Программа ДМС регионы взрослые со стоматологией _1_. Добровольного медицинского страхования Комплексное медицинское обслуживание

• Название: Добровольного медицинского страхования Комплексное медицинское обслуживание
• Дата: 01.10.2022
• Размер: 71.57 Kb.
• Имя файла: Программа ДМС регионы взрослые со стоматологией _1_.docx
• Тип: Программа; #708234
• страница: 3 из 5

4.2.29. Зубопротезирование и подготовка к нему (за исключением случаев, предусмотренных Программой), включая перелечивание корневых каналов, удаление кист, удаление и депульпирование зубов и пр. подготовительные работы; имплантация зубов.

4.2.30. Услуги, оказываемые в профилактических и косметических целях: химическое, лазерное и другое отбеливание зубов, реставрация зубных рядов, косметическое восстановление зубов; замена старых пломб без медицинских показаний.

4.2.31. Ортодонтические виды лечения.

4.2.32. Лечение пародонтоза, хирургическое лечение заболеваний тканей пародонта, в том числе открытый кюретаж; шинирование зубов при заболеваниях тканей пародонта; лечение на аппарате «Вектор».

4.2.33. Оформление медицинской документации: посыльный лист на МСЭ; заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) по форме 003-П/У; справка на профессиональную пригодность (форма 086/у); справка для выезжающих за границу (форма 082/у); справка на госслужбу по форме 001-ГС/у; справка на оружие (форма 046-1).

4.2.34. Выдача оригиналов и копий амбулаторных карт, оформление выписок из них за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

4.2.35. Расходы Застрахованного лица на приобретение, в том числе по рецепту лечащего врача, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, ВМС, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными и т.п., корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку.

4.2.36. Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения необходимыми для курсового и/или инъекционного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях дневного стационара за исключением парентеральных лекарственных средств, применяемых при специфической (сезонной) иммунотерапии.

4.2.37. Услуги, оказанные Застрахованному лицу после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг стационарной помощи, связанных с лечением Застрахованного лица, госпитализированного в течение срока действия договора страхования – до момента его выписки из стационара.

4.2.38. Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей Программой и услуги, превышающие объем, указанный в разделе III Программы.
V. ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЙ ПРОГРАММОЙ:

Перечень медицинских организаций и размер франшизы указан в Приложении №4 к договору

«СПИСОК МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ»
VI. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ:²³
По всем вопросам, связанным с организацией и предоставлением медицинской помощи, Застрахованное лицо обращается

• 
  в рабочее время - в филиал АО «СОГАЗ» по телефону: 8-800-333-44-19
  
• 
  в нерабочее время, выходные и праздничные дни на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» по телефону 8 [phone].
  

6.1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание:

6.1.1. При необходимости получения медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях Застрахованное лицо самостоятельно обращается в медицинскую организацию, предусмотренную Программой. Медицинские услуги оказываются в режиме работы медицинской организации или обращается:
- при нахождении в других регионах в рабочее время в филиал АО «СОГАЗ» по телефону: 8-800-333-44-19

- в нерабочее время, выходные и праздничные дни на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» по телефону: 8 [phone]
6.1.2. При обращении в медицинскую организацию Застрахованное лицо должно предъявить страховой полис и документ, удостоверяющий личность.
6.1.3. При необходимости получения помощи на дому:

• 
  при нахождении в Москве вызов врача осуществляется через круглосуточный диспетчерский пульт в Москве по телефону (8 [phone] (в тональном режиме набрать «2»)
  
• 
  при нахождении в других регионах РФ вызов врача осуществляется по телефону регистратуры медицинской организации или телефону «помощи на дому».
  

Помощь на дому оказывается в географических пределах и в часы работы, определенные медицинской организацией и Программой²⁴.
6.2. Стоматологическое обслуживание (в специализированных клиниках и на базе амбулаторно – поликлинических организаций):

6.2.1. При необходимости получения стоматологической помощи Застрахованное лицо обращается в медицинскую организацию, предусмотренную Программой. Медицинские услуги оказываются в режиме работы медицинской организации или обращается:

- при нахождении в других регионах РФ:

• 
  в рабочее время в филиал АО «СОГАЗ» по телефону 8-800-333-44-19
  
• 
  в нерабочее время, выходные и праздничные дни на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» по телефону 8 [phone].»
  

6.2.2. При обращении в медицинскую организацию Застрахованное лицо должно предъявить страховой полис и документ, удостоверяющий личность.

6.3. Скорая медицинская помощь:

6.3.1. При необходимости получения скорой медицинской помощи, Застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) обращается:

• 
  на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»
  
• 
  в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).
  

6.3.2. Диспетчер осуществляет вызов бригады скорой медицинской помощи исходя из возможности оказания медицинской помощи в кратчайшие сроки.

В каждом конкретном случае диспетчер определяет медицинскую организацию (службу скорой медицинской помощи), руководствуясь характером клинической проблемы.
6.3.3. В исключительных случаях, по жизненным показаниям диспетчер вправе рекомендовать вызов бригады городской скорой медицинской помощи «03», после чего экстренная госпитализация может быть осуществлена по ОМС в ближайшую к месту нахождения Застрахованного лица медицинскую организацию с последующим переводом в указанную в Программе медицинскую организацию после стабилизации состояния Застрахованного лица и при отсутствии противопоказаний к такому переводу.

6.4. Стационарное обслуживание(экстренная госпитализация):

6.4.1. При необходимости организации экстренной госпитализации Застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) обращается:

• 
  на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»
  
• 
  в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).
  

6.4.2. Госпитализация осуществляется в стационарное отделение медицинской организации по профилю заболевания. В каждом конкретном случае диспетчер определяет медицинскую организацию, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретной медицинской организации.

При отсутствии свободных палат категории, предусмотренной Программой, Застрахованное лицо госпитализируется в палату иной категории с последующим переводом.
6.4.3. В исключительных случаях по жизненным показаниям экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного лица медицинскую организацию по ОМС с последующим переводом, в указанную в Программе медицинскую организацию, после стабилизации состояния Застрахованного лица и при отсутствии противопоказаний к такому переводу.
6.5. Стационарное обслуживание(плановая госпитализация):

6.5.1. При необходимости организации плановой госпитализации Застрахованное лицо обращается:

□ на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»

□ в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).

6.5.2. Плановая госпитализация осуществляется в течение 5 рабочих дней после согласования условий ее предоставления с Застрахованным лицом.
6.5.3. В каждом конкретном случае диспетчер определяет медицинскую организацию, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретной медицинской организации.
6.5.4. Обязательным условием направления Застрахованного лица в медицинскую организацию для плановой госпитализации является наличие у него направления на госпитализацию, выданного врачом амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором должны быть указаны необходимые результаты догоспитального обследования и обоснование необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях по данному страховому случаю.

6.6. Экстренная и неотложная медицинская помощь на территории Российской Федерации:

6.6.1. При необходимости получения экстренной медицинской помощи в момент нахождения вне места постоянного проживания, Застрахованное лицо обращается:

• 
  на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»
  
• 
  в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).
  

6.7. Застрахованное лицо также обращается:

• 
  на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»
  
• 
  в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).
  

• 
  для организации оказания специализированной консультационно-диагностической помощи на базе ведущих научно-исследовательских медицинских организаций
  
• 
  при невозможности получения рекомендованных врачом медицинских услуг в медицинской организации, в которой проводится лечение;
  
• 
  при возникновении любых сложностей при получении медицинских услуг в медицинской организации (медицинская организация не оказывает медицинские услуги по причине отсутствия Застрахованного лица в списках, отсутствии гарантийного письма, в случае необоснованного отказа в оказании медицинских услуг входящих в программу, в случае требования дополнительной платы за медицинские услуги, отказе вызова врача на дом и пр.)
  

7. 
   ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНА:
   

- Дистанционные (телемедицинские) онлайн-консультации, проводимые врачами-консультантами: терапевт/педиатр, кардиолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, психиатр²⁵, психологическая поддержка (без ограничений по количеству случаев).

- Срочные консультации дежурным врачом-педиатром/терапевтом находящимся в данный момент в системе онлайн:

- предоставление письменного заключения с рекомендациями по результатам онлайн-консультации.

- Плановые онлайн-консультации врача-педиатра/терапевта или профильного врача-консультанта по предварительной записи:

- предоставление письменного заключения с рекомендациями по результатам онлайн-консультации.
7.1. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНА:

- Страховым случаем не является, по настоящей программе страхования Услуг не производится в случаях:

- Застрахованный обратился для организации и оплаты услуг, предусмотренных программой страхования, до начала или после окончания действия договора страхования;

- В рамках исполнения договора страхования по настоящей программе страхования не подлежат оплате:

- услуги, не подтверждённые медицинской документацией, не предусмотренные программой страхования, оказываемые в амбулаторных условиях в медицинских организациях, вызовы врача на дом, услуги, оказываемые в условиях дневного стационара и в стационарных условиях;

- услуги по инструментальной и лабораторной диагностике;

- услуги скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, услуги по вызову скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

- Услуги, предусмотренные Программой, не предоставляются в случае обращения за консультацией лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

- Оказание услуг, предусмотренных Программой, лицу, не являющемуся Застрахованным лицом.
ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНА:

- Для получения услуг в рамках Программы страхования Застрахованный должен скачать приложение «СОГАЗ-Телемед» c AppStore или Google Play. Зарегистрироваться в мобильном приложении.

- После регистрации Застрахованный переходит в персональный раздел Застрахованного, который позволяет Застрахованному связываться с врачом, получать устные и письменные консультации, прикреплять и хранить медицинские документы (результаты анализов, медицинские заключения, справки и т.д.).

- Связь Застрахованного с врачом-терапевтом/педиатром при срочной консультации осуществляется следующим образом:

- Застрахованный отправляет запрос на срочную консультацию через приложение. В случае невозможности отправить запрос (отсутствует подключение к сети Интернет) для получения консультации Застрахованный отправляет запрос в контакт-центр «СОГАЗ». Звонок должен быть осуществлен с телефона, который указан при регистрации;

- на основании запроса формируется заявка, на основании которой с застрахованным связываются в период до 24 часов;

- во время проведения консультации через приложение Застрахованный может показать врачу необходимый медицинский документ, в том числе загрузив новый документ;

- по результатам онлайн-консультации врач направляет через приложение письменное заключение с перечнем всех рекомендаций, которые он дал Застрахованному.

- Связь Застрахованного с врачом-терапевтом при плановой онлайн-консультации врача-педиатра/терапевта или профильного врача-консультанта:

- Необходимо заблаговременно оставить заявку на организацию консультации;

- Требования Застрахованного относительно сроков проведения консультации не подлежат удовлетворению, если Застрахованный не направит запрос на проведение консультации или не будет находиться в системе (онлайн) после направления запроса или будет недоступен по телефону;

- во время проведения консультации Застрахованный может показать врачу необходимый медицинский документ, в том числе загрузив новый документ;

-в случае если отмена запанированной консультации произошла менее чем за сутки до онлайн-консультации – она считается оказанной.

- В случае угрозы жизни и необходимости получения экстренной медицинской помощи Застрахованному лицу необходимо связаться со службами скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНА:

- Телемедицинские онлайн-консультации в рамках Программы могут осуществляться с использованием следующего оборудования: персональный компьютер, телефон (в дальнейшем – оборудование), – которое должно соответствовать техническим требованиям (раздел __ настоящей Программы).

- Телемедицинские онлайн-консультации могут оказываться одним из следующих способов, в том числе совместно, по выбору Застрахованного:

- с использованием видеосвязи путем обмена сообщениями и файлами;

- с использованием аудиосвязи путем обмена сообщениями и файлами;

- путем обмена сообщениями и файлами;

- по телефону.

- Телемедицинские онлайн-консультации могут проводиться на основе медицинской информации и документации, предоставленной Застрахованным во время консультации.

- Застрахованный во время проведения консультации предоставляет врачу информацию об установленных диагнозах, перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, пересылает врачу скан-копии необходимых медицинских документов с использованием сервиса через «Личный кабинет» Застрахованного.

- Во время проведения телемедицинской консультации, в том числе при установлении необходимости проведения очных консультаций, диагностических обследований, врач информирует Застрахованного о специалистах, к которым следует обратиться для постановки/подтверждения/уточнения диагноза, о рекомендуемых методах диагностики, лечения, связанных с ними рисках, их последствиях и ожидаемых результатах и предоставляет иную подобную медицинскую информацию.

- Застрахованному предоставляются телемедицинские консультации по всем медицинским вопросам, непосредственно связанным с личностью Застрахованного, за исключением:

- вопросов, по которым врач не может сформировать свое профессиональное мнение ввиду технической невозможности произвести осмотр и иные манипуляции с Застрахованным дистанционным способом;

- вопросов, для которых необходимо получение дополнительной информации (результатов осмотров, анализов и пр.) при ее отсутствии.

- По результатам телемедицинской консультации врачом составляется письменная рекомендация (заключение) для Застрахованного, которая размещается и хранится в «Личном кабинете».

- Услуги в форме срочной консультации дежурным врачом-терапевтом/педиатром могут быть оказаны застрахованному в режиме с 9.00 до 21.00 по московскому времени, 7 дней в неделю.

- Услуги (телемедицинские онлайн-консультации) оказываются врачами, сотрудниками Медицинских организаций с соблюдением норм действующего законодательства и с учетом специфики оказания услуг дистанционным способом.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОБОРУДОВАНИЯ И ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО ПРОГРАММЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНА

- С целью получения качественных услуг, в том числе с целью регистрации на онлайн-сервисе, получения видеоконсультации и аудиоконсультации, обмена файлами и сообщениями с использованием приложения, Застрахованный должен пользоваться планшетом или смартфоном с учетом следующих характеристик:

- iOS 8.0 или более поздняя версия;

- Android 4.1 или более поздняя версия;

при заказе консультации по телефону:

- телефон, номер которого указан при регистрации.

- Застрахованный самостоятельно отвечает за соответствие указанным требованиям используемого им оборудования. Страховая компания, онлайн-сервис и Медицинская организация не несут ответственности за невозможность получения Застрахованным услуги, возникшую из-за оборудования Клиента.