Этиология Проникновение микроорганизмов, эндотоксинов, медиаторов воспаления, продуктов распада пульпы за верхушечное отверстие в периодонт Патогенез
 Скачать 2.89 Mb.
|
|
1. Этиология и патогенез пульпита. Классификации пульпитов (МКБ-10, ММСИ)  2. Этиология и патогенез апикального периодонтита. Классификация периодонтитов (МКБ-10, ММСИ) Этиология Проникновение микроорганизмов, эндотоксинов, медиаторов воспаления, продуктов распада пульпы за верхушечное отверстие в периодонт Патогенез Стадия интоксикации – после несвоевременного или неправильного лечения пульпита. Длительные ноющие боли. Чувствительность при накусывании на больной зуб. На десне изменений нет. Перкуссия +. Региональные лимфоузлы слегка увеличены, слабоболезнены. Гиперемия, отек. боль соответствует пораженному з. Стадия экссудации – чувство боли возрастает, болезненность при накусывании и при прикосновении к зубу (симптом выросшего зуба). Выраженное экссудативное воспаление. Перкуссия болезненна в любом направлении. Из-за скопления экссудата растет давление, это вызывает чувство удлинения зубы и пат. подвижность. Из-за инфильтрации происходит разволокнение и частое разрушение фиброзных волокон. десна гиперемирована, отечна, болезненна. Пульпа некротична => не реагирует на тепловые и эл. раздражители. Переходная складка сглажена. Образуется абсцесс, а затем прорывается с образованием свища и боль становится менее интенсивной. У ВЧ у премоляров и моляров нагноение может перейти в верхнечелюстную пазуху и вызвать ее воспаление. МКБ-10 К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения. К04.5. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема). К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем (дентальный, дентоальвеолярный, периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения). К04.60. Абсцесс, имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой. К04.61. Абсцесс, имеющий сообщение с носовой полостью. К04.62. Абсцесс, имеющий сообщение с полостью рта. К04.63. Абсцесс, имеющий сообщение с кожей. К04.69. Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный. К04.7. Периапикальный абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвеолярный, периодонтальный пульпарного происхождения, периапикальный без свища). К04.8. Корневая киста [апикальная (периодонтальная) и периапикальная]. К04.80. Апикальная и боковая киста. К04.81. Остаточная киста. К04.82. Воспалительная парадентальная киста. К04.89. Корневая киста неуточненная. К04.9. Другие болезни пульпы и периапикальных тканей. ММСИ 1. Острый верхушечный периодонтит: а) фаза интоксикации; б) фаза экссудации: серозная, гнойная 2. Хронический верхушечный периодонтит: а) фиброзный; б) гранулирующий; в) гранулематозный; 3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения: а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения; б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения; в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения. 3. Анатомо-физиологические особенности периодонта: строение и функции периодонта. Возрастные изменения тканей периодонта.  Функции периодонта: • опорно-удерживающая; Зуб укрепляется в лунке с помощью волокон периодонта, которые выполняют функци ю связочного аппарата. • распределяющая давление в момент смыкания зубов и разжевывания пищи. • пластическая; Осуществляется имеющимися в нем клеточными элементами. Цементоциты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты — в образовании кости. • трофическая; Питание цемента зуба и компактной пластинки альвеолы. • сенсорная; • защитная. В возрастных изменениях периодонта можно выделить три основных периода: • I период (примерно до 20—24 лет) — характерны развитие и формирование нормальной структуры периодонта, окончательное созревание коллагеновых волокон и становление их пространственной ориентации; • II период (25—40 лет) характеризуется стабилизацией строения периодонта; структура периодонта изменяется очень мало; • III период (старше 40 лет) отличается деструктивным изменением в периодонте в виде разволокнения отдельных пучков коллагеновых волокон, изменения тинкториальных свойств (в частности, отдельные коллагеновые волокна начинают импрегнироваться серебром в черный цвет, подобно аргирофильным волокнам). 4. Обследование пациента с воспалительными заболеваниями пульпы. Основные методы обследования. Особенности. Алгоритм проведения обследования. 5. Обследование пациента с воспалительными заболеваниями пульпы. Дополнительные методы обследования. Определение чувствительности пульпы: электроодонтометрия, температурная проба. Характеристика методов. Алгоритмы проведения. 6. Обследование пациента с апикальным периодонтитом: основные методы обследования. Особенности. Алгоритм проведения обследования. 7. Электроодонтометрия. Принцип метода, аппараты, алгоритмы проведения.  8. Обследование пациента с апикальным периодонтитом: лучевые методы исследования. Виды. Показания к проведению. Преимущества и недостатки методов. 9. Гиперемия пульпы (К04.00). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения.  10. Острый пульпит (К04.01). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. Особенности оказания неотложной помощи. Острый диффузный пульпит Клиника Хар. приступообразной болью, кот. нередко достигает значительной силы ночью. Из-за иррадиации боли пациент часто не может указать на причинный зуб. Боль чаще от горячего, холод может купировать ее. Иногда боль не исчезает, а только затихает. Продолж. боли состав. от 2 до 14 сут. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите зубов ВЧ — в висок, надбровную и скуловую область, в зубы НЧ, при пульпите НЧ — в затылок, ухо, поднижнечелюстную область, висок и в зубы ВЧ. При пульпите группы передних зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти. Во время осмотра и зондирования опред. глубокая кариозная полость, кот. можно легко вскрыть. Зондирование болезненно по всему дну. Перкуссия зуба болезненна, порог электровозбудимости пульпы снижен (30—40 мкА). Рентгенологически патологических изменений в периапикальной области обычно не определяется, иногда отмечается нечеткость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт. Дифф. диагностика ОДП необходимо диф. от острого очагового и обострившегося хронического пульпита, острого верхушечного и обострившегося хронического периодонтита, невралгии тройничного нерва, гайморита, луночковых болей. - Для острого очагового пульпита хар. короткие болевые приступы, отсутствие иррадиирующих болей и болезненной реакции при перкуссии. - При остром и обострившемся хроническом верхушечном периодонтите отмечаются непрерывная локализованная ноющая боль, резкая боль при накусывании на больной зуб, а также 250 при перкуссии. Иногда имеются гиперемия и отечность переходной складки, боль при пальпации области проекции верхушки корня зуба. Реакция на температурные раздражители при периодонтите чаше отсутствует, а на электроток резко снижена (свыше 100 мкА) - Хронический пульпит в стадии обострения хар. длительностью течения, наличием обострений, сочетанием субъективных признаков, присущих острым формам пульпита, с данными объективного исследования, свойственными хроническим формам (обширное разрушение твердых тканей и свода полости зуба, изменения на рентгенограмме и др.). - Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица. В ночное время боль отсутствует, а если возникает, то лишь при случайном прикосновении одеяла, подушки и др. к больному участку кожи лица. Зубы при этом могут быть интактными. - При гайморите ухудшается общее самочувствие, повышается температура тела, появляются головная боль, затруднение носового дыхания и выделение гноя, тяжесть в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы. - О луночковых болях свидетельствует недавнее удаление зуба. При этом в лунке не обнаруживается кровяного сгустка, а ее стенки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна. Острый очаговый пульпит Клиника Проявления ООчП характеризуются впервые появившимися болевыми приступами, продолжающ. в теч. первых 2 сут; боль чаще возникает ночью. Характер боли режущий, стреляющий. Болевой приступ провоцируют холодное и горячее, но пациент может указать на причинный зуб. Боль может возникать самопроизвольно, т.е. без видимой причины. Частота и продолжительность приступов болей непостоянны, они могут длиться 10—30 мин, но не более 1 ч. Кариозная полость содержит большое количество размягченного дентина. По мере удаления кариозного дентина выявляются одна или две болезненные точки ближе к рогу пульпы, полость зуба не вскрыта, перкуссия безболезненна. Прикладывание к шейке зуба ватного тампона, смоченного холодной водой, тотчас вызывает боль, которая не сразу проходит после удаления раздражителя. Электрометрия пульпы указывает на снижение порога ее возбудимости в пределах 15—25 мкА. Рентгенологически определяется лишь локализация кариозной полости, периапикальная область без изменений. На реодонтограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом. Дифф. диагностика ООчП дифферен. от глубокого кариеса, острого диффузного и хронического фиброзного пульпита, а также от папиллита. - От глубокого кариеса ООчП отличается наличием самопроизвольных приступообразных болей, усиливающихся ночью, а также продолжительной болевой реакцией на внешние раздражители. Отсутствие иррадиирующих болей отличает ООчП от острого диффузного. - При хроническом фиброзном пульпите реже появляются самопризвольные и ночные боли, они чаще возникают от температурных раздражителей. Иногда при обследовании зуба с хроническим фиброзным пульпитом можно обнаружить вскрытую полость, резкую болезненность, и кровоточивость пульпы при зондировании этого участка. Электровозбудимость пульпы снижена до 20—30 мкА. - При папиллите всегда имеется отечный, гиперемированный десневой сосочек. Кариозной полости при этом может не быть, а при ее наличии признаков воспаления пульпы не выявляется. Алгоритм лечения Неотложная помощь 11. Острый гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.02). клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. Особенности оказания неотложной помощи. 12. Хронический пульпит (К04.03). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. Фиброзный, гангренозный, гиперпластический, обострение хронического Хронический фиброзный пульпит Клиника Часто протекает бессимптомно, иногда отмечаются ноющая боль и дискомфорт в зубе, реже — боль во время приема горячей или тв. пищи. Ноющая боль при переходе из холодного в теплое помещение обычно также указывает на фиброзный или гангренозный пульпит. Имеется глубокая кариозная полость. Полость зуба чаще закрыта, реже герметизм нарушен. ХрФП может развиться в зубе, запломбированном по поводу неосложненного кариеса без лечебной прокладки или со значительными нарушениями при ее наложении. Зондирование при вскрытой полости зуба вызывает болезненность и кровоточивость пульпы, при закрытой полости реакция индивидуальна. Термометрия (разогретая гуттаперча) вызывает медленно нарастающую боль. Электровозбудимость пульпы снижена до 40—60 мкА. При рентгенографии в 30 % случаев могут выявляться очаги разрежения у верхушек корней зубов. Дифф. диагностика Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого очагового пульпита, хронического гангренозного пульпита. - При ХпФП, как и при глубоком кариесе, возникает болевая реакция на все виды раздражителей, однако при глубоком кариесе боль быстро успокаивается после прекращения действия раздражителя. - ХрФП протекает продолжительное время, в течение которого процесс может неоднократно обостряться, а острый очаговый пульпит длится всего 1—2 сут. Полностью отсутствуют или более редко возникают приступы самопроизвольных болей; имеется существенное различие в ответной болевой реакции на раздражители разной силы, в частности на электроток. - При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция чаще возникает от сильных раздражителей, в первую очередь от горячей пищи. Полость зуба в большинстве случаев широко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы может определяться при глубоком зондировании корневой иглой в корневых каналах зуба. Хронический гангренозный пульпит Клиника Характерны жалобы на ноющую боль от различного рода раздражителей (главным образом от горячего), не прекращающуюся после устранения действия раздражителей. Иногда пациенты указывают, что боль в зубе возникает от перемены температуры воздуха. Беспокоит дурной запах изо рта. Полость зуба при хроническом гангренозном пульпите чаще открыта, но иногда закрыта. В последнем случае боль может возникать самопроизвольно, но этот симптом непостоянен. Реакция на зондирование нередко отсутствует, что указывает на гибель коронковой пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль. При электроодонтометрии пульпы определяется значительное снижение ее чувствительности (40—90 мкА). Рентгенологически в 50 % случаев выявляется расширение периодонтальной щели иногда с разрежением костной ткани. Дифф. диагностика Хронический гангренозный пульпит дифференцируют от хронического фиброзного пульпита, хронического верхушечного периодонтита - При хронических формах верхушечного периодонтита из анамнеза можно выяснить данные о бывшем в прошлом остром верхушечном периодонтите или его обострениях. На слизистой оболочке в области проекции корня зуба можно обнаружить свищ или отечность. Введение в корневой канал корневой иглы не вызывает болезненности. Электровозбудимость пульпы свыше 100 мкА. Гипертрофический пульпит Клиника При хроническом гипертрофическом пульпите отмечается боль ноющего характера, которая возникает от различных раздражителей, иногда только кровоточивость при полном отсутствии боли. Часто боль и кровоточивость появляются при приеме твердой пищи. Клинический осмотр в типичных случаях позволяет установить, что коронка зуба сильно разрушена, из кариозной полости выбухает кровоточащая грануляционная ткань иногда в виде полипа. Если полип пульпы сформирован, он имеет вид опухолевидного плотного образования бледно-розового цвета. Зондирование его слабоболезненное. Реакция на температурные раздражители выражена слабо. Рентгенологически нередко обнаруживается расширение периодонтальной щели. Дифф. диагностика Хронический гипертрофический пульпит диф. от врастания десневого сосочка или грануляционной ткани из периодонта через разрушенные бифуркации (трифуркации) корней в кариозную полость зуба. Для определения врастания десневого сосочка в кариозную полость используют зонд, с помощью которого, проведя по внешнему краю кариозной полости, можно оттеснить разросшийся десневой сосочек. Если источником разрастания грануляционной ткани явился периодонт, то глубокое зондирование безболезненно, но может появиться сильная кровоточивость из перфорации дна коронковой полости зуба. На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области бифуркации (трифуркации) корней. Обострение хронического пульпита Клиника Для ОбХП хар. приступообразная боль в зубе самопроизвольного характера. Возможна продолжительная сильная боль от внешних раздражителей с иррадиацией по ветвям тройничного нерва или ноющая продолжительная боль, усиливающаяся при накусывании на зуб. При установлении диагноза важную роль играют данные анамнеза: зуб ранее болел с признаками одной из форм хронического пульпита. Пациенты указывают, что до появления острой боли они длительное время ощущали в зубе неловкость, иногда чувство тяжести, покалывание во время еды, т.е. речь идет о повторно возникающей боли. Полость зуба чаще открыта, зондирование пульпы болезненно. Значительно труднее различать формы пульпита в случаях, если полость зуба закрыта. Электровозбудимость пульпы снижена и соответствует таковой либо при хроническом фиброзном, либо при хроническом гангренозном пульпите. На рентгенограмме может определяться расширение периодонтальной щели или разрежение костной ткани в области верхушки корня. Дифф. диагностика Обострение хронического пульпита следует диф. от острых форм пульпита, острого и обострившегося хронического верхушечного периодонтита. Для острого и хронического обострившегося периодонтита характерны постоянная боль, без светлых промежутков, отсутствие жалоб на боль от температурных и химических раздражителей, изменения слизистой оболочки в области причинного зуба. При остром и обострившемся хроническом периодонтитах определяется сильная боль при накусывании на зуб и перкуссии. Алгоритм лечения 13. Хронический язвенный пульпит (К04.04): клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, алгоритм лечения. Клиника: - ноющие боли, боли, усиливающиеся от температурных раздражителей; - полость зуба вскрыта, возможна болезненность при зондировании устьев корневых каналов; - отсутствие болезненности при перкуссии зуба; - снижение порога электровозбудимости пульпы; - на рентгенограмме возможны изменения в периапикальных тканях - проходимые каналы без высокого риска перфорации |