эпидемиология. Этиология, эпидемиология, клиника и лабораторная диагностика иерсиниоза человека методические рекомендации для эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов
 Скачать 109.54 Kb.
|
|
КЛИНИКА Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 - 3 суток. Клинические проявления иерсиниоза многообразны, но все их можно разделить на следующие группы: 1) острое поражение желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит); 2) поражение органов илеоцекального угла (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, аппендицит; острое воспаление илеум и слепой кишок); 3) вторично-очаговые поражения отдельных органов (гепатит, менингит, полиаденит, панкреатит; 4) генерализованная инфекция, сепсис; 5) аллергосепсис (миокардит, нодозная эритема, полиартрит, синдром Рейтера); 6) хронические заболевания кишечного тракта (илеотифлит, заболевания желчевыводящих путей); 7) фарингит, шейный лимфаденит, поражения легких. Довольно частым проявлением инфекции является энтероколит. Обычно эти заболевания протекают как пищевая токсикоинфекция или дизентериеподобные заболевания, а у маленьких детей - диспепсия, иногда токсическая. Заболевание начинается остро с болей в животе, локализованных в правой подвздошной области, эпигастрии или разлитых, повышения температуры (37,5 - 39 °C), озноба, тошноты, редко рвоты и поноса. Часты жалобы на боли в суставах, мышцах, пояснице. Регистрируются явления интоксикации I и II степени. Стул жидкий, иногда водянистый с резким запахом, у маленьких детей Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. часто зеленого цвета. Если присоединяются явления колита, регистрируются тенезмы, спазм сигмы, кровь и слизь в кале. Наряду с легкими формами, когда понос 1 - 2 раза в сутки является единственным проявлением инфекции, встречаются тяжелые энтероколиты, протекающие с интоксикацией, повышением температуры до 39 - 40 °C, с сыпями, увеличением печени, диареей, длящейся до двух и более недель. В некоторых случаях развивается острое обезвоживание, что имеет сходство с клиникой холеры. В некоторых случаях через несколько дней после явлений гастроэнтерита одновременно с ним или без выраженных диспептических явлений усиливаются боли в правой подвздошной области, распространяющиеся по всей правой половине живота. Появляются симптомы раздражения брюшины. Прощупывается "инфильтрат" в илеоцекальном углу. В крови обычно отмечается лейкоцитоз (8 - 10 тыс.) и увеличение СОЭ (до 20 - 40 и более мм/час). На операции явления со стороны аппендикса могут быть выражены в разной степени - от катарального до флегмонозного и гангренозного. Иногда развивается острый терминальный илеит, сопровождающийся некрозом в области купола слепой кишки или более обширный, захватывающий илеум и цекум. У большинства больных регистрируются увеличенные воспаленные мезентериальные лимфатические узлы, как регионарные к месту поражения, так и в любом месте брыжейки. Заболевание в зависимости от степени изменений может протекать легко и оканчиваться без оперативного вмешательства, но может быть тяжелым и длительным, давая периодические обострения с подъемом температуры и приступами болей в животе. Иногда процесс не ограничивается регионарно-очаговыми реакциями. После начала заболевания в виде гастроэнтерита, энтероколита, мезентериального лимфаденита или без выраженных первичных реакций микробы попадают в кровь и вызывают генерализованный процесс, вторично очаговые поражения отдельных органов. Заболевание начинается ознобом, головной болью, болями в суставах и мышцах, повышением температуры, явлениями интоксикации. Почти всегда наблюдаются поражения пищеварительного тракта, проявляющиеся тошнотой, рвотой, поносом, болями в эпигастральной области, в правом подреберье, болями и урчанием в правой подвздошной области. Отмечается потливость, слабость, головные боли. Часто уже в этом периоде у больных появляются симптомы поражения отдельных органов или систем (боли в мышцах и суставах, пояснице, боли в правом подреберье, боли и "инфильтраты" в правой подвздошной области). Общее состояние больных тяжелое, выражена интоксикация, температура достигает иногда 40 °C. У части больных в этот период обычно появляется сыпь - кареподобная, краснухоподобная, мультиформная, медикаментозная. В течение болезни характер сыпи может меняться. В тяжелых случаях сыпь держится долго, после чего остается пигментация и шелушение. Часто сыпь бывает недолгой. Определенной локализации сыпи не бывает. Иногда сыпь распространяется по всему телу. Характерны гиперемия и припухание ладоней и стоп с последующим пластинчатым шелушением. У детей может быть высыпание на ладонях. Заболевание может протекать с рецидивами - после снижения температуры и улучшения общего состояния вновь повышается температура, часто это совпадает с появлением болей в животе и неустойчивым стулом. Иногда рецидивы напоминают клинику приступов аппендицита. Обычно в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом в сторону палочкоядерных (36 - 52), СОЭ до 60 - 80 мм/час. Печень, особенно в период рецидивов, увеличена, болезненная. В более тяжелых случаях регистрируется, паренхиматозный гепатит с желтухой и нарушениями функции печени, увеличивается селезенка. Отмечаются симптомы панкреатита. Длительно отмечается урчание и болезненность в правой подвздошной области. Иногда развивается остит различных костей, причем у детей чаще - теменной. Отмечается поражения глаз, вплоть до панофтальмита. Часты полиартриты разной степени выраженности и воспалительные явления со стороны мочевыводящей системы. В более поздние сроки могут быть - нодозная эритема, аллергические сыпи (типа медикаментозных и крапивница). Отмечаются явления миокардита. Заболевание, как правило, Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. длится долго (до 3 - 4 месяцев и больше), сопровождается последовательным появлением все новых поражений, которые совпадают с рецидивами. Период выздоровления может наступить после каждого клинически выраженного периода болезни. В некоторых случаях в клинической картине инфекции преобладают поражения отдельных органов. Симптомы локальных поражений могут проявляться как самостоятельное заболевание или встречаться в любом сочетании. Печень часто вовлекается в инфекционный процесс. Изменения печени - от небольшого увеличения ее и болезненности до выраженного паренхиматозного гепатита. Но в некоторых случаях после перенесенного острого кишечного заболевания или одновременно с ним явления со стороны печени доминируют. Печень бывает увеличенной, развивается желтушное окрашивание кожи и склер, появляется обесцвеченный стул и интенсивное окрашивание мочи. Изменяются биохимические пробы. Увеличивается селезенка, появляются сыпи, развиваются явления интоксикации. Такие больные с диагнозом "вирусный гепатит" поступают в соответствующие отделения. При иерсиниозе описаны тяжелые абсцессы печени, заканчивающиеся смертью. Довольно частым бывает поражение суставов. Поражению суставов предшествует или сопровождает лихорадка, диарея, боли в животе. В процесс вовлекаются 2 - 4 сустава как большие, так и малые (коленные, голеностопные, межфаланговые). Обычно наблюдается отечность, покраснение, повышение температуры в области пораженных суставов, повышение РОЭ (иногда до 100 мм/час), лейкоцитоз - 10000...1500000. Заболевание протекает с обострением и часто имеет сходства с ревматоидным или инфекционным артритом. Продолжительность болезни от 1 - 2 недель до 5 - 12 месяцев. Вместе с артритом может регистрироваться водозная эритема или поражение глаз и мочевыводящей системы (синдром Рейтера). В последнее время все чаще наблюдают сепсисы, причиной которых является J. enterocolitica. Сепсисы отмечены у лиц пожилого возраста, у страдающих хроническими заболеваниями печени, диабетом, у детей и молодых людей с гемопатиями и леченных иммунодепрессантами. Регистрируют их также после гемотрансфузии, гемо- и перитонеального диализов в условиях стационаров и специализированных центров. В последнее время возрастает число сепсисов у практически здоровых молодых людей. Для таких больных характерна длительная температура септического характера, сопровождающаяся потливостью, часто регистрируют полиаденит, приступы болей в животе. J. enterocolitica выделяются при явлениях менингита из спинно-мозговой жидкости. Явления менингита обычно развиваются на фоне перенесенного или текущего диарейного заболевания. Часты сыпи различного характера. Менингеальный синдром соответствует явлениям, наблюдаемым при серозных менингитах. В некоторых случаях менингит развивается в период 2-го и 3-го рецидива. Иногда заболевание имеет сходство с туберкулезным менингитом. Имеются наблюдения, когда иерсиниоз протекает с поражением легких типа пневмоний, бронхопневмоний, которые развиваются на фоне других проявлений инфекции. J. enterocolitica были выделены при хронических заболеваниях кишечника взрослых, протекающих чаще по типу илеотифлита, илеита, реже болезни Крона, при хронических холециститах и заболеваниях желчевыводящих путей. При внутрибольничных вспышках иерсиниоз часто протекает с выраженной гиперемией зева, фарингитом, увеличением миндалин и иногда подчелюстных лимфоузлов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. Клинический диагноз затруднен, так как эта инфекция может иметь, как было сказано ранее, различные проявления. Вероятность диагноза иерсиниоза повышается при наличии токсикоза, лихорадки, полиморфных высыпаний, артрита, энтероколитического синдрома, увеличения печени, нейтрофильного лейкоцитоза, ускорения СОЭ, болей в мышцах, суставах, пояснице. Клинический диагноз при явлениях острого кишечного заболевания труден, так как иерсиниоз может протекать как пищевая токсикоинфекция, дизентерия, диспепсия. Для иерсиниоза характерным является водянистый, желтоватого или зеленоватого цвета стул. При явлениях колита в испражнениях может быть кровь и слизь. Важным симптомом являются боли в животе, часто локализующиеся в правой илеоцекальной области, имитирующие иногда приступ аппендицита. В более тяжелых случаях регистрируется боль в правом подреберье, боли в мышцах и суставах. При наличии выраженных болей в животе и особенно в правой подвздошной области, когда пальпируется инфильтрат и отмечается раздражение брюшины и подозрение на аппендицит, вопрос об оперативном вмешательстве решается в зависимости от состояния больного, так как при иерсиниозе бывают тяжелые воспалительные и даже некротические явления со стороны кишечника. При генерализованном процессе характерны: диспепсические явления, сыпи инфекционно- аллергического характера, боли в суставах или явления острого полиартрита, симптомы паренхиматозного гепатита разной степени, частые приступообразные боли в животе, иногда сходные с таковыми при аппендиците, явлениях интоксикации, температурная кривая риммитирующего типа, длительная лихорадка. Как правило, регистрируются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ; в тяжелых случаях анемия. При гепатитах заподозрить иерсиниозную этиологию дают возможность следующие симптомы: выраженная интоксикация (головная боль, вялость, анорексия) при легких или среднетяжелых явлениях гепатита, длительная температура с размахами в 1 - 2 градуса, продолжающаяся в период развития желтухи. Сильные боли в животе иногда требующие консультации хирурга, повторные рвоты, тошнота, явления энтерита или энтероколита, ускорение СОЭ (16 - 38 и более мм/час), увеличение лимфатических узлов и селезенки и на 1 - 3 недели разнообразные сыпи с последующим шелушением. При ревматоидных артритах иерсиниоз может быть заподозрен при наличии токсикоза, лихорадки, полиморфных высыпаний, явлениях энтероколита, лейкоцитоза, увеличения печени, уплотнения и болезненности мышц, гиперстезии и атипичности артритов. Окончательно диагноз решается на основании лабораторного исследования - выделения J. enterocolitica, наличия специфических антител в диагностических титрах и их динамика. Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, с которыми иерсиниоз имеет сходство. Дифференцируют от дизентерии, брюшного тифа, вирусного гепатита, сепсисов другой этиологии, ревматоидного артрита инфекционного артрита и других заболеваний. Большое сходство клинической картины болезни иерсиниоз имеет с псевдотуберкулезом. Так же, как при иерсиниозе, псевдотуберкулез может протекать как острое кишечное заболевание, но чаще как пищевая токсикоинфекция. При регионарных проявлениях в илеоцикальном углу при иерсиниозе чаще бывают более выраженные воспалительные и деструктивные явления. При генерализованном процессе при иерсиниозе заболевание протекает тяжелее, не имеет выраженной цикличности, чаще в процессе вовлекаются все органы (печень, селезенка, поджелудочная железа, суставы, почки и т.д.). Характерным является наличие различных по морфологии сыпей, в тяжелых случаях выраженные изменения со стороны крови - анемии, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. При иерсиниозе значительно чаще развиваются септицемия и септикопиемия, полиадениты. При иерсиниозе в отличие от псевдотуберкулеза может иметь место длительное хроническое течение инфекции. В связи с большим сходством клинического проявления иерсиниоза и псевдотуберкулеза и отсутствием выраженных признаков, характерных для этих инфекций, дифференциальный диагноз основывается, главным образом, на данных лабораторного исследования. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В связи со сходством клинических проявлений иерсиниоза и псевдотуберкулеза и ряда общих свойств возбудителей этих инфекций бактериологическое исследование проводится по единой методике с использованием одних и тех же сред. У человека при различных клинических проявлениях иерсиниоза и псевдотуберкулеза на исследование в первую очередь берут испражнения. По показаниям исследуют желчь, смывы с зева, спинно-мозговую жидкость, мокроту, мочу. При операциях измененные мезентериальные лимфатические узлы, воспаленные или некротизированные участки кишечника и гной из абсцессов. От трупа человека исследует патологически измененные органы и ткани, содержимое кишечника, кровь. От погибших животных исследуются паренхиматозные органы, содержимое кишечника, кровь. Выделение иерсиний при непосредственном посеве исследуемого материала на плотные питательные среды (Эндо, ЭМС, слабощелочные) практически не удается, поэтому весь материал, особенно загрязненный другой флорой (кал, смывы, продукты и т.д.), засеивают вначале на среду накопления. В качестве среды накопления используют солевую среду, раствор хлорида натрия (0,85%). Эти растворы могут быть использованы и как транспортные среды, так как в глицериновом консерванте бактерии быстро погибают. Щелочная смесь может быть использована при отсутствии вышеуказанных растворов. Посев кала лучше проводить непосредственно у постели больного в среду накопления, используя для забора стеклянные трубки Цимона или пастеровское стекло широкого диаметра, которыми кал берут из судна или с пеленки. Трубку немедленно опускают в пробирку со средой и до отправки в лабораторию сохраняют в холодильнике, где уже происходит накапливание микробов. Кал можно доставлять в стерильной посуде в лабораторию, но в этом случае материал должен быть срочно доставлен и быстро посеян. Другой взятый на исследование материал засевают в среду накопления в лаборатории. Материал для посева берут в следующем соотношении: мочу (лучше осадок), желчь 1 - 2 мл, мокрота 0,5 - 1,0 мл, органы трупа человека (или животных) измельченные - 1 г, спинно-мозговую жидкость - 0,5 мл (если ее мало, то помещают в меньшее количество среды - 2 - 2,5 мл). Свернувшуюся часть крови после измельчения заливают 5 мл среды. Засеянные пробирки, в том числе и с посевом кала, поступившим в лабораторию из больниц (после извлечения трубок), ставят в холодильник и сохраняют в нем до положительного высева, но не более 15 - 17 дней. Высев из среды накопления на плотные питательные среды начинают со 2 - 3 дня. Высев на плотную питательную среду проводят петлей из верхнего слоя (не с поверхности) засеянной пробирки. Пробирки перед посевом не взбалтывают. Посев производят штрихом с 1 - 2 отрывами петли. В качестве плотной питательной среды используют агар Эндо. Можно использовать плотную среду Серова. Посевы выращивают в термостате при температуре 22 - 25 °C. Через сутки - двое на среде Эндо вырастают мелкие (0,1 - 0,2 мм) лактозоотрицательные колонии, располагающиеся между немногочисленными колониями кишечной флоры. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. Колонии бесцветные, выпуклые, гладкие, прозрачные. К 36 - 40 час. колонии увеличиваются в размере, приобретают розоватый оттенок. На агаре Серова через 2-е суток вырастают матовые, шероховатые колонии. Иногда в одном посеве могут быть одновременно колонии J. enterocolitica и J. pseudotuberculosis. В связи с этим с агара Эндо на слабощелочной агар снимается несколько колоний. На слабощелочных питательных средах рост отмечается через 18 - 20 часов инкубирования в термостате. Обычно вырастают колонии гладкие, прозрачные, со слегка голубоватым оттенком, с ровными краями, умеренно выпуклые, до 0,2 - 0,5 мм в диаметре. Через 36 - 40 часов колонии увеличиваются в размере, иногда приобретают слабо выраженный желтовато-коричневый оттенок. При более длительном культивировании и старении колонии становятся зернистыми с неровным волнистым краем, увеличивается пигментация, отмечается сливной рост. Колонии дифференцируют от другой флоры, которая может расти в этих же условиях (колонии, имеющие лимонно-желтый оттенок с неровным звездчатым краем, с сине-зеленым или красным пигментом, с радужным оттенком при просмотре в проходящем свете). Выделенную культуру идентифицируют и дифференцируют от других иерсиний. J. enterocolitica дифференцируется от J. pseudotuberculosis по последующим тестам (табл. 3): адониту, декстрину, сорбиту, сорбозе, целлобиозе, орнитиндекарбоксилозе, малонату (при 37 °C) и реакции Фогеса - Проскауэра (при 18 - 25 °C). Отношение к рамнозе и сахарозе является важным признаком, учитываемым при дифференциации этих бактерий, выделенных от человека. Дополнительными тестами могут быть более активная подвижность J. enterocolitica в первые сутки, быстрая и полная ферментация мочевины возбудителем псевдотуберкулеза в первые сутки (при 18 - 25 °C). Таблица 3 |