Поройский. Экспериментальное, морфологическое и клиническое обоснование патогенеза, диагностики и профилактики послеоперационного спайкообразования 14. 01. 17 хирургия 14. 03. 02 патологическая анатомия
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
эндотелиоцитов в 3 группе Факторы Сутки послеоперационного периода К 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Caspasa 3 ИЭ + ++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ + + + КК + ++ ++ ++ +++++++ + + + + TRAIL ИЭ + ++ ++ +++ +++ ++ ++ + + + + КК + ++ +++++++ ++ ++ + + + + NF-κB ИЭ + ++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ + КК + ++ ++ ++++++++++ ++ + + + Индекс апоп- тоза 3,6± 0,3 10,4± 0,8 *** 12,3± 0,9 *** 17,8± 1,6 *** 18,2± 1,8 *** 18,8± 1,9 *** 14,5± 1,6 *** 9,2± 0,8 *** 6,2± 0,4 ** 4,5± 0,8 4,0± 0,4 Примечание ИЭ – интенсивность экспрессии КК – количество клеток; ЭЗВК – эндотелийнезависимая вазоконстрикция; ЭЗВД – эндотелийзависимая вазо- дилатация. К – контроль, * – (P≤0,05); ** – (P≤0,01); *** – (P≤0,001- достоверно по отношению к 1 послеоперационным суткам (Достоверность оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни) Используя предложенный комплекс морфологической критериев, был исследован биопсийный материал функционально и топически различных отделов брюшины париетальной брюшины нижней трети правого бокового канала (тазовая часть, диафрагмы, висцеральной брюшины тонкой кишки. Полученные результаты свидетельствовали о системной воспалительной реакции брюшины, независимо от объема операционной травмы. Однако выраженность и длительность воспалительной реакции для различных отделов брюшины была специфична. При этом было определено, что выраженность воспалительных изменений отделов брюшины увеличивалась в следующем направлении диафрагмальная брюшина брюшина правого бокового канала < висцеральная брюшина тонкого кишечника. Вся совокупность признаков ответной морфологической реакции нами была объединена в понятии «периоперационный перитонит, имеющего характер асептического воспаления. Определенная нами ответная воспалительная реакция различных отделов брюшины на операционную травму определяет механизм формирования послеоперационных сращений вне области операционного вмещательства. По расположению, брюшина диафрагмы находилась в наибольшем удалении от места операционного доступа и реализации этапов операции. Характерным проявлением морфологической реакции диафрагмальной брюшины на операционную травму стали признаки периоперационного перитонита, выраженность и острота которого определяется объем операционной травмы 3 группа > 2 группа > 1 группа. Независимо от объема операционной травмы, в 1 сутки послеоперационного 27 периода характеризовались начальными признаками воспалительного процесса, прогрессирующего и приобретающего максимальную выраженность к 3 послеоперационным суткам. При этом характерной морфологической картиной являлось наличие выраженного отека, отслойки базальной мембраны и ее утолщение, лим- фогистиоцитарной инфильтрации. Во 2 группе лимфогистиоцитарная инфильтрация характеризовалась умеренным, а в 3 группе существенным увеличением представительства нейтрофилов, определяя выраженность и остроту воспаления. Во 2 и 3 групп отмечалось увеличение размеров и округление мезотелиоцитов. Характерным признаком морфологической реакции диафрагмальной брюшины явилось приобретение ею выраженной складчатости (извитости. Сосудистая послеоперационная реакция характеризовалась расширением просвета артериол и венул. Отличительной особенностью 3 группы явились признаки сладжирования и стаза. Для 5-7 суток, на фоне регресса отека брюшины, типичным являлась миграция и пролиферация фибробластоподобных клеток, на поверхности мезотелия обнаруживались сгустки фибрина. К 10 суткам, независимо от объема операционной травмы, на первый план выходил процесс коллагеногенеза. При морфометриче- ском исследовании, независимо от объема операционной травмы, отмечалась тенденция к максимальному увеличению толщины париетальной брюшины в 1 послеоперационные сутки за счет увеличения диаметра ядер мезотелиоцитов, интерстициального отека, клеточной инфильтрации наибольшее увеличение толщины (177,3%) отмечалось в 1 группе, во 2 и 3 группах оно составило соответственно 163,3% и 152,2% (р. Восстановление толщины брюшины в 1 группе происходило к 10 послеоперационным суткам (р, сохраняя превышение контрольного значения на 9,4%. Во 2 и 3 группах данный показатель восстанавливался к 7 суткам (р, однако затем отмечалось истончение брюшины, на 13,7% и 47,8% соответственно к 10 суткам, характеризуя признаки дистрофии брюшины с преобладанием представительства соединительной ткани. Изменение численной плотность мезотелиоцитов в 1 и 2 группах имело сходную динамику независимо от объема операционной травмы, в 3 группе достоверных отличий от контрольного значения обнаружено не было. В 1 и 2 группах максимальное снижение численной плотности мезотелиоцитов париетальной брюшины отмечалось в 1 послеоперационные сутки, отражая послеоперационное компенсаторное увеличение объема ме- зотелиоцитов и уменьшение их численного количества на единицу длинны. При этом, наибольшее снижение данного показателя отмечалось в 1 группе (56,1%) р, во 2 группе снижение было менее выраженное составив (24,6%) (р. Восстановление исходного значения данного показателя отмечалось в 1 группе к 7 сутками группе к 3 суткам. Средний диаметр ядер отражал активацию внутриклеточных метаболических процессов мезотелиоцитов, определяющих компенсаторную и регенераторную реакцию клетки. Однотипной реакцией для 1, 2 и 3 групп явилось максимальное увеличение размеров ядер мезотелиоцитов в 1 послеоперационные сутки. Восстановление исходных размеров ядер во 2 и 3 группах происходило к 3 послеоперационным суткам, в 1 группе – к 7 суткам. Показатель формы поверхности диафрагмальной брюшины определил увеличение ее площади 28 складчатость) в ответ на воздействие операционной травмы различного объема, наиболее выраженное во всех группах в 1 сутки послеоперационного периода во 2 группе – 253,9%, в 3 группе – 238,5% ив группе 192,3 %. Восстановление исходных значений происходило к 5 суткам после операции. Независимо от объема операционной травмы, завершение морфологических проявлений периоперацион- ного перитонита в диафрагмальной брюшине характеризовалось появлением и пролиферацией фибробластов, коллагеногенезом, отмечаемые с 5-7 суток послеоперационного периода. Париетальная брюшина нижней трети (тазовой части) правого бокового канала, располагается в непосредственной близости к месту лапаротомного доступа. При этом объем операционной травмы сопровождался увеличением выраженности и длительности течения признаков периоперационного перитонита группа < 2 группа < группа. В отличие от диафрагмального отдела уже с 1 суток послеоперационного периода отмечались более выраженные морфологические изменения. При этом независимо от объема операционной травмы, типичной реакцией явился отек слоев брюшины и субперитонеально- го пространства. Наибольшую выраженность он имел во 2 и 3 группах во 2 группе – выраженный отек базальной мембраны и мезотелиальных клеток, в 3 группе – отслойка базальной мембраны, набухание волокон, приобретение мезотелиоцитами округлой формы. Уже с 1 послеоперационных суток во 2 и 3 группах отмечалась выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, при этом во 2 группе она была представлена лимфоцитами, а в 3 группе обнаруживались нейтрофильные клетки. Важным отличием 2 и 3 групп от 1 группы явилось вовлечение в воспалительный процесс подлежащих тканей ареак- тивный миолиз и цитолиз миоцитов, сопровождающихся реактивной круг- локлеточной инфильтрацией. Объем операционной травмы определял выраженность и длительность морфологических изменений в 1 группе – максимальная выраженность была характерна для 3 послеоперационных суток, а их регресс отмечался к 7 суткам во 2 и 3 группах – максимальная выраженность отмечалась к 5 послеоперационным суткам, регрессируя к 10 суткам. Особое внимание обратило сравнительно меньшая выраженность признаков воспаления в 1 послеоперационные сутки в 1 группе. В период максимальных проявлений периоперационного перитонита сосудистая реакция в 1 группе характеризовалась гиперемией, при этом во 2 и 3 группе отмечалась явлений стаза. На 7 сутки послеоперационного периода в 3 группе обращало на себя внимание наличие на поверхности мезотелиоцитов скоплений фибрина. Морфомет- рическое исследование определило сходную с диафрагмальной брюшиной направленность морфологической реакции независимо от объема операционной травмы отмечалась тенденция к максимальному увеличению толщины париетальной брюшины правого бокового канала в 1 послеоперационные сутки в 1 группе – на 198,4%, во 2 и 3 группах – 169,3% и 150,8%. На 10 сутки толщина брюшины отличалась от исходного значения в 1 группе – превышала на 29,7%, во 2 и 3 группах обнаруживалось ее истончение на 8,13% и 29 26,9% соответственно. Численная плотность мезотелиоцитов в 1 сутки послеоперационного периода характеризовалась снижением независимо от объема операционной травмы в 1 группе – на 70,5%, 2 группе – на 72,6% и 3 группе на 58,9%, вследствие компенсаторного увеличения относительного размера мезотелиоцитов. В отличие от диафрагмальной брюшины, восстановление исходных значений в группах происходило в более поздний срок – к 10 суткам послеоперационного периода, отражая ответную реакцию на операционную травму, инициацию компенсаторных процессов регенерации брюшины и реституции дефектов. Аналогично другим отделам, реакцией на операционную травму стало увеличение среднего диаметра ядер мезотелио- цитов, максимально выраженное в 1 послеоперационные сутки, отражающей компенсаторную активацию метаболизма клетки в 1 группе – 152,4%, в 3 группе – 146% и во 2 группе – 133,3%. Восстановление исходных значений происходило во 2 группе – к 3 суткам, в 1 группе – к 7 сутками в 3 группе к 10 суткам послеоперационного периода. Показатель формы поверхности характеризовал послеоперационное увеличение площади париетальной брюшины, наиболее выраженное в 1 послеоперационные сутки (P<0,05): в 3 группе – 254,5%, в 1 группе – 227,3% и 2 группе – 218,2%. Исходное восстановление показателя происходило в 1 и 3 группах – км суткам, во 2 группе – км суткам послеоперационного периода. Аналогично диафрагмальному отделу, независимо от объема операционной травмы, завершение периоперационно- го перитонита, характеризовалось появлением и пролиферацией фибробластов, коллагеногенезом в 1 группе (к 7 сутками более ранним развитием стадии его регресса (с 3-7 сутки. Во 2 и 3 группах периоперационный перитонит, имея более выраженные признаки, завершался дистрофическими изменениями брюшины с направлением фибро- и коллагеногенеза в сторону увеличения представительства соединительной ткани, сохраняя тенденцию аналогичную диафрагмальному отделу брюшины. Наиболее выраженные признаки периоперационного перитонита в ответ на операционную травму различного объема отмечались в висцеральной брюшине тонкой кишки, обосновывая литературные данные о встречаемости спаек тонкой кишки у 50% оперированных больных [Menzies D., Ellis H., 1990]. При этом выраженность его проявлений имела следующую направленность группа < 2 группа < группа. Такс суток послеоперационного периода во всех группах отмечался резкий отек брюшины, ее утолщение, признаки лимфогистиоцитарной инфильтрации с наибольшим представительством нейтрофилов из всех ранее описанных отделов брюшины. Типичной характеристикой явилось вовлечение в течение периоперационного перитонита слоев кишечной стенки, с выхождением признаков воспаления за пределы базальной мембраны брюшины. Наиболее выраженные признаки воспалительной реакции стенки кишки обнаруживались в 3 группе (выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, с преобладанием нейтрофилов. Во 2 и 3 группах отмечалась наиболее выраженная сосудистая реакция, проявляющаяся полнокровием, эритро- и лейкостазом, лейкодиапедезом. На фоне выраженного воспаления уже с 3 суток послеоперационного периода во всех группах отмечались признаки регресса периоперационного перитонита, про- лиферативные изменения персистенция фибробластов, коллагеногенез, увеличение представительства рыхлой соединительной ткани, наиболее выраженные в 3 группе. Признаки периоперационного перитонита завершались в 1 и 2 группах – к 7 суткам, в 3 группе – к 10 суткам послеоперационного периода, сопровождаясь регрессом размеров мезотелиоцитов и их ядер. Наиболее выраженные проявления периоперационного перитонита в брюшине тонкого кишечника можно связать стем, что кишечник является органом с высоким представительством лимфоидно-клеточных структур, как транзиторных, таки резидентных, обусловливающих большую скорость и выраженность реактивных изменений. Морфометрия брюшины определила сходную динамику морфологических изменений с брюшиной ранее описанных отделов. Независимо от объема операционной травмы максимальное увеличение толщины висцеральной брюшины тонкой кишки отмечалось в 1 послеоперационные сутки 1 гр. – 155,8%, 2 гр. – 154,3%, 3 гр. – 154,3%. Восстановление исходного значения отмечалось в 1 и 3 группах – к 7 суткам, во 2 группе – к 5 суткам послеоперационного периода. Особое внимание обращало отсутствие в висцеральной брюшине во 2 и 3 группах финальных дистрофических изменений толщины брюшины, сопровождающих исход периоперационного перитонита в ее других отделах, что возможно объяснимо акцентом выраженности проявлений периоперационного перитонита в слизистом и подсли- зистом слоях кишки, а также наиболее оптимальными условиями кровоснабжения висцеральной брюшины. Численная плотность мезотелиоцитов независимо от объема операционной травмы имела тенденцию к максимальному уменьшению в 1 сутки послеоперационного периода во 2 опытной группе – на 75,9% , в 1 группе – на 44,82% ив группе – на 56,6 %. Восстановление исходных значений происходило к 10 суткам. Средний диаметр ядер мезоте- лиоцитов характеризовался максимальным увеличением в 1 послеоперационные сутки, составляя в 1 группе – 127,3%, в 3 группе – 125,9%, во 2 группе – 141,6%. Восстановление диаметра ядер отмечалось к 7 послеоперационным суткам. Аналогично другим отделам, показатель формы поверхности имел наибольшие изменения в 1 послеоперационные сутки, превышая контрольное значение в 1 группе – на 84,6%, во 2 группе – на 130,8% и 3 группе – на 138,5%), Восстановление исходных значений данный показатель достигал в 1 и 2 группах к 7 суткам. Аналогично другим отделам, независимо от объема операционной травмы, завершение периоперационного перитонита, характеризовалось появлением и пролиферацией фибробластов, коллагеногенезом. Выявленные звенья послеоперационной реакции брюшины прямым образом влияют на ее функциональное состояние. При этом, используя разработанную экспериментальную модель, а также ряд предложенных функциональных показателей (длительность функциональных нарушений (ДФН), 31 уровень физиологической резорбции (УФР),уровень послеоперационной резорбции (УПР, выраженность функциональных нарушений (ВФН)), была выявлена закономерность послеоперационных изменений секреторно- резорбционной функции брюшины в ответ на воздействие операционной травмы различного объема. Согласно полученных данных, УФР составил 5,2 ± 0,14 мин. Определено, что в ответ на операционную травму брюшина реагирует обратимым снижением резорбционной функции. При этом максимальное нарушение резорбционной функции независимо от объема операционной травмы определялось в 1 послеоперационные сутки, а ВФН была прямо пропорциональна объему операционной травмы (Рис. Так в 1 группе ВФН составила – 190,3%, во 2 группе – 196,1%, в 3 группе – 219,8% от исходного значения. УПР в течение послеоперационного периода, характеризовался максимальными значениями снижение резорбции в направлении 1 группа < 2 группа < 3 группа. Независимо от объема операционной травмы проявления послеоперационного снижения резорбционной функции носили обратимый характер, определяясь компенсаторными возможностями эндоте- лиальной клетки, стабилизацией микроциркуляторных нарушений и регрессом явлений периоперационного перитонита. При этом особое внимание обращает прямая зависимость между объемом операционной травмы и длительностью восстановления функциональных нарушений в 1 группе – к 4 суткам, во 2 группе – к 6 сутками в 3 группе – 8 суткам послеоперационного периода. Примечание Достоверно по отношению к контрольному значению (УФР): *- (P≤0,001), **- P≤0,01, ***- P≤0,05; # – достоверно по отношению к 1 группе животных) (Достоверность оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни) Рис. Динамика послеоперационного изменения резорбционной функции брюшины при воздействии операционной травмы различного объема Снижение резорбционной функции брюшины, задержка в брюшной полости перитонеальной жидкости на время определяемое объемом операционной травмы, является неблагоприятным фактором в отношении прогноза спайкообра- зования, учитывая оптимальные временные и качественные условия для организации фибриногена и фибрина. Исходя из чего, дальнейшее направление исследований, заключалось в комплексной оценке послеоперационного состояния пе- ритонеальной жидкости в 3 направлениях исследование фибриногена, клеточного состава и коллоидно-кристаллоидных взаимоотношений. Реакция крупномо- 32 лекулярной фракции фибриногена на операционную травму различного объема имела сходную направленность. При этом воздействие операционной травмы сопровождалось снижением представительства данной фракции в 1 группе – с 1 по 7 сутки, во 2 и 3 группах – с 1 по 9 сутки послеоперационного периода, что определялось расходованием фибриногена при его переходе в нерастворимую форму фибрина, являющегося материалом при построении сращений и закрытии десерозированных участков на фоне нарушенной секреторно-резорбционной функции брюшины. В указанный срок отмечалось наибольшее снижение фибриногена в 1 группе – в 1,2 раза, во 2 группе – в 1,3 раза ив группе – враз. Достижение и превышение фибриногеном контрольного значения выявлено в 1 группе – с 9-17 сутки, во 2 и 3 группах – с 11-17 сутки. При этом в данные периоды отмечалось наибольшее увеличение фибриногена в 1 и 2 группе – в 1,2 раза, в 3 группе – в 1,3 раза. По срокам представленные периоды согласуются с временем завершения морфологических проявлений периоперационного перитонита и восстановлению морфо-функционального состояния брюшины в группах. Операционная травма различного объема, способствовала изменению кол- лоидно-кристаллоидного соотношения в перитонеальной жидкости, носящее обратимый характер и нашедшее отражение в различной картине фаций в динамике послеоперационного периода. Обратимость изменений подтверждала регрессивность течения ранее описанных послеоперационных морфо- функциональных нарушений, объединяя в себе совокупную характеристику ре- зорбционных, белковых нарушений, а также динамику и прогностический исход периоперационного перитонита. Исходя из полученных данных, во всех группах структурная динамика фасций отражала положительную направленность регенераторного ответа брюшины, характеризуя благоприятный исход периоперацион- ного перитонита. Сроки изменения структур фаций были сопоставимы с временем реализации морфологических признаков периоперационного перитонита, проявляясь во 2 и 3 группах уже с 1 суток, а в 1 группе только с 3 суток послеоперационного периода. При этом во 2 и 3 группах в 1 сутки послеоперационного периода, переходная зона была в равной степени представлена структурами типа разветвленный и угнетенный дендрит с зональным пограничным распределением белка, ядро фации было выражено и имело четкую границу с переходной зоной. При этом большую выраженность воспалительного ответа на расширение объема операционной травмы в 3 группе характеризовало появление уже в 1 сутки послеоперационного периода структур типа разветвленный с зональным расположением белка и угнетенный дендрит. Согласно выявленной динамики структур фаций и примененной классификации количественной оценки типичных структур фаций биологических жидкостей (В.Н.Шабалина, С.Н.Шатохиной (2001)), было определено прогрессирующее увеличение представительства коллоидных (белковых) компонентов перитонеальной жидкости в 1 группе – к 9 суткам, во 2 группе – к 5 суткам, в 3 группе – к 3 суткам. Обратный регресс до исходного состояния фаций перитонеальной жидкости достигался в 1 группе – к 13 суткам, во 2 и 3 группе – к 15 суткам, характеризуясь преобладанием пирамидальных структур и единичными структурами типа разветвленного дендрита. Операционная травма различного объема характеризовалась изменением клеточного состава перитонеальной жидкости, отражающего реакцию брюшины на повреждение. При этом эритроциты обнаруживались в пери- тонеальной жидкости с 1 суток как результат операционной травмы, определяясь в 1 и 2 группах – в течение 13 суток, а в 3 группе – в течение 17 суток. Повышение содержания в перитонеальной жидкости лейкоцитов в 1 и 2 группах с 1 по 7 послеоперационные сутки, в 3 группе с 1 по 13 послеоперационные сутки, явилось цитологическим критерием срока течения периоперационного асептического перитонита. Отмечалось увеличение доли сегментоядерных лейкоцитов в 1 группе – с 7-15 сутки, а во 2 и 3 группах – уменьшение представительства сег- ментоядерных лейкоцитов на всем протяжении исследуемого срока послеоперационного периода. Независимо от объема операционной травмы эозинофилы характеризовались резким увеличением своего представительства в 1-3 сутки послеоперационного периода (ответная реакция на операционный стресс, сменяясь последующим их снижением ниже контрольного значения в 1 группе – с 4 суток во 2 группе – с 5 суток, в 3 группе – с 7 суток (регресс операционного стресса. Независимо от объема операционной травмы отмечено отсутствие статистически значимой реакции моноцитов (р. Послеоперационная реакция лимфоцитов выявила достоверно определяемый во всех группах период послеоперационного лимфоцитоза в 1 группе – с 7 по 9 сутки, во 2 группе – с 5 по 13 сутки ив группе – с 4 по 17 сутки и последующего периода послеоперационной лимфопении: в 1 группе – с 13 суток, во 2 группе – с 19 суток, а в 3 группе – с 23 суток послеоперационного периода. При этом сроки представленной динамики лимфоцитов имеет прямую связь с объемом операционной травмы, отражая признаки течения и регресса периоперационного перитонита, и вероятно связаны с периодом активации и миграции клеток через морфологически и функционально измененную брюшину. Реакция макрофагов перитонеальной жидкости на различный объем операционной травмы характеризовалась в 1 группе отсутствием статистически значимых изменений их количества вовсе сроки эксперимента, во 2 и 3 группах отмечалось присутствие периода стимуляции макрофгов – си сутки послеоперационного периода соответственно. При этом длительность периода активации макрофагов прямым образом была связана с объемом операционной травмы, отражая финал периоперационного перитонита, активность фибробластических и репаративных процессов. Независимо от объема, операционная травма способствовала увеличению количества мезотелиальных клеток в перитонеальной жидкости с х суток послеоперационного периода. При этом набольшая операционная травма (2 и 3 группы) способствовала появлению в более ранние сроки послеоперационного периода (3-7 сутки) наибольшего количества мезотелиальных клеток, абсолютное число которых имело прямую зависимость от объема операционной травмы. Дальнейшее исследование было направлено на оценку послеоперационного спаечного процесса, как варианта финала комплекса морфо- 34 функциональных изменений брюшины и реакции перитонеальной жидкости, потенцируемых послеоперационной эндотелиальной дисфункцией. При оценке спаечного процесса в 1 группе выявлено образование послеоперационных спаек у 89% животных, во 2 и 3 группах спайки обнаруживались в 100% случаев. Специфичными и наиболее часто встречающимися видами спаек в 1 группе явились спайки с участием большого сальника (84,9%), париетальной брюшины области лапаротомного рубца (57,6%); во 2 группе – большого сальника (70,4%), культи матки (56,2%); в 3 группе – большого сальника (80,4%), культи матки (45,0%) и культи яичников (21,2%). Частота встречаемости спаек, одной из сторон фиксации имеющих висцеральную брюшину кишечника, в 1 группе составила 21,2%, во 2 группе – 31,5%, в 3 группе – 32,2%. Данная распространенность согласовывается с морфологическими данными о выраженности воспалительного процесса в направлении 1 группа <2 группа < 3 группа и его преобладании в висцеральной брюшине кишечника. Макроскопически спайки во всех группах были представлены грубыми плоскостными и пленчатыми сращениями, плотно фиксированными к серозным поверхностям. Определяемые морфологические критерии УСП, СОС и СКС имели прямую зависимость с объемом операционной травмы (Таб.9). Таблица 9 Макроскопические характеристика спаечного процесса на 30 сутки послеоперационного периода Группа УСП (см) СОС (см) СКС 1 0,36±0,07 0,164 2,2 2 0,56±0,06* 0,189 2,96 3 0,79±0,07* 0,201 3,93 * – р относительно 1 опытной группы. Независимо от объема операционной травмы, на 30 сутки послеоперационного периода отмечалось сопоставимое во всех группах качественное морфологическое строение спаек в сформированных сращениях преобладала плотная соединительная ткань (1 группа – 62,3±6,42% (0,6±0,06 мкм 3 /мкм 3 ), 2 группа – 72,5±5,18% (0,7±0,05 мкм 3 /мкм 3 ), 3 группа – 80,0±4,62% (0,8±0,05мкм 3 /мкм 3 )). В большинстве наблюдений на поверхности спаек отсутствовал мезотелиальный покров (1 группа – 60,6%; 2 группа – 66,3%; 3 группа – 71,21%), преобладала распространенная лимфогистиоцитарная инфильтрация группа – 51,1%; 2 группа – 45,4%; 3 группа – 48,62%), среди новообразованных сосудов преобладали артериолы среднего диаметра. Клеточные элементы были представлены немногочисленными фиброцитами. Обнаруженные признаки асептического воспалительного процесса спаек в финале их формирования, могут объяснить риск повторного спайкообразова- ния после адгезиолизиса. Исследование распространенности и выраженности послеоперационного спаечного процесса выполнено на 160 женщин, перенесших гисте- 35 рэктомию с придатками (1 группа, n=80, возраст – 47,4±3,4 года) и без придатков (2 группа, n=80, возраст – 43,5±5,2 года) по поводу невоспали- тельных гинекологических заболеваний. При этом было выявлено, что в исследуемых группах наиболее частым сопутствующей экстрагениталь- ной патологией явились сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, нейроциркуляторная дистония) (1 группа – 85%, 2 группа – 67,5%), эндокринные заболевания (1 группа – 20%, 2 группа – 11,3%), имеющие в основе патогенеза доказанный механизм эндотелиальной дисфункции (Петрищев Н.Н., 2003; Ярек-Мартынова И.Р., Шестакова МВ, 2011; Maltais S., et all., 2011). Определена прямая зависимость объема операционной травмы с содержанием половых гормонов (эстрадиол, ФСГ). При этом выполненная гистерэктомия в обоих группах вызвала изменение гормонального статуса пациенток. Так к 6-7 суткам после операции у больных 1 группы в 100% наблюдалась выраженная гиперэстрагенемия, частота которой во 2 клинической группе была в 7,2 раза меньше (13,8%). Послеоперационное изменение ФСГ определило тенденцию сопоставимую с изменением эстрадиола, при этом клинически значимое его изменение наблюдалось в 1 клинической группе – 55,5-74,5 МЕ/мл, во 2 группе его уровень был существенно ниже, составив 5,0-36,0 МЕ/мл. Изменение гормонального статуса женщин в послеоперационном периоде, можно считать одним из факторов спайкообразования, потенцирующим выраженность экспериментально установленной послеоперационной эндотелиаль- ной дисфункции сосудов брюшины. После выполнения оперативного вмешательства, вновь возникшие жалобы предъявляли 95% пациенток 1 группы и 86% пациенток 2 группы. При этом, категория женщин не предъявляющая жалоб в 1 группе была в 4 раза меньше, чем во 2 группе, а наиболее частыми жалобами в обеих группах были постгистерэктомиче- ский синдром (приливы, тахикардия) (в 1 группа – 56,3%, 2 группа – 45%), периодический дискомфорт в животе ив области послеоперационного рубца (в 1 группа – 37,5%, 2 группа – 33.8%). Анализ распространенности и выраженности послеоперационного спаечного процесса в 1 и 2 группах больных характеризовал его взаимосвязь с объемом операционной травмы и клиническими проявлениями. При этом, динамическое бимануальное исследование на 30-45 сутки не выявляло особенностей в 1 группе у 62,5%, во 2 группе в 70% обследованных. Чаще патологические признаки обнаруживались в 1 группе пациенток, среди которых наиболее выраженными были тяжистость в проекции придатков (в 1 группа – 23,8%, 2 группа – 17%) и ограничение подвижности культи матки/влагалища (в 1 группа – 13,8%, 2 группа – 10%). На 1-3 сутки после операции была определена прямая зависимость объема операционной травмы и концентрации фибриногена крови оперированных женщин в направлении 1 группа > 2 группа. При этом в 1 группе только у 43,8% женщин отмечалась нормо- фибриногенемия (до 4 гл, тогда как во 2 группе это количество было враз больше (80%). Преобладали больные с умеренной гиперфибрино- генемией, которых было враз больше в 1 группе, чем во 2 группе. При этом только в 1 группе были пациентки с выраженной гиперфибриногене- мией (>5 гл. Ультразвуковое сканирование вагинальным датчиком на 30- 60 сутки после выписки оперированных из стационара констатировала нормальную эхографическую картину в 1 группе – у 72,5% и во 2 группе – у 81,3% женщин. Патологические эхографические признаки чаще обнаруживались в 1 клинической группе, при этом наиболее частым УЗ- признаком присутствия спаек явилось атипичное расположение тазовых органов (в 1 группа – 18,8%, 2 группа – 11,3%). При исследовании вазодилатирующей функции эндотелия и оценке выработки стимулированного и базального уровня синтеза NO, на фоне применения РГПУ-189 и Сулодексида у животных 3 группы, выявлено ускорение времени восстановления сосудистого тонуса в 1,5 раза (9 до 6 суток) и выраженности эндотелиальной дисфункции (на 6 сутки) в 1,7 раза по сравнению с животными без фармакотерапии (Рис. Примечание * – достоверно по отношению к 3 группе животных без лечения (P≤0,05), # – достоверно по отношению к 1 послеоперационным суткам (P≤0,05) (Достоверность оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни) Рис. Влияние РГПУ-189 и Сулодексида на модификацию синтеза эндогенного оксида азота (А) ацетилхолином, (Б) нитро-Л-аргинином, у животных 3 группы. При оценке «L-аргининового парадокса в группе сравнения получены результаты, подтверждающие ранее выполненные эксперименты по изменению скорости кровотока брюшины при модификации синтеза эндогенного оксида азота. В данном блоке экспериментальных исследований выявлено значительное снижение выраженности «L-аргининового парадокса, сокращение периода восстановления кровотока брюшины в 1,4 раза (с 10 до 7 суток) и выраженности эндотелиальной дисфункции (на 7 сутки) в среднем в 2,5 раза на фоне фармакологической коррекции (Рис.9). Примечание: * – достоверно по отношению к 3 группе животных без лечения (P≤0,05), # – достоверно по отношению к 1 послеоперационным суткам (P≤0,05) (Достоверность оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни) Рис. Влияние РГПУ-189 и Сулодексида на скорость кровотока брюшины при введении аргинина (L-арг) у животных 3 группы. При исследовании ЭНВД с использованием нитроглицирина значимых различий между всеми экспериментальным группами не отмечалось, подтверждая отсутствия миогеннного влияния на тонус сосудов. При изучении уровня фактора vWF, специфического маркера эндотелиальных нарушений, в плазме крови были получены данные, свидетельствующие о сокращении сроков восстановления фактора vWF в 1,5 раза (с 9 до 6 суток) и выраженности эндотелиальной дисфункции в 1,8 раза в группах крыс получавших изучаемые соединения (Рис. Примечание * – достоверно по отношению к 3 группе животных без лечения (P≤0,05), # – достоверно по отношению к 1 послеоперационным суткам (P≤0,05) (Достоверность оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни) Рис. Динамика содержания в плазме крови в послеоперационном периоде на фоне введения РГПУ-189 и Сулодексида у животных 3 группы. Макро- и микроскопическая оценка послеоперационного спайкообразования в 3 экспериментальной группе на фоне введения Сулодексида (группа сравнения 1) и РГПУ-189 (группа сравнения 2) выявила образование послеоперационных спаек у 46,7% и 56,6% животных соответственно, что было в 2,1 и 1,8 раза меньше чем в 38 3 группе животных без их применения (группа контроля. Максимальные спаечные изменения наблюдались в нижней 1/3 брюшной полости (тазовый отдели были представлены грубыми плоскостными сращениями, сопоставимыми по распространенности в 1 и 2 группах сравнения соответственно спайки большого сальника с культей матки (40,4% и 41,47%), спайки большого сальника с культей яичников (28,8% и 31,03%), плоскостные спайки большого сальника с лапаротомным рубцом и 15,52%), спайки большого сальника с дефектом париетальной брюшины и 12,07%). Введение экспериментальным животным Сулодексида и РГПУ189 способствовало снижению по сравнению с группой контроля уровня спаечного процесса в 2,5 ив раза, среднего количества спаек в 2,3 раза и 2,1 раза соответственно, на фоне сопоставимого среднего объема спаек (Таб.9). Морфологическая характеристика образовавшихся на 30 сутки после операции спаек в группе контроля, 1 и 2 группах сравнения была сопоставима, за исключением меньшей выраженности признаков асептического воспаления в 1 и 2 группах сравнения. При этом, в сформированных сращениях преобладали плотная соединительная ткань группа контроля – 80,0±4,62% (0,8±0,05мкм 3 /мкм 3 )), 1 группа сравнения – 76,0±3,86% (0,8±0,04мкм 3 /мкм 3 )), 2 группа сравнения – 78,0±4,42% (0,8±0,04мкм 3 /мкм 3 )), единичные очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации – «+» группа контроля – 28,38%; 1 группа сравнения – 63,6%; 2 группа сравнения – 57,8%), в большинстве наблюдений на поверхности спаек отсутствовал мезотелиальный покров, среди новообразованных сосудов преобладали артериолы среднего диаметра группа контроля – 46,2% на «+» артериолы (64,6%) среднего диаметра (81,25%); 1 группа сравнения – 52,2% на «+» артериолы (70,2%) среднего диаметра (86,4%); 2 группа сравнения – 57,4% на «+» артериолы (66,4%) среднего диаметра (82,4%); среди клеточных элементов обнаруживались немногочисленные фиброциты. Термограммы области живота у экспериментальных животных до нанесения операционной травмы характеризовались вариабельностью тепловизионной картины, связанной с физиологической термоассиметрией. Более высокая температура наблюдалась в проекции пупка и паховых складок. Участки гипертермии не имели четких границ. После нанесения стандартной операционной травмы, тенденция изменений тепловизионной картины на 10 и 30 сутки послеоперационного периода характеризовалась увеличением локали- зованности и четкости участков гипертермии в области послеоперационного рубца, появлением ограниченных участков гипертермии различных размеров и интенсивности в местах несвязанных с проекцией анатомических образований. При этом разница температуры (Р) в сравнении с симметричными участками и окружающими тканями до операции ив динамике на 10 и 30 сутки после операции не имела достоверных различий (р) составив соответственно С, 1,3 ± 0,15 Си С. При релапаротомии спаечный процесс обнаруживался у 100% экспериментальных животных, при этом участки локальной гипертермии в 100% случаев соответствовали расположению и протяженности мест фиксации висцеро-лапаротомных спаек. Морфологическое исследование выявило преобладание плоскостных (78%) 39 сальниковых (96%) послеоперационных спаек лапаротомного рубца. Гисто- логически спайки характеризовались преобладанием плотной 9,6±7,96% (0,6±0,08 мкм 3 /мкм 3 ) соединительной ткани, отсутствием на их поверхности мезотелиального покрова (54,5%), наличием распространенной лимфоги- стиоцитарной инфильтрацией (58,4%), выраженным неоангеогенезом (43,5%), основную часть которого представляли артериолы (69,5%) среднего диаметра и капилляры (29,8%). Клиническое тепловизионное исследование пациентов 1 группы (n=43) (не предъявляющие жалоб) позволило выделить 3 типа теплограмм: 1 тип – с отсутствием градиента температуры (монотонная изотермия) – 27,9%; 2 тип – сраспространенной пятнистостью (участками гипертермии, преимущественно расположенной в верхних отделах живота – 18,6%; 3 тип – с индивидуальным распределением участков повышенной и пониженной температуры, связанных с физиологической термоассиметрией – 53,5%. Р между наружными зонами живота составила – С. Р по вертикали составляла С. Р в сравнении с реперной зоной (гипога- стральная область слева) составляла С. Во 2 клинической группе (n=31) (болевой синдром живота с отсутствием в анамнезе лапаротомных операций) термограммы отличались более дифференцированной картиной. Регистрировались участки гипертермии, расположение которых соответствовало проекции на переднюю стенку живота желудка (16,1%), желчного пузыря, поджелудочной железы (3,2%), придатков матки (13%), печени, почек и мочевого пузыря (по 6,45%). Р составила С. Заключения тепловизионного исследования пациентов совпали с клиническим диагнозом гастриты, холециститы, панкреатиты, аппендицит. В 3 клинической группе (n=63) (болевой синдром живота с отсутствием в анамнезе лапаротомных операций) регистрировались участки гипертермии в средней и нижней трети передней поверхности живота (hypogastrium - 41%, epigastrium – 33%, mesogastrium – 9%, комбинация – 17%), с достаточным постоянством они определялись в области послеоперационного рубца (96,7%). В 100% локализация участков гипертермии соответствовала локализации зоны максимальной болезненности. В 79% наблюдений форма участков гипертермии была линейной, в 21 % случаях – неопределенной. Р в сравнении с симметричными точками составила С, Р в сравнении с реперной зоной С. Учитывая полученные данные, было сформулировано предварительное заключение – болевая форма спаечной болезни брюшной полости, подтвержденное ультразвуковым исследованием. УЗИ проведено в участках, соответствующих зонам гипертермии (чаще послеоперационный рубц), определившее признаки спаечного процесса наличие гиперэхогенных тяжей, по- липозиционном ограничении подвижности органов в проекции рубца. Для оптимизации методики в направлении увеличения температурного градиента нами применен нагрузочный тест с глюкозой, включающий предварительную дачу больному за 1 час до исследования раствора глюкозы (на 250 мл. воды 75 гр. глюкозы. При этому пациентов контрольной группы – в 100% проба В 40 была отрицательной, то-есть изменений термограмм дои после проведение пробы не отмечено. У больных 3 группы – в 78% случаях зарегистрировано достоверное отличие термограмм дои после пробы с глюкозой. При этом Р на 30-40 минуте после глюкозной нагрузки увеличивалась в 1,6 раза С. Существенным отличием данных термограмм являлось не только увеличение термоассиметрии, но и усиление интенсивности, локали- зованности зон гипертермии. ВЫВОДЫ 1) Разработанный комплексный морфо-функциональный подход к изучению патогенеза послеоперационного спайкообразования брюшной полости обладает валидностью, позволяя оценить связь характер функционирования NO системы, выраженности послеоперационной эндотелиальной дисфункции с морфологическим строением брюшины, организацией перитонеальной жидкости, распространенностью спайкообразования, для разработки новых способов его профилактики и диагностики. 2) Реакцией брюшины на лапаротомную операционную травму является обратимое замедление скорости локального кровотока, длительность которого определяется объемом операционной травмы, составляя в 1 группе – 4 суток группе – 6 суток и 3 группы – 9 суток. В основе обнаруженных гемодинамических нарушений лежит развитие обратимой эндотелиальной дисфункции, подтвержденной изменением скорости локального кровотока брюшины на введение стимуляторов эндотелий зависимой и эндотелий независимой вазодилятации. При этом выраженность эндотелиальной дисфункции имеет прямую зависимость с объемом операционной травмы, а ее длительность согласуется с периодами нарушения локального кровотока брюшины, составляя для 1 группы – 1-4 сутки, 2 группы – 1-6 сутки и 3 группы – 1-9 сутки. 3) Послеоперационная эндотелиальная дисфункция, провоцируемая операционной травмой различного объема, характеризуется наибольшим обратимым снижением стимулированного синтеза NO при введении АХ : в 1 группе – в 1,4 раза, во 2 группе – в 1,5 раза, в 3 группе – враз базального синтеза NO при введении н- L-аргинина: в 1 группе – в 2,3 раза, во 2 группе – в 2,0 раза, в 3 группе – враз, и обратимым увеличением феномена «L-аргининового пародокса»: в 1 группе – враз, во 2 группе – в 4,3 раза, в 3 группе – в 4,1 раза. При этом максимальная выраженность послеоперационного нарушения синтеза NO во всех группах наблюдалась к 2 суткам послеоперационного периода. 4) Послеоперационная эндотелиальная дисфункция, провоцируемая операционной травмой различного объема, сопровождается обратимым нарушением антитромботической функции эндотелия сосудов брюшины с сдвигом коа- гуляционного гемостаза в протромботическую сторону, характеризуясь наибольшим увеличением в плазме крови специфического маркера эндотелиаль- ной дисфункции vWF и фибриногена соответственно в 1 группе – в 1,5 и 1,2 раза, во 2 группе – в 1,9 и 1,4 раза, в 3 группе – в 2,0 и 1,7 раза. При этом, 41 максимальная выраженность нарушения антитромбтической функции эндотелия в 1 группе соответствует 2 суткам, а во 2 и 3 группах – 3 суткам послеоперационного периода. 5) Послеоперационная эндотелиальная дисфункция сосудов брюшины в динамике сопровождается обратимым снижением экспрессии маркера эндотелий зависимой вазодилатации (е) в 2,6 раза и обратимым повышением экспрессии к маркеру эндотелий зависимой вазоконстрикции (эндотелин-1) в 2,5 раза, максимально выраженными на 3 сутки послеоперационного периода. При этом, срок восстановления медиаторной функции эндотелия соответствует послеоперационным суткам, согласуясь с периодами развития и регресса послеоперационной эндотелиальной дисфункции. 6) Послеоперационная эндотелиальная дисфункция сосудов брюшины в динамике сопровождается активацией апаптотических протеинов эндотелиаль- ной клетки, с увеличением экспрессии маркеров апоптоза (Caspasa-3,TRAIL) на 3-4 сутки и их восстановлением к 6-7 суткам, выраженной активацией провоспалительного фактора NF-κB на 4-5 сутки и его восстановлением к 9 суткам. При этом, наибольшее увеличение индекса апаптоза (в 5,2 раза) отмечалось на 4-5 сутки послеоперационного периода. 7) Операционная травма сопровождается системной морфологической реакцией брюшины в виде «периоперационного перитонита, выраженность которого зависит от локализации, обусловливая возможность формирования и распространенность послеоперационных сращений вне зоны травмы брюшины. При этом, признаки периоперационного перитонита в диафрагмальной брюшина были минимальны, в брюшине правого бокового канала – умеренно выраженными, а в висцеральной брюшине тонкого кишечника – выраженными. 8) В 1 сутки послеоперационного периода периоперационный перитонит характеризуется максимальным изменением морфометрических показателей различных отделов брюшины, имеющих в динамике регрессирующий характер увеличением толщины (в 1 группе – в 2,0 раза, во 2 и 3 группах – в 2,1 раза, снижением численной плотности мезотелиоцитов (в 1 группе – в 3,4 раза, во 2 группе – в 4,2 раза, в 3 группе – в 2,4 раза (диафрагмальная брюшина – 0)), увеличением среднего диаметра ядер мезотелиоцитов (в 1 группе – в 1,5 раза, во 2 группе – в 1,4 раза, в 3 группе – в 1,5 раза, увеличением показателя формы поверхности мезотелиоцитов (в 1 группе – в 2,3 раза, во 2 группе – в 2,5 раза, в 3 группе – враз) Период проявления морфологических признаков периоперационного перитонита независимо от объема операционной травмы составляет в брюшине диафрагмы суток, в брюшине правого бокового канала – 1-10 суток и висцеральной брюшине тонкой кишки – 1-5 суток, согласуясь с периодом проявлений послеоперационной эндотелиальной дисфункции сосудов брюшины и периодом повышенной активности провоспалительного фактора NF-κB. При этом финалом пе- риоперационного перитонита являются признаки коллагенеза и склероза, имеющие наибольшую выраженность в брюшине диафрагмы и правого бокового канала, 42 проявляясь в 1 группе – с 7 суток, во 2 и 3 группах – с 10 суток и меньшую выраженность в висцеральной брюшине тонкой кишки, проявляясь в 1 группе – с 3 суток, во 2 и 3 группах – с 5 суток послеоперационного периода. 10) Лапаротомная операционная травма сопровождается обратимым угнетением резорбционной функции брюшины, имеющим прямую зависимость от объема операционной травмы и наибольшую выраженность в 1 сутки послеоперационного периода (в 1 группе -190,3%, во 2 группе – 196,1%, в 3 группе – 219,8%). При этом прогностически значимыми являются периоды угнетения резорбционной функции брюшины, составляющие в 1 группе – 1-4 сутки, во 2 группе – 1-6 сутки, в 3 группе сутки, являясь сопоставимыми с периодами развития и регресса послеоперационной эндотелиальной дисфункции сосудов брюшины. 11) Послеоперационная морфо-функциональная реакция брюшины характеризуется изменением состава перитонеальной жидкости, определяющимся проницаемостью брюшины и имеющим прямую зависимость с объемом операционной травмы. При этом прогностически значимыми являются следующие критерии нарушения состава перитонеальной жидкости и их динамика А) Характеризующие острую фазу периоперационного перитонита снижение фибриногена (в 1 группе – с 1 по 7 сутки, во 2 и 3 группах – с 1 по 9 сутки при кристаллографии - появление в фациях с 1 суток после операции структур типа разветвленный с зональным расположением белка и угнетенный дендрит лейкоцитоз (в 1 и 2 группах с 1 по 7 сутки, в 3 группе с 1 по 13 сутки лимфоцитоз (в 1 группе – с 7 по 9 сутки, во 2 группе – с 5 по 13 сутки ив группе – с 4 по 17 сутки эозинофилия (в 1-3 сутки существенное увеличение количества мезотелиальных клеток с 1 суток послеоперационного периода. Б) Характеризующие завершающую фазу периоперационного перитонита увеличение фибриногена (в 1 группе – с 9 по 17 сутки, во 2 и 3 группах – с 11 по 17 сутки при кристаллографии - преобладание в фациях пирамидальных структур и единичных структур типа разветвленный дендрит (в 1 группе – к 13 суткам, во 2 и 3 группе – к 15 суткам лимфопения (в 1 группе – с 13 суток, во 2 группе – с 19 суток, а в 3 группе – с 23 суток снижение эозинофилов (в 1 группе – с 4 суток, во 2 группе – с 5 суток, в 3 группе – с 7 суток увеличение макрофагов (в 1 группе – нет, во 2 группе – с 9 по 13 сутки, в 3 группе – с по сутки уменьшение количества мезотелиальных клеток с 1 суток послеоперационного периода. 12) В эксперименте распространенность спаечного процесса имеет прямую зависимость от объема операционной травмы, согласуясь с периодами развития и регресса признаков послеоперационной эндотелиальной дисфункции сосудов брюшины и периоперационного перитонита. При этом, наибольшее участие в формирование спаек принимает большой сальник (в 1 группе – 84,9%, во 2 группе -70,4%, в 3 группе – 80,4%) с топографическим преобладанием сращений зоны операционной травмы лапаротомного рубца (1 группа (57,6%)), культи матки (2 группа (56,2%) и 3 группа (45,0%)), культи яичников (3 группа (21,2%) и спаек одной из сторон фиксации имеющих висцеральную брюшину кишечника (в 1 группе – 21,2%, во 2 группе – 31,5%, в 3 группе – 32,2%). Наличие спаек в местах не имевших нарушения серозы мы объясняем развитием периоперационного перитонита и эндотели- альной дисфункции висцеральной брюшины. 13) В финале формирования послеоперационных спаек (30 сутки, выявлена прямая зависимость объема операционной травмы с уровнем спаечного процесса, средним объемом спайки, средним количеством спаек и отсутствием зависимости от объема операционной травмы их гистологического строения, характеризующегося преобладанием плотной соединительной ткани, распространенной лимфогистиоцитарной инфильтрации, новообразованных арте- риол среднего диаметра и уменьшением выраженности мезотелизации спаек. 14) У женщин, перенесших гистерэктомию с придатками и без придатков, определена прямая зависимость объема операционной травмы с послеоперационным снижением уровня половых гормонов и повышением уровня фибриногена крови, выраженностью послеоперационных клинических проявлений и распространенностью спаечного процесса. При этом, полученные в эксперименте и клинике данные, позволяют рекомендовать использование максимально ранней заместительной гормональной терапии, включив в показания к ее назначению профилактику послеоперационного спайкообразования. 15) В эксперименте выявлено антиадгезивное действие препарата «Сулодек- сид» (Вессел-Дуэ Фи соединения РГПУ-189, применение которых в пред- и послеоперационном периодах способствовало сокращению сроков и выраженности эндотелиальной дисфункции в среднем в 1,5 раза и 2 раза соответственно, определив снижение уровня спаечного процесса в 2,5 и 2,1 раза, среднего количества спаек в 2,3 и 2,1 раза соответственно. 16) Полученные в эксперименте и клинике данные позволяют считать комплексное применение тепловизионного метода, дополненного глюкозным тестом, с ультразвуковым исследованием информативным методом в клинической неинвазивной диагностике и дифференциальной диагностике болевых форм послеоперационных спаек брюшной полости, а также в определении оптимальных сроков планового адгезиолизиса. Обоснованность метода подтверждена морфологическим субстратом в виде протекающего в спайках асептического воспаления и неоангеогенеза. Практические рекомендации Препарат «Сулодексид» (Вессел-Дуэ Ф) рекомендован к применению на этапе предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода для профилактики послеоперационного спайкообразования при плановых оперативных вмешательствах Важным компонентом комплексного подхода к профилактике послеоперационного адгезиогенеза при выполнении тотальной или субтотальной гис- терэктомии с придатками является применение максимально ранней заместительной терапии половыми гормонами. 44 Препарат «Сулодексид» (Вессел-Дуэ Ф) рекомендован к применению на этапе предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода в комплексе с послеоперационной заместительной терапией половыми гормонами, для профилактики послеоперационного спайкообразования после тотальной или субтотальной гистерэктомии с придатками. Рекомендовано продолжить исследование нового ГАМК-производного средства РГПУ-189, учитывая его ранее доказанное антистрессорное, эндоте- лийпротективное и центральное симпатоингибирующее действие, в направлении его антиадгезивной активности. Определение в перитонеальной жидкости содержания фибриногена, проведение ее цитологического и кристаллографического исследования позволяют получить прогностические данные о течении периоперационного перитонита ириске послеоперационного спайкообразования. Новые данные о распространенности послеоперационного спаечного процесса брюшной полости у женщин, перенесших гистерэктомию с придатками и без придатков, рекомендовано учитывать при выполнении повторных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Присутствие в анамнезе у хирургических больных заболеваний, имеющих в основе патогенеза доказанный механизм эндотелиальной дисфункции, необходимо рассматривать как фактор риска образования послеоперационных спаек. Комплексное применение дистанционного тепловидения, усовершенствованного тестом с глюкозой в сочетании с ультразвуковым методом, рекомендуется в качестве способа диагностики и дифференциальной диагностики при обследовании больных с подозрением на болевую форму спаечной болезни. При планировании срока выполнения хирургического адгезиолизиса, считаем целесообразным учитывать тепловизионные признаки регресса аспе- тического воспаления в обнаруженных сращениях. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации ВАК рекомендованные издания 1) Тюренков И.Н. Морфологическая оценка эндотелия сосудов почек после ампутации матки с придатками / Тюренков И.Н., ВоробьевА.А., ВоронковА.В., |