Этиология Проникновение микроорганизмов, эндотоксинов, медиаторов воспаления, продуктов распада пульпы за верхушечное отверстие в периодонт Патогенез
 Скачать 2.89 Mb.
|
|
Диагностика: Перкуссия отрицательная, возможна болезненность при зондировании устьев КК, снижен порог ЭОД, на рентгенограмме возможны изменения в периапикальных тканях Дифф. диагностика 14. Хронический гиперпластический пульпит (К04.05). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. 15.Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К.04.4): клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. Особенности оказания неотложной помощи. Клиника и диагностика хронического фиброзного периодонтита 1. Данные опроса Жалобы: Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. Анамнез: зуб ранее болел, либо проводилось лечение 2. Осмотр: лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. Зондирование: безболезненное Перкуссия: безболезненная, при проведении сравнительной перкуссии пациент отмечает небольшую болезненность Пальпация: безболезненная 3. Дополнительное методы • Реакция зуба на температурный раздражитель: боли нет • ЭОД: свыше 100 мкА • Рентгенография: расширение периодонтальной щели в области верхушки корня Алгоритм лечения: Подготовка 1. Местная инфильтрационная анестезия 2. Установка изоляционной системы (коффердам) 3. Раскрытие кариозной полости 4. Создание эндодонтического доступа к корневым каналам, согласно топографии их устьев. Особенности эндодонтического лечения: Лечение проводится в два посещения. Первое: 1. Препарирование кариозной полости 2. Раскрытие полости зуба 3. Расширение устьев корневых каналов Расширение устьев корневых каналов проводится по методике «Crown Down» с обязательным проведение протокола ирригации с помощью ЭДТА и гипохлорита натрия. 4. Поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика 5. Инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала 6. Временная обтурация корневого канала, временная пломба. В качестве временного обтурационного материала выбирают пасты на основе гидроокиси кальция (Кальсепт, Кальцетин, AH Temp). Второе: 1. Удаление временной пломбы 2. Антисептическая обработка корневого канала 3. Постоянная обтурация корневого канала 4. Рентгенконтроль 5. Наложение постоянной пломбы. Для постоянной пломбировки корневых каналов используют: Силеры: эвгенолсодержащие (эндометазон, эндофил), на основе эпоксидных смол (AH Plus? AH-26). Филлеры: гуттаперчиевые штифты при латеральной конденсации, либо термопластифицированную гуттаперчу для инъекционной методики или вертикальной конденсации). Под постоянную пломбу рекомендуется поставить изолирующую подкладку из СИЦ. Алгоритм пломбирования: см. в. 38 (латеральная конденсация) и 39 (термопластифицированной гуттаперчей). Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов: • проведение местной анестезии по потребности; • создание доступа к полости зуба; • раскрытие полости зуба; • создание прямого доступа к корневым каналам; • прохождение канала или его распломбирование в ранее депульпированных зубах; • определение рабочей длины корневого канала; • обработка корневых каналов (механическая и медикаментозная); • применение физических методов (по потребности); • пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами; • рентгенологический контроль на этапах лечения; • реставрация зубов после эндодонтического лечения. Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение первичной очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для окончательной очистки и обтурации. Первичная очистка канала подразумевает удаление остатков некротизированных тканей, а также продуктов тканевого распада и микроорганизмов. Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а также рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям: - Сохранять свое направление. - Иметь форму конуса. - Завершаться апикальным сужением. - Не иметь неровностей на стенках. - Иметь достаточный диаметр на всем протяжении до апикального сужения для обтурации. На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие. 16.Хронический фиброзный периодонтит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. Клиника Хронический фиброзный периодонтит клинически не проявляется, так как протекает бессимптомно. Жалоб больной обычно не предъявляет, перкуссия зуба безболезненна. Изменения на десне соответственно больному зубу отсутствуют. Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого периодонтита и в результате лечения других форм хронического периодонтита (гранулирующий или гранулематозный). Фиброзный периодонтит может стать исходом и ранее леченного пульпита, а также может возникать в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции. В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставят на основании обнаружения на рентгеновском снимке деформации периодонтальной щели в виде ее расширен ия у верхушки корня. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением (резорбция) костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба. Диагностика Основные методы исследования: При внешнем осмотре выявляется: лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. Основные методы: Зондирование безболезненное. Перкуссия безболезненная, при проведении сравнительной перкуссии пациент отмечает небольшую болезненность. Пальпация безболезненная. Дополнительные методы исследования: Реакции не температурный раздражитель нет. ЭОД свыше 100 мкА. На рентгене: расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Обычно нет разрушения костной ткани альвеолы или цемента корня зуба.  Подготовка 1. Местная инфильтрационная анестезия 2. Установка изоляционной системы (коффердам) 3. Раскрытие кариозной полости 4. Создание эндодонтического доступа к корневым каналам, согласно топографии их устьев. Особенности эндодонтического лечения: Лечение проводится в два посещения. Первое: 1. Препарирование кариозной полости 2. Раскрытие полости зуба 3. Расширение устьев корневых каналов Расширение устьев корневых каналов проводится по методике «Crown Down» с обязательным проведение протокола ирригации с помощью ЭДТА и гипохлорита натрия. 4. Поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика 5. Инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала 6. Временная обтурация корневого канала, временная пломба. В качестве временного обтурационного материала выбирают пасты на основе гидроокиси кальция (Кальсепт, Кальцетин, AH Temp). Второе: 1. Удаление временной пломбы 2. Антисептическая обработка корневого канала 3. Постоянная обтурация корневого канала 4. Рентгенконтроль 5. Наложение постоянной пломбы. Для постоянной пломбировки корневых каналов используют: Силеры: эвгенолсодержащие (эндометазон, эндофил), на основе эпоксидных смол (AH Plus? AH-26). Филлеры: гуттаперчиевые штифты при латеральной конденсации, либо термопластифицированную гуттаперчу для инъекционной методики или вертикальной конденсации). Под постоянную пломбу рекомендуется поставить изолирующую подкладку из СИЦ. Алгоритм пломбирования: см. в. 38 (латеральная конденсация) и 39 (термопластифицированной гуттаперчей). Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов: • проведение местной анестезии по потребности; • создание доступа к полости зуба; • раскрытие полости зуба; • создание прямого доступа к корневым каналам; • прохождение канала или его распломбирование в ранее депульпированных зубах; • определение рабочей длины корневого канала; • обработка корневых каналов (механическая и медикаментозная); • применение физических методов (по потребности); • пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами; • рентгенологический контроль на этапах лечения; • реставрация зубов после эндодонтического лечения. Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение первичной очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для окончательной очистки и обтурации. Первичная очистка канала подразумевает удаление остатков некротизированных тканей, а также продуктов тканевого распада и микроорганизмов. Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а также рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям: - Сохранять свое направление. - Иметь форму конуса. - Завершаться апикальным сужением. - Не иметь неровностей на стенках. - Иметь достаточный диаметр на всем протяжении до апикального сужения для обтурации. На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие. 17.Хронический гранулирующий периодонтит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. 18.Хронический гранулематозный периодонтит. клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. 19. Стоматогенный очаг инфекции. Очагово-обусловленные заболевания. Клинические проявления, диагностика и методика обследования пациентов. 20.Методики лечения пульпита, сохраняющие жизнеспособность пульпы: прямое и непрямое покрытие пульпы зуба. Показания и противопоказания к проведению. Алгоритм проведения. 21.Методы лечения пульпита: девитальный метод лечения пульпита. Показания и противопоказания. Техника проведения. Ошибки и осложнения. 22.Методы лечения пульпита: метод витальной экстирпации пульпы (пульпэктомия) при лечении воспалительных заболеваний пульпы. Показания, противопоказания. Алгоритм проведения. 23.Ирригация корневых каналов. Цели и задачи. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для ирригации корневых каналов, действующее вещество, механизм действия. Алгоритм проведения. 24.Медикаментозная обработка корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита. Особенности, медикаментозные препараты. Алгоритм проведения. В-ва должны быть: • оказывать бактерицидное действие на ассоциации микроорганизмов; • не раздражать периапикальные ткан и; • не обладать сенсибилизирующим действием на организм; • оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы; • быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении. Промывание канала из шприца через эндодонтическую иглу производится следующим образом: 1. Зуб, подлежащий обработке, обкладывается валиками, рядом помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с продуктами распада. 2. Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу Эндодонтические иглы – тонкие длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы должен располагаться на 3—5 мм от апикального отверстия. Перед введением иглы в канал ее изгибают под желаемым углом и одевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения в канал. 3 Раствор антисептика вводится в канал шприцем и небольшим давлением. Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 10—20 мл антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки. 4 Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами. Далее рассмотрим группы препаратов, которые наиболее часто применяются для медикаментозной обработки корневых каналов. 25.Материалы для пломбирования корневых каналов. Требования к материалам для обтурации корневых каналов. Классификации. 26.Материалы, применяемые для временного пломбирования корневых каналов. Нетвердеющие пластичные пломбировочные материалы для корневых каналов. Группы. Общая характеристика. Особенности применения. 27.Материалы, применяемые для постоянного пломбирования корневых каналов. Группы. Общая характеристика. Особенности применения. Материалы, применяемые для постоянного пломбирования корневых каналов, должны соответствовать ряду требований: • легко вводиться в корневой канал; • медленно твердеть (от 1 до 12 ч); • хорошо прилегать к стенкам корневого канала, обеспечивать герметичность на границе корневая пломба/ткань зуба; • после твердения образовывать плотную, однородную массу, не иметь пор; • не рассасываться в корневом канале и рассасываться в случае вывода за верхушку; • при необходимости легко выводиться из канала; • быть рентгеноконтрастными; • иметь антисептическое и противовоспалительное действие; • способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; • не раздражать ткани периодонта; • быть безвредными для организма — не иметь токсического, сенсибилизирующего, мутагенного и канцерогенного действия; • не изменять цвет зуба; • не нарушать адгезии, краевого прилегания и твердения постоянных пломбировочных материалов. Материалы для ППКК подразделяют на два вида: 1. Филлеры. (наполняющие, пломбирующие корневой канал) 2. Силеры. (закупоривающие, уплотняющие или герметизирующие корневой канал) Осн. требования: • адгезия к стенкам корневого канала; • легкость введения в корневой канал; • обеспечение достаточной герметичности системы макро- и микроканальцев; • пространственная стабильность; • рентгеноконтрастность; • отсутствие усадки после затвердевания; • мелкий размер частиц наполнителя; • отсутствие окрашивания твердых тканей зуба; • бактериостатичность; • медленное затвердевание; • нерастворимость в ротовой жидкости; • толерантность к тканям периодонта; • растворимость в определенных реактивах для извлечения из канала; • неспособность провоцировать иммунный ответ; • отсутствие мутагенных или тератогенных свойств. По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы для ППКК делят: • пластичные твердеющие • твердые Силеры Цинк-фосфатные цементы (в настоящее время практически не применяются из-за высокой скорости отверждения, приводящей к невозможности распломбировки КК при необходимости, высокой вероятности раздражающего действия на периапикальные ткани зуба); Препараты на основе оксида цинка и эвгенола: Состав: Порошок - мелко просеянный оксид цинка для повышения текучести цемента. Жидкость - эвгенол, который обладает выраженным антибактериальным эффектом. +: легко вводятся в корневой канал; при необходимости легко выводятся из просвета канала; имеют оптимальное время твердения в канале — паста твердеет в течение 12–24 ч с образованием нерастворимой массы; при отверждении не дают усадки; обладают хорошей адгезией к стенкам корневого канала; рентгеноконтрастность; оказывают выраженное противовоспалительное и антисептическое действие, прекращающееся по мере твердения пасты; при выведении за верхушечное отверстие паста рассасывается, так как эвгенол быстро диффундирует в кровеносное русло; не раздражают ткани периодонта при случайном выведении за верхушку корня. -: растворимость под действием тканевой жидкости; растворимость цинкоксидэвгенола в тканевой жидкости, которая может быть расценена как положительное свойство этого материала в случае выведения излишков материала за пределы апикального отверстия в периапикальные ткани; аллергенное и токсическое воздействие компонентов пасты на ткани организма, особенно при выведении материала за верхушечное отверстие; нарушение процесса отверждения композита, так как эвгенол ингибирует процесс полимеризации. «Endomethasonе N» («Septodont», Франция) Материалы на основе эпоксидных смол: Состав: эпоксидно-амидные полимеры с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей. +: пластичные, легко вводятся в корневой канал; в случае необходимости легко выводятся из просвета канала; обладают длительным временем отверждения; термостойки; инертны по отношению к тканям периодонта; рентгеноконтрастны. -: подвержены полимеризационной усадке (около 2% объема); при недостаточном высушивании корневого канала нарушается корневое прилегание и герметизм корневой пломбы; исключено использование перекиси водорода для медикаментозной обработки канала, так как кислород нарушает процесс полимеризации этих материалов. «AH Plus» («Dentsply», Германия), «Эпоксидин» («TehnoDent», Россия) Полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция: Состав: полимерные соединения с доб. гидроксида кальция. Они выпускаются в виде системы «паста/паста» (основная и каталитическая пасты). Кроме гидроксида кальция и полимерных компонентов, в их состав обычно входят нестероидные противовоспалительные средства и рентгеноконтрастный наполнитель. +: Легкое введение в корневой канал; отсутствие раздражения тканей периодонта; рентгеноконтрастность; термостойкость при работе с горячей гуттаперчей; стимуляция окончания формирования корней при их незавершенном развитии; образование «биологической пломбы» в дельтовидных ответвлениях и в дополнительных каналах; отсутствие в составе этих эндогерметиков эпоксидных смол позволяет относительно легко распломбировать канал в случае необходимости повторного лечения; способность стимулировать процессы репаративной регенерации в тканях пародонта за счет лечебного действия гидроксида кальция; наличие в составе материала нестероидных противовоспалительных средств снижает риск возникновения постпломбировочных болей. -: Пористость «корневой пломбы» ввиду хорошей растворимости гидроксида кальция в тканевой жидкости; прекращение лечебного эффекта после отверждения пасты; растворимость в тканевых жидкостях и рассасывание материала в корневом канале. «Acroseal» («Septodont», Франция) Стеклоиномерные цементы (СИЦ): СИЦ для пломбирования корневых каналов от «традиционных» СИЦ отличаются: более длительным временем отверждения (1,5–3 ч); более высокой рентгеноконтрастностью; повышенной биологической совместимостью и стабильностью. +: СИЦ обладают химической адгезией к дентину, что позволяет осуществлять плотную, надежную и долговечную обтурацию канала; высокая прочность СИЦ делает их применение особенно предпочтительным в ситуациях, когда необходимо укрепить истонченные, ослабленные стенки корневого канала для уменьшения опасности перелома корня; минимальная адсорбция влаги; высокая биосовместимость; отсутствие усадки. -: трудность выведения из канала в случае необходимости, поэтому их применяют вместе с гуттаперчевыми штифтами. «Стиодент» («ВладМиВа», Россия) Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы: Состав: • Резорцин (мета-дигидроксибензол) — отличается повышенной реакционной способностью и может реагировать с формальдегидом без катализаторов и на холоде. На свету и воздухе он постепенно краснеет, придавая зубам красно-коричневый цвет. Имеет выраженное антисептическое действие. • Формальдегид E240. Формальдегид оказывает быстрое и сильное бактерицидное действие, являясь хорошим средством дезинфекции. Денатурирует и отверждает белок, образуя только обратимые продукты присоединения, поэтому антимикробное действие частично восстанавливается. Быстродействующий клеточный яд, канцероген. Класс опасности 2. Побочные эффекты: частые случаи аллергических реакций; развитие иммунного клеточного эффекта на фиксированную формальдегидом собственную ткань; стойкое окрашивание твердых тканей зуба в розовый цвет. В ряде стран резорцин-формалиновый метод официально запрещен. Биокерамические силеры: 3 типа керамики: 1) биоинертную высокопрочную керамику, состоящую из оксида алюминия, диоксида циркония и углерода; 2) биоактивную керамику, которая может формировать прямые химические связи с мягкими или твердыми тканями живого организма (биостекло и стеклокерамика); 3) керамику на основе биодеградируемых, реабсорбируемых и растворимых составляющих по типу фосфаткальциевой керамики, которая может активно участвовать в обменных процессах организма. Материалы этой группы по назначению можно разделить на: • силеры; • материалы для устранения перфораций; • материалы для репарации дентина и изоляции пульпы. +: биосовместимость; нетоксичность; не дает усадки; химически стабильны в живой среде; не провоцируют воспалительную реакцию в случае выведения в периапикальные ткани; способность материала формировать гидроксиапатит и создавать стойкую связь между дентином и пломбировочным материалом; гидрофильная природа. «BioRoot RCS» («Septodont», Франция). |