ОСНОВЫ_МЕДИЦИНСКОЙ_РЕАБИЛИТОЛОГИИ1. Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци кафедра медицинской реабилитологии
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГЕРАЦИ КАФЕДРА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ Арутюнян Б.Н., Исаханян А.Г.,Папоян А.С., Секоян Э.С. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ РУКОВОДСТВО Ереван - 2013 ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГЕРАЦИ. КАФЕДРА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ Арутюнян Б.Н., Исаханян А.Г., Папоян А.С., Секоян Э.С. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ РУКОВОДСТВО ДЛЯ СТУДЕНТОВ ФАКУЛЬТЕТОВ ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЫ, СТОМАТОЛОГИИ И ФАРМАЦЕПЦИИ Ереван - 2013 Утверждено ученным советом ЕГМУ им. М. Гераци, заседание от 24.04.13., N 9 цикловой методической комиссией по специальности “Внутренние болезни” ЕГМУ им. М. Гераци, заседание от 02.03.12. Авторы: зав. кафедры медицинской реабилитологии, физиотерапии и курортологии проф., д.м.н. Арутюнян Б. Н. проф. кафедры д.м.н. Секоян Э.С. доценты кафедры к.м.н. Исаханян А.Г., к.м.н. Папоян А.С Рецензент: зав. кафедрой кинезиологии Армянского института физической культуры, проф., д.м.н. Григорян С.В. Редактировала русский текст: к.п.н., доц. Налбандян С.Р. Основы медицинской реабилитологии. Руководство/ Б.Н. Арутюнян,А.Г. Исаханян, А.С. Папоян, Э.С. Секоян – Ер.: ЕГМУ им.М.Гераци, 2013. - 91 с. В руководстве представлены основные понятия и аспекты медицинской реабилитологии. С современных позиций дано клинико- физиологическое обоснование применения различных средств физической реабилитации ( лечебной физкультуры, массажа, механо- и трудотерапии, физических факторов). Представлены разработанные ведущими зарубежными специалистами методы восстановления нарушенных функций, повышающие качество жизни. Руководство предназначено для студентов медицинских вузов и слушателей факультета постдипломного образования. Глава I Медицинская реабилитология, цели, задачи, виды Восстановительная медицина – это система практической деятельности, направленная на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения, преимущественно, немедикаментозных методов. В свою очередь, восстановительное лечение направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья. Медицинская реабилитация - начальное звено в системе общей реабилитации, направленное на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение дееспособности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». Термин реабилитация происходит от латинского слова habilis - «способность», rehabilis - «восстановление способности». По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, 3 направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности. Реабилитацию следует рассматривать как сложную социально- медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинская; физическая; психологическая; профессиональная (трудовая); социально-экономическая. Первое и основное направление реабилитации (медицинской и физической) — восстановление здоровья больного посредством комплексного использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого — развитие компенсаторных и заместительных приспособлений. Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, а также на формирование его отношения к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий. Необходимо создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации. Профессиональный аспект реабилитации затрагивает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и 4 переобучения, определения трудоспособности больных. Цель социально-экономической реабилитации состоит в том, чтобы вернуть пострадавшему экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не только медицинскими учреждениями, но и органами соцобеспечения. Реабилитация является многогранным процессом восстановления здоровья человека и его реинтеграции в трудовую и социальную жизнь. Естественно, что виды реабилитации следует рассматривать в единстве и взаимосвязи. Три вида реабилитации (медицинская, трудовая, социальная) соответствуют трем классам последствий болезней: 1) медико-биологические последствия болезней, заключающиеся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса; 2) снижение трудоспособности или работоспособности в широком смысле слова; 3) социальная дезадаптация, т. е. нарушение связ и с семьей и обществом. Отсюда следует, что выздоровление больного после перенесенного заболевания и его реабилитация — совсем не одно и то же, так как помимо восстановления здоровья пациента необходимо восстановить еще и его работоспособность (трудоспособность), социальный статус, т.е. вернуть человека к полноценной жизни в семье, обществе, коллективе. Служба реабилитации организационно сложилась в структуру реабилитационных центров, специализированных по профилю заболеваний (кардиологические, неврологические, 5 ортопедические и др.). В зависимости от того, при каком учреждении они организованы, это могут быть стационарные, санаторные или поликлинические реабилитационные центры. В настоящее время реабилитация заняла прочное место среди ведущих медико-социальных направлений, разрабатываемых во всем мире. Научные исследования воздействия средств реабилитации отчетливо показали, что при правильно разработанной ее программе к активной жизни можно возвращать 50% тяжелобольных. Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду. К частным задачам реабилитации относятся: восстановление бытовых возможностей больного, т.е. способности к передвижению, самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы; восстановление трудоспособности, т.е. утраченных инвалидом профессиональных навыков путем использования и развития функциональных возможностей двигательного аппарата; предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т.е. осуществление мер вторичной профилактики. Цель реабилитации — наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсация 6 нарушенной или утраченной функции, и в любом случае — замедление прогрессирования заболевания. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают: физические упражнения, природные факторы, различные виды массажа, занятия на тренажерах, а также ортопедические приспособления, трудотерапия, психотерапия и аутотренинг. Даже из этого перечня видно, что ведущая роль в реабилитации принадлежит методам физического воздействия и чем дальше от этапа к этапу она продвигается, тем большее значение они имеют, со временем составив ветвь, или вид, под названием «физическая реабилитация». Физическая реабилитация — составная часть медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, система мероприятий по восстановлению или компенсации физических возможностей и интеллектуальных способностей, повышению функционального состояния организма, улучшению физических качеств, психоэмоциональной устойчивости и адаптационных резервов организма человека средствами и методами физической культуры, элементов спорта и спортивной подготовки, массажа, физиотерапии и природных факторов, т.е. физическая реабилитация — это составная часть медицинской и социально-трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы. Физическую реабилитацию следует рассматривать как лечебно-педагогический и воспитательный процесс или образовательный процесс. Основным средством физической реабилитации являются физические упражнения и элементы спорта, а применение их — всегда педагогический, 7 образовательный процесс. Качество его зависит от того, насколько реабилитолог овладел педагогическим мастерством и знаниями. Поэтому все законы и правила общей педагогики, а также теории и методики физической культуры чрезвычайно важны в деятельности реабилитолога — специалиста по физической реабилитации, который должен обладать глубокими знаниями сущности патологических процессов и болезней, с которыми ему приходится встречаться у своих пациентов. Он обязан уметь определять, какие методы и средства окажут общее воздействие на организм, а какие — местное, локальное или, лучше сказать, специфическое, дифференцировать нагрузку в зависимости от вида патологии и состояния больного. Это непросто даже для опытного специалиста, если не знать и не использовать методы оценки (контроля) воздействия нагрузок на организм пациентов и эффективности реабилитационных мероприятий. Успешность реабилитационного лечения и его эффективность зависят от правильной координации действий всех специалистов. В этом плане хорошо зарекомендовала себя британская модель организации реабилитационных мероприятий, оснoванная на принципе работы мультидисциплинарной команды, которая объединяет различных специалистов, осуществляющих всеобщую помощь в лечении и реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая команда с четкой согласованностью действий, тем самым, обеспечивая целенаправленный подход, который отличается от традиционного (схема 1). 8 Рис. 1. Состав мультидисциплинарной команды Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий важно с точки зрения профилактики возможных дегенеративных изменений в тканях (что особенно важно при неврологических 9 Кинезиолог Массажист Социа льный работ ник Медсестра Психо терапев Логопед Эрготерапист Врач- специалист Врач- реабилитолог Пациент заболеваниях). Раннее включение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Закономерно возникает вопрос: когда и при каких условиях начинается проведение реабилитационных мероприятий? На него трудно ответить однозначно, так как все зависит от состояния больного и типа патологии. Реабилитационные мероприятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточности больного, резком угнетении адаптационных и компенсаторных механизмов. Однако и это не является абсолютно верным, так как некоторые реабилитационные мероприятия, например, надувание шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного, но это служит для профилактики застойной пневмонии. 10 Глава II Комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров и др., адекватной физическому и психическому состоянию пациента на отдельных этапах реабилитации. В зависимости от причин, приведших больного к состоянию, требующему применения реабилитации, состав специалистов и используемых методов и средств будет различным. В зависимости от причин, требующих применения реабилитационных мероприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств будет различным, т.е. реабилитация требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование восстановительного лечения. Современная реабилитация тесно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, используемые в восстановительном лечении, все более утрачивают свои позиции. Процесс реабилитации можно представить следующим образом: 1-й этап — восстановительная терапия; 2-й этап — реадаптация; 3-й этап — реабилитация (в прямом смысле). 11 Задачами 1-го этапа являются: психологическая и функциональная подготовка больного к активному лечению и проведению РМ, предупреждение развития дефекта функций, инвалидизации; Задача 2-го этапа — приспособление больного к условиям внешней среды — характеризуется наращиванием объема всех РМ; Задачами 3-го этапа являются бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и доболезненного трудового статуса. Непрерывность и преемственность реабилитационных мероприятий на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного этапа к другому. Улучшается функциональное состояние различных систем организма, повышается тренированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании реабилитации может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала. Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. Этим целям может также служить обменная карта, которая включает краткие сведения о клинико- функциональном состоянии больного, его толерантности (переносимость) к физическим нагрузкам, о реализованных средствах и методах реабилитации. 12 Социальная направленность реабилитационных мероприятий Как уже подчеркивалось, основная цель реабилитации — эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду. Однако имеется определенный процент больных, у которых, несмотря на самые энергичные лечебно-реабилитационные меры, полного успеха в восстановлении здоровья и трудоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, обеспечивающих их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возврате трудоспособности и общественной полноценности. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого и должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов. 13 Глава III Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. В этих целях применяется специальная диагностика и методы контроля за текущим состоянием больного в процессе реабилитации, которые могут подразделяться на следующие виды; медицинская диагностика; функциональная диагностика; мотодиагностика; психодиагностика. Вопросы медицинской диагностики решаются врачом и состоят из: опроса, анамнеза, осмотра, ощупывания (пальпация), выстукивания (перкуссия), выслушивания (аускультация), а кроме того, включают клинические методы, данные лабораторного анализа и др. Исследование функционального состояния органов и систем осуществляется с помощью инструментальных методов (электрокардиография, фонокардиография, спирография, электромиография и т.д.), а также различных функциональных проб. Наибольшее значение в реабилитации имеет мотодиагностика, т.е. определение двигательных возможностей больного, способности к бытовым и трудовым операциям, для чего используются различные 14 пробы, мышечное тестирование и др. Клиническое изучение больного подкрепляется экспериментально-психологическим исследованием, проводимым психологом. Психолог определяет структуру и степень изменения психических функций, типы нарушения памяти, внимания, мышления, эмоционально- волевой сферы, исследует личностные особенности и влияние на все это реабилитационных мероприятий. Между периодом лечения заболевшего человека и периодом его медицинской реабилитации или восстановительного лечения нет чёткой границы. Медицинская реабилитация начинается в больнице практически одновременно с прекращением острых проявлений болезни. Именно тогда наступает пора долечивания недуга и восстановительных мероприятий, для чего применяют все виды необходимого лечения - хирургическое, терапевтическое, ортопедическое и др. Специальное восстановительное лечение проводят в отделении реабилитации (восстановительного лечения) в той же или специальной больнице, а если нет нужды в дальнейшем пребывании больного в стационаре - в отделении восстановительного лечения поликлиники или в реабилитационном центре. Пребывание в отделениях восстановительного лечения, периодическое лечение в санаториях или на курорте, где широко применяется физиотерапия, трудотерапия, лечебная физкультура и прочее, и составляет собственно медицинскую реабилитацию. В физиотерапии для реабилитации основное значение имеют физические факторы, которые способствуют повышению сопротивляемости организма к внешним и внутренним воздействиям, усиливают защитно- приспособительные механизмы. Трудотерапия является 15 естественным стимулятором, восстанавливает общую активность, снимает состояние напряжённости, облегчает взаимоотношения. Лечебная физкультура стимулирует активную деятельность всех систем организма, способствует повышению общей работоспособности. Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду. Реабилитационный процесс строится на дидактических принципах. Основные принципы восстановительного лечения больных ИБС: раннее начало проведения восстановительного лечения, адекватного состоянию больного, обеспечивая более благоприятное течение и исход заболевания или травматического процесса; комплексность использования различных средств восстановительного лечения. В зависимости от заболевания или повреждения, состояния больного, его возраста, этапа реабилитационного процесса формируется мультидисциплинарная группа, состоящая из врачей различных специальностей; индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от особенностей течения заболевания или травмы, общего состояния больного, его возраста, толерантности к возрастающей физической нагрузке составляется конкретная программа восстановительного лечения для каждого больного; 16 сознательность - только сознательное и активное участие самого больного в процессе реабилитации создает необходимый психоэмоциональный фон и психологический настрой реабилитируемого, что повышает эффективность применяемых реабилитационных мероприятий; систематичность — основа лечебно-восстановительной тренировки на протяжении процесса реабилитации, протекающей порою до нескольких месяцев и лет. Только систематически применяя различные средства реабилитации, мы можем обеспечить достаточное, оптимальное для каждого больного воздействие, позволяющее повышать функциональное состояние организма больного; цикличность - чередование работы и отдыха с соблюдением оптимального интервала (отдых либо между двумя упражнениями, либо между двумя занятиями). Если следующее занятие придется на фазу суперкомпенсации, то эффекты от тренировки суммируются и функциональные возможности повышаются на новом, более совершенном уровне; системность воздействия (или поочередность), т.е. последовательное чередование исходных положений и упражнений для различных мышечных групп; новизна и разнообразие в подборе и применении физических упражнений, т.е. 10—15% физических упражнений должны обновляться, а 85—90% повторяться для закрепления достигнутых успехов лечения; 17 умеренность воздействия средствами физической реабилитации означает, что физические нагрузки должны быть умеренными, возможно более продолжительными, либо нагрузки должны быть дробными, что позволит достичь адекватности нагрузок состоянию пациента; этапность процесса реабилитации. В медицинской практике выделяют три основных этапа восстановительного лечения: стационарный; поликлинический; санаторно-курортный; принцип постепенности особенно важен при повышении физической нагрузки по всем ее показателям: объему, интенсивности, количеству упражнений, числу их повторений, сложности упражнений как внутри одного занятия, так и на протяжении всего процесса реабилитации; последовательность, непрерывность и преемственность всех этапов медицинской реабилитации; безопасность; социальная направленность. Выздоровление больного после перенесённого заболевания и его реабилитация представляют собой различные подходы, так как помимо восстановления здоровья пациента, необходимо восстановить ещё и его работоспособность (трудоспособность), социальный статус, то есть вернуть человека к полноценной жизни в семье, обществе, коллективе. Реабилитация - многогранный процесс восстановления здоровья человека. Наряду с медицинской реабилитацией и в прямой связи с ней 18 проводятся другие формы реабилитации: психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая. Реабилитация больных и инвалидов может быть проведена по следующей схеме: Рис.2. Реабилитация больных и инвалидов Физическая реабилитация является составной частью медицинской и социально - трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы. Под психологической реабилитацией понимают воздействие врача на больного или инвалида с целью преодолеть в их сознании чувство безысходности, представление о бесполезности лечения, вселить веру в благополучный исход лечения, особенно при некоторых, хотя бы незначительных, сдвигах в течении болезни. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл восстановительного лечения. 19 Медицинская реабилитация Профессиональная реабилитация Реабилитация 0 20 40 60 80 100 1 кв 2 кв 3 кв 4 кв Восток Запад Север ия больных и инвалидов Социальная реабилитация Социальная реабилитация предусматривает воздействие на больного со стороны общества с тем, чтобы помочь ему стать полноценным и активным членом общества. Профессиональная реабилитация ставит цель вернуть больного к труду, к той профессии, в которой он может работать или обеспечить возможность его переквалификации. Под педагогической реабилитацией понимают воспитательные меры в отношении больных, особенно больных детей. Эти меры направлены на то, чтобы ребёнок овладел необходимым умением и навыками по самообслуживанию, получил школьное образование. Очень важно выработать у ребёнка психологическую уверенность в собственной полноценности и создать правильную учебно-трудовую ориентацию. И тут чрезвычайно велика роль родителей. В отношении взрослых предусматривается подготовка их к доступным видам деятельности, воспитание уверенности в том, что приобретённые знания окажутся полезными в последующем трудоустройстве. И в данном случае положительное влияние окружающих имеет неоценимое значение. Бытовая реабилитация включает предоставление инвалиду необходимых протезов, личных средств передвижения дома и на улице. В настоящее время отмечается перспективная тенденция связывать реабилитацию с воздействием на саногенетические механизмы, возникающие в динамике заболевания и выздоровления. Под санологией подразумевают учение о выздоровлении и здоровье, а под саногенезом – механизмы борьбы с болезнью, выздоровления и поддержания здоровья: 20 в период здоровья саногенетические реакции противодействуют развитию болезни; в период болезни выступают как механизмы, противодействующие развивающемуся патологическому процессу; в период выздоровления способствуют ликвидации последствий патологического процесса и восстановлению нарушенных функций. В восстановительном лечении нуждаются больные, перенёсшие тяжёлые заболевания (инфаркт миокарда, кровоизлияния в головной мозг, повреждения спинного мозга, заболевания суставов и позвоночника, сопровождающиеся деформациями); больные с врождёнными или приобретёнными нарушениями опорно-двигательного аппарата; страдающие дефектами зрения, органов речи и слуха, больные с тяжёлыми поражениями центральной нервной системы; больные с нарушенной психикой; лица, перенёсшие тяжёлые операции на сердце и внутренних органах; люди, утратившие трудоспособность вследствие длительных и частых заболеваний; инвалиды всех групп. Современный курс реабилитации систематизируется по отдельным медицинским заболеваниям: реабилитация при заболеваниях сердечно- сосудистой системы, реабилитация в травматологии и ортопедии, восстановление после оперативных вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости, при заболеваниях и повреждениях нервной системы. Отдельным пунктом необходимо выделить реабилитацию при заболеваниях у детей и подростков, восстановление женщин после родов и гинекологических операций, реабилитацию инвалидов. 21 |