работах ОБ. Лорана и ЕЛ. Вишневского (1998) было наглядно продемонстрировано, что возрастное снижение кровоснабжения мочевого пузыря вследствие развития атеросклеротического поражения артерий вносит дополнительный вклад в клинику СНМП, традиционно связываемую с ДГП. Скорее всего, нарушения гемодинамики в стенке детрузора выступают как гемодинамический фактор, усугубляющий влияние динамического и статического компонентов ДГП на пузырно-уретральный сегмент. Этот факт может объяснять низкую эффективность терапии D 1 -адреноблокаторами у ряда пациентов с ДГП. Воздействие жена пузырный кровоток (например, медикаментозное или гипербарическая оксигенация) улучшает результаты консервативного лечения ДГП. В последнее время появились данные о влиянии тестостерона на мочеполовую систему. Распространенность ВАД и ДГП, приводящих к нарушению мочеиспускания, крайне высокая и увеличивается с возрастом (рис. 18.1). Основным клиническим проявлением ДГП является комплекс нарушений мочеиспускания — симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Эти симптомы включают в себя учащенное мочеиспускание (поллакиурию), вялую струю мочи, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ноктурию. Однако СНМП могут наблюдаться и при отсутствии ДГП ив ряде случаев обусловлены именно ВАД. Нами было продемонстрировано значительное снижение суммы балов по опроснику IPSS у мужчин с симптомами нижних мочевых путей на фоне андрогеноте- рапии (Калинченко С. Ю. и соавт. 2007; 2008). При этом некоторые пациенты были резистентны к ранее проводимой терапии D 1 -адреноблокаторами. Одной из ключевых теорий возникновения СНМП является теория ишемической гипоксии, ведущей к снижению резервуарной функции мочевого пузыря (Вишневский ЕЛ. Она заключается в нарушении Рис. 18.1. Распространенность возрастного андрогенного дефицита и доброкачественной гиперплазии простаты (при аутопсии) в различных возрастных группах (Frankel et al., J. Clin. Epidemiol., 1998) andrologia_02.indd 287 15.09.2009 18:31:48 Недержание мочи у мужчин XIX Я знаю в жизни только два действительных несчастья — угрызения совести и болезнь. Лев Толстой Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи. На основании Рекомендаций EAU по диагностике и лечению недержания мочи у мужчин, Проблема недержания мочи более актуальна для женщин, чем для мужчин. Ее распространенность прогрессирует с увеличением возраста пациентов. В практических целях необходимо разграничивать состояние недержания мочи в различных подгруппах пациентов (женщины, мужчины, дети, пациенты с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, пожилые пациенты. В данной главе будут рассмотрены преимущественно вопросы недержания мочи (инконтиненции) у мужчин. Классификация недержания мочи Стрессовое (вовремя физической нагрузки, кашля, смеха, чихания, когда повышается внутрибрюшное давление) — нет позыва. Причина — анатомические изменения, ведущие к гипермобильности мочеиспускательного канала и слабости сфинктеров . andrologia_02.indd 300 15.09.2009 18:31:49 Недержание мочи у мужчин z Ургентное (без связи с нагрузкой) — наличие непреодолимого (императивного) позыва часть симптомокомплекса гиперак- тивного мочевого пузыря [ГАМП]). Причина — патологические сокращения детрузора. z Смешанное — сочетание признаков ургентного и стрессового недер- жания. Этиология недержания мочи у мужчин Наиболее частые причины Особенности образа жизни Функциональные расстройства мочевого пузыря (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у спинальных больных, спинная сухотка, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона). z Нарушение кровообращения и биоэнергетики детрузора с возрастом («сенильный» детрузор) или у больных сахарным диабетом диабетическая цистопатия). z Механические повреждения сфинктера мочевого пузыря (инконти- ненция после простатэктомии). z Посттравматические повреждения сфинктера мочевого пузыря при отрыве его от мочеиспускательного канала, неправильной катетеризации, травмах тазового кольца Симптомокомплекс ГАМП. z Инфекция мочевых путей Кристаллурические синдромы Инфравезикальная обструкция различной этиологии Опухолевое поражение мочевого пузыря Воспалительные заболевания простаты Детрузорно-сфинктерная нейрогенная диссинергия. z Сочетанные причины. Диагностика недержания мочи При обследовании пациента с недержанием мочи необходимо строго придерживаться определенного алгоритма обследования, который включает в себя. оценку анамнеза и симптомов. клиническую оценку симптомов и нарушений. определение основной патофизиологической причины недержания мочи. При оценке клинических симптомов большую помощь оказывает заполнение пациентом дневника мочеиспу- сканий, который ведется им в течение не менее 3 дней. По результатам заполнения дневника мочеиспусканий можно оценить частоту произвольных мочеиспусканий в сутки, характер ночного мочеиспускания, резервуарную способность мочевого пузыря, количество и выраженность эпизодов недержания мочи. У мужчин для оценки СНМП традиционно используется Шкала оценки заболеваний простаты IPSS-QOL, которая может быть применена и при оценке симптомов недержания мочи. Однако при наличии клинических симптомов инконтиненции целесообразно результаты анкетирования по IPSS-QOL дополнять результатами Опросника Международного совета по недержанию (ICIQ), который для практического применения удобен в короткой форме (ICIQ-SF). Ниже приводится именно эта форма опросника (табл. Опросник предназначен для скри- нинг-опроса (его заполнение занимает всего несколько минут, может использоваться и у мужчин, и у женщин любых возрастных групп. Он содержит 6 пунктов, в баллах оцениваются ответы лишь на 3 вопроса. Суммарный балл andrologia_02.indd 301 15.09.2009 18:31:49 Инфекции мочевых путей и половых органов XX Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоро- преходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять вдело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности. Гиппократ ( 460-377 гг. до н.э.) На основе материалов Европейской ассоциации урологов (EAU), Инфекции мочевыводящих путей представляют серьезную проблему здоровья вследствие своей большой распространенности. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что инфицирование мочевой системы чаще всего происходит по восходящему пути проникновения микроорганизмов по мочеиспускательному каналу, особенно это касается кишечной флоры (кишечная палочка и другие энтеро- бактерии. Это объясняет факт более частого развития ИМП у женщин по сравнению с мужчинами, а также повышенный риск развития инфекции вследствие катетеризации или инструментальных методов исследования. К лассификация инфекций мочевых путей и мужской половой системы Для практических клинических целей инфекции мочевыводящих путей и мужской andrologia_02.indd 313 15.09.2009 18:31:52 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 314bXXbполовой системы классифицируются в соответствии с превалирующими клиническими симптомами Неосложненные инфекции нижних мочевых путей (цистит Неосложненный пиелонефрит Осложненные ИМП с пиелонефритом или без него Уросепсис. z Уретрит Простатит, эпидидимит, орхит. Разделение ИМП на осложненные и неосложненные имеет принципиальное тактическое значение. Обычно осложненными ИМП считаются инфекции, развивающиеся у больных при обструктивных изменениях вверх- них и нижних мочевых путях после операций на органах мочеполовой системы или инвазивных методов исследования а также при соматической патологии, существенно влияющей на течение ИМП (сахарный диабет, серповидноклеточная анемия, тяжелые нарушения функции печении почек, первичные и вторичные имму- нодефицитные состояния). Классификация простатитов в соответствии с NIH (Национальный институт здоровья США. Острый бактериальный простатит (ОБП). II. Хронический бактериальный простатит (ХБП). III. Синдром хронической тазовой боли. А. Воспалительный синдром хронической тазовой боли (лейкоциты в секрете простаты/пу- зырной пробе мочи /сперме). Б. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (нет лейкоцитов в секрете простаты. Асимптоматический воспалительный простатит (гистологический простатит). Диагностика инфекций мочевых путей Анамнез, физикальное обследование и анализы мочи методом полосок, включающим определение лейкоцитов, эритроцитов, а также нитритный тест, являются рекомендованными рутинными методами диагностики ИМП. В случае подозрения на пиелонефрит необходимо исследование верхних мочевых путей для исключения обструкции верхних мочевых путей или мочекаменной болезни (УЗИ и/или лучевые методы диагностики). У пациентов с подозрением на простатит следует проводить дифференциальную диагностику между бактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли при помощи четырехстаканной пробы мочи по Мирзу—Стейми (Meares—Stamey), если исключены острая ИМП и венерические заболевания. Бактериурия у мужчин определяется как значимая при наличии в образце средней порции мочи более 10 4 КОЕ/мл патогенных микроорга- низмов. В образце мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любой уровень бактериурии является значимым. Асимптоматическая бактери- урия у мужчин диагностируется при выявлении одного итого же вида уропатогенов в титре более 10 5 КОЕ мл при двукратном заборе мочи, взятой с интервалом более 24 часов при условии отсутствия каких-либо симптомов ИМП (табл. 20.1). Пиурия у мужчин определяется при наличии более 10 лейкоцитов в поле зрения при исследовании центри- фугата осадка мочи при кратном увеличении микроскопа. Для рутинных исследований может быть применен метод погружения полосок для теста andrologia_02.indd 314 15.09.2009 18:31:52 Опухоли мочеполовой системы у мужчин XXI Любые знания со временем устаревают, но есть две области, где это происходит с ошеломляющей быстротой, — это биология и медицина. Ни один человек не может прочесть и усвоить все то, что ежегодно пишется по этим темам. Нужно научиться выделять тот относительно небольшой объем сведений, которые действительно заслуживают внимания… Общая врачебная практика по Джону Нобелю Общий обзор рекомендаций EAU, Рекомендации по диагностике и лечению рака почки Рак почки характеризуется постоянным ростом заболеваемости улиц старше 50 лет, превалированием в структуре заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами и наивысшим пиком заболеваемости между й и й декадами жизни. На сегодняшний день точно неизвестны общие факторы риска развития рака почки, нов эпидемиологических исследованиях подчеркивается роль курения, ожирения или контакта с тяжелыми металлами (кадмий) как возможных факторов развития рака почки. Диагностика Клинические признаки и симптомы рака почки Гематурия. z Боли в пояснице Наличие объемного образования в животе Усталость Потеря веса Лихорадка, несвязанная с инфекцией Отеки ног 322 15.09.2009 18:31:54 Опухоли мочеполовой системы у мужчин Часто диагноз устанавливается на основании абдоминального УЗИ, предпринятого по другому поводу. Стандартные лучевые методики КТ брюшной полости с контрастным усилением или без него (обеспечивает документированность рака почки и дает информацию о функции и строении контралатеральной почки) (рис. Дополнительные диагностические процедуры МРТ. z Ангиография и тонкоигольчатая биопсия имеют небольшое значение, но могут применяться в некоторых случаях. В случаях гематурии должна быть исключена опухоль мочеполовой сис- темы. Наиболее распространенные лабораторные параметры Гемоглобин и скорость оседания эритроцитов прогноз Креатинин: суммарная функция почек Щелочная фосфатаза: метастазы в печень, кости В предоперационное обследование часто включают исследование уровня кальция, поскольку он ассоциируется с паранеопластическими процессами, которые клинически могут не проявляться. Классификация рака почки Классификация рака почки по системе представлена в табл. Классификация по Робсону (1969) широко используется, и соотношения между ней и классификацией TNM следующие Стадия I по Робсону = Т Стадия II по Робсону = Та Стадия IIIa по Робсону = Т3b–с. z Стадия IVa по Робсону = Т Стадия IIIb по Робсону = N1–2. z Стадия IVb по Робсону = М1. Традиционно рак почки классифицируется в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Новые морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволили определить 5 типов опухоли светлоклеточные опухоли — 60– 85 %; z хромофильные опухоли — 7–14 %; z хромофобные опухоли — 4–10 %; z онкоцитарные опухоли — 2–5 %; z рак из собирательных трубочек — 1–2 %. Лечение Хирургическое лечение является главным методом лечения рака почки, дающее реальный шанс излечения заболевания. Шансы радикальности хирургического лечения зависят от стадии (прежде всего) и дифференцировки (во вторую очередь. Стандартной хирургической методикой является радикальная нефрэктомия, включая фасцию Герота. Нет никакой возможности для оценки определенного хирургического подхода. В избранных случаях малого (менее 4 см) опухолевого поражения может Рис. 21.1. Опухоль левой почки (компьютерная томограмма, опухолевый узел указан стрелкой 323 15.09.2009 18:31:54 356 Заключение Я смотрю на себя как на ребенка, который, играя на морском берегу, нашел несколько камешков поглаже и раковин попестрее, чем удавалось другим, в то время как неизмеримый океан истины расстилался перед моим взором неисследо- ванным. Исаак Ньютон Последние десятилетия коренным образом изменили практически беспомощную область медицины, занимающуюся мужским репродуктивным здоровьем, превратив ее в НАУКУ АНДРОЛОГИЮ. Одним из наиболее значимых революционных достижений в этой области является внедрение в клиническую практику методов ВРТ. Это поистине революционный прорыв, открывший перспективы влечении некурабельных ранее форм мужского бесплодия. Вместе стем, многие вопросы мужской репродукции остаются открытыми. До конца неясна роль варикоцеле в формировании инфертильности у мужчин, отсутствуют эффективные медикаментозные методы терапии иммунологического бесплодия, не разработаны вопросы лечения идиопатической патозоо- спермии. На сегодняшний день по-прежнему нет возможности активно влиять на сперматогенез, актуальной остается проблема олигозооспермии и астенозооспермии. Их решение в настоящее время возможно только с помощью методик ВРТ. Но приходится констатировать, что в силу доро- andrologia_02.indd 356 15.09.2009 18:31:58 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 357говизны и невысокой эффективности этих методов на данном этапе развития науки методы ВРТ недоступны подавляющему большинству бесплодных пар в России. Это наша беда. Сегодня андрология впитала в себя все прогрессивные достижения науки о мужчине последних лет. Достижения эндокринологии, урологии, сексологии, репродуктологии, неврологии, психотерапии единым монолитом создают фундамент андрологических знаний. Следует с гордостью признать, что многие проблемы прошлого века, не находившие своего разрешения в течение долгого времени, в настоящее время успешно решаются. Речь идет, прежде всего, о бурно развивающемся направлении АЗТ возрастных нарушений синтеза и обмена тестостерона у мужчин. Это стало возможным благодаря фармакологическим разработками появлению в клинической практике новых, безопасных и эффективных препаратов тестостерона. Сегодня активно изучается возможность применения андрогенов с позиций мужской контрацепции, и первые результаты исследований дают в целом оптимистические прогнозы. Но это дело ближайшего будущего. Одним из достижений науки последних десятилетий по праву считается внедрение в практику новых уникальных препаратов для лечения нарушений эрекции у мужчин — ингибиторов ФДЭ-5, которые совершили переворот в наших возможностях лечения эректильной дисфункции различной этиологии. Эти препараты сегодня являются золотым стандартом и первой линией консервативной терапии нарушений эрекций. Они демонстрируют свою высокую эффективность у различных категорий андрологических больных. Однако многие вопросы андрологии пока остаются дискутабельными. Это требует проведения новых клинических и экспериментальных исследований с позиций доказательной медицины. Таким образом, андрология сегодня — это динамично развивающаяся дисциплина, которой еще предстоит открыть многие секреты мужского организма. Следует отметить, что в России здоровью мужчин по-прежнему уделяют недостаточно внимания. Хочется надеяться, что новые веяния из ведущих андрологических клиник Европы и мира вызовут изменения к лучшему ив нашей стране. В настоящее время в связи с отсутствием в России практики Мужских консультаций и небольшим количеством квалифицированных андрологов нередко их роль берет на себя врач общей практики или семейный врач, уролог, гинеколог жены или, в крайнем случае, терапевт, нередко не обладающий нужным объемом специальных знаний и умений. Авторы книги очень надеются, что представленный в ней клинический и справочный материал облегчит задачу тех передовых и думающих врачей, которые так или иначе сталкиваются с проблемой мужского репродуктивного здоровья в своей практической деятельности. Даже если они просто не назначат мужчине для коррекции гипертонической болезни препарат из группы /beta/-адреноблокаторов или тиазидные диуретики, а подберут менее безопасную гипотензивную терапию (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) — свою задачу авторы будут считать выполненной. Более того, мы рады принять все замечания, которые будут способствовать нашему общему делу — лечению человека, продлению его всесторонней активности на долгие годы. З а ключе ни е andrologia_02.indd 357 15.09.2009 18:31:58 Приложения andrologia_02.indd 366 15.09.2009 18:31:58 |