Слр. лекция 11 СЛР 2. Этикодеонтологическое обеспечение

• Название: Этикодеонтологическое обеспечение
• Дата: 07.06.2021
• Размер: 0.5 Mb.
• Имя файла: лекция 11 СЛР 2.doc
• Тип: Документы; #214752

«Организация основ сердечно-легочной реанимации»
Ни одна профессия не имеет такого близко­го, конкретного, повседневного отношения «са­мому важному и сокровенному для человека: его жизни и смерти.

Ф.Найтингейл


ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Нередко рядом с пострадавшим находятся его родственники, которые, как правило, очень испуганы и своим поведением могут мешать оказанию первой помощи.

Оказывающий помощь должен постараться успокоить их и тактично по­просить не мешать оказанию помощи. Четкие, уверенные, быстрые действия спасателя всегда вселяют родственникам и близким пострадавшего веру в благоприятный исход.
ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

При проведении искусственной вентиляции легких методом "рот в рот", "рот в нос" или через трахеостому необходимо изолировать рот или нос, или трахеостому пациента марлевой салфеткой (или носовым платком) во избе­жание заражения инфекционными заболеваниями, которыми может страдать пациент.
Диагностические критерии реанимации
Реаниматология — это наука о закономерностях угасания основных функций организма, их немедленном восстановлении и длительном активном поддержании с помощью специальных приемов, методов и средств.

Реанимация — восстановление утраченных жизненно важных функций организма при остановке дыхания и кровообра­щения.

Термин «реанимация» означает «оживление», «возвращение к жизни». Основная задача реанимации — поддержание жизни человека.

Терминальное состояние — обратимое состояние, конечная стадия угасания жизни, предшествует биологической смер­ти, включает несколько стадий.

Причины терминальных состояний:

• 
  тяжелые травмы различных органов и систем;
  
• 
  болезни и травмы с обильным кровотечением;
  
• 
  черепно-мозговая травма;
  
• 
  электротравма;
  
• 
  обширный инфаркт миокарда;
  
• 
  асфиксические состояния (инородные тела в дыхательных путях — рвотные массы, пища, различные предметы);
  
• 
  утопление;
  
• 
  отравления различной этиологии;
  
• 
  эмболии, тромбозы сосудов головного мозга и легких;
  
• 
  аллергические состояния;
  
• 
  тяжелые заболевания и инфекции (септический эндо­кардит, острый гепатит с острой печеночной недоста­точностью, заболевания почек с острой почечной недо­статочностью).
  

Остановка сердца и прекращение дыхания не означает наступление биологической смерти, ткани и органы продолжают жить еще некоторое время. В этом случае необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
Терминальное состояние по клиническим признакам делится на 3 стадии, следующие одна за другой:

Каждая из них протекает индивидуально, их тяжесть и длительность зависят от реактивности организма, возраста и патологии, приводящий организм к смерти.
После наступления клинической смерти имеется определенный период 3-6 минут в течение, которого возможно восстановление жизнедеятельности мозга, других жизненно-важных органов и оживление организма. В случае если это время упущено, наступает биологическая смерть.
Предагональный период — начальная стадия терминального состояния — нарушение функций ЦНС, резкое ухудшение ге­модинамики — длительность от нескольких минут до несколь­ких суток.

Признаки — спутанное сознание;

• 
  нарушение ритма и типа дыхания (ЧДД до 30— 40 в минуту, затем до 8 в минуту, возможно патологическое дыхание);
  
• 
  прогрессирующее падение АД, , прекращение периферичес­кого кровообращения;
  
• 
  нитевидный пульс, тахи-, брадикардия;
  
• 
  изменение цвета кожных покровов: бледность, цианоз или мраморность;
  
• 
  резкое снижение температуры кожи.
  

Между преагонией и агонией может быть терминальная пауза, длительность от нескольких секунд до 3 – 4 минут.

Признаки: — отсутствие дыхания;

• 
  замедление пульса, сохранение только на цен­тральных артериях;
  
• 
  широкие зрачки, реакция на свет постепенно исчезает.
  

Агония — этап умирания, стадия перехода к клинической смерти.

Признаки

Длительность: от нескольких минут до нескольких часов;

Сознание: отсутствует, но пациент может слышать;

Кожные покровы: бледные; цианоз кожных покровов головы;

Артериальное давление: низкое, систолическое не выше 60-40 мм.рт.ст.;

Пульс: брадикардия или тахикардия определяется только на крупных артериях;

Дыхание: редкое, судорожное, аритмичное, глубокое, Куссмауля или Чейна-Стокса;

Глазные рефлексы: зрачки расширены, реакция на свет резко замедлена.
Последний вдох — и наступает клиническая смерть.

Действия при развитии агонии точно такие же, как при предагонии.
Клиническая смерть — состояние между угаса­нием жизни и биологической смертью, продолжительность — 3-6 минут.
Признаки:

• 
  отсутствие сознания;
  

• 
  отсутствие дыхания;
  
• 
  отсутствие пульса на сонных артериях;
  
• 
  зрачки широкие, не реагируют на свет;
  
• 
  мертвенно-бледный или землисто-серый цвет лица; •;
  
• 
  мускулатура расслаблена, рефлексы отсут­ствуют;
  
• 
  расслабление сфинктеров — непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
  

Клиническая смерть – прекращения функций жизненно-важных органов, когда реанимационные мероприятия эффективны и оживление организма возможно.

Клинические признаки

Длительность: 3-6 минут при температуре +18-28°; 30 минут при температуре +5-0° и ниже;

Сознание: отсутствует

Кожные покровы: бледные, холодные, возможен цианоз

Артериальное давление: не определяется

Пульс: не определяется даже на крупных артериях (сонной артерии)

Дыхание: отсутствует

Глазные рефлексы: зрачки широкие, реакция на свет отсутствует.

Диагностические критерии клинической смерти:

• 
  отсутствие сознания;
  
• 
  отсутствие дыхания;
  
• 
  отсутствие пульсации на магистральных сосудах (сонных и бедренных артериях);
  
• 
  широкие зрачки без реакции на свет.
  

Социальная смерть(частично обратимое), при которой при нежизнеспособности коры головного мозга изменения в других тканях  еще носят обратимый характер( человек остается живым , но перестает мыслить и быть работоспособным)

Биологическая смерть – необратимое состояние прекращения функций жизненно-важных органов, которое наступает вслед за клинической смертью, когда реанимационные мероприятия неэффективны и оживление организма уже невозможно.

Наряду с признаками клинической смерти, появляются достоверные признаки биологической смерти:

К ранним признакам биологической смерти относятся: – помутнение и высыхание роговицы глаз через 15 - 20 минут после наступления биологической смерти – размягчение глазных яблок, симптом «кошачьего глаза» (при сдавливании глазного яблока, зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз) появляется через 30-40 минут

Поздними признаками биологической смерти являются: – ТРУПНЫЕ ПЯТНА – участки сине–фиолетового и багрово-красного цвета появляются через 40 минут – 2 часа после наступления биологической смерти. При положении тела на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе – на лице, шее, груди, животе. – ТРУПНОЕ ОКОЧЕНЕНИЕ – возникает через 2-4 часов после наступления биологической смерти, появляется в мышцах лица, затем распространяется на мышцы туловища и нижние конечности. – Температура тела равна температуре окружающей среды.

Обструкция дыхательных путей

Асфиксические состояния связаны с попаданием инород­ных тел в трахеобронхиальное дерево пострадавшего человека.

Обструкция (лат. obstruction — преграда, закупорка) — наличие препятствия в полом органе.

Закупорка дыхательных путей возможна при:

• 
  попытке проглотить большой кусок плохо пережеванной пищи;
  
• 
  опьянении;
  
• 
  наличии зубных протезов;
  
• 
  быстрой ходьбе, беге с предметом (лекарством, пищей, игрушкой) во рту;
  
• 
  испуге, плаче, падении;
  
• 
  смехе во время еды.
  

Различают частичную и полную обструкции.

Признаки частичной закупорки дыхательных путей — дефи­цит кислорода: кашель, шумное дыхание между вдохами, осиплость голоса; возможность говорить сохранена. Пострадавший возбужден, мечется, руками хва­тает горло. Проявления беспокойства — признак того, что человек задыхается.

Признаки полной обструкции — прекращение газообмена: отсутствие речи, кашля, дыхания, выраженный цианоз. Клиническая картина зависит от уровня локализации инород­ного тела и степени выраженности дыхательных расстройств.

Причина обструкции дыхательных путей у пациентов в бес­сознательном состоянии — западение языка.

Обструкция дыхательных путей требует проведения всего комплекса реанимационных мероприятий, поскольку прекра­щение дыхания способствует остановке сердца. Следует ку­пировать аспирацию и выявить причину ее возникновения. До устранения обструкции попытки искусственного дыхания и наружного массажа сердца тщетны. Спасателю следует дей­ствовать быстро: вызвать машину «скорой помощи» по мобиль­ной связи или с помощью посторонних лиц, самостоятельно приступить к реанимационным мероприятиям.

При затруднении дыхания вследствие попадания инород­ного тела в трахеобронхиальное дерево тактика окружающих людей состоит в выполнении резких механических толчков основанием ладони в межлопаточной области пострадавшего.

Эффективный метод устранения обструкции дыхательных путей — прием Хенмлиха — выталкивание инородного тела серией толчков в эпигастраль­ной области. Механические воздействия изменяют давление воздуха в трахеобронхиальном дереве, что способствует пере­воду полной обструкции в частичную за счет смещения ино­родного тела, а следовательно — сохранению жизни человека.

Прием Хеймлиха для взрослого человека, находящегося в сознании (абдоминальные толчки)

Оказание самопомощи

При обструкции дыхательных путей в некоторых случаях человек может помочь себе сам: вызвать кашель, рвоту, при­менить прием Хеймлиха, а также подручные средства остро­округлой формы (перила, спинку кровати, стула).


Методика реанимационного пособия

Состояние клинической смерти требует немедленного проведения элементарной сердечно-легочной реанимации, которую необходимо начать в любых условиях, где бы не произошла остановка дыхания и сердца.
Необходимо помнить! Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата при реанимационных мероприятиях. У вас есть всего 3-6 минут, чтобы восстановить кровообращение и дыхание, иначе наступают необратимое повреждение мозга и биологическая смерть




ЗНАЙТЕ! Клетки головного мозга в условиях гипоксии сохра­няют жизнедеятельность в течение З-б минут. Потеря сознания наступает через 15 секунд после остановки кровообращения.
Первый шаг реаниматора — проверка пострадавшего на внешние раздражители: повернуть на спину, осторожно по­трясти, спросить: «что с вами?». Чем быстрее оказана по­мощь, тем больше шансов у человека выжить.

Тактика спасателя:

1. 
   Устранить причину терминального состояния:
   

• 
  при наружном кровотечении — наложить жгут или пе­режать кровоточащий сосуд;
  
• 
  при электротравме — прервать воздействие электричес­кого тока;
  
• 
  вынести или вывести пострадавшего из опасной зоны (воды, огня).
  

2. 
   Приступить к реанимации.
   
3. 
   Для этого необходимо при­менить 3 приема метода оживления, сформулированных П.Сафаром (1983 г.), в виде «правила АВС»:
   

Главное условие успешной сердечно-легочной реанимации – правильное сочетание трех этапов элементарной сердечно-легочной реанимации:
1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
2) искусственной вентиляции легких;
3) непрямого массажа сердца.
Только совместное применений этих трех этапов обеспечивает достаточное поступление кислорода в кровь и доставку его к органам, в первую очередь головному мозгу.

Ступень А – восстановление проходимости дыхательных путей

Причины нарушения проходимости: западение языка к задней стенке глотки, аспирация желудочным содержимым, кровью, слизью или инородным телом.

Необходимо быстро устранить причину обтурации (закры­тия просвета полого органа) верхних дыхательных путей.

При подозрении перелома позвоночника голову пострадав­шего максимально не запрокидывать.

При обструкции верхних дыхательных путей удалить ино­родное тело указательным пальцем, применить прием Хейм­лиха или выполнить 2—3 резких удара по спине пострадавшего между лопатками нижней частью ладони.

Ступень В — восстановление дыхания

(при отсутствии ды­хания с целью насыщения крови кислородом).

Причинами остановки дыхания могут быть:

• 
  травмы;
  
• 
  шоковые состояния;
  
• 
  тяжелые заболевания различной этиологии.
  

Признаки остановки дыхания:

• 
  бледность или цианоз кожных покровов и слизистых оболочек,
  
• 
  тахикардия или брадикардия,
  
• 
  постепенное угасание сознания,
  
• 
  отсутствие экскурсии грудной клетки.
  

При остановке дыхания необходимо приступать к искусственной вентиляции легких. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят осу­ществлением «экспираторного» дыхания «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Суть этой методики — в ритмичном нагнета­нии воздуха в легкие. Содержание кислорода в выдыхаемом воздухе реаниматора около 16%. Такое дыхание может быть эффективно в течение 15-20 минут, затем необ­ходимо применить аппаратные методы поступления кислоро­да.

Но помните, что спасатель должен выполнять мероприя­тия по оживлению человека в течение 30 минут или до приезда скорой медицинской помощи. Вентиляцию легких начинают раньше, чем восстановление кровообращения. Отсутствие оксигенации крови при адекватном сердечном выбросе приводит к развитию тканевой гипоксии мозга, «мозговой смерти».

В практике используются следующие методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

• 
  Метод «рот в рот».
  
• 
  Методом «рот в нос».
  
• 
  ИВЛ через трахеостому.
  

Рекомендации для спасателя:

1. 
   При проведении ИВЛ способом «изо рота в нос» необ­ходимо закрыть рот и одновременно сместить нижнюю челюсть пострадавшего вперед для профилактики западения языка.
   
2. 
   Не снимать съемные протезы при их наличии. ,
   
3. 
   Не запрокидывать голову пострадавшего при проведе­нии ИВЛ через трахеостому.
   

Интервалы между «дыханиями» должны составлять 5 се­кунд (10—12 циклов в 1 минуту), важно обеспечить достаточ­ный объем искусственного вдоха.

Частота ИВЛ пострадавшему при одномоментном непря­мом массаже сердца (полном реанимационном пособии) — 6— 8 вдохов в минуту.
Критерий эффективности ИВЛ:

расширение грудной клетки и верхнего отдела передней брюшной стенки, синхронное с вдуванием.

Ошибки ИВЛ:

1. 
   не обеспечена свободная проходимость дыхательных пу­тей: недостаточно запрокинута голова, не выдвинута нижняя челюсть, инородное тело в дыхательных путях, отсутствие валика под межлопаточным пространством;
   
2. 
   не обеспечена герметичность при вдувании воздуха;
   
3. 
   отсутствие контроля над экскурсией грудной клетки;
   
4. 
   вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки;
   
5. 
   вздутие эпигастральной области при выполнении ИВЛ— попадание воздуха в желудок. В этом случае необходи­мо голову и плечи пострадавшего повернуть набок и ос­торожно надавить на область эпигастрия.
   

Ступень С — восстановление кровообращения. Тканевая гипоксия не может быть ликвидирована без восстановления сердечной деятельности и циркуляции. Эта ступень включает закрытый (непрямой массажсердца (ЗМС).

Причины остановки сердца:
• острые отравления;
• тяжелые травмы;
• острые кровопотери;
• асфиксии;
• утопления;
• электротравмы;
• тяжелые системные заболевания различной этиологии;
• коматозные состояния.
Признаки остановки сердца:
• бледность или цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
• расширенный или широкий зрачок и отсутствие его реакции на свет;
• отсутствие пульса на крупных артериях;
• артериальное давление не определяется;
• отсутствие сознания;
• отсутствие экскурсии грудной клетки.
При обнаружении пострадавшего с вышеперечисленными признаками необходимо вызвать врача или бригаду скорой помощи через третье лицо и срочно приступить к элементарной сердечно-легочной реанимации.

Механизм закрытого массажа сердца

Сердце расположено между грудиной и позвоночником. При резком надавливании на грудину происходит сдавление сердца (искусственная систола) и выброс крови в аорту и ле­гочную артерию. Прекращение компрессий возвращает серд­це к прежнему объему, кровь из полых и легочных вен посту­пает в предсердия и желудочки (искусственная диастола). Рит­мичность механических воздействий обеспечивает кровообра­щение в организме, а значит — жизнь.

Непрямой массаж сердца осуществляют одновременно с ИВЛ.

До проведения массажа сердца иногда следует провести ме­ханическую дефибрилляцию — прекардиальный удар — корот­кий сильный удар кулаком в область средней трети грудины.

Проведение закрытого массажа, сердца

Критерий правильного проведения массажа — пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии.

Эффективность ЗМС — это:

1. 
   появление пульса на крупных артериях;
   
2. 
   систолическое АД выше 65 мм рт. ст.;
   
3. 
   сужение зрачков;
   
4. 
   розовая окраска кожи и слизистых.
   

Ошибки ЗМС:

1. 
   пострадавший лежит на мягкой поверхности;
   
2. 
   неправильно распложены руки: низко — на мечевидном отростке, сведены к краям грудины, согнуты в локте­вых суставах, при проведении компрессий спасатель от­рывает ладони от грудины.
   

Осложнения сердечных компрессий:

1. 
   переломы ребер, грудины;
   
2. 
   травмы легких, плевры, сердца.
   

Сочетание ИВЛ с ЗМС

При проведении оживления одним или двумя спасателями необходимо после 2 нагнетаний воздуха провести 30 компрес­сий (соотношение вентиляции и компрессии равно 2 : 30).

Через каждые 2—3 минуты проверяют пульс на сонной ар­терии (при работе двух спасателей это делает реаниматор, осу­ществляющий ИВЛ). Если положительные результаты реани­мации отсутствуют — нет пульсации на центральных артериях в такт «массажным» толчкам, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, нет самостоятельных вдохов — спасателю необходимо проверить правильность проведения каждого эле­мента реанимации.

При появлении отчетливой пульсации сонной/бедренной артерий массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до вос­становления спонтанного дыхания.

Длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширен­ные зрачки сигнализируют о неэффективности проводимых мероприятий.

Неудачи первичной реанимации: необратимые изменения в мозге, сердце, вызванные заболеванием или травмой, по­здним или неправильным оживлением.



Диагностический этап: отсутствие дыхания, пульсации на сонной артерии




нарушение методики ИВЛ и ЗМС; отсутствие контроля эффективности мероприятий; преждевременное прекращение реанимационных мероп­риятий (реанимацию необходимо проводить до прибы­тия бригады специализированной скорой медицинской помощи).
Реанимационное пособие прекращают через 30 минут при отсутствии эффекта оживления.

ЭФФЕКТИВНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
После проведения эффективных реанимационных мероприятий и восстановления функций жизненно важных органов в дальнейшем проводится интенсивная терапия и наблюдение пациента в реанимационном отделении»
Дальнейшие специализированные реанимационные мероприятия проводятся бригадой скорой помощи или в реанимационном отделении стационара.
НЕЭФФЕКТИВНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Если через 10 - 15 (максимум 30 минут) от начала ИВЛ и непрямого массажа сердца сердечная деятельность и дыхание не восстанавливаются и появились достоверные симптомы биологической смерти, следует считать, что в организме произошли необратимые изменения, и произошла гибель мозга. В этом случае СЛР целесообразно прекратить.

Как при эффективной, так и при неэффективной реанимации, проводимой вне лечебного учреждения,
следует дождаться приезда скорой помощи.

Базисная реанимация
Диагностический этап - отсутствие: сознания; дыхания; пульсации на магистральных артериях; зрачкового рефлекса; зрачки широкие
Подготовительный этап: уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность; освободить его грудь и живот от стесняющей одежды; обеспечить вызов реанимационной бригады.
Собственно реанимация
Этап А		Обеспечить любым доступным способом восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (прием Хеймлиха, положение головы и туловища, наличие валика под межлопаточной областью)
Этап В		Начать ИВЛ с 2 вдохов! (продолжительность вдоха — 1,5-2 сек., второй вдох производится только после первого выдоха, объём вдоха — 10-15 мл/кг массы тела пострадавшего)
Этап С		Контроль пульса на сонной артерии (5 сек.)
		Пульс отсутствует - нанести прекардиальный удар (при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора)
		Контроль пульса на сонной артерии (5 сек.)
		Пульс отсутствует — начать ЗМС. Независимо от количества спасателей соотношение вдох : компрессия = 2 :30 (частота вдохов — 6-8 в 1 мин., частота компрессий — 100 в 1 мин.)
		Контроль пульса на сонной артерии — каждые 2-3 мин.
При отсутствии пульса продолжать ИВЛ и ЗМС
Результат		Оживление / Социальная смерть / Биологическая смерть