общая хирургия экз. Экзаменационные вопросы по общей хирургии для пф лпф Общие вопросы хирургии, этапы лечения хирургических больных
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Подготовка и обработка операционного поля. Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают химическими антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила: • широкая обработка; • последовательность «от центра - к периферии»;
• загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь; • многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него. Профилактика имплантационного инфицирования ран. Стерилизация шовного материала, протезов, конструкций. Имплантация – внедрение, вживление в организм искусственных и чужеродных материалов и приспособлений с лечебной целью. Строжайшая стерильность всех предметов для внедрения: Шовный материал Дренажи Протезы клапанов, сосудов, скобки клипсы итд Шовный материал: Естественного происхождения – шелк, кетгут(рассасывается). Искусственного – капрон, лавсан, дакрон, полиэстер, дексон,викрил (рассасывающиеся) Атравматический – соединен с иглой, травматический – вдевается перед наложением шва Способы стерилизации: Лучевая в заводских условиях (атравматический шовный) Метод кохера – шелк, кетгута это уже история Сейчас: капрон, лавсан, скрепки – кипячение / автоклавирование Протезы: Автоклав, сухожаровой шкаф, кипячение – металлические конструкции для остеосинтеза Сосудистые из лавсана – кипячение В газовом стерилизаторе / в антисептике – сложные протезы, состоящие не только из металла Имплантаты – обмываются в растворе и хранятся в стерильном контейнере Правила работы в условиях строгой асептики. Основной принцип в работе операционного блока - строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности: от менее инфицированной к более инфицированной. В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращают объём движений и хождений, вызывающих возникновение турбулентных потоков воздуха. Важным считают ограничение разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10-100 тыс микробных тел, а при разговоре - до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микроорганизмов в 1 м3воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек - в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраивают специальные колпаки, используют систему видеотехники. Виды уборки операционной В операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки. В начале рабочего дня - вытирание пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов. Текущая - периодическое удаление во время операции использованного перевязочного материала и белья из тазов, помещение резецированных органов в специальные ёмкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр. После каждой операции - вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости - мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции. В конце рабочего дня - дополнительно к предыдущему пункту обязательно проводят мытьё полов и горизонтальных поверхностей, выносят весь перевязочный материал и бельё, включают бактерицидные лампы. Генеральная - 1 раз в неделю операционный зал или перевязочную моют с использованием антисептических растворов, обрабатывают все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозят и обрабатывают в другом помещении, а после уборки устанавливают на рабочее место. Разделение потоков больных Разделение «чистых» и «гнойных» больных - основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый послеоперационный больной будет лежать рядом с гнойным! В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы. При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причём гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных - в противоположной части отделения. Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары по оказанию экстренной хирургической помощи сегодня дежурят, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного. Методы борьбы с инфекцией в воздухе Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в воздухе или предотвратить их попадание туда? Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом. Ношение масок Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие. К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Трёхслойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные - 88%, шестислойные - 96%. Однако, чем больше слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 ч 100% трёхслойных марлевых масок обильно обсеменено микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их пропитывают антисептиком (например, хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Свойства таких масок сохраняются 5-6 ч. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 ч. В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные ёмкости. Оперировать в таких масках трудно, сейчас их практически не используют. Ношение масок обязательно в операционной (причём каждый раз - новой стерильной маски) и перевязочной, при эпидемии гриппа - в палатах, в части случаев - в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при выполнении любых манипуляций, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т.д.). Антисептика (определение). Методы и виды антисептики. Антисептика (лат. anti — против, septicus — гниение) — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы. Виды: механическая, физическая, химическая, биологическая, смешанная Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения. Механическая – уничтожение механическими методами. 1)туалет раны -удаление гнойного экссудата -удаление сгустков -очищение раневой поверхности и кожи 2) ПХО -рассечение -ревизия -иссечение краев, стенок и дна, удаление гематом, инородных тел и очагов -восстановление поврежденных тканей -наложение швов 3)вторичная хирургическая обработка – при наличии раны, в которой развилась инфекция -Иссечение нежизнеспособных тканей -удаление инородных тел, гематом -вскрытие карманов и затеков -дренирование раны 4)другие операции и манипуляции -вскрытие гнойников(абсцесс,флегмона) -вскрытие затеков и карманов -пункция гнойников Физическая антисептика. Уничтожение с помощью физических методов Гигроскопический перевязочный материал (вата,марля) – увеличивает оббьем экксудата, действует 8 часов, поэтому надо укладывать рыхло Метод Микулича :салфетка в ране с длинной нитью, вся полость внутри заполнена шариками Сорбенты – угли вводятся в рану Гипертонические растворы 10%NaCL, усиливают отток Дренирование Пассивное – сигарообразный дренаж, полоска перчаточной резины, полихлорвиниловые трубки Активное – создается отрицательное давление Проточно-промывное – не меньше двух дренажей, по одному вводят раствор по другому вытекает Факторы внешней среды – высушивание при ожогах Технические средства УЗ Лазер Рентгенотерапия Химическая антисептика. Основные группы антисептических средств. Это уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме с помощью различных химических веществ. Классификация: Дезинфецирующие(для обработки инстуремнтов,мытья полов итд) Антисептические(наружно,для кожи,рук хирурга, промывания ран и слизистых) Химиотерапевтические(вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие) Основные группы: Галоидов Соли тяжелых металлов Спирты Фенолы Красители Кислоты Альдегиды Щелочки Окислители Детергенты-хлоргексидина биглюконат, церигель, дегмицид Производные нитрофурана – фурациллин, лифузоль, фуразолидон, фурагин 8-оксихинолина -НОК5(уроантисептик),энтеросептол,интестопан Хиноксалина –диоксидин Нитроимидазола – метронидозол (метрагил,трихопол) Дегти,смолы – деготь березовый, ихтиол Сульфаниламиды Растительного пр – хлорофиллипт, эктерицид , календула- наружно Биологическая антисептика. Средства биологической антисептики. Виды: Прямого действия (вещества , непосредственно действующие на м/о) Антибиотики Протеолитические ферменты (трипсин,химотрипсин,ируксол,террилитин) Специфическая пассивная иммунизация (сыворотки, антитоксины, бактериофаги, гамма глобулины, гипериммунная плазма) Опосредованного действия (на организм больного, стимулируя его для уничтожения м/о) Стимуляция неспецифической резистентности: уфо крови, кварцевание, переливание крови и компонентов –напрапвлены на активацию фагоцитоза, системы комплемента, улучшают перенос кислорода и реологические свойства крови. Витамины, препараты тимуса(тималин), интерфероны, интерлейкины Вакцины анатоксины Показания и противопоказания к антибактериальной терапии. Определение показаний к антибиотикотерапии Антибиотики применяют лишь в случае необходимости. Лечение ими дополняет, но не заменяет хирургическое вмешательство. Из-за переоценки возможностей антибиотикотерапии можно пропустить момент, когда необходимо приступить к первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения больного с гнойно-воспалительными заболеваниями определяется индивидуальным рациональным подходом, изучением особенностей и свойств возбудителей раневой инфекции или их ассоциаций. Выявление противопоказаний Недооценка противопоказаний для назначения антибиотиков может привести к тяжёлым осложнениям. Большинство осложнений удаётся предупредить, если учитывать анамнестические сведения о неперено- симости тех или иных антибиотиков в прошлом, наличии аллергических реакций в прошлом или в настоящее время, перенесённых или имеющихся заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата и т.д. Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью (нефрит, пиелонефрит, нефроз), являются противопоказанием для назначения аминогликозидов, заболевания крови (анемия) - для хлорамфеникола; при заболеваниях органа слуха, особенно неврите слухо- вого нерва, противопоказаны аминогликозиды, полимиксины, препараты группы стрептомицина. По строгим показаниям следует назначать антибиотики при беременности из-за их токсического действия на развивающийся плод. При назначении антибиотиков следует учитывать основные аллергические и токсические реакции на антибактериальные препараты. Анамнестические сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергической природы (бронхиальная астма, крапивница) должны служить показанием к проведению специальных проб на переносимость больным антибиотиков. Рациональная антибактериальная терапия. Классические принципы: Только по строгим показаниям Максимальные терапевтические/субтоксические дозы Кратность введения в течение суток для постоянной бактерицидной концентрации Курсовое применение от 5-7 до 14 суток Результат чувствительности микрофлоры Смена при неэффективности Синергизм и антагонизм Побочные эффекты Аллергологический анамнез Профилактика дисбактериоза, витамины Оптимальный путь введения Эмпирическая терапия – когда не выяснен штамм Принципы: 1) максимального спектра 2)разумной достаточности Комбинация антибиотиков первой очереди, монотерапия второй очередью (цефалоспорины 2-3, макролиды), антибиотики резерва. Необходимо учитывать регионарные особенности частоты распространения и резистентности. Этиотропная – результат микробиологического исследования Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция. Активная – стафилококковый и столбнячный анатоксин Пассивная иммунизация – противостолбнячная сыворотка , противостолбнячный гамма-глобулин – профилактика и лечение столбняка Противогангренозная – анаэробной инфекции Антистафилококковый, антистрептококковый и анти коли бактериофаги, поливалентный Антистафилоккоковая гипериммунная плазма – нативная, иммунизированная анатоксином. Трансфузиология (определение). Источники крови. Трансфузиология – раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, ее компонентов, а тк же кровезаменителей и других средств. Источники: Донорство – основной Утильная кровь (плацентарная) Трупная От больного (аутогемотрансфуззия) Излившаяся в полости - аутокровь Механизм действия перелитой крови. Заместительная (субституционная роль): восполняет ОЦК, активизирует обмен, транспортную роль итд Гемостатическая – за счет факторов свертывания Деинтоксикационный – разведение токсинов циркулир в крови Иммунокорригирующая – нейтрофилы, лимфоциты, стимуляция гуморального Основные гемотрансфузионные среды. Компоненты и препараты крови. Консервированная кровь Готовят с применением одного из консервирующих растворов. Роль стабилизатора при этом играет цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свёртывание крови, роль консерванта - декстроза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят кровь при температуре 4-6 ?С. Кровь, консервированная раствором глюгицир, хранится 21 день, раствором циглюфад - 35 дней. В консервированной крови менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и иммунные факторы, функция связывания кислорода сохраняется в течение длительного периода. Поэтому с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2-3 сут, с целью иммунокоррекции - не более 5-7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии целесообразно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения.
Свежецитратная кровь В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы. |