Программа ДМС регионы взрослые со стоматологией _1_. Добровольного медицинского страхования Комплексное медицинское обслуживание
 Скачать 71.57 Kb.
|
ПРОГРАММАдобровольного медицинского страхования «Комплексное медицинское обслуживание» (программа добровольного медицинского страхования (далее - Программа) составлена на условиях, определяемых Правилами ДМС АО «СОГАЗ» от 02 июля 2021г.) ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ В рамках п. 2.1. – 2.8. настоящей Программы Страховщик гарантирует Застрахованному лицу при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящей Программой, в медицинских организациях из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных со Страховщиком. В рамках п. 2.1. – 2.7. настоящей Программы Страховщик гарантирует Застрахованному лицу при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящей Программой, в медицинских организациях: из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных со Страховщиком (в том числе в установленном в разделе ХI Программы порядке) Медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, обморожении) и отравлении, а также с целью сезонной иммунопрофилактики гриппа. Территория действия настоящей программы определяется постоянным местом проживания Застрахованного лица, за исключением случаев организации экстренной и неотложной медицинской помощи в момент нахождения его вне места постоянного проживания на территории РФ. Экстренная и неотложная медицинская помощь на территории РФ оказывается Застрахованному лицу по медицинским показаниям при состояниях, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи для устранения угрозы жизни и/или снятия острой боли. ПРОГРАММА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ: 2.1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание 2.2. Помощь на дому 2.3. Стоматологическое обслуживание (в специализированных клиниках и на базе амбулаторно – поликлинических организаций) 2.4. Скорую медицинскую помощь (при наличии в городе обслуживания бригад скорой помощи, работающих в системе ДМС) 2.5. Стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация) 2.6. Специализированную консультационно-диагностическую помощь на базе ведущих научно-исследовательских медицинских организаций 2.7. Экстренную и неотложную помощь на территории Российской Федерации 2.8. Дистанционные (телемедицинские) онлайн-консультации 2.9. Второе экспертное медицинское мнение 2.10. Экстренная помощь за рубежом ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ: 3.1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание, включая стационарозамещающие технологии (дневной стационар)1: 3.1.1. Приемы, консультации и манипуляции врачей по: акушерству и гинекологии, аллергологии-иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, восстановительной медицине, гастроэнтерологии, гематологии, генетике, дерматовенерологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической микологии, колопроктологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, мануальной терапии, нейрохирургии, неврологии, нефрологии, общей врачебной практике (семейной медицине), онкологии, оториноларингологии, офтальмологии, паразитологии, психиатрии, пульмонологии, рентгенологии, ревматологии, рефлексотерапии, сердечно-сосудистой хирургии, терапии, торакальной хирургии, травматологии и ортопедии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, эндокринологии, эндоскопии.
3.1.2. Оформление медицинской документации2: Экспертиза временной нетрудоспособности с оформлением листов нетрудоспособности и справок формы 095/у; выписка из медицинской карты по форме 027/у; оформление рецептов (за исключением льготных), санаторно-курортная карта (форма 072/у); справка для получения путевки в санаторий (форма 070/у), справка в бассейн.справка в ГИБДД (форма 083/у) 3.1.3. Лабораторные и инструментальные исследования: 3.1.3.1. Лабораторные3: общеклинические (химико-микроскопические и гематологические); биохимические (включая гормональные исследования); иммунологические: определение общих иммуноглобулинов (А, Е, M, G); определение антител к антигенам тканей, их компонентам, секретам, метаболитам, гормонам; исследование противоопухолевого иммунитета (онкомаркеры); исследование антигенной системы эритроцитов; микробиологические (в бактериологии, вирусологии, микологии, паразитологии): макро- и микроскопические, иммуносерологические исследования, молекулярно - биологические методы исследования (методы гибридизации ДНК и РНК, ПЦР), культивирование и идентификация при бактериологических исследованиях; цитологические и гистологические исследования
3.1.3.2. Инструментальные: функциональная диагностика: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), рэоэнцефалография (РЭГ), исследование функции внешнего дыхания (спирография), холтеровское (суточное) мониторирование, суточное мониторирование артериального давления/ ЭКГ, нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест), миография; ультразвуковая диагностика: УЗИ органов и тканей, эхокардиография (ЭхоКГ), ЭХО-энцефалография, сосудистая допплерография в т.ч. с цветным картированием; рентгенологические и рентген-радиологические исследования, включая компьютерную томографию4, маммография, радиоизотопные исследования5; магнитно-резонансная томография6 (в том числе с контрастом); эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия. 3.1.4. Процедуры, манипуляции и методы лечения: 3.1.4.1. Физиотерапевтическое лечение (в отделении физиотерапии, по медицинским показаниям): все виды электро- и светолечения, включая лазеротерапия, электротерапия, магнитотерапия (СВЧ, УВЧ, импульсионные токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация, диодинамические токи и пр.), теплолечение, ингаляция, парафинотерапия, ультразвуковая терапия, фонофорез. 3.1.4.2. Восстановительное лечение: групповая лечебная физкультура, классический лечебный массаж, классическая корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия. Водолечение, грязелечение, жемчужные ванны – не более 1 курса (до 10 сеансов) каждого вида воздействия в год по медицинским показаниям. Физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж без ограничений по количеству сеансов в течение 1 месяца, после госпитализации, по поводу сочетанной травмы, произошедшей в период действия договора.
3.1.4.3. Лечебные и диагностические манипуляции: инъекции: подкожные, внутрикожные, внутримышечные, внутривенные струйные, внутрисуставные, парабульбарные; внутривенные капельные (при наличии в программе плановой стационарной помощи); проведение малых хирургических операций в амбулаторных условиях; скарификационные пробы, аппаратные методы лечения с использованием радиоволнового, лазерного и ультразвукового оборудования7.
3.1.4.4. Догоспитальная подготовка - при наличии в программе плановой стационарной помощи. 3.1.4.5. Сезонная иммунопрофилактика против гриппа биопрепаратами отечественного и импортного производства в условиях поликлиники9 или в офисе компании, антирабическая10, противостолбнячная вакцинация при травме с оплатой лекарственных средств, экстренная иммунопрофилактика при укусе клеща, вакцинация от пневмококковой инфекции 3.1.4.6. Догоспитальная подготовка - при наличии в программе плановой стационарной помощи. 3.1.4.7. Удаление папиллом, бородавок, кондилом по мед.показаниям в случае травмы и воспаленных элементов, а также подозрений на злокачественное порождение пигментного невуса 3.1.4.8. Лазерная коррекция зрения при прогрессирующей миопии свыше 7 диоптрий. 3.1.4.9. Ведение беременности (без патологии) в медицинской организации по выбору Страховщика (1 случай на коллектив в год). 3.1.4.10. Лечение заболеваний, предающихся половым путем (однократно) 3.1.5. Медикаментозное обеспечение: 3.1.5.1. Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения необходимыми: при оказании экстренной медицинской помощи; при выполнении процедур и манипуляций на приеме у врача при предоставлении их медицинской организацией11; при проведении малых хирургических операций в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара при предоставлении их медицинской организацией12; использование полимерных бинтов для иммобилизации при травмах, произошедших в течение срока действия договора страхования. 3.2. Помощь на дому13 (удаленность от МКАД согласно программе страхования): 3.2.1. Оказание медицинской помощи врачом-терапевтом / врачом общей врачебной практики (семейной медицины). 3.2.2. Снятие ЭКГ по назначению врача по медицинским показаниям при невозможности посещения медицинской организации. 3.2.3. Экспертиза временной нетрудоспособности. 3.2.4. Забор биологических материалов для исследований при острых инфекционных заболеваниях при невозможности посещения медицинской организации по эпидемиологическим показаниям (за исключением исследования кала на дисбактериоз и содержание углеводов) 3.2.5. Вызов на дом врача-кардиолога (со снятием ЭКГ) в течение 1 месяца после выписки из стационара с диагнозом: инфаркт миокарда. 3.2.6. Вызов на дом врача-невролога в течение 1 месяца после выписки из стационара с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). 3.3 Стоматологическое обслуживание (в специализированных клиниках и на базе амбулаторно – поликлинических организаций): 3.3.1. Приемы, консультации врачей-специалистов по стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, пародонтологии. 3.3.2. Приемы и консультации врача-ортопеда (1 консультация в год), в случае травмы челюстно-лицевой области – без ограничений. 3.3.3. Рентгенологические исследования: радиовизиография, дентальные рентгеновские снимки, ортопантомограмма. 3.3.4. Анестезия (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая). Общий наркоз при оказании стоматологической помощи по медицинским показаниям и по согласованию со Страховщиком. 3.3.5. Лечебные манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала. 3.3.6. Терапевтическая стоматология: 3.3.6.1. лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса с использованием современных, в том числе светоотверждаемых пломбировочных материалов; применение лечебной прокладки при глубоком кариесе. Восстановление разрушенной коронки зуба, в т. ч. с использованием анкерных штифтов при разрушении коронковой части зуба не более, чем на 50% - не более 1 случая в течение года (для каждого Застрахованного лица); 3.3.6.2. лечение пульпита/периодонтита: наложение девитализирующей пасты; распломбировка корневых каналов; механическая и медикаментозная обработка корневых каналов; временное пломбирование корневых каналов; пломбирование корневых каналов с использованием паст, гуттаперчевых штифтов и термофилов; постановка временной пломбы; постановка постоянной свето- или химиоотверждаемой пломбы при разрушении коронковой части зуба не более, чем на 50%. В случае разрушения коронковой части зуба более чем на 50% - только эндодонтическое лечение; 3.3.7. Хирургическая стоматология: удаление зубов (простое, сложное), включая удаление ретинированных и дистопированных зубов; лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области; разрезы при периоститах, вскрытие абсцессов, иссечение капюшона при перикоронарите. 3.3.8. Терапевтическое лечение пародонтита I и II степени тяжести, гингивита, стоматита: снятие зубного камня, обработка пародонтальных карманов, закрытый кюретаж; лечение заболеваний слизистой полости рта и языка (повязки, пленки, аппликации); покрытие зубов фторсодержащими препаратами при гиперэстезии. 3.3.9. Снятие налетов методом Air Flow с последующим покрытием фторсодержащими препаратами - не более 1 случая в течение года (для каждого застрахованного). 3.3.10. Физиотерапевтическое лечение. 3.3.11. Зубопротезирование и подготовка к нему с применением металлопластмассовыхконструкций14 (без имплантации зубов) в случаях, когда необходимость в протезировании возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока действия договора. 3.3.12. Обеспечение лекарственными средствами (включая анестезиологические пособия) и изделиями медицинского назначения необходимыми при выполнении процедур и манипуляций на приеме у врача при предоставлении их медицинской организацией15. V. ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЙ ПРОГРАММОЙ: Перечень медицинских организаций и размер франшизы указан в Приложении №4 к договору «СПИСОК МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ» |