Этиология, патогенез, клиника и диагностика воспалительных заболеваний век, слезных органов и орбиты
 Скачать 78.05 Kb.
|
|
Этиология, патогенез, клиника и диагностика воспалительных заболеваний век, слезных органов и орбиты. Воспалительные заболевания век Абсцесс, или флегмона век, — ограниченное или разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей века. Оно может возникнуть при непосредственном попадании инфекции во время повреждения века, перейти с окружающих структур (синуситы, флегмона орбиты, ячмень, язвенный блефарит) или стать следствием метастатического заноса инфекции из других очагов (при пневмонии, сепсисе и т. д.). Наиболее частыми возбудителями бывают грамм положительные кокки или анаэробы. Больные предъявляют жалобы на чувство «распирания» и боль в области века; кожа века гиперемирована, напряжена, блестящая, веко резко болезненно при пальпации; возможна флюктуация; вследствие плотного отека века глазная щель резко сужена или закрыта; появляются слезотечение и слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости; увеличиваются регионарные лимфатические узлы; имеют симптомы общей интоксикации. Лечение проводят в условиях стационара. При флюктуации абсцесс вскрывают, рану промывают растворами антисептиков (диоксидин, фурацилин, перекись водорода), ставят дренаж с гипертоническим раствором, по мере очищения раны применяют мазь левомеколь и метилурациловую мазь. Внутрь или парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия. Ячмень (hordeolum externum) – острое гнойное воспаление сальной железы у корня ресницы или волосяного мешочка ресницы. В области одного или обоих век появляются ограниченное покраснение и припухлость. Возбудители – гноеродные микроорганизмы, чаще стафилококк Довольно часто встречаются множественные инфильтраты. Через 2—3 дня припухлость приобретает желтый цвет, затем образует гнойная пустула, вокруг нее отмечаются реактивная гиперемия отечность. Болезненность несколько уменьшается. На 3—4-й де от начала процесса пустула вскрывается, из нее выделяется гной, месте ячменя образуется нежный рубчик. Иногда ячмень протекает по типу фурункула с абсцедированием. При этом преобладает очень выраженная инфильтрация с уплотнением кожи век. После вскрытия фурункула образуется кратерообразное углубление, на дне которого имеется некротическая гнойная пробка. Некротизированная ткань отторгается, на ее месте образуется рубец. Халазион (chalazion), или градина, – хронический вяло протека–ющий и почти безболезненный воспалительный процесс с преобла–данием пролиферации и гиперплазии в области железы хряща век. В некоторых случаях он развивается после острого мейбомита. В толще хряща века образуется плотная округ–лая, хорошо пальпируемая «опухоль» размером от спичечной голо–вки до крупной горошины. Лечение, как правило, оперативное в амбулаторных условиях. Под местной капельной и инфильтрационной анестезией на веко накладывают пинцет-зажим, производят разрез конъюнктивы века и осторожно вылущивают градину в капсуле. Ложе выскабливают острой глазной ложечкой и смазывают раствором люголя или другой дезинфицирующей жидкостью. В послеоперационном периоде зака–пывают 0,3% раствора тобрекса, 20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина. Эффективно введение в полость халазиона 0,1 мл триамсиналона ацетата (кеналог-40) – пролонгированной формы кортикостероида. Через 2—3 дня халазион рассасывается. Острый мейбомит (hordeolum internum) – воспалительный процесс на внутренней стороне век, а не на наружной, как при ячмене. Заболевание обусловлено воспалением желез хряща век. Следовательно, инфильтрация, отечность, гиперемия, а в последующем и гной рассасывают или организуются. Лечение ячменя и мейбомита местное и общее, его начинают cpазу по установлении диагноза. Внутрь назначают сульфаниламиды антибиотики. При рецидивирующих ячменях применяют ампициллин, ампиокс, эритромицин по 1 г/сут. Антистафилакокковый анатоксин. Аутогемотерапия. Поливитамины. Местно делают прижигание 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, края век смазывают 1% тетрациклиновой мазью, закапывают сульфацила-натрия 20%, левомицетина 0,25% или ципрофлоксацина 0,3%, сухое тепло. Также применяют гелий-неоно–вое лазерное воздействие. Для быстрого и полного рассасывания инфильтрата и нежного рубцевания показаны примочки из лидазы и смазывание края век 1% желтой ртутной мазью. Блефариты — двустороннее воспаление краев век, преиму–щественно хроническое. Блефариты остаются одним из самых распространенных заболеваний в офтальмологии. Они вызывают покраснение и утолщение краев век с сероватыми или желтоватыми чешуйками, корочками. Иногда после их снятия остаются кровото–чащие изъязвления. Блефарит может также локализоваться в наруж–ных углах глаз. В зависимости от локализации и симптомов блефариты подраз–деляют на передний краевой и задний краевой. Передний краевой блефарит – местное проявление патологии кожи, его вызывают инфекционные агенты, а задний краевой блефарит – следствие дис–функции мейбомиевых желез. Передний подразделяется на простой, чешуйчатый, язвенный и ангулярный, задний – на мейбомиевый и демодекозный (клещевой) блефарит. Блефариты сопровождаются зудом и болью, ощущением тяжести век и инородного тела, повышенным зрительным утомлением, общим дискомфортом. При чешуйчатом (себореи-блефарите) появляется множество мелких чешуек на коже края, и ресницах. При язвенном (стафилококковом) блефарите по краю образуются гнойные корки и изъязвления, ресницы склеиваются. Задний краевой блефарит (дисфункция мейбомиевых желез) сопровождается покраснением и утолщением краев век, гиперсекрецией мейбомиевых желез, скоплением желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глаза, гиперемией конъюнктивы век. При демодекозном блефарите отмечаются утолщение и покраснение краев чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах. Причины, продолжительность и тяжесть блефаритов многообразны. Они могут быть следствием инфекционного воспаления невоспалительными, например, при выраженной некорригированной аметропии (дальнозоркость, астигматизм), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтероколиты), глистных инвазиях (аскаридоз, лямблиоз) и диабете. Нередко причиной блефа бывает демодикоз. Необходимо выяснить причину блефарита, то, тогда лечение будет непродолжительным, а исход благоприятным. Лечение блефаритов этиотропное, общее и местное. Местное лечение состоит прежде всего в тщательном гигиеническом уходе за веками. При язвенном блефарите корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. Грубые корки предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. На края век наносят мазь, состоящую из кортикостероида и антибиотика (тобрадекс или макситрол). При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно закапывают глазные капли тобрадекс. При отсутствии язвочек или после их заживления ежедневно делают массаж краев век на стеклянной палочке. Края век высушивают и обезжиривают спиртом или эфиром (ватой на глазной стеклянной палочке), производят массаж век с помощью глазной стеклянной палочки, а затем края век смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На ночь края век обрабатывают мазью с кортикостероидами и антибиотиками. При блефарите, вызванном дисфункцией мейбомиевых желез, внутрь назначают тетрациклин или доксициклин в течение 2 нед. Для блокирования выработки стафилококковой липазы, уменьшения побочных продуктов обмена свободных жирных кислот. Это способс–твует регрессу клинических проявлений блефарита. При демодикозном блефарите используют мази, содержащие ихти–ол – блефамид или серу – блефарогель, которые действуют на возбу–дитель заболевания. Края век обрабатывают 4% раствором пилокарпина или 3% раствором карбахола, которые парализуют клещей. Перед сном края век должны быть обильно покрыты мазью, это нарушает жизнен–ный цикл клещей. Внутрь назначают метронидазол в течение 2 нед. Осложнения блефаритов – заворот век и трихиаз – устраняют с помощью пластических операций, чаще по методу Сапежко. Лечение блефаритов должно быть систематическим и длительным (месяцы). Для успешного лечения нужно установить этиологию забо–левания. Лучшей мерой (профилактики) служит коррекция тех нару–шений, которые способствуют ее возникновению. Воспалительные заболевания слезных органов Острый дакриоаденит – воспаление слезной железы; возникает осложнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.). Клиническая картина. Острый дакриоаденит обычно бывает односторонним, хотя возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отека наружный верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри, его подвижнность ограничена кверху и кнаружи. Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия. При оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слезной железы конъюнктива гиперемированная, отечная. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Наблюдюдаются повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Лечение проводится в условиях стационара. Применяют сухое тепло и УВЧ-терапию, облучение зоны поражения ультрафиолетовыми лучами (начинают с 3 биодоз, через день повышают на 1 биодозу до 5—6 биодоз). В конъюнктивальный мешок в течение 2—3 нед. закапывают противовоспалительные и антимикробные препараты: растворы глюкокортикостероидов (0,1% раствора дексаметазона («Макситрол») 4—6 р сутки; растворы нестероидных противовоспалительных средств (О,1% раствор диклофенака натрия, наклоф, диклоф, индоколлир) 3—4 в сутки; растворы антисептиков, антибиотиков и сульфанилам (витабакт 0,05%, 0,1% раствора мирамистина, 10—20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина) – 3 раза в сутки; На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 2—3 нед закладыва–ют антимикробные мази: 1% тетрациклиновую мазь, 1% эритромици–новую мазь; мазь, содержащую хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин мазь (колбиоцин). Системная терапия включает НПВП и антибактериальные средс–тва (в течение 7—10 сут), антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты. Лучше сочетать бактериостатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты. При анаэробной инфекции в течение 5—10 сут применяют метро-нидазол по 500 мг каждые 8—12 ч. При выраженных симптомах интоксикации применяют внутри–венно капельно в течение 1—3 сут вводят 200—400 мл гемодеза, 200-400 мл 5% раствора глюкозы с 2,0 г аскорбиновой кислоты. В течение 5—Ю сут чередуют внутривенное введение 10 мл 10% рас–твора хлорида кальция и 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина. В случае абсцедирования при флюктуации абсцесс вызывают со стороны кожи вдоль края века над местом максимальной флюктуа–ции. После вскрытия абсцесса устанавливают дренажи с 10% раство–ром хлорида натрия. В течение 3—7 дней рану промывают растворами антисептиков 1% раствором диоксидина, фурацилина 1:5000, 3% рас–твором перекиси водорода. После очищения раны в течение 5—7 сут 3—4 раза в сутки эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы: метилурациловая 5—10% мазь, метилурацил/хлорамфеникол (левомиколь). Параллельно с перечисленными препаратами применяют магнитотерапию. Каналикулит– воспаление слезных канальцев; возникает в результате заболеваний век, конъюнктивы и слезного мешка. Возбудителями могут быть гноеродные бактерии, патогенные грибы (аспергиллы, пенициллы, трихофитоны, актиномицеты) и вирусы (вирус простого герпеса). Хронический каналикулит возникает при недостаточной антибактериальной терапии острого воспаления слезных канальцев и конъюнктивы. Причиной хронического воспаления слезных канальцев могут быть туберкулез, сифилис и хламидийные поражения при трахоме. Клинические картина. Больные жалуются на слезостояние и слезоте–чение. Кожа в области канальцев отечна, гиперемирована, болезненна при надавливании. Слезные точки расширены, гиперемированы и отечны. При надавливании появляется слизисто-гнойное или крошковидное (при грибковой этиологии) отделяемое. Лечение. Содержимое слезных канальцев удаляют путем надавливания с последующим промыванием конъюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000 3—4 раза в сутки, раствором перманганата калия 1:5000 3—4 раза в сутки. При бактериальной инфекции в конъюнктивальный мешок закапывают в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, а по мере стиха воспалительного процесса 3—6 раза в сутки 7—14 дней растворы антибиотиков (фторхинолоны), сульфаниламидов, антисептиков; на ночь в конъюнктивальный мешок закладывают антибактериальные мази. При микозном каналикулите в конъюнктивальную полость 3—6раза в сутки закапывают раствор концентрации амфотерицина В 3—8 мг\мл (амбизом – лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 50 мг), раствор нистатина концентрации 50 000 ЕД/мл на ночь в конъюнктивальный мешок закладывают мази, содержа противогрибковые препараты, которые изготовляют extemporae: мазь содержащая нистатин в концентрации 100 000 ЕД/мл. При вирусных каналикулитах в конъюнктивальный мешок закапыФвают растворы антиметаболитов в сочетании с растворами интерферона и интерфероногенов: 0,1% раствора иоддезоксиуридина (ИДУ) 6—8 раз в сутки (Офтан-ИДУ) в сочетании с раствором интерферона (4000 ЕД/мл), раствор полудана (50 ЕД/мл), 0,07% раствор парааминобензойной кислоты («Актипол») 3—4 раза в сутки– каждые 2 часа; в конъюнктивальный мешок 2—3 раза в сутки закладывают противовирусные препараты: ацикловир мазь 3% («Зовиракс»), оксалиновая мазь 0,25%, флореналевая мазь 0,5%, теброфеновая мазь 0,5%. В тяжелых случаях рассекают слезный каналец и удаляют содержимое с последующей обработкой раневой поверхности 1—2% спиртовым раствором йода. При формировании стеноза канальцев слезоотводные пути промывают раствором коллализина в концентрации 100 ЕД/мл. Дакриоцистит– воспаление слезного мешка; встречается у 2-7% больных с заболеваниями слезных органов. У женщин дакриоцистит возникает в 6—10 раз чаще, чем у мужчин. Дакриоцистит может протекает в острой и хронической формах. К хроническому дакриоциститу относят простой и эктатический катаральный, эмпиему и флегмону слезного мешка, стенозирующий дакриоцистит. Кроме того, выделяют дакриоцистит новорожденных, который имеет простую и эктатическую катаральную, гнойную и флегманозную формы. Острый дакриоциститможет быть самостоятельной клинической формой, но чаще возникает на фоне хронического дакриоцистита и представляет собой гнойное воспаление стенок слезного мешка. При вовлечении в процесс окружающей клетчатки развивается флегмона слезного мешка. Дакриоцистит возникает вследствие стеноза носослезного канала и застоя слезы в слезном мешке. Нарушение оттока слезы способс–твует развитию патогенной флоры (чаще стафилококковой или стрептококковой) в слезном мешке. Причиной затруднения оттока слезы является воспаление слизистой оболочки носослезно–го канала, которое чаще всего переходит со слизистой оболочки носа. Дакриоцистит у новорожденных возникает вследствие атрезии выходного отверстия носослезного протока. По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, хламидийный, паразитарный, посттрав–матический дакриоцистит. Клиническая картина. При остром дакриоцистите больные предъявляют жалобы на слезотечение, покрасне–ние, отек и резкую болезненность в области внутреннего угла глаз–ной щели. При осмотре и пальпации области слезного мешка, прилегающих участков носа и щеки, ткани отечны, гиперемированы, плотные на ощупь, болезненны. При выраженном отеке век глазная щель сужена. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слез–ного мешка из слезных точек выделяется гной. Канальцевая проба сна–чала положительна, затем канальцевая и носовая проба отрицательны. Наблюдаются повышение температуры тела, слабость, головная боль. Через несколько дней инфильтрат размягчается, появляется флюктуа–ция. Сформировавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться. При дакриоцистите новорожденных из слезных точек выделяются слизь и гной. Канальцевая проба положительная, носовая – отрица–тельная. При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. Возможно осложнение по типу флегмонозного острого дакриоцистита. Лечение острого дакриоцистита проводят в условиях стационара. Внутривенно или внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия по 1—2 г/сут; НПВС вводят внутримышечно. До момента появления флюктуации применяют сухое тепло и УВЧ-терапию. В конъюнктивальную полость закапывают 0,3% раствор фторхинолонов (ципролоксацина, офлоксацина, ломефлоксади 6—8 раз в день или сульфаниламидов до 6 раз в день.) При флюктуации флегмону вскрывают. После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3—7 дней рану промывают растворами антисептиков. По мере очищения раны в течение 5—7 суток эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы (10% метилурациловая мазь, левомиколь), 3—4 раза в сутки. Параллельно с перечисленными препаратами применяют магнитотерапию. При дакриоцистите новорожденных лечение начинают с толчкообразного массажа сверху вниз области слезного мешка, который проводят 3—4 раза в сутки в течение 10—15 дней, После массажа в конъктивальный мешок закапывают растворы антисептиков. При отсутствии эффекта в течение 1—2 нед проводят пассивное промывание слезных путей растворами антисептиков. Если массаж и промывание оказались! неэффективными, делают зондирование с помощью боуменовского зонда. Хронический дакриоцистит лечат хирургическим путем – выполняют дакриоцисториностомию (создание нового пути оттока слезы среднюю носовую раковину). В послеоперационном периоде назначают внутривенно, внутримышечно и местно, антибиотики, НПВС. Воспалительные заболевания орбиты, как правило, протекают с выраженными болями в орбите, головными болями, общим беспокойством, повышением температуры, нарушением сна и аппетита. Боли усиливаются при движениях глаз. В зависимости от локализации воспалительного процесса и его интенсивности появляются экзофтальм, смещение глазного яблока в противоположную сторону и ограничение его подвижности. Одновременно возникает двоение (диплопия). Эти изменения обусловливаются отёком, инфильтрацией, кровоизлияниями в мягких тканях, а также периоститами и кариесом стенок глазницы или изменениями в сосудах. Среди воспалительных процессов особое место занимают тенониты и флегмоны. Воспалительные процессы орбиты представляют большую угрозу не только для органа зрения, но и для жизни больного. Для подтверждения диагноза периостита и кариеса требуются рентгенологические (томографические) и специфические лабораторные исследования. Лечение их этиологическое, медикаментозное, а при показаниях - оперативное. Поскольку воспалительные процессы орбиты имеют сходную симптоматологию и нуждаются в почти идентичных принципах лечения с применением средств, влияющие на этиологические факторы, целесообразно остановиться на характеристике наиболее грозного процесса - воспаления клетчатки. Чаще всего источником воспаления являются придаточные пазухи. Абсцесс орбиты - ограниченное воспаление тканей орбиты. Воспалительный процесс может быть неспецифической и специфической этиологии (туберкулёзный, сифилитический). Выделяют субпериостальный, локализующийся между периостом и костной стенкой и орбитальной абсцессы орбиты. Чаще всего источником воспаления являются придаточные пазухи. Клиническая картина Возникают боль в области орбиты, головная боль, слабость. Появляются отёк и гиперемия кожи век, хемоз конъюнктивы, болезненность при пальпации век и края орбиты. Повышается температура тела. Развиваются экзофтальм, смещение глазного яблока, резкое ограничение подвижности глазного яблока, диплопия. Флегмона орбиты - острое диффузное воспаление клетчатки орбиты с последующими явлениями некроза. Развивается внезапно и быстро в течение 12-24 ч. Процесс, как правило, односторонний. Вызывается заболевание золотистым стафилококком, стрептококком и реже диплобациллой Фридлендера и кишечной палочкой. Источниками возникновения флегмоны орбиты чаще бывают заболевания придаточных пазух носа. Распространение процесса происходит контактным и гематогенным путём. Клиническая картина Заболевание сопровождается тяжёлым общим состоянием, подъёмом температуры до 40°С и выше, распирающими пульсирующими болями в орбите, головной болью, ознобом и другими явлениями интоксикации. Резко повышена СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. Веки резко отёчны и гиперемированы, горячи на ощупь, плотны. Пальпация края орбиты и век болезненна. Быстро развивается выраженный экзофтальм, хемоз конъюнктивы. Подвижность глазного яблока резко ограничена или полностью отсутствует. Глазное яблоко смещено. Больные жалуются на сильные, тупые боли за глазом, усиливающиеся при попытке взгляда в сторону или при давлении на глаз. Снижение остроты зрения или слепота наступает вследствие нарушения кровообращения, трофики и токсических факторов. Рентгенологически выявляется понижение прозрачности орбиты и прилегающих придаточных пазух носа. При офтальмоскопии иногда наблюдаются застойные явления со стороны диска зрительного нерва, но чаще бывает картина неврита зрительного нерва. Сравнительно часто возникают стойкие параличи глазных мышц. Гнойный процесс может распространится на глазное яблоко и в полость черепа, в этом случае возможно развитие менингита, абсцесса головного мозга или тромбоза кавернозного синуса. Может развиться сепсиса. Лечение осуществляется в глазном стационаре совместно со стоматологом и оториноларингологом; применение комплексной терапии для воздействия на основной процесс в придаточных пазухах носа и осложнения со стороны орбиты; в течение 7-10 дней применяют антибиотики внутрь или внутримышечно. Препаратами первого ряда являются: оксациллин по 2 г/сут, в/м по 4,0 г/сут; цефатоксим в/м или в/в 3-6 г/сут; азитромицин - внутрь по 500 мг/сут в 1 приём в течение 3 дней. Для возможно быстрого купирования воспалительного процесса применяются очень высокие дозы антибиотиков, особенно в первые дни болезни; вскрытие флегмоны с последующим дренированием раневой полости турундой, смоченной 10% раствором натрия хлорида. После извлечения турунды полость промывают антибиотиками; осмотерапия: маннитол в/в капельно медленно по 1,5-2 г/кг, мочевина в/в капельно по 1-1,5 г/кг.; применяют пиявки, антикоагулянты, витаминотерапию; сухое тепло, УВЧ-терапия, УФ-облучение лобно-височной области через день. |