Программа ДМС регионы взрослые со стоматологией _1_. Добровольного медицинского страхования Комплексное медицинское обслуживание

• Название: Добровольного медицинского страхования Комплексное медицинское обслуживание
• Дата: 01.10.2022
• Размер: 71.57 Kb.
• Имя файла: Программа ДМС регионы взрослые со стоматологией _1_.docx
• Тип: Программа; #708234
• страница: 4 из 5

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА РУБЕЖ:


ПРОГРАММА А
При заключении договора страхования по данной программе страховым случаем является возникновение необходимости осуществления следующих видов непредвиденных расходов, связанных с внезапным заболеванием или несчастным случаем, произошедшим с застрахованным лицом в течение срока страхования на территории страхования, требующим оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме:

1.1. Медицинские расходы на амбулаторное и/или стационарное лечение:

1.1.1. расходы на амбулаторное лечение, включая приемы, консультации врачей-специалистов, медицинские манипуляции, назначенные лечащим врачом лабораторные и инструментальные диагностические исследования, назначенные врачом медикаменты, перевязочные средства и средства фиксации (гипс, бандаж и пр.), средства помощи при ходьбе (трость, костыли и т.п.), а также расходы на аренду инвалидной коляски (при необходимости);

1.1.2. расходы на пребывание и лечение в стационаре, включая расходы на приемы, консультации врачей-специалистов, медицинские манипуляции, реанимационные мероприятия, назначенные лечащим врачом лабораторные и инструментальные диагностические исследования, проведение консервативного и хирургического лечения, назначенные врачом медикаменты, перевязочные средства и средства фиксации (гипс, бандаж и пр.), средства помощи при ходьбе (трость, костыли и т.п.), а также расходы на аренду инвалидной коляски (при необходимости).

1.2. Медицинские расходы на оказание стоматологической помощи в экстренной и неотложной формах в случае острой боли или при несчастном случае.

1.3. Расходы по медицинской транспортировке (включая медицинскую эвакуацию):

1.3.1.  в соответствующую медицинскую организацию, либо из одной медицинской организации в другую, если это требуется по медицинским показаниям, на машине скорой помощи или каким-либо другим медицинским транспортом (включая необходимое медицинское сопровождение).

К расходам по данному пункту относятся расходы по медицинской транспортировке (включая, медицинскую эвакуацию) застрахованного лица в ближайшую к его местонахождению медицинскую организацию, имеющую возможность оказать соответствующую медицинскую помощь.

1.3.2. с территории временного пребывания застрахованного лица к постоянному месту жительства адекватным транспортным средством, включая расходы на сопровождение медицинским персоналом (если такое сопровождение предписано лечащим врачом) при условии отсутствия возможности для предоставления требуемой медицинской помощи на территории временного пребывания застрахованного лица, а также в случае, когда по заключению лечащего врача лечение может быть осуществлено или продолжено по постоянному месту жительства;

а) при страховании гражданина Российской Федерации, выезжающего за пределы Российской Федерации, медицинская транспортировка (включая, медицинскую эвакуацию) осуществляется до ближайшего к его постоянному месту жительства международного аэропорта, вокзала или порта в Российской Федерации;

б) при страховании гражданина Российской Федерации, путешествующего по территории Российской Федерации, медицинская транспортировка (включая, медицинскую эвакуацию) осуществляется до ближайшего к его постоянному месту жительства областного (краевого) центра, центра автономного округа, автономной области или столицы республики в Российской Федерации, города федерального значения. Если застрахованное лицо имеет как постоянную, так и временную регистрацию на территории Российской Федерации, выбор областного центра в Российской Федерации (по постоянной или временной регистрации) для медицинской транспортировки осуществляется по согласованию с застрахованным лицом или его представителем;

в) при страховании иностранного гражданина или лица без гражданства медицинская транспортировка (включая, медицинскую эвакуацию) осуществляется до ближайшего к его постоянному месту жительства международного аэропорта, вокзала или порта в стране постоянного проживания.

1.3.3. Медицинская транспортировка (включая, медицинскую эвакуацию) осуществляется только в тех случаях, когда ее возможность подтверждается заключением лечащего врача и при отсутствии медицинских противопоказаний.

При этом Страховщик или сервисная компания по согласованию с застрахованным лицом вправе сдать в транспортную организацию, обменять обратный билет застрахованного лица. При этом застрахованное лицо не должно препятствовать Страховщику (сервисной компании) в осуществлении данного права.

Решение о возможности, целесообразности и условиях медицинской транспортировки (включая, медицинскую эвакуацию) застрахованного лица принимается Страховщиком и/или сервисной компанией с учетом рекомендаций лечащего врача.

В случае отказа застрахованного лица от медицинской транспортировки (включая, медицинскую эвакуацию) к постоянному месту жительства, когда она разрешена по медицинским показаниям, в сроки и на условиях, определенных Страховщиком и/или сервисной компанией, продолжение лечения на территории временного пребывания застрахованного лица или самостоятельное возвращение застрахованного лица к месту жительства осуществляются за счет средств Страхователя (застрахованного лица), соответствующие расходы Страховщиком не возмещаются, дальнейшее лечение на территории временного пребывания не оплачивается.

1.4. Расходы на репатриацию тела (останков) в случае смерти застрахованного лица:

а) при страховании гражданина Российской Федерации, выезжающего за пределы Российской Федерации, – расходы на репатриацию тела (останков) застрахованного лица с территории иностранного государства до ближайшего к его постоянному месту жительства международного аэропорта, вокзала или порта в Российской Федерации.

б) при страховании гражданина Российской Федерации, путешествующего по территории Российской Федерации, – расходы на репатриацию тела (останков) застрахованного лица с территории временного пребывания до ближайшего к его постоянному месту жительства областного (краевого) центра, центра автономного округа, автономной области или столицы республики в Российской Федерации, города федерального значения.

в) при страховании иностранного гражданина или лица без гражданства – расходы на репатриацию тела (останков) застрахованного лица с территории временного пребывания до ближайшего к его постоянному месту жительства международного аэропорта, вокзала или порта в стране постоянного проживания.

По согласованию с родственниками умершего застрахованного лица репатриация тела может быть заменена кремацией и транспортировкой урны с прахом.

Расходы, указанные в п.п. а) – в), включают в себя оплату организации репатриации тела, необходимую подготовку тела для репатриации, покупку необходимого для перевозки гроба, перевозку останков. Репатриация тела осуществляется в соответствии с международными стандартами. Расходы на сопровождение гроба с телом (урны с прахом) во время перевозки, расходы на организацию похорон, траурной церемонии, погребения, поминальной трапезы, установки надгробных сооружений, расходы на подготовку тела в соответствии с религиозными обычаями не возмещаются.

1.5. Расходы на телефонные переговоры с сервисной компанией (а в случае невозможности связаться с сервисной компанией – со Страховщиком), на отправку копии документов по факсимильной связи в сервисную компанию, если данные расходы произведены в связи со страховым случаем.

2. Не являются застрахованными случаи возникновения необходимости осуществления непредвиденных расходов, указанных в п.п. 3.2 – 3.3 Правил.

3. Только если это прямо предусмотрено договором страхования, по договору страхования являются застрахованными случаи возникновения необходимости осуществления непредвиденных расходов, указанных в Программе А, при следующих обстоятельствах:

3.1. "Активный отдых" (в договоре страхования (полисе) обозначается Active) –участие в период пребывания в поездке в:

– катании на водных мотоциклах,

– яхтинге/рафтинге/каякинге (I-II категории),

– поездках на снегоходах,

– неорганизованном спуске в пещеры,

– поездках на сигвее,

– езде на квадроциклах, мотоциклах, мопедах, скутерах,

– конных походах.

Условие "Активный отдых" не предусматривает занятия спортом, указанные в п. 3.2 Правил.

3.2. "Спорт":

А) осуществление в поездке тренировочного процесса и/или участие в соревнованиях по видам спорта, указанным в Таблице 1 Приложения 5 к Правилам (в договоре страхования (полисе) обозначается Sport pro);

Б) способ проведения свободного времени в поездке с занятием видами спорта, указанными в Таблице 2 Приложения 5 к Правилам (в договоре страхования (полисе) обозначается Sport).

3.3. Для программ ВИП: «Epidemic» - страховые случаи в следствие эпидемии, пандемии, объявленной в стране или регионе поездки (п. 4.2.3 Правил), включая покрытие рисков медицинских расходов, связанных с лечением заболеваний, вызванных КОВИД 19 в дополнение к гарантированной медицинской помощи, финансируемой из национального бюджета принимающей страны) / Epidemic (coverage of the risks of medical expenses associated with the treatment of diseases caused by COVID 19 in addition to guaranteed medical care financed from the national budget of the host country/.2. РАСХОДЫ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИЕ ВОЗМЕЩЕНИЮ. СЛУЧАИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ СТРАХОВЫМИ.
ОСВОБОЖДЕНИЕ СТРАХОВЩИКА ОТ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
2.1.  Не являются застрахованными, согласно Программе А, и не подлежат возмещению следующие расходы:

2.1.1. связанные с оказанием застрахованному лицу плановой медицинской помощи;

2.1.2. на медицинские услуги, не относящиеся к оказанию застрахованному лицу медицинской помощи в экстренной и/или неотложной форме;

2.1.3. связанные с лечением, не назначенным врачом, расходы на оплату курса лечения, начатого до начала срока страхования и продолжающегося в поездке, а также расходы на оплату лечения, которое может быть, с медицинской точки зрения, осуществлено после возвращения застрахованного лица в Российскую Федерацию;

2.1.4. на проведение реабилитационно-восстановительного лечения (включая восстановительную физиотерапию) в связи с несчастным случаем или внезапным заболеванием, произошедшим с застрахованным лицом в течение срока страхования на территории страхования (если иное прямо не предусмотрено договором страхования);

2.1.5. на проведение санаторно-курортного лечения в связи с несчастным случаем или внезапным заболеванием, произошедшим с застрахованным лицом в течение срока страхования на территории страхования;

2.1.6. на оказание стоматологической помощи, не являющейся экстренной и/или неотложной стоматологической помощью (если иное прямо не предусмотрено договором страхования);

2.1.7. возникшие вследствие преднамеренного (планового) лечения застрахованного лица. При этом Страховщик не возмещает расходы на лечение, которое является целью поездки, а также расходы, вызванные ухудшением состояния здоровья или смертью застрахованного лица в связи с этим лечением, и связанные с этим медико-транспортные расходы;

2.1.8 на лечение психических заболеваний, входящих в класс "Психические расстройства и расстройства поведения" согласно Международной классификации болезней (в редакции, действующей на дату наступления страхового случая), а также расходы на купирование и лечение их осложнений;

2.1.9. связанные с лечением и дальнейшим обследованием застрахованного лица по поводу заболеваний, входящих в класс "Новообразования" согласно Международной классификации болезней (в редакции, действующей на дату наступления страхового случая);

2.1.10. связанные с операциями на сердце и сосудах, ангиопластикой, ангиографией, коронарографией, стентированием, баллонированием, шунтированием, операциями на клапанах сердца, хирургическим лечением аритмий, установкой водителей ритма, включая стоимость расходных материалов;

2.1.11.  связанные с лечением заболеваний, сопровождающихся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующих проведения гемодиализа, плазмофореза, УФО крови, за исключением расходов на проведение гемодиализа в случае острых отравлений, сопровождающихся острой почечной или печеночной недостаточностью;

2.1.12. связанные с лечением бесплодия, предупреждением зачатия, искусственным оплодотворением, с беременностью и родами (в том числе, с необходимостью осуществления плановых медицинских мероприятий - медицинских осмотров, исследований, родовспоможения и т.п.), послеродовым уходом за ребенком, прерыванием беременности без медицинских показаний.

Данное исключение не распространяется на случаи, когда такие услуги оказаны при угрозе жизни застрахованного лица в результате внезапных заболеваний или несчастного случая.

В любом случае Страховщик не возмещает расходы, возникшие в связи с наблюдением, лечением, транспортировкой, эвакуацией и репатриацией новорожденного ребенка застрахованного лица.

2.1.13. на диагностику и лечение заболеваний, вызванных СПИД (ВИЧ-инфицированием) и их последствиями (осложнениями), любых форм гепатита, расходы на диагностику и лечение заболеваний, передающихся преимущественно половым путем. Данное исключение не распространяется на случаи взятия анализов на ВИЧ, гепатиты при поступлении в стационар;

2.1.14. понесенные в связи с причинением вреда здоровью застрахованного лица при совершении им умышленных противоправных действий;

2.1.15. понесенные в связи с причинением вреда здоровью застрахованного лица (включая травмы, заболевания и их последствия) при его нахождении в состоянии алкогольного, наркотического и/или токсического опьянения.

Если в медицинских документах имеется указание на нахождение застрахованного лица в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения или алкогольной интоксикации, то застрахованное лицо считается находящимся в состоянии опьянения.

Данное исключение не распространяется на случаи, когда вред жизни и здоровью застрахованного лица причинен в результате происшествий (аварии, катастрофы, дорожно-транспортного происшествия) с любым средством транспорта, на котором застрахованное лицо находилось в качестве пассажира, а также в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего не по вине застрахованного лица, в котором застрахованное лицо участвовало в качестве пешехода, что должно быть подтверждено документами компетентных органов, проводивших расследование (разбирательство) по факту происшествия с данным транспортным средством или по факту данного дорожно-транспортного происшествия.

2.1.16. связанные с лечением от алкоголизма, наркомании и токсикомании, расходы на купирование абстинентных состояний;

2.1.17. в связи с самоубийством или покушением на самоубийство, членовредительством застрахованного лица;

2.1.18. в связи с несчастным случаем, произошедшим с застрахованным лицом в результате дорожно-транспортного происшествия, если застрахованное лицо управляло транспортным средством, не имея водительского удостоверения соответствующей категории;

2.1.19. связанные с получением следующих видов услуг: мануальной терапии, рефлексотерапии (проведение акупунктуры), хиропрактики, массажа, гомеопатии, фито- и натуротерапии (если иное прямо не предусмотрено договором страхования);

2.1.20. связанные с обследованием и лечением заболеваний научно не признанными методами;

2.1.21. на приобретение несертифицированных лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, состав которых скрывается составителем, а также расходы, связанные с приобретением пищевых продуктов, укрепляющих средств, средств для похудания, слабительных (кроме назначенных врачом), косметических средств, биологически-активных добавок, витаминов, минеральной воды и оздоровительных ванн;

2.1.22. связанные с пластической, косметической, восстановительной хирургией, лечением заболеваний кожи (кроме случаев острого дерматита различного происхождения), расходы, связанные с последствиями косметических процедур; расходы на удаление мозолей, родинок, бородавок, вросших ногтей, на лечение угревой сыпи (акне);

2.1.23. связанные со всякого рода протезированием, включая, но не ограничиваясь зубным и глазным, операциями по пересадки органов и тканей (за исключением переливания крови и её компонентов и аутопластики при лечении травм при условии угрозы для жизни застрахованного лица);

2.1.24. на покупку и ремонт технических средств медицинской помощи (ортопедических аппаратов, инвалидных колясок и т.п.), расходы, связанные с приобретением и ремонтом очков, контактных линз, слуховых аппаратов, протезов, приобретением компрессионного трикотажа, аппаратов для измерения артериального давления, глюкометров, термометров, ингаляторов и т.п. изделий медицинского назначения многоразового использования;

2.1.25. на предоставление во время лечения дополнительных услуг: услуг переводчика, персональной сиделки, расходы на пребывание в стационаре сопровождающего для застрахованных лиц старше 15 лет (если иное прямо не предусмотрено договором страхования);

2.1.26. на оказание застрахованному лицу экстренной и неотложной медицинской помощи в связи с внезапным заболеванием и/или несчастным случаем, произошедшим с застрахованным лицом при обстоятельствах, перечисленных в п. 3.4 настоящих Правил в случае, если включение соответствующих условий ("Активный отдых" (Active), "Спорт" (Sport pro, Sport) прямо не предусмотрено договором страхования;

2.1.27. медико-транспортные расходы в случае, если медицинская транспортировка (включая, медицинскую эвакуацию) или репатриация тела застрахованного лица в случае его смерти не были организованы Страховщиком или Сервисной компанией либо не были согласованы со Страховщиком или Сервисной компанией;

2.1.28. возникшие после отказа застрахованного лица от возвращения с территории временного пребывания к постоянному месту жительства, при условии соблюдения положений п. 3.1.3.3 Правил;

2.1.29. которые к моменту осуществления страховой выплаты возмещены из иных источников, в том числе виновной стороной или на основании иных договоров страхования;

2.1.30. на получение медицинских и медико-транспортных услуг, приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения после возвращения застрахованного лица из поездки;

2.1.31. при возникновении у застрахованного лица потребности в правовой консультации и правовой защите в суде в стране пребывания по случаям, связанным с налоговым законодательством, трудовым законодательством, умышленным нарушением застрахованным лицом действующего законодательства, установленных и общепринятых правил страны пребывания.

2.2. Если договором страхования не предусмотрено иное, не являются страховыми случаи, наступившие вследствие:

2.2.1. аварий на производственных и иных объектах, повлекших массовые поражения;

2.2.2. наводнения, пожара, землетрясения, взрыва, смерча, цунами, оседания почвы и иных явлений природы катастрофического характера;

2.2.3. эпидемии, пандемии, объявленной в стране или регионе поездки;

2.2.4. террористического акта.

Случаи, обусловленные причинами, указанными в п.п. 2.2.1 – 2.2.4, могут быть отнесены к страховым случаям, только если это прямо предусмотрено договором страхования.

2.3. Исключения, указанные в п. 2.1, за исключением п. 2.1.26 настоящих Правил, не применяются в части:

2.3.1. расходов на оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в связи с внезапным заболеванием или несчастным случаем при угрозе жизни застрахованного лица – гражданина Российской Федерации, находящегося на территории страхования за пределами Российской Федерации;

2.3.2. расходов на репатриацию тела (останков) застрахованного лица – гражданина Российской Федерации, смерть которого наступила при нахождении на территории страхования за пределами Российской Федерации.

2.4. По настоящим Правилам Страховщик не гарантирует организацию предоставления услуг, предусмотренных Программой страхования, в случае, если оказание таких услуг на территории временного пребывания застрахованного лица невозможно по причинам отсутствия необходимой местной инфраструктуры, территориальной недоступности, действующими на территории временного пребывания ограничениями и особенностями по предоставлению услуг, а также в связи с законодательными и нормативными актами, действующими на территории временного пребывания.

2.5. В соответствии со статьей 964 Гражданского кодекса Российской Федерации, если иное не предусмотрено договором страхования, Страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие:

2.5.1. воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

2.5.2. военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

2.5.3. гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

2.6. В соответствии со статьей 963 Гражданского кодекса Российской Федерации Страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие умысла Страхователя (застрахованного лица).

2.7. Договором страхования может быть предусмотрено неприменение Страховщиком исключений, указанных в п.п. 2.1.4, 2.1.6, 2.1.19, 2.1.25.