Программа ДМС регионы взрослые со стоматологией _1_. Добровольного медицинского страхования Комплексное медицинское обслуживание

• Название: Добровольного медицинского страхования Комплексное медицинское обслуживание
• Дата: 01.10.2022
• Размер: 71.57 Kb.
• Имя файла: Программа ДМС регионы взрослые со стоматологией _1_.docx
• Тип: Программа; #708234
• страница: 5 из 5

9. ВТОРОЕ ЭКСПЕРНОЕ МНЕНИЕ
9.1.Для организации оказания услуги второе экспертное медицинское мнение Застрахованное лицо обращается к Страховщику по телефонам: 8 [phone], [phone]

Застрахованное лицо представляет Страховщику следующие документы:

• 
  анкету – заявление (Приложение №1 к настоящей Программе);
  
• 
  согласие на обработку персональных данных Застрахованного лица, включая персональные данные специальной категории, подписанное Застрахованным лицом (его законным представителем);
  
• 
  скан выписки из медицинской документации содержащий:
  

• 
  код диагноза по МКБ-10;
  
• 
  анамнез заболевания;
  
• 
  данные объективного осмотра на дату получения выписки из медицинской документации;
  
• 
  результаты проведённых диагностических исследований по поводу выставленного врачом диагноза (результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, включая радиологические (диски/описания), патоморфологические исследования (стекла / блоки);
  
• 
  диагноз заболевания/состояния;
  
• 
  рекомендованный план лечения и результаты лечения
  

Внимание!!!! В случае отсутствия в медицинской документации застрахованного лица первого медицинского мнения данная выписка из медицинской документации не будет направлена врачу-специалисту, и услуга второго экспертного медицинского мнения не будет оказана.

При необходимости Страховщик имеет право запрашивать другие документы, а также сведения, связанные с конкретным обращением, запросом, которые требуются в рассматриваемом случае.

9.2. После получения всех медицинских документов запрос на получение второго экспертного медицинского мнения будет направлен врачу-специалисту.

Выбор клиники, кандидатуры эксперта для подготовки второго экспертного медицинского мнения осуществляется Страховщиком исходя из каждого конкретного случая обращения с учетом мнения Застрахованного.

9.3. Сроки передачи Застрахованному лицу экспертного заключения составляет 14 (четырнадцать) рабочих дней с момента, когда от застрахованного лица получена вся необходимая медицинская информация. В сложных случаях, требующих участия нескольких врачей-специалистов или проведения дополнительных консультаций, передача экспертного заключения Застрахованному лицу может занять до 30 (тридцати) рабочих дней с момента, когда была получена вся необходимая информация.

9.4. По истечении указанного выше срока Застрахованному лицу высылается медицинское экспертное заключение, а также подробный профиль клиники и врача, подготовивших второе мнение.
Х. ИСПОЛНЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПО ОПЛАТЕ БЕЗУСЛОВНОЙ ФРАНШИЗЫ
10.1. Застрахованному лицу необходимо произвести регистрацию и/или войти в личный кабинет Застрахованного лица в мобильном приложении СОГАЗ-Личный кабинет (далее Личный кабинет или ЛК) или на сайте АО «СОГАЗ» по ссылке https://lk.sogaz.ru. При регистрации в Личном кабинете оформляется согласие Застрахованного лица на обработку персональных данных по форме Приложения № 5 к Договору в виде проставления чек-боксов.

10.2. Для получения медицинских услуг, в отношении которых предусмотрена безусловная франшиза, Застрахованному лицу (представителю Застрахованного лица) необходимо:

10.2.1. Зарегистрировать в Личном кабинете банковскую карту, указав реквизиты банковской карты в системе интернет-эквайринга, в целях организации списания денежных средств в размере предусмотренной Договором безусловной франшизы и предоставить согласие Застрахованного лица на исполнение обязательств в рамках программы с франшизой, реализуемой в рамках Договора, по форме Приложения № 8 к Договору.

10.2.2. Не ранее чем через 24 часа с момента регистрации банковской карты в личном кабинете Застрахованного лица, в соответствии с п. 10.2.1 настоящей Программы, у Застрахованного лица появится возможность произвести запись или обратиться в медицинские организации, которые указаны в Программе, для получения медицинских и иных услуг.

10.3. Страховщик посредством личного кабинета Застрахованного лица предоставляет Застрахованному лицу информацию о медицинских услугах, организованных и предоставленных Застрахованному лицу по Программе, стоимость которых Застрахованному лицу требуется возместить Страховщику в размере Безусловной франшизы предусмотренной Договором.

10.4. Безусловная франшиза – часть стоимости медицинской услуги, которая вычитается из стоимости услуг, подлежащих оплате Страховщиком по Договору.

Страховщик оплачивает медицинские услуги согласно счетам медицинского учреждения, в полном объеме с последующим возмещением Застрахованным лицом Страховщику той части оплаты медицинских услуг, которая соответствует размеру безусловной франшизы по Договору и указана в Разделе 7 Программы.

10.5. Возмещение Страховщику части стоимости оказанных Застрахованному лицу медицинских и иных услуг в размере безусловной франшизы в процентах от стоимости оказанных медицинских услуг осуществляется путем безакцептного списания денежных средств со счета банковской карты (далее – банковская карта), зарегистрированной Застрахованным лицом в Личном кабинете Застрахованного лица (в системе интернет-эквайринга) в мобильном приложении или на сайте АО «СОГАЗ» , доступ к которому осуществляется по ссылке https://lk.sogaz.ru.

10.6.По распоряжению Страховщика производится безакцептное списание средств со счета банковской карты, зарегистрированной в личном кабинете Застрахованного лица, в размере безусловной франшизы. В случае регистрации нескольких банковских карт списание производится с первой зарегистрированной карты, а в случае нехватки средств на ней для оплаты безусловной франшизы в полном объеме – списание в полном объеме производится со следующей зарегистрированной банковской карты и т.д.

10.7.В случае отсутствия достаточных средств на счете банковской карты для возмещения Страховщику части стоимости оказанных Застрахованному лицу медицинских услуг в размере безусловной франшизы, Страховщик направляет через личный кабинет Застрахованного лица первичное уведомление об этом.

10.8. В течение 10 календарных дней со дня получения от Страховщика первичного уведомления Застрахованное лицо обязано обеспечить наличие на счете банковской карты денежных средств в необходимом для возмещения Страховщику части стоимости оказанных Застрахованному лицу медицинских услуг в размере безусловной франшизы размере или зарегистрировать дополнительную банковскую карту с достаточной суммой средств.

10.9.Если в течение 10 календарных дней после первичного уведомления, Застрахованным лицом (представителем Застрахованного лица) не обеспечено наличие необходимых средств на счете банковской карты (первично зарегистрированной или дополнительной), Страховщик через личный кабинет Застрахованного лица направляет повторное уведомление. Застрахованное лицо обязуется обеспечить наличие необходимых средств в течение 5 календарных дней после направления Страховщиком повторного уведомления.

10.10.При неисполнении Застрахованным лицом обязательств по оплате части стоимости оказанных услуг в размере безусловной франшизы в течение 5 календарных дней с момента направления повторного уведомления, страхование оканчивается с 6-го календарного дня с момента направления повторного уведомления в части организации соответствующих видов медицинской помощи в медицинских учреждениях, по которым предусмотрена франшиза, ввиду невозможности организовать оказание медицинских услуг с направлением соответствующего уведомления Застрахованному лицу. Если срок действия Договора страхования (Полиса) не истек, то в случае погашения Застрахованным лицом задолженности в срок не более 30 календарных дней с даты направления первичного уведомления, страхование начинается с 10-го календарного дня с даты погашения задолженности в полном объеме.

10.11. При неисполнении Застрахованным лицом обязательств по возмещению Страховщику части стоимости оказанных медицинских услуг при организации медицинской помощи в медицинских учреждениях, по которым предусмотрена франшиза, Страховщик вправе обратиться в суд в целях взыскания указанной в уведомлении суммы и суммы образовавшейся задолженности.
ХI. ВЫБОР ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

11.1. Застрахованное по Договору добровольного медицинского страхования №22 LM 6737 от «09» апреля 2022 г. (далее – Договор) лицо (представитель Застрахованного лица) с даты его принятия на страхование и не позднее 30 дней до даты окончания срока действия Договора вправе выбрать дополнительные медицинские организации из числа предлагаемых Страховщиком.

11.2. Выбор дополнительной медицинской организации производится Застрахованным лицом (представителем Застрахованного лица) в своем Личном кабинете на сайте АО «СОГАЗ» (Страховщик) в сети Интернет по адресу https://lk.sogaz.ru или мобильном приложении АО «СОГАЗ» из числа предлагаемых Страховщиком для добавления в Программу данного Застрахованного лица, определенную Договором. Регистрация в Личном кабинете производится в порядке, указанном в разделе Х Программы .

11.2.1. Застрахованное лицо (представитель Застрахованного лица) в Личном кабинете выбирает свой индивидуальный полис ДМС в рамках Договора, далее проходит по ссылке «Добавить медицинское учреждение».

11.2.2. Страховщик посредством Личного кабинета Застрахованного лица предоставляет Застрахованному лицу (представителю Застрахованного лица) информацию о доступных для добавления медицинских организациях и размере безусловной франшизы.

11.2.3. Застрахованное лицо (представитель Застрахованного лица) выбирает необходимую медицинскую организацию, знакомится с условиями добавления медицинской организации, размером безусловной франшизы и нажимает кнопку согласия с условиями добавления медицинской организации.

11.2.4. Медицинская организация, выбранная Застрахованным лицом (представителем Застрахованного лица), появляется в списке медицинских организаций по Программе страхования «Список ЛПУ» в Личном кабинете Застрахованного лица, и Застрахованному лицу по электронной почте, указанной при регистрации в Личном кабинете, направляется письмо с уведомлением об условиях добавления медицинской организации, включая размер безусловной франшизы.

11.3. Выбор дополнительной медицинской организации осуществляется Застрахованным лицом (представителем Застрахованного лица) по следующим видам медицинского обслуживания, если они предусмотрены настоящей Программой:

- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;

- стоматологическое обслуживание (в специализированных клиниках и на базе амбулаторно – поликлинических организаций).

11.4. При добавлении дополнительной медицинской организации:

• 
  Объем медицинских услуг и порядок оказания медицинской помощи определяется настоящей Программой.
  
• 
  Размер безусловной франшизы указывается в письме, направленном Застрахованному лицу (представителю Застрахованного лица) по электронной почте, а также в Личном кабинете Застрахованного лица.
  

11.5. Выбранная дополнительная медицинская организация доступна для обращений Застрахованного лица через 24 часа после добавления (согласно п. 11.2 настоящей Программы) до окончания срока действия Договора при следующих условиях:

11.5.1. Застрахованное лицо (представитель Застрахованного лица) выполнило действия по регистрации банковской карты в личном кабинете, предусмотренные разделом Х настоящей Программы страхования, до или во время выбора дополнительной медицинской организации.

11.5.2. Застрахованное лицо (представитель Застрахованного лица) соблюдает положения, предусмотренные разделом Х настоящей Программы, по исполнению обязательств по оплате безусловной франшизы.

11.6. Застрахованное лицо (представитель Застрахованного лица) в течение срока действия Договора вправе добавить не более 3-х дополнительных медицинских организаций по каждому виду медицинского обслуживания согласно п.11.3 настоящей Программы.

11.7. Замена выбранных в течение срока действия Договора дополнительных медицинских организаций – не предусмотрена

11.8. Застрахованное лицо (представитель Застрахованного лица) вправе отказаться от выбранных дополнительных медицинских организаций в любое время в течение срока действия Договора, но отказ не освобождает Застрахованное лицо (представителя Застрахованного лица) от выполнения обязательств по оплате безусловной франшизы в соответствии с разделом Х настоящей Программы.

Застрахованное лицо (представитель Застрахованного лица) заявляет о своем отказе Страхователю, и Страхователь направляет информацию Страховщику.

Страховщик в течение 10 рабочих дней с даты получения указанной информации направляет информацию в медицинскую организацию об откреплении Застрахованного лица.

Обслуживание Застрахованного лица в данной медицинской организации прекращается с даты, следующей за датой направления письма об откреплении.

1^ Услуги дневного стационара оказываются Застрахованным лицам, имеющим в программе плановую стационарную помощь, и только по согласованию со Страховщиком в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

2^ Формы справок приведены в соответствии с действующим законодательством РФ.

3^ Исследования в программе указаны согласно Приказу Минздрава РФ от 21.02.2000 N 64 "Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований".

4^ Осуществляется только по направлению Страховщика.

5^ Осуществляется только по направлению Страховщика.

6^ Осуществляется только по направлению Страховщика.

7^ На приеме у врача.

8^ На приеме у врача.

9^ В соответствии с действующим законодательством РФ.

10^ При наличии вакцины в клинике.

11^ С учетом пункта 4.2.35 и 4.2.36 Программы.

12^ С учетом пункта 4.2.35 и 4.2.36 Программы.

13^ Помощь на дому оказывается Застрахованному лицу, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинскую организацию и нуждается в наблюдении врача. К помощи на дому не относится наблюдение за больными, нуждающимися в патронажном уходе по поводу заболеваний и состояний, сопровождающихся полной или частичной потерей способности больного к самообслуживанию и самостоятельному отправлению физиологических потребностей.

14^ За исключением драгоценных металлов и титановых сплавов.

15^ С учетом пункта 4.2.35 и 4.2.36 Программы.

16^ При организации медицинской помощи Застрахованному лицу, Страховщик оставляет за собой право в выборе медицинской организации, в том числе не предусмотренной разделом V, руководствуясь характером клинической проблемы, состоянием здоровья Застрахованного лица, возможностями медицинских организаций, наличием мест, временными факторами и пр.

17^ Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованному лицу в целях спасения жизни.

18^ Стационарная помощь осуществляется только по направлению Страховщика.

19^ Экстренная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациенту.

20^ Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача при состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Госпитализация осуществляется на основании направления на плановую госпитализацию и амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования.

21^ АО «СОГАЗ» оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной госпитализации или угрожающие жизни Застрахованного лица.

22^ Здесь и далее указан код заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

23^ При организации медицинской помощи Застрахованному лицу, Страховщик оставляет за собой право в выборе медицинской организации, в том числе не предусмотренной разделом V, руководствуясь характером клинической проблемы, состоянием здоровья Застрахованного лица, возможностями медицинских организаций, наличием мест, временными факторами и пр.

24^ Вызов врача-терапевта на дом осуществляется до 12:00.

25^ Однократно без применения диагностических тестов