Практическая андрология. Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков П РАК Т И ЧЕСКА Я А Н Д РОЛОГ И Я Москва 2009 andrologia_02.indd 1 15.09.2009 18:30:45 ISBN В руководстве, наряду с современными представлениями о диагностике, лечении и профилактике андрологических заболеваний, излагается концепция авторов о дефиците тестостерона как причины возрастного нарастания частоты соматических заболеваний у мужчины, а также о негативном влиянии любых патологических изменений на секрецию тестостерона. Особое внимание уделено клиническим проявлениям ан- дрогенного дефицита и современным методам его коррекции. Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний. УДК 616.69 ББК 56.9 К49 Калинченко С. Ю. Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. — М Практическая медицина, 2009. — 399 с ил. К49 ISBN 978-5-98811-136-8 © Калинченко С. Ю, Тюзиков И. А, 2009 © , Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы тони было форме без письменного разрешения владельца авторских прав. Авторы: Калинченко Светлана Юрьевна, др мед. наук, профессор кафедры клинической андрологии РУДН, член научного комитета Европейского общества по изучению вопросов старения у мужчин (ESSAM). Тюзиков Игорь Адамович, канд. мед. наук, уролог-андролог Ярославского медицинского центра диагностики и профилактики (генеральный директор — канд. мед. наук Крюкова Т. В, ответственный секретарь Ярославского областного научно-практического общества урологов 2 15.09.2009 18:30:46 3 Содержание Список сокращений Предисловие От авторов ....................................................................................................... 12 I. Задачи андрологии. Понятие мужского репродуктивного здоровья. Классификация андрологических нарушений ..... 15 II. Алгоритм обследования мужчин ....................................................... Активное выявление жалоб Сбор анамнеза ........................................................................................................................ 21 Физикальное обследование Гормональное обследование Оценка половой функции Оценка мочеиспускания .................................................................................................. 35 III. Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы. Введение в сексологию Эмбриология, анатомия и физиология мужской половой системы Анатомия и физиология мочевыделительной системы у мужчин Введение в сексологию. Понятие о копулятивном цикле мужчины, его стадиях и составляющих ......................................................................................... 69 IV. Общая физиология гормонов у мужчин ........................................78 V. Роль эстрогенов в мужском организме Продукция эстрогенов Физиологическое значение эстрогенов 3 15.09.2009 18:30:46 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 4Возрастные изменения уровня эстрадиола у мужчин Дефицит эстрогенов у мужчины надо ли что-то предпринимать ......... 99 Гиперэстрогенемия у мужчин и ее клиническое значение ........................ 99 VI. Мужской гипогонадизм Характеристика клинических форм гипогонадизма Клинические проявления и диагностика гипогонадизма Лечение гипогонадизма ................................................................................................. 121 VII. Нарушение полового развития у мальчиков ............................. Дифференцировка половой системы Нормальное начало полового развития и определение его задержки Конституциональная задержка полового развития Клинические проявления нарушений полового развития ....................... 136 VIII. Мужское бесплодие .............................................................................. Этиология мужского бесплодия Диагностика мужского бесплодия Лечение мужского бесплодия. Гинекомастия у мужчин ........................................................................ Классификация гинекомастии Этиология гинекомастии Диагностика гинекомастии........................................................................................... 175 Лечение гинекомастии у мужчин .............................................................................. 175 X. Андрогенная алопеция у мужчин ................................................... 179 XI. Нарушения либидо, эякуляции и оргазма .................................. Нарушения либидо Нарушения эякуляции Нарушения оргазма ......................................................................................................... 191 XII. Эректильная дисфункция .................................................................... Определение и эпидемиология эректильной дисфункции Этиология нарушений эрекции Классификация нарушений эрекции Основные принципы диагностики нарушений эрекции Современные методы лечения эректильной дисфункции ....................... 203 XIII. Синдром гиперпролактинемии у мужчин Этиологические факторы гиперпролактинемии Клиническая картина гиперпролактинемии Диагностика гиперпролактинемии у мужчин Лечение гиперпролактинемии у мужчин ............................................................ 221 XIV. Возрастной андрогенный дефицит Теории старения ................................................................................................................ 226 andrologia_02.indd 4 15.09.2009 18:30:46 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 5Диагностика возрастного андрогенного дефицита ...................................... 228 Андрогенотерапия ........................................................................................................... 232 XV. Соматическая патология и мужская половая система ........234 Сердечно-сосудистые заболевания Патология почек Патология печени ............................................................................................................. 239 Гемохроматоз Болезни органов дыхания Патология нервной системы Патология простаты Болезни желудочно-кишечного тракта Болезни системы крови Болезни с иммунными механизмами Инфекционные заболевания Профессиональные вредности и факторы внешней среды ................... 247 XVI. Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов при эндокринных заболеваниях Патология щитовидной железы Сахарный диабет Патология гипоталамуса Патология гипофиза Заболевания надпочечников Ожирение у мужчин ....................................................................................................... 261 XVII. Транссексуализм.......................................................................................268 Диагностика транссексуализма Этиология и патогенез транссексуализма Дифференциальная диагностика транссексуализма Основные принципы гормональной терапии пациентов при транссексуализме Современные подходы к гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом Современные подходы к гормональной терапии у пациентов с Ж/М-транссексуализмом ......................................................................................... 282 XVIII. Андрологические аспекты патологии почек и мочевых путей у мужчин Нарушения мочеиспускания при возрастном андрогеном дефиците Акромегалия и простата Нарушения мочеиспускания при несахарном диабете Патология мочевого пузыря при сахарном диабете Патология почек при сахарном диабете ............................................................. 292 XIX. Недержание мочи у мужчин Классификация недержания мочи Этиология недержания мочи у мужчин Содержание ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 6Диагностика недержания мочи Лечение недержания мочи у мужчин ................................................................... 303 Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин. Инфекции мочевых путей и половых органов Классификация инфекций мочевых путей и мужской половой системы Диагностика инфекций мочевых путей Лечение инфекций мочевых путей Уретрит Простатит Эпидидимит, орхит ........................................................................................................... 320 XXI. Опухоли мочеполовой системы у мужчин ................................ Рекомендации по диагностике и лечению рака почки................................ 322 Рекомендации по диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии простаты (EAU, 2005) Рекомендации по диагностике и лечению рака простаты Рекомендации по диагностике и лечению рака полового члена Рекомендации по диагностике и лечению опухолей яичка Заключение ................................................................................................. Список литературы ................................................................................. Приложения Коды МКБ-10 заболеваний, распространенных в андрологической практике .............................................................389 andrologia_02.indd 6 15.09.2009 18:30:46 9 Предисловие Б урное развитие научно-практической медицинской мысли, фундаментальные исследования в области репродукции человека, успехи микробиологии, молекулярной генетики, эндокринологии, урологии, сексопатологии, фармакологическая революция, давшая за последние 10–20 лет совершенно уникальные препараты для лечения заболеваний мочеполовой системы у мужчин, совершенствование методов вспомогательной репродукции человека эти и еще многие-многие другие достижения научно-технического прогресса в области медицины конца XX начала XXI века стали научной и теоретической базой для формирования отрасли медицинских знаний, которая сегодня называется АНДРОЛОГИЯ. Ее нет в официальном перечне медицинских и фармацевтических специальностей РФ, но область и предмет ее изучения — мужское здоровье — представляется сегодня как никогда актуальной медико-социальной, демографической и психологической проблемой, особенно четко вырисовывающейся в России в условиях современного социально-экономического кризиса, захватившего, к великому сожалению, и подавляющее большинство стран мирового сообщества. В широком смысле слова андрология — наука о мужчине. Ее можно считать одной из древ- andrologia_02.indd 9 15.09.2009 18:30:46 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 10нейших медицинских наук, берущих свое начало еще со времен Гиппо- крата. Российская андрология имеет достаточно давнюю историю. Следует вспомнить, что первая андрологиче- ская клиника в России была открыта профессором ФИ. Синицыным еще в 1877 г. на базе клиники мочеполовых болезней медицинского факультета Московского университета. Вдаль- нейшем вопросами андрологических заболеваний стали заниматься другие специалисты. В Советском Союзе основоположником андрологии по праву считается профессор О. Л. Тиктин- ский, под руководством которого была открыта первая кафедра андрологии в Ленинграде. Сегодня в России доступно медицинское образование по андрологии, в том числе и на нашей кафедре — кафедре урологии с курсом андрологии РМАПО, но единичные специализированные клиники не в состоянии решить всех глобальных задач мужского здоровья в нашей стране. Сегодня у подавляющего большинства практических специалистов, теоретиков и исследователей, вынужденно или по собственному желанию занимающихся вопросами мужского здоровья, не возникает сомнения в том, что андрология — это отрасль медицинских знаний междисциплинарного характера. Не может быть андрологом эндокринолог, который не представляет анатомии и физиологии мужской половой системы в рамках классической урологии, равно как и наоборот, уролог, оперирующий активно и много, ведущий прием андрологических больных, без знаний основ мужской эндокринологии просто беззащитен с теоретической точки зрения перед возможными диагностическими, лечебными и тактическими вопросами ведения профильного больного. Со времени выхода последнего в СССР Руководства по андрологии под редакцией профессора О. Л. Тиктин- ского (1990) прошло 19 лет. Что означает такой срок для бурно развивающейся науки, какой является наука о мужчине, говорить не приходится. Современные достижения андрологии с позиции х годов прошлого века поистине кажутся сказочными. Достаточно сказать о современных методиках ВРТ, новых препаратах для лечения андрогенодефицита, эрек- тильной дисфункции и ДГП, успехах терапии нарушений половых функций при сахарном диабете и т. д. С другой стороны, появились новые проблемы текущего столетия, в частности, метаболический синдрому мужчин — учение о его патогенезе и методах лечения начали формироваться только в е годы прошлого века. Предлагаемое читателям издание Практическая андрология является, пожалуй, первой в России XXI века и, намой взгляд, весьма удачной попыткой объединить весь непрерывно обновляющийся поток информации в области андрологии в рамках одного руководства. Прежде всего, подкупает тот факт, что книга написана двумя разными специалистами — эндокринологом и урологом, которые, тем не менее, занимаются одной проблемой — мужским здоровьем. Это, безусловно, повышает клиническую и теоретическую ценность книги, поскольку андрология наука междисциплинарная, а точки зрения различных специалистов способствуют получению читателем более объективных сведений по вопросам диагностики и лечения заболеваний мужской половой и репродуктивной систем. В целом авторский коллектив демонстрирует полное взаимопонимание и консенсус по тем проблемам, о которых идет речь в руководстве 10 15.09.2009 18:30:46 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 11Обширный научный материал, представленный в книге, отличается объективностью, четкостью и логичностью изложения, а, самое главное — то, что авторы стараются не только изложить самые последние научные данные по основным разделам андрологии, имеющиеся в мировой и отечественной литературе, сточки зрения доказательной медицины, но и приводят результаты собственных исследований, свои мнения по проблеме и выводы. Безусловно, это информационно разгружает, казалось бы, большой объем теоретической информации, представленной авторами, и превращает чтение книги в удовольствие. Обширный иллюстративный материал, без сомнения, весьма успешно способствует решению той же задачи. Очень хочется надеяться, что данная книга займет свое достойное место в океане отечественной специализированной андрологической литературы и окажет неоценимую помощь всем врачам, независимо от их специальности, которые решают актуальную, сложную, но, безусловно, имеющую блестящее будущее проблему — охрану здоровья мужского населе ния. Член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии РМАПО, профессор ОБ. Лоран П редис лови е andrologia_02.indd 11 15.09.2009 18:30:46 От авторов Т радиционно считается, что мужчины являются сильным полом. Однако факты демонстрируют нам, что в современном мире не только качество, но и продолжительность жизни мужчин значительно ниже по сравнению с женщинами. В России разница особо драматична и составляет 13 лет У мужчин значительно выше распространенность метаболического синдрома, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний повышенное потребление алкоголя и распространенность табакокурения, характерные для России, ведут к раннему возникновению сердечно-сосудистых катастроф, эрек- тильной дисфункции, бесплодию, негативно влияющих на качество жизни как пары в целом, таки женщины. Таким образом, факты свидетельствуют о том, что мужчины все же имеют слабые стороны. Можно ли как-то повлиять на продолжительность и качество жизни мужчины За последние 10 лет произошла настоящая «тестостероновая революция. Сегодня мы знаем, что уровень тестостерона определяет функциональное состояние практически высех органов и систем мужского организма, тестостерон является своего рода протективным гормоном в отношении развития целого ряда возраст-ассоциированных заболе- Искусство — это попытка создать рядом с реальным миром другой более человечный мир. А. Моруа andrologia_02.indd 12 15.09.2009 18:30:46 ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 13ваний. В результате продолжительность жизни мужчин с низким уровнем тестостерона меньше по сравнению с мужчинами с нормальным уровнем тестостерона. Еще в 1983 г. Диль- ман В. М. писал Одним из обязательных условий профилактики рака является поддержание гормонально- метаболических показателей на уровне, которого организм достигает в возрасте 20–25 лет. В нашей стране первое руководство по андрологии Основы клинической андрологии было написано в 1973 г. эндокринологом Н. Т. Старковой. Прошло немало лети сегодня многие мечты ученых прошлого века осуществимы, поскольку у насесть для этого знания, эффективные и безопасные препараты, которые, однако, практически не используются. Несмотря на доказанную корреляцию между развитием соматических заболеваний, тяжестью их течения и уровнем тестостерона, его определение не стало рутинной практикой. Коррекция андрогенного дефицита повышает эффективность лечения эректильной дисфункции ингибиторами ФДЭ-5, нарушений мочеиспускания 5 D-андреноблокаторами, сахарного диабета — сахаропонижа- ющими препаратами, способствует снижению веса, нормализации липидного спектра — копонентов метаболического синдрома. Ответы не только на вышеперечисленные, но и на целый ряд других актуальных вопросов современной андрологии вы найдете в данном руковод- стве. Сегодня многие специальности претендуют на роль родоначальников андрологии — урология, эндокринология, дерматовенерология и др. В свете этих споров, думаю, важно напомнить о том, что все основные гендерные отличия гормо- нально обусловлены и определяются в основном более высоким содержанием тестостерона у мужчин по сравнению с женщинами. В России есть немало увлеченных людей. Мне очень приятно, что данное руководство написано в соавторстве с талантливым ученым, ярославским урологом, страстно влюбленным в эндокринологию. Пусть наш междисциплинарный и межобластной союз послужит вам примером и станет оплотом ваших научных и практических успехов. Калинченко Светлана Юрьевна, др мед. наук, профессор кафедры клинической андрологии РУДН, член научного комитета Европейского общества по изучению вопросов старения у мужчин (В современном клиническом мышлении, к сожалению, еще не полностью утвердилось понимание важности изучения мужского здоровья как репродуктивного, таки соматического. Новое, как известно, рождается на стыке наук. Андрология — не исключение. Возникнув на стыке многих медицинских дисциплин, андрология впитала в себя достижения биологии, эмбриологии, иммунологии, физиологии, урологии, эндокринологии, сексопатологии. Андрология является новым направлением, существенно расширяющим наши представления о От авторов ПРАКТИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ 14муж ском здоровье. Изучение мужского здоровья имеет огромное медико- биологическое и психосоциальное значение. Исторически сложилось так, что цикличность физиологических изменений в организме женщины поставили именно ее в центр внимания специалистов, занимающихся репродуктивным здоровьем. Однако повышение значения мужского фактора в современных проблемах репродукции человека сделало весьма органичными своевременным выделение такой науки, как андрология (буквальный перевод с греч. — наука о мужчине»). Следует с горечью констатировать, что в нашей стране практически отсутствуют центры по изучению репродуктивной и половой системы мужчины, которые руководствовались бы последними достижениями науки и практики. Стоит лишний раз напомнить, что не только продолжение рода, но и сексуальная функция, оказывающая огромное влияние на все сферы жизнедеятельности человека, являются в равной степени важными для представителей обоих полов. Работа с пациентами, имеющими нарушения в этой сфере, показывает, что врачи общей практики и узкие специалисты не имеют должного представления не только о патологии мужской репродуктивной системы, методах ее диагностики и подходах к лечению, но и элементарных знаний физиологии, анатомии, эндокринологии, психологии мужчины. Пациенты и здоровые мужчины не имеют возможности получить консультацию или просто совет по вопросам интимного характера, что, безусловно, отрицательно влияет на качество жизни. Практически отсутствует литература для врачей различных специальностей, написанная простым языком, доступным для понимания, в которой были бы освещены основные вопросы мужского здоровья и функционирования мужского организма. Узкопрофильная специализация современной медицины явно идет не на пользу пациентам терапевту не хватает знаний по этиологии и выявлению эректильной дисфункции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, урологу — по диагностике и лечению андрогенного дефицита, эндокринологи не умеют выявлять рак простаты, который является основным противопоказанием к андрогеноте- рапии у мужчин старше 45 лет. Предлагаемая книга не решит проблему повышения квалификации по смежным дисциплинам, но позволит врачам различных специальностей узнать больше о мужчине и его проблемах. Мы надеемся, что предлагаемый вариант пособия с большим количеством схем и таблиц сделает восприятие материала более доступным, ясным, конкретным, что несомненно должно сыграть свою роль в реализации желания заниматься этими проблемах. Боязнь проблемы кроется чаще всего в нашем нежелании заниматься ее решением, анаше нежелание исходит от незнания проблемы. Хочется надеяться, что Практическая андрология позволит многим врачам по-иному оценить свои возможности диагноста, значительно улучшив их, что в условиях профессиональной конкуренции очень актуально. Тюзиков Игорь Адамович, канд. мед. наук, уролог-андролог Ярославского медицинского центра диагностики и профилактики (генеральный директор канд. мед. наук Крюкова Т. В, ответственный секретарь Ярославского областного научно-практического общества урологов andrologia_02.indd 14 15.09.2009 18:30:46 Задачи андрологии. Понятие мужского репродуктивного здоровья. Классификация андрологических нарушений |