Фармакокинетика

• Название: Фармакокинетика
• Дата: 04.12.2019
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: ACE inh - ok.doc
• Тип: Документы; #98645
• страница: 2 из 3

Съдържа се в следните лекарства:

• 
  Alkadil (Аlkaloid) – таблетки от по 25 mg
  
• 
  Captopril (NIHFI) – таблетки от по 12,5 mg
  
• 
  Captopril (Sopharma) – таблетки от по 25 mg
  
• 
  Captopril-Egis (Egis Pharmaceuticals) – таблетки от по 12,5, 25 и 50 mg
  

Фармакокинетика: Резорбира се сравнително добре (70-75%). След приемане на 25 mg орално достига за 30-90 min максимална плазмена концентрация (МПК). Действието му започва след 30 min с максимален ефект на 60-90-тата минута. Антихипертензивният му ефект е с продължителност на действие 6-8 h. Свързва се с плазмените протеини в 25-30%. В хепатоцитите се окислява и полученият дисулфид се излъчва чрез урината. Метаболизира се 50% и се екскретира под формата на метаболити и непроменен с урината. Има полуживот на елеминиране 2 h. Преминава слабо (под 1%) в майчиното мляко.

Фармакодинамика: Каптоприлът е вазодилататор с балансиращо действие. Има антихипертензивно действие, свързано с потискане синтеза на ангиотензин ІІ и намаляване разграждането на вазаодилатиращите кинини. При хипертонично болни с повишена плазмена ренинова активност неговият антихипертензивен ефект се дължи на понижаване на плазменото ниво на ангиотензин ІІ, а при болни с нормална или понижена ренинова активност антихипертензивният ефект на каптоприлът се свързва главно с повишаване нивото на кинините, представляващи ендогенни вещества с мощно съдоразширяващо действие. Най-общо каптоприлът понижава плазменото ниво на ангиотензин ІІ и алдостеронът, освен това той блокира тъканната ренин-ангиотензинова система.

За разлика от бета-блокерите и антихипертензивните диуретици той подобрява оросяването на мозъка, сърцето и бъбреците.Блокира синтезата на PgE₂ и простациклин, повишава екскрецията на натрий с урината и увеличава интрареналните ефекти на брадикинина. Това води до артериална дилатация, периферното съдово съпротивление намалява, аретриалното налягане се понижава, увеличава се сърдечният дебит, без да се ускори сърдечната честота – намалява следнатоварването на сърцето. Каптоприлът води до дилатация и на вените, вследствие на което намалява венозният венозният приток н сърцето, стойностите на ЦВН и диастолното налягане в белодробната артерия, а следователно и налягането на напълване на лявата камера, т.е. намалява преднатоварването на сърцето. Въпреки съдоразширяващият си ефект каптоприлът не повлиява сърдечната честота. Не променя и електроликтите в кръвта. Намалява сърдечните размери в систола и диастола и изразходването на кислолрод от миокарда. Клинично ефектът му се проявява с намаляване на стойностите на артериалното налягане (понижава систоличното и диастоличното налягане в легнало и изправено положение) и симптомите на хронична сърдечна недостатъчност. Повишава физическият капацитет на сърдечно болните.

Показания: Самостоятелно или в комбинация с диуретици, включително и при резистентни на друго лечение артериални хипертонии. Може да се комбинира с тиазидни диуретици.

• 
  При всички степени и форми на артериална хипертония, особено реновазална и ренопаренхимна с висока ПРА. Значителен ефект има при есенциална (при лека, умерена и тежко изразена, дори и в случаите които не се повлияват задоволително от други лекарства) и при реноваскуларна хипертония, но не и при такава, дължаща се на първичен хипералдостеронизъм или на хронична бъбречна недостатъчност. Предпочита се при болни с тежка или акцелерираща ренинзависима хипертония, главно при случаи без ефект от други антихипертензивни средства.
  
• 
  Застойна сърдечна недостатъчност при пациенти с повишено или нормално артериално налягане. Може да се комбинира с кардиотонични средства и диуретици.
  

Дозиране: Лечението започва с ниска орална доза 12,5 до 25 mg 2-3 пъти на ден. Приема се нагладно, защото храната понижава резорбцията с 30-40%. Терапевтичният ефект се постига чрез постепенно повишаване на дозата. Така се предоствратяват ортостатичните явления и свързанато до голяма степен с тях миокардна исхемия. При недостатъчно понижение на артериалното налягане след 1-2 седмици дозата може да се на 50 mg 2-3 пъти на ден.

Ако след 1-2 седмици не се постигне контрол на артериалното налягане, се включва хидрохлортиазид (12,5-25 mg сутрин). За постигане на траен ефект 90% от лекуваните се нуждаят от диуретик, а 1/3 до 50% се нуждаят и от бета-блокер. С много добър ефект е комбинацията на каптоприл с калциеви антагонисти.

МЕД каптоприл е 150 mg, a МДД е 450 mg/24 h. Максималната доза при повишено кръвно алягане е 150 mg. При данни за бъбречна недостатъчност се използват по-ниски дози. Началната доза при болни с терминална бъбречна недостаъчност трябва да бъде ¼ от обикновената начална доза.

Препаратът е ефикасен и безопасен в детска възраст и се дозира в началото 1,3 mg/kg/24 h, а поддържащата доза е 2,2 mg/kg/ 24 h.

За лечение на сърдечна недостатъчност с нормално артериалното налягане се започва най-често с минимална доза от 6,25 mg и постепенно се увеличава до постигане на терапевтичен ефект под контрол на АН. Средната дневна доза е 12,5-25 mg три пъти на ден. При липса на ефект и добри стойности на артериалното налягане дозата се повишава постепенно до 150-45 mg/24 h, разделени в три приема. В детска възраст при пациенти със сърдечна недостатъчност се започва с 0,1-0,4 mg/kg еднократна доза (средно 0,25 mg/kg), а поддържащата доза е средно 3,5 mg/kg/24 h, разделени в три приема.

При инфаркт на миокарда лечението с каптоприл започва 3 дни след сърдечният удар. 6,25 mg е обичайната начална доза, след което дозата постепенно се повишава до 150 mg дбевбо разделени в няколко приема. Ако пациентът не понася тази доза (примерно поради прекомерното понижаване на кръвното налягане), то лекарят понижава дозата.

Лекарствени взаимодействия:

Каптоприл може да се комбинира с бета-блокери.

Повишава плазмените нива на дигоксин и и намалява ефекта на калциевите антагонисти (нифедипин, верапамил, дилтиазем).

Действието на каптоприл се засилва при едновременно приложение с диуретици (лекарства, които засилват отделянето на урината), съдоразширяващи средства (нитропродукти и др.) и бета-адреноблокери (пропранолол, атенолол, метопролол и др.). При някои пациенти едновременното приложение с бета-блокери води до по-ефективно понижаване на повишеното кръвното налягане.

При едновременна употреба с антиацида (Al-ходроксид, Mg-хидроксид и Mg-карбонат) се намалява пиковата онцентрация на каптоприл и се наблюдава също намалена бионаличност, поради пради повишаване на Ph на стомашният сок, висока йонизация и образуване на неразтворими алуминиеви соли.

Може да засили хипогликемичният ефект при лечение с инсулин и оралните антидиабетични средства.

При едниовременно приемане с калиеви соли и калий-запазващи диуретици (спироналактон, фуроземид) се повишава риска от хиперкалиемия. Фуроземида засилва антихипертензивният ефект на каптоприла, поради понижаване нивото на алдостерон и увеличена загуба на Na⁺ и вода. При едновременна употреба с калиев хлорид се покачва серумната концентрация на К⁺, поради това, че каптоприл предизвиква задръжка на К⁺, снижавайки нивото на циркулиращият алдостерон.

Каптоприл потиска разграждането на алкохола.

Намалява действието на средствата, понижаващи киселиността в стомаха и аспирина.

При едновременно приложение с литий (лекарство за маиакална депресия) и литиевите соли се повишава нивото на лития в кръвта и се появява опасност от литиева токсичност.

Повишен риск от левкопения има при едновременно лечение с имуносупресивни препарати.

Имуносупресантите, цитостатиците и алопуринола при съвместна употреба с каптоприл могат да доведат до намаляване на броя на белите кръвни клетки.

Комбинирането с алопуринол увеличава риска от алергични реакции. Появява се треска, миалгия, аритмия, синдром на Stevens-Johnson, поради адитивни токсични прояви на двете лекарства.

По-често се наблюдава ортостатична хипертония при приемане заедно с невролептици.

НПВС (продукти подтискащи ендогенната синтеза на простагландини – аспирин, индометацин и др.) намаляват антихипертензивния му ефект и повишава риска от хиперкалиемия. Индометацина намалява или напълно отстранява антихипертензивният ефект на каптоприла, поради инхибиране синтезата на вазодилататорни простагландини. Аспирина намалява антихипертензивният ефект на каптоприла поради същата причина.

Терапевтичният ефект на каптоприл се намалява, ако непосредствено преди това болните са лекувани с хлофазолин.

Пробенецид при съвместна употреба с каптоприл води до риск от намалена екскреция (отделяне) на каптоприл.

При едновременна употреба с хлорпромазин се наблюдава засилване на антихипертензивният ефект и синкоп, поради това, че самите препарати имат сходни фармакодинамични ефекти.

При едновременна употреба с налоксон се наблюдава отслабване на хипотензивният ефект на каптоприла, поради това, че той инхибира метаболизма на ендогенните опиоидни пептиди и предотвратява намесата на барорефлекторните механизми.

Анестетиците усилват хипотензивният ефект на каптоприла.

Противопоказания:

• 
  свръхчувствителност към препарата и към АСЕ-инхибитори
  
• 
  бронхиална астма; едем на Квинке
  
• 
  хипотензия
  
• 
  при болни с неутропения; тромбоцитопения и анемия
  
• 
  аортна стеноза
  
• 
  пациенти с бактериална стеноза на бъбречните артетрии или стеноза на бъбречната артерия на единствен бъбрек
  
• 
  хипертрофична кардиомиопатия с намален сърдечен обем
  
• 
  първичен хипералдостеронизъм
  
• 
  ко-медикация с калиеви соли и калий запазващи диуретици (поради риск от развитие на хиперкалиемия)
  
• 
  консумация на алкохол
  
• 
  бременност; през кърмаческият период. Особено вредна е употребата на каптоприл по време на втория или третия триместър (период от три месеца) на бременността
  
• 
  С повишено внимание се прилага при болни с нарушена бъбречна функция и с автоимунни заболявания. При болни с нарушена бъбречна функция е необходимо прилагане на по-ниски дози каптоприл и периодично проследяване на нивото на уреята, креатинина и калия в плазмата и количеството белтък в урината. Трябва особено внимателно да се прилага при болни с двустранно стеснение на бъбречните артерии или стеснение на бъбречната артерия на единствения бъбрек. Каптоприл трябва да се прилага с повишено внимание при болни които приемат имуносупресори (лекарствени средства, които потискат имунната система), при едновременно лечение с алопуринол или прокаинамид поради опасност от кръвни усложнения. В тези случаи болните трябва да се наблюдават за признаци на инфекция и да се извършва изследване на левкоцитите в кръвта всеки 2 седмици през първите 3 месеца от лечението, а след това 1 път месечно. По време на лечение с каптоприл може да се регистрира фалшив положителен тест за ацетон в кръвта.
  
• 
  Протеинурия и неутропения предизвиква само при прилагане на много високи доза – 1000 mg дневно. Такива през последните години се прилагат много рядко.
  

Нежелани лекарствени реакции: В сравнение с другите антихипертензивни препарати каптоприл се понася по-добре.

Дихателна система: Суха кашлица (в 5-30 % от случаите) – това е една от най-харалтерните НЛР за АСЕ-инхибиторите.

От страна на нервната система: Главоболие, умора, световъртеж, обърканост, сънливост (или безсъние), периферна полиневропатия (нарушения в чувствителността) на пръстите на ръцете и краката, мускулни крампи (болезнен гърч на отделен мускул).

Сърдечно-съдова система: Хипотония (понижено кръвно налягане), ортостатична хипотония, тахикардия, ретростернални болки, боли в сърдечната област, стенокардни пристъпи.

Храносмилателна система (тук НЛР са слабо изразени и преходни): промени във вкуса, (временно намаляване или загуба на вкуса), диспепсия, гадене, повръщане, диария.

Отделителна система: Протеинория (белтък в урината –само когато се прилага в много високи дози – 1000 mg дневно), нефроза, нефрозен синдром (в 25% от слуичаите),

Кръв: Анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки), левкопения, неутропения, агранулоцитоза (намаляване на броя на определен вид бели кръвни клетки), еозинофилия, панцитопения (намаляване на броя на всички кръвни клетки).

Кожа и лигавица: Обриви (понякога уртикария), сърбеж, мехури, свръхчувствителност към слънчева светлина, отток на ларинкса (ангиоедем).

Други: Треска и болки в ставите (реакции на свръхчувствителност обикновено възникват в първите 4 седмици на лечението), артралгия, миалгия, повишаване плазменото ниво на калий, креатинин и урея, предимно у болни с бъбречна недостатъчност, ембриотоксичност, болка и подуване на лимфните възли, треперене, жълтеница, възпаление на устната лигавица (афтозни улцерации).

Предозиране: Предозирането се характеризира най-често със спадане на кръвното налягане, което обикновено се лекува с интравенозна инфузия с физиологичен разтвор. Каптоприл може да бъде отстранен от организма чрез хемодиализа.

Химическото наименование на лизиноприла е: Той не съдържа за разлика от каптоприла, сулфхидрилна група в молекулата си. Представлява N{N(2)-[(S)-1-Карбокси-3-фенилпропил]-L-лизил}-L-пропилин.

Съдържа се в следните продукти:

• 
  Diroton (Gedeon Richter Ltd.) - таблетки по 2,5, 5, 10 и 20 mg.
  
• 
  Prinivil (Merck Sharp & Dohme) – таблетки по 5, 10 и 20 mg.
  
• 
  Lisigamma (Wörwag Pharma) – таблетки по 5, 10 и 20 mg.
  
• 
  Lisinopril (Unipharma) – таблетки по 5, 10 mg.
  
• 
  Linipril (Actavis) – таблетки от по 2,5, 5, 10 и 20 mg.
  
• 
  Vitopril (STADA) – таблетки по 5 и 10 mg.
  
• 
  Skopryl (Алкалоид АД – Скопje) – таблетки от по 10 и 20 mg.
  

Фармакокинетика: При перорално приложение лизиноприл се резорбира сравнително бавно и непълно. В храносмилателбната система се резобира 25% от приложената доза, която не се влияе от приемането на храна, но съществуват значителни индивидуални различия при отелните пацинети. При пациенти със сърдечна недостатъчност резорбцията е по-ниска и може да бъде само 15% от приетата доза. При пациенти със сърдечна недиостатъчност клас ІІ – IV по NYHA абсолютната бионаличност на препарата е 16%.

Свързва се с плазмените протеини само 3 до 10% (т.е. няма изразено свързване с плазмените протеини) и достига максимално серумно ниво (C_max) 7 h след приемане. Известни измествания на времето на появата на пика на максималната плазмена концентрация се наблюдава при пациенти с остър инфаркт на миокарда. Има ефективен плазмен полуживот 12 h. След еднократно приемане на лизиноприл инхибицията на конвертиращия ензим настъпва след 30 min, то е максимално на 6-ия час и е с продължителност 72 h. Не се метаболизира в черният дроб, тъй като постъпва в организма в активна форма. Лизиноприл мже да се прилага при пациенти с нарушена чернодробна функция. Тъй като не се метаболизира в черният дроб липсват взаимодействия с лекарства и алкохол на ниво черен дроб.

Елиминира се непроменен с урината. Излъчва се чрез гломерулна филтрация. Полуживотът му след еднократно приемане е 41 h. При многократно приемане достига равновесна плазмена концентрация след 2-3 дни, при ефективен полуживот на комулиране 12 h. Преминава през плацентата и майчиното мляко. В незначителни количества преминава хематоенцефалната бариера, което няма клинично значение.

Фармакодинамика: Лизиноприла е дълго действащ инхибитор на АСЕ. Той е единствения хидрофилен АСЕ-инхибитор (лизиноприл не се разпределя в мастната тъкан). Има антихипертензивен ефект. Намалява както следнатоварването, така и преднатоварването на сърцето. Клиничният му ефект се изявява в намаляване на артериалното налягане и симптомите на застойна СН. Толерансът към физически натоварвания се повишава и фуинкционалният капацитете на болните се подобрява.

Лизиноприл забавя прогресията на диабетната и пролиферативната ретинопатия (като ретинопатията прогресира с поне едно ниво при 24 % от пациентите на плацебо, а в групата на лизиноприл с 13 %). Честотата на новопоявилата се ретинопатия намалява при пациенти лекувани с лизиноприл.

Лизиноприл забавя прогресията на диабетната нефропатия независимо от ефекта върху кръвното налягане. В проучването EUCLID лизинопри забавя увеличаването на микроалбуминурията с 12,7 % в групата с норалбуминурия, а в групата с микроалбуминурия – с 49,7 %. В проучването LAURA лисиноприл намалява степента на микроалбуминурия при хипертоници и значително намалява микроалбуминурията при хипертоници със захарен диабет тип І.

Лизиноприл възпрепятства съдовото ремоделиране и ендотелната дисфункция.

Лизиноприл води до регресия на левокамерната хипертрофия и миокардната фиброза.

Показания: Лизиноприл е медикамент на избор за монотерапияпри пациенти с артериална хипертония и наднормено тегло.

• 
  артериална хипертония (есенциална или реноваскуларна [бъбречна]), самостоятелно или в комбинация с други антихипертензивни средства
  
• 
  застойна сърдечна недостатъчност (която не се контролира със диуретици и дигиталисови препарати)
  
• 
  всички степени на сърдечна недостатъчност – като допълнителна терапия при пациенти, които не отговарят адекватно на стандартна терапия с диуретици и дигиталисови лекарствени продукти.
  
• 
  остър миокарден инфаркт при хемодинамични стабилни пациенти в първите 24 часа на острия миокарден инфаркт за профилактика на развитието на левокамерна дисфункция или сърдечна недостатъчност и за подобряване на тяхната преживяемост, при обичайното стандартно лечение с тромболитици, ацетилсалицилова киселина и бета-блокери.
  

Приложение: Храната не повлиява абсорбцията (поглъщането, усвояването) на таблетките, така че може да се приема независимо от храненията. Дозата е индивидиуална и може да се променя в зависимост от състоянието на пациента.

Приема се един път на ден в доза от 20 mg. Препоръчва се лечението да започне с ниски ДД от 2,5 до 10 mg като при болни с артериална хипертония, така и при болни със застойна сърдечна недостатъчност. МДД лизиноприл е 80 mg. При данни за бъбречна недостатъчност дозата се съобразява със КК.

Артериална хипертония:

Лечението трябва да започне с доза от 5 mg лизиноприл веднъж сутрин. Дозата трябва да се регулира докато се постигне оптимално кръвно налягане. Дозировката не трябва да се повишава преди да изтекат 3 седмици. Обичайната поддържаща доза е 10-20 mg на ден. Обаче могат да се предписват и дози от 40 mg лизиноприл приемани веднъж дневно. Възожно е да се предпише и 80 mg лизиноприл веднъж дневно, което е и максималната дневна доза лизиноприл. Ако кръвното налягане не се нормализира за 1-3 месеца, лекуващият лекар може да добави към терапията в ниски дози диуретик, калциев антагонист или бетаблокер. 12,5 mg HCT веднъж дневно е най-благоприятната комбинация.

За пациенти с бъбречно увреждане, сърдечна недостатъчност, за пациенти, които не понасят прекъсването на лечението с диуретици, за пациенти с хипокалиемия (намалено ниво на калия в кръвта) или загуба на соли (например след повръщане, диария или лечение с диуретици), или пациенти с тежка или бъбречна хипертония (по-специално тези с двустранна стеноза на бъбречната артерия) и възрастни хора е необходимо да се започне с начална доза от 2,5 mg лизиноприл веднъж дневно сутрин. Дозата се определя от лекаря и обичайната поддържаща доза е 20 mg веднъж дневно.

Сърдечна недостатъчност: Лизиноприл може да се предписва едновременно с диуретици и дигиталисови препарати.

Началната доза е 2,5 mg веднъж дневно сутрин. Поддържащата доза трябва да се уточни чрез стълбообразно повишаване от по 2,5 mg. Повишаването на дозировката трябва да става бавно в съответствие с индивидуалната реакция на пациента. Времето между отделните увеличения на дозировката трябва да бъде най-малко 2, а за предпочитане – 4 седмици. Максимална доза от 35 mg лизиноприл дневно не трябва да се превишава.

Остър миокарден инфаркт при пациенти със стабилна хемодинамика:

Лизиноприл трябва да се предписва като допълнение към нитрати (напр. венозни, залепващи се кожни нитратни пластири) и като допълнение към обичайното стандартно лечение на инфаркт. Лечението с лизиноприл може да започне в рамките на 24 часа след забелязване на първите симптоми, стига пациента да е със стабилна хемодинамика.

Началната доза е 5 mg лизиниоприл, следвана ½ таблетка от 5 mg и една таблетка от по 10 mg след 48 часа.след това дневната доза е 10 mg дневно. При пациенти с ниско систолично налягане (<100-120 mm Hg-стълб) в началото на лечението или по време на първите три дни след инфаркта трябва да бъде давана по-ниска доза – 2,5 mg.

В случай на хипотензия (кръвно налягане по-ниско от 100 mm Hg-стълб) дневната поддържаща доза от 5 mg лизиноприл не трябва да се надхвърля и може, ако е необходимо, да бъде намалена на 2,5 mg лизиноприл дневно. Ако е налице хипотензия (кръвно налягане по-ниско от 90 mm Hg-стълб за повече от 1 час), въпреки че дневната доза е била намалена на 2,5 mg, лизиноприл трябвада бъде спрян. Поддържащото лечение трябва да продължи 6 седмици. Най-ниската поддържаща доза е 5 mg лизиноприл. Лечението с лизиноприл трябва да продължи при пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност.

При пациенти със систулично налягане над 120 mmHg првоначаната доза лизиноприл е 5 mg в първите 24 h след появата на симптомите , последвана от следваща доза от 5 mg в следващите 24 часа, слесд това 10 mg след още 24 часа и се продължава с 10 mg веднъж дневно в продължение на 6 седмици.

Лизиноприл е съвместим с едновременно венозно или кожно (под формата на залепващи се пластири) лечение с нитроглицерин (глицерин тринитрат).

Дозировка при средно намалена бъбречна функция (креатининов клирънс 30-70 ml/min) и възрастни пациенти (над 65 години):

Началната доза е 2,5 mg лизиноприл веднъж дневно сутрин, поддържащата доза, в зависимост от кръвното налягане , е обикновено 5-10 mg лизиноприл дневно. Максиалната доза от 20 mg лизиноприл дневно не трябва да се надвишава.

Дозиране при бъбречни увреждания:

При пациенти с увредена бъбречна функция дозирането се съобразява с креатининовият клирънс. При пациенти с креатининов клирънс 10-30 ml/min първоначалната доза е 5 mg веднъж дневно, а при пациент ис креатининов клирънс под < 10 ml/min препоръчотелната дневна доа е 2,5 mg. Дозата трябва да се повишава до нормализиране на кръвното налягане, максимално до 40 mg на ден.

При остър миокарден инфаркт лечението със лизиноприл трябва да се дозира внимателно при пациенти със съпътстващи нзрушени бъбречни функции.

Дозиране при едновременно при;агане с диуретик:

Когато се прилагат едновременно лизиноприл и диуретик, диуретикът трябва да се спре 2-3 дни преди започване на лечението с лизиноприл. При пациенти с хипертония, когато диуретикът не може да бъде спрян, лечението със лизиноприл трябва да започне с доза от 5 mg, след което се коригира от лекуващия лекар в зависимост от стройностите на кръвното налягане.. ако е наложително, по преценка н лекуващият лекар лечението с дуретика може да се поднови.

Лекарствени взаимодействия:

Обикновено едновременното прилагане на лизиноприл с диуретици засилва антихипертензивният ефект на лизиноприла. Ако лизиноприл се прилага на болни с предшестващо лечение с диуретици и главно ако лечението продължи едновременно с лизиноприл, може да се наблюдава много силно понижение на артериалното налягане. Рискът от симптоматична хипотензия по време на лечение с лизинорпил може да бъде намален чрез спиране на диуретика преди започване на лечението с лизиноприл.

При едновременно приемане с калиеви препарати (включително и хранителните добавки съдържащи калий) или калий запазващи диуретици (спироналактон, триамтерен или амилорид) може да предизвика явления на хиперкалиемия главно при болни с бъбречна недостатъчност.

Тиазидните диуретици (хидрохлортиазид например) потенцират антихипертензивният ефект на лизиноприла, тоест тази комбинация води до адитивен хипотензивен ефект. Може да се комбинира с хидрохлортиазид.

Антихипертензивата усилва понижаващото кръвното налягане действие на лизиноприла особено диуретиците.

Лизиноприл или други лекарства които повишават елеминирането на натрий може да намали елеминирането на лития, през бъбреците и в резултат на това да засили действието му. Ето затова се налага периодичен контрол на литиемията. Препоръчва се често проследяване на серумното ниво на лития при съпътстваща терапия с лизиноприл.

При едновременно прилагане с индометацин (или другите НПВС) ефекта на лизиноприл може да не се прояви или да бъде силно понижен. При някои пациенти с бъбречни увреждания, лекувани с нестероидни противовъзпалителни средства, комбинацията с АСЕ-инхибитори може да влоши бъбречната функция. Този ефект обикновено е обратим.

При ко-медикация с дигоксин понякога се установява повишаване на плазмените концетнрации на лизиноприл.

Анестетиците, наркотиците и сънотворните засилват понижаването на кръвното налягане (анестезиологът трябва да бъде предупреден за лечение с лизиноприл).

Симпатомиметиците могат да намалят артериалното налягане чрез понижаване на действието на АСЕ-инхибиторите. Установено е че едновременната употреба на алопуринол (лекарство за леение на подагра), лекарства потискащи защитните реакции (цитостатици, имуносупресори, органични и системни кортикоиди) и прокаинамид (лекарство за лечние на сърдечни аритмии) повишава риска от левкопения.

При едновременно лечение с лизиноприл и лекарства за лечение на психични разстройства (невролептици, трициклични антидепресанти или литиеви соли) могат да се появят нежелани реакции от страна на психиката.

АСЕ-инхибиторите могат да засилят намаляващото кръвната захар действие на пероралните противодиабетни средства (сулфонилурейните препарати, бигваниди) и инсулин, особено през първата седмица от едновременното прилагане.

Антиацидните препарати могат да намалят бионаличността (концентрацията в кръвта) на АСЕ-инхибиторите.

АСЕ-инхибиторите засилват действието на алкохола. Той засилва тяхното понижаващо кръвното налягане действие.

Натриевият хлорид (готварската сол) понижава действието на лизиноприл върху сърдечната дейност и кръвното налягане.

Лизиноприл обикновено се комбинира с нитро-препарати без забележими, клинично значими неблагоприятни взаимодействия.

Готварската сол може да намали хипотензивното действие на лизиноприла.

Лекарства за неутрализиране на стомашните киселини (антиацидните средства) може да намалят хипотензивното действие на лизиноприла.

При едновременно прилагане на лизиноприл с инсулин може да се засили действието на последния.

Определени лекарствени продукти, които се налагат при операции (особено за наркоза), могат да засилят действието си при едновременен прием с лизиноприл таблетки или да доведат до тежки нежелани лекарствени реакции. Анестезиологът трябва непременно да е информиран за лечението с лизиноприл.

Противопоказания:

• 
  свръхчувствителност към лизиноприл, неговите съставки, помощните вещества или други АСЕ-инхибитори
  
• 
  ангионевротичен отток (оттичане на лицето, устните, езика, носоглътката, крайниците); пациенти получили подобни симптоми при предшестващо лечение с лекарства от групата на АСЕ-инхибиторите
  
• 
  хипотензия
  
• 
  при бъбречна артериална стеноза (стесняване), двустранна или едностранна, ако има само един бъбрек
  
• 
  при състояния след бъбречна трансплантация
  
• 
  при тежка бъбречна дисфункция (бъбречна недостатъчност, креатининов клирънс по-малък от 30 ml/min)
  
• 
  при стойности на кретининовият клирънс ≥ 220 μmol/l
  
• 
  по време на хемодиализа
  
• 
  при аортна или митрална стеноза или други прекъсвания на оттичането от лявата сърдечна камера, например хипертрофична миокардиопатия, ако кръвният ток е значително нарушен.
  
• 
  при пациенти с нестабилна сърдечна циркулация след остра сърдечна криза (хемодинамично нестабилни пациенти след остър инфаркт на миокарда)
  
• 
  при систулично кръвно налягане под 100 mm Hg-стълб и по-ниско преди започване на лечението с лизиноприл
  
• 
  при кардиогенен (сърдечен) шок
  
• 
  бременност (доказана фетотоксичност при животни – забавено развитие in utero, преждевременно раждане, анурия на новороденото, фетална хипотензия); кърмене
  
• 
  консумация на алкохол
  
• 
  едновременната употреба на лизиноприл и поли- (акрилонитрил, натриев-2метилалилсулфонат)- високопропусклива мембрана (напр. AN 69) при спешни диализи поради риска от животозастрашаваща реакция на свръхчувствителност (анафилактоидна реакция) до шок. Тези комбинации поради това трябва да е избягват чрез използване на други лекарства (не АСЕ-инхибитори) за лечение на високо кръвно налягане или миокардна недостатъчност или посредством използване на друг вид мембрана на диализа.
  

Специални противопоказания и специални предупреждения за употреба:

• 
  С особено внимание лизиноприл трябва да се употребява при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, чиято бъбречна функция зависи от активността на системата, която се нарича ренин-ангиотензин-алдостерон. Лечението на такива пациенти с лизиноприл (както и други подобни лекарства) може да доведе до намалено количество на урината, влошаване на бъбречната функция и в редки случаи до остра бъбречна недостатъчност.
  
• 
  При пациенти със съпътстващи бъбречни заболявания, съществува по-висок риск от увреждане на бъбречната функция до остра бъбречна недостатъчност
  
• 
  АСЕ-инхибиторите могат да предизвикат агранулоцитоза (изчезване на белите кръвни телца). Рискът от поява на агранулоцитоза или неутропения (намаляване на броя на неутрофилите) е по-висок при пациенти със системни заболявания на съединителната тъкан като лупуес еритематодес, склеродермия, при пациенти получаващи лекарства, потискащи имунната система, особено ако има и съпътстващо заболяване на бъбречните функции. При лечение с лизиноприл е необходимо редовно проследяване на кръвната картина.
  
• 
  При лечение с лизиноприл рядко се наблюдава рязко понижаване на кръвното налягане. Такива пациентни, които се лекуват с отводняващи лекарства, намират се на диализа, имат диария, повръщане или хирургични интервенции с обща анестезия, са склонни към понижаване на артериалното налягане. Поради тези причини лечението с лизинопрпил при тях трябва да се провежда особено внимателно.
  
• 
  При пациенти с висок риск от хипотония (исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест), при които рязко спадане на кръвното налягнае може да доведе до инфаркт на миокарда или до сериозни нарушения на мозъчно кръвообращение, терапията с лизинопртил трябва да стартира в болнични условия, под строг лекарски контрол.
  
• 
  При пациенти с остър миокарден инфаркт не трябва да се предприема лечение с лизиноприл, ако има данни за нарушения на бъбречната функция (повишено ниво на креатинина в кръвта, наличие на белтък в урината)при поява на бъбречно нарушение лечението с лизиноприл трябва да се прекрати.
  
• 
  При пациенти лекувани с АСЕ-инхибитори, вкл. лизиноприл, може макар и рядко, да се наблюдава ангионевротичен отток, който се изразява в оттичане на лицето, крайниците, устните, езика, носоглътката. В тези случаи лечението с лизиноприл трябва да бъде прекратено незабавно, а пациентите да бъдат под наблюдение до изчезване на оттока. Противопоказано е повторното назначаване на лекарствата от групата на АСЕ-инхибиторите на пациенти с такива оплаквания в миналото.
  
• 
  Съществува риск от тежки алергични реакции пи пациенти при дисенсибилизация (специфична имунотерапия) срещу отрови и насекоми и при LDL-афераза с декстрнсулфат (очистване на липопротеини с ниска плътност от кръвта при пациенти с висок холестерол).
  
• 
  По време на лечението с лизиноприл е необходимо периодично проследяване на чернодробните показатели. При установяване на .....................
  
• 
  При лечение с лизиноприл е необходимо периодично проследяване на калиеви йони в кръвта. При повишаване на техните нива лечението с продукта трябва да бъде спряно.
  
• 
  При лечение с лизиноприл трябва да се проследяват стойностите на електролитите в кръвта, кръвната картина, нивата на креатинина и уреята в кръвта, особено в началото на лечението и при рискови пациенти (с бъбречни заболявания, клагенози и др.) и при едновременно лечение с имуносупресори (лекарства потискащи имунната система), цитостатици, алопуринол, прокаинамид.
  
• 
  При поява на кашлица по време на лечение с лизиноприл е необходима консултация с лекуващия лекар за установяване на нейната причина.
  

Нежелани лекарствени реакции: Лизиноприл се приема добре. Лечението с лизиноприл рядко води до нежелани реакции, които изискват прекъсване на терапията при пациенти с високо кръвно налягане, а алко по-често се явяват като причина за прекъсване на терапията при пациенти с отър инфаркт на миокарда или конгестивна сърдечна недостатъчност.

От страна на сърдечносъдовата система:

Рядко:

Особено при започване на лечението или когато дозировката на лизиноприла и/или диуретиците се увеличи, може да настъпи рязко спадане на кръвното налягане (артериална хипотония – в 1 до 10 % от случаите). Това настъпва по-често при пациенти с дефицит на соли и течности, след лечение с диуретици, пациенти със сърдечна недостатъчност и тежка бъбречно-съдова хипертония. Симптомите са световъртеж, слабост, нарушено зрение и рядко загуба на съзнание (синкоп).

Има единични съобщения за следните нежелани реакции на АСЕ-инхибиторите, свързани с рязкото спадане на кръвното налягане: тахикардия (увеличен брой на сърдечните съкращения), сърцебиене, аритмия (нарушения в ритъма), болки в гръдния кош, ангина пекторис (гръдна жаба), инфаркт на миокарда, преходна исхемия на мозъка (TIA), апоплектичен удар (удар).

Ако лизиноприл се предписва на пациенти с остър миокарден инфаркт, особено през първите 24 часа, могат да настъпят в редки случаи втора или трета степен атриовентрикуларен (AV) блок (нарушена сърдечна проводимост) и/или тежка хипотензия, и/или бъбречна недостатъчност, а в редки случаи кардиогенен шок.

Рядко се наблюдава ортостатична хипотония.

От страна на бъбреците:

Сравнително рядко, най-вече при високи дози лизинопорил може да настъпи увреждане на бъбреците, или да се влоши съществуващо такова, особено при пациенти с ренална (бъбречна) хипертония, което може да доведе в отделни случаи до бъбречна недостатъчност.

В редки случаи е наблюдавана протеинурия (наличие на белтъци в урината), понякога придружена с влошаване на бъбречната функция.

Дихателна система: Рядко могат да настъпят суха кашлица (в 3 до 5 % от случаите), възпаление на гърлото, пресипване и бронхит, по-рядко е било съобщавано за затруднено дишане, синузит, ринит, бронхоспазъм/астма, белодробна инфилтрация, стоматит (възпаление на лигавицата на устната кухина), възпаление на езика, сухост в устата. Кашлицата е обикновено непродуктивна, постоянна, но обратима след спиране на лечението.

В отделни случаи АСЕ-инхибиторите предизвикват ангионевротичен отток, включващ ларинкса, гърлото и/или езика, което води до фатални дихателни спазми. Имало е отделни съобщения за възпаление на алвеолите, хронична еозинофилна пневмония във връзка с лечението с лизиноприл.

От страна на гастро-интестиналният тракт/черен дроб: Понякога настъпват, сухота в устата, гадене, болки в корема, диспептични нарушения, недобро храносмилане, по-рядко – повръщане, диария, запек и липса на апетит.

Рядко по време на лечение с АСЕ-инхибитори е бил наблюдаван синдром, който започва с холестатична жълтеница и влошаване до чернодробна некроза, която понякога може да бъде фатална. Механизмът на този синдром е неизвестен. При настъпване на жълтеница при пациенти, лекувани с АСЕ-инхибитори, лечението трябва да се прекъсне и пациентът да бъде поставен под лекарско наблюдение.

Отделни случаи на чернодробни увреждания, хепатит, чернодробна недостатъчност, възпаление на панкреаса (панкиретит) и преплитане на червата са били съобщение при лечение с АСЕ-инхибитори.

От страна кожата и кръвоносните съдове: В отделни случаи са настъпвали алергични кожни реакции като обрив, по-рядко уртикария (обриви), сърбеж (пруритус) и ангионевротичен оток, обхващащ устните, лицето и/или крайниците. Съобщава се за отделни случаи на тежки кожни реакции, в това число поява на мехури, зачервяване на кожата, лющещ се дерматит, синдром на Steven-Johnson и токсична епидермална некроза (синдром на Lyell).

Кожните реакции могат да бъдат съпроводени с треска, миалгия, артралгия, васкулит и някои промени в данните от лабораторните изследвания (еозинофилия, левкоцитоза, намален брой на белите кръвни клетки) и/или положителна реакция за антинуклеарни антитела.

Ако пациента забележи тежки кожни реакции е необходима незабавна консултация с лекар и прекратяване на лечението с лизиноприл. По време на АСЕ-инхибитори са били наблюдавани отделни случаи на кожни реакции, наподобяващи псориазис, фоточувствителност, зачервяване, изпотяване, опадане на косата, опадане на ноктите (ониколиза) и влошаване на спазмите на кръвоносните съдове при синдрома на Raynaud.

Възможен е и подагричен пристъп.

От страна на нервната система: В отделни случаи могат да настъпят световъртеж, главоболие и уморяемост, било е съобщавано по-рядко за сънливост, депресия, смущения в съня, импотентност, изтръпване, периферна невропатия, включваща парестезии, смущения в равновесието, мускулни крампи, нервност, объркване, шум в ушите, неясно виждане, промени във вкуса (парагеузия) или временна загуба на вкусовите усещания (агеузия).

Резултати от лабораторни изследвания (кръв и урина): В отделни случаи е било съобщавано за спад на концентрацията на хемоглобина, хематокрита (формени елементи на кръвта), броя на левкоцитите или тромбоцитите. По-рядко пациенти, по-специално такива с намалена бъбречна функция, заболявания на съединителната тъкан или на едновременно лечение с алопуринол, прокаинамид или някои имуносупресори, получават патологични или други смущения в кръвната картина напр. анемия, тромбоцитопения (намален брой тромбоцити), неутропения, еозинофилия, а в отделни случаи – агранулоцитоза или панцитопения (заболявания на кръвотворенето).

Има отделни съобщения за пациенти, страдащи от наследствена недостатъчност на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназа, получили хемолитична анемия.

По-рядко, специално при пациенти с бъбречни увреждания, тежка сърдечна недостатъчност и бъбречно-съдова хипертония, серумните концентрации на уреята, креатинина и калия могат да се повишат, концентрацията на натрия да се намали. При пациенти със захарен диабет може да настъпи хиперкалиемия (повишаване нивата на калия).

В отделни случаи е описана леко изразена хиперкалиемия (под 5,7 mmol/l) като резултат от понижена продукция на алдостерона.

Може да се наблюдават също и повишени ниви на чернодробните ензими и билирубина в кръвта.

В отделни случаи може да се повиши протеинурията.

Съобщавано е в отделни случаи за повишаване на серумните чернодробни ензими (ALAT и ASAT) и концентрацията на билирубина (жлъчен пигмент – реверзибилно да се повишат).

Предозиране: В зависимосрт от степента на предозиране може да се появят следните симптоми: рязко спадане на кръвното налягане, шок, брадикардия (намалена сърдечна честота), електролитни смущения и бъбречна недостатъчност. Най-изявеният симптом при предозиране с лизиноприл е пролонгирабата хипертония. Могат да се появят хиперкалиемия (повишаване на нивото на клаия в кръвта), хипонатриемия (намаляване на натрия в кръвта) и ббъречна дисфункция, дори остра бъбречна недостатъчност.

В случай на предозиране пациента трябва да се обърне към лекуващия лекар. Терапията е симптоматична и поддържаща

Обичайното лечение е вливане на разтвор на натриев хлорид. Лизиноприлът може да се отстрани от кръвта чрез хемодиализа. След предозиране пациента трябва да бъде наблюдаван много внимателно, за предпочитане в условията на интензивни грижи. Серумните електролити и креатинина трябва да се проверяват често. Ако предозирането е станало току що трябва да се предприемат мерки за предотвратяване на резорбцията, напр. стомашна промивка, медицински въглен, назначаване на медикаменти, които свързват активната съставка.(абсорбенти) и натриев сулфат в рамките на 30 минути след поглъщането, както и мерки които подпомагат елеминирането.

Към АСЕ-инхибиторите които се превръщат в активни метаболити се отнасят:

Беназеприл се съдържа в следните лекарства:

• 
  Cibadrex (Novaartis Pharma) – таблетки съдържащи беназеприл и хидрохлортиазид в количества: 10 mg/12,5 mg; 20 mg/25 mg.
  
• 
  Cibacen (Novaartis Pharma) – таблетки съдържащи беназеприл от по 10 и 20 mg.
  

Фармакокинетика: Има орална бионаличност 40 %. След орален прием се абсорбира в 37%, като абсорбцията почти не се влияе от храната. T_max 1 до 2 h и СПП 96,7 %, а беназаприлатът в 95,3 %. Начало на действието му започва след 30-60 min, достига пикови плазмени нива на 3-4 h и има продължителност на действието 24 h. Има хепатален метаболизъм с време на полуживот 10-11 h. Беназеприла се метаболизира във фармакологично активен метаболит – беназеприлат (СПП 95,3 %). Активният метаболит се излъчва непроменен с урината. Преминава през плацентата и майчиното мляко.

Фармакодинамика: Има антихиертензивно действие. Представлява специфичен инхибитор на АСЕ с удължено действие. След перорално приемане почти напълно се превръща в беназеприлат който инхибира АСЕ и намалява ПСС (периферното съдово съпротивление), като по този начин снижава систолното и диастолното артериално налягане както в стоящо, така и в лежащо положение.

Показания:

- артериална хипертония и на ренална хипертензия, в това число и реновазална.

Дозиране: В случаите на монотерапия беназеприлът се предписва в начална доза 10 mg/24 h в един прием. Средната ПД е 20 до 40 mg/24 h, разделени в един или два приема. Максималната дневна доза е 80 mg. Не се прилага при деца. Може да се приема преди, по време или след хранене.

Лекарствени взаимодействия:

Засилва антихипертензивният ефект на диуретиците и намалява предизвиканата от тях загуба на калий. При ко-медикация с калий запазващи диуретици и/или храни, богати на калий, той може да доведе до развитие на хиперкалиемия. Едновременното му приложение с бримкови диуретици може да доведе до тежка хиптензия.

Едновременното му приложение с циклоспорин може да потисне бъбречната функция.

НПВС могат да намалят антихипертензивният му ефект.

Не се приема с литий (лекарство използвано при лечение на психични състояния).

Не се приема с лекарства подобни на кортизона и стероиди.

Не се приема с дигоксин.

Не се приема с инсулин и други антидиабетични лекарства, приемани през устата.

Не се приема с холестирамин и холестипол, смоли използвани предимно за лечение на повишени нива на липидите в кръвта.

Не се приема с алкохол поради това, че самият алкохол може да понижи силно кръвното налягане и/или да повиши възможността от замайване или припадане.

Противопоказания: Свръхчувствителност към препарата, хиперкалиемия, чернодробна и бъбречна недостатъчност, подагра бременност (АСЕ-инхибиторите са вредни след първият триместър на бременността, не е известно дали те са вредни и през първите три месеца на бременността), лактация (освен това диуретичният компонент на цибрадекс може да намали количеството на кърмата), при деца.

Необходимо е повишено внимание с Цибрадекс и консултация с лекар.

При заболяване на сърдечната клапа.

Ако скоро предстои операция на пациента (в това число бъбречна хирургия) или спешна терапия.

Ако пациента има треска, обрив и ставни болки, които е възможност да са признак на лупус еритематозес (или поява на това в миналото).

Ако пациента има диабет.

Ако пациента има високи нива на холестерол в кръвта.

Ако пациента страда от диария.

Ако на пациента му предстои терапия с отрова от ципокрили (отрова, използвана за тестване ил8и лечение на алергия към ужилване от насекоми).

Ако пациента е на диализа.

Нежелани лекарствени реакции и странични ефекти: Главоболие, замяност (често) еритеми и обриви, псориазиформени реакции, артралгия, миалгия, кашлица, ангиоедем, диспептични оплаквания, кашлица (суха, продължителна, главно през ноща), констипация, диария, отпадналост, хипотензия, олигурия, азотемия.

При употрба наибрадекс по-често възникват НЛР като кашлица, стомашен дискомфорт, ускорен пулс, заячервяване, подобни на грип симптоми, главоболие, често уриниране, чувствителност към слънчева светлина, загуба на апетит, затруднена ерекция.

По-рядко могат да възникнат възпалено гърло, трека и студени тръпки (признак н нарушение от страна на кръвта), жълтеница, корена болка и гадене, треска (признак на панкреатит), скваност или треперене на ръцете, стъпалата или устните, кожен обрив с/без сърбеж, болкии в гърдите, кожни реакции (напр. мехури), понякога болезнени, хемолетична анемия, диария, гадене, нервност, проблеми със съня, загуба на вкуса, шум в ушите, ставни болки, мускулни болки.

Химическото наименование на цилазаприла е: (1S.9S)-9-[(S)-1-Етоксикарбонил-3-фенилпропиламино]октаходро -10-оксо-6H-пиридазино-1,2диазепин-1-карбонова киселина.

Съдържа се в следните лекарства:

- Inhibace® (Hoffman-La Roche) – таблетки по 0,5, 1, 2,5 и 5 mg.

Фармакокинетика: резорбира се добре и бързо се превръща в активната си форма цилазаприлат. Храната забавя само с 15% резорбцията на препарата. Има орална бионаличност 60%. В черният дроб се превръща в цилазаприлат – фармакологично активен метаболит. МПК достига след 2 h. Цилазаприлът се излъчва непроменен с урината. Елиминирането му е двуфазно. При еднократен дневен прием достига ефективна равновесна концентрация за 9 h. При болни с бъбречна недостатъчност се елиминира по-бавно, което съответства на намаленият креатининов клирънс. По-висока плазмена концентрация се установява и при по-възрастни болни, както и при чернодробна цироза.

Фармакодинамика: Има антихипертензивно действие. Представлява специфичен инхибитор на АСЕ с продължително действие. Той понижава ПСС (периферното съдово съпротивлние), като по този начин понижава систолното и диастолното налягане, без да предизвиква ортостатична дисрегулация. Той е ефективен при всички форми на АХ, и то не само като хипертонична болест, но и при ренална хипертензия. Антихипертензивният ефект се проявява през първият час след приемане на цилазаприл и достига максимум след 3-7 h и продължава 24 h и се запазва при продължително лечение. След спиране на препарата не се наблюдава бързо покачване на АН. Не води до рефлекторна тахикардия.

Показания: Прилага се за лечение на начална форма на хипертонична болест и на ренална (бъбречна) хипертензия, в това число и на реновазална.

В комбинация с дигиталис (лекарство, което подобрява функцията на сърцето) и/или с диуретци (обезводняващи таблетки), той намалява напрежението върху сърцето и му дава възможност да работи по ефективно, като по този начин се облекчават симптомите на хроничната сърдечна недостатъчност (т.е. се използва за лечение на ХСН).

Дозировка: Цилазаприл се приема орално един път на ден (дневната доза се приема преди или по време на ядене), но артериалното налягане се контролира по-добре при двукратно приемане. Приема се еднократно дневно, като се започва с ниска доза – ½ таблетка от по 2,5 mg. Средната ДД е от 2,5 до 5 mg.

Цилазаприлът се прилага за лечение на всички стадии на хипертонична болест, обикновено като монотерапия. Първите 2 дни се дава по ½ таблетка от по 2,5 mg 1 път дневно. През следващите дни дозата се повишава до 2,5 до 5 mg 1 път дневно. Като правило пълен терапевтичен ефект се получава след 2- седмично лечение. Ако след 4-седмично лечение с 5 mg/24 h не се получи достатъчен ефект, цилазаприлът може да се комбинира с малки дози тиазидни диуретици, а при необходимост и с бета-блокери и/или калциеви антагонисти.

Лечението на есенциална хипертония започва с ниски ДД – 2,5-5 mg.

При реновазална хипертония се използват още по-ниски ДД (0,25-0,5 mg), тъй като при тези болни АСЕ-инхибиторите може да доведат до бързо спадане на АН. В следващите дни дозировката се адаптира в зависимост от ефекта.

При бъбречна недостатъчност препарата се прилага в зависимост от стойностите на КК. при болни с ренална хипертензия в стадий на ХБН дозировката се адаптира съобразно стойностите на креатининовият клирънс, като в стадия на терминална ХБН се дава по 0,25-0,5 mg 1-2 пъти седмично. При болни на диализно лечение се приема в дните свободни от диализа. При чернодробна цироза се използват ниски дози. Не се прилага при деца.

Лекарствени взаимодействия: Подобно на другите АСЕ-инхибитори цилазаприлът потиска разграждането на алкохола, а също засилва токсичността на лития (съдържа се в лекарства за лечение на депресия). Неговият антихипертензивен ефект се засилва при ко-медикация с бета-блокери, калциеви антагонисти или салидиуретици. Комбинирането му с калий-задържащи диуретици може да повиши концентрациите на калия в серума, тоест може да се развие хиперкалиеямия (предимно при болни с бъбречна недостатъчност). Приемането на храни с добавка на калий или заместителна терапия с калий-съдържащи соли, може да доведе до нежелани лекарствени реакции (хиперкалиемия), ако те се приемат с цилазаприл. Едновременното му приложение с НПВС може да намали антихипертензивният му ефект.

Лекуващият лекар трябва да знае (най-вероятно има лекарствени взаимодействия) ако цилазаприл се приема със следните лекарства: противодиабетни лекарства (за понижаване на кръвната захар при диабет), алопуринол (за подагра), цитостатични и имуносупресивни медикаменти (за намаляване активността на имунната истема), системни кортикоиди (за намаляване активността на имунната система), прокаинамид (при нарушен сърдечен ритъм) или ако се провежда лечение вследствие ужилване от пчела или оса. Лекарят трябва да знае ако предстои някаква операция изискваща анестетик (обезболяващ агент), включително стоматологична операция.

Противопоказания:

• 
  свръхчувствителност към цилазаприл или други АСЕ-инхибитори
  
• 
  ако болният предварително е страдал от съдов отток (отток на кожата – в частност на лицето, и отток на устният), когато е вземал АСЕ-инхибитори
  
• 
  бронхиална астма
  
• 
  консумация на алкохол по време на лечението
  
• 
  асцит (вода в коремната кухина)
  
• 
  бременност
  
• 
  прилага се с повишено внимание през кърмаческият период
  
• 
  да се прилага с особено внимание през кърмаческият период
  
• 
  деца не трябва да получават цилазаприл
  

Нежелани лекарствени реакции: Рядко под 2% предизвиква световъртеж, главоболие, умора, хипотензия, нарушено храносмилане, диспепсия, гадене, кашлица, проблеми с дишането, бронхоспазъм, дразнене или възпаление на носа,синузит, бронхит и чувство на прилошаване, кожни обриви, много рядко – ангионевротичен едем, включително на лицето, повишаване на серумния креатинин и урея предимно у болни с бъбречна недостатъчност и със стеноза на бъбречната артерия, намаляване на хемоглобина, хематокрита и левкоцитите. Цилазаприл може да повлияе някои проби на кръвта и урината, които лекуващият лекар е назначил.

Х
имическото наименование на еналаприла е: Той представлява метилов естер на един трипептид, който се превръща в активен енаприлат. Химическото му наименование е 1-[N-[(-S)-1етоксикарбонил-3-фенилпропил]-L-аланил]-L-пролин; енаприлен1`-етилов естер. Среща се предимно под формата на малеат.

Еналаприлат – активен метаболит: (S)-1-[ N-[1-(Ethoxycarbonyl)-3-phenylpropyl]-L-alanyl]-L-proline.

Enalapril се съдържа в следните лекарства:

• 
  Angiotec (Jordan Pharmaceutical Manufacturing Co) – таблетки по 5 и 10 mg
  
• 
  Berlipril (Berlin-Chemie) – таблетки по 5, 10 и 20 mg с делителна брезда
  
• 
  Enap (KRKA) – таблетки по 5,10 и 20 mg с делителна бразда
  
• 
  Enapril (Inbiotech) – таблетки по 5, 10 и 20 mg
  
• 
  Enalapril (TchaikaPharma) – таблетки по 5, 10 и 20 mg
  
• 
  Enahexal (HEXAL) – таблетки по 5, 10 и 20 mg
  
• 
  Laprilen (Ecopharm Group) – 5, 10, 20 mg
  
• 
  Megapres (Genepharma) – таблетки 20 mg
  
• 
  Renapril (Balkanpharma; Actavis) – таблетки по 5, 10, 20 mg
  
• 
  Renitec (MSD) – таблетки по 5,10 и 20 mg
  
• 
  Renitec (Merck sharp & pohme) – 5, 10, 20
  
• 
  Vasopren (Sopharma) – таблетки по 5, 10 и 20 mg
  

АТС код: С09АА02

Фармакокинетика: Има орална бионаличност 60%. Per os се резорбира 60 % и се хидролизира бързо. Резорбцията му (около 50-70%) не се влияе от приемането на храна. Антихипертензивният му ефект се появява 1 h след приемането му и продължава 12-24 h, затова може да се прилага еднократно дневно. Максималният му ефект се появява 6 до 8 часа след приема му. Максималният антихипертензивен ефект на определена доза enalapril възниква нормално след 3-4 седмици. Свързва се с плазмените протеини 50-60%. Еналаприла достига максимална плазмена концентрация (МПК) от 30 min до 1,5 h, а на еналаприлата 3-4 h след приемането му, а стабилни нива в серума на еналаприлат в серума се достига в рамките на 4 дни. В черният дроб се хидролизира до еналаприлат (активен метаболит с t_1/2 35-38 h). Максималният му полуживот е 11 h. Има 80-60% уринна екскреция. Елиминара се главно чрез бъбреците под формата на еналаприлат (40% от приетата доза), както и неметаболизиран. Препаратът се екскретира предимно с урината (94%).

Излъчването на enalaprilat е понижено при пациенти с нарушена бъбречна функция в зависимост от степента на увреждане на функцията.

Еnalaprilat може да се елиминира чрез диализа. Хемодиализата понижава плазмената концентрация на enalaprilat с около 46%. Еnalaprilat може също да се премахне от плазмата чрез перитонеална диализа.

Преминава диаплацентарно. Има данни, че може да предизвика понякога забавено развитие на плода in utero и фетална артериална хипертония. Преминава през плацентата и майчиното мляко.

Фармакодинамика: Еналаприл е prodrug, пренадлежи към групата на АСЕ инхибиторите (дълго действащ АСЕ инхибитор) и като такъв той подтиска ангиотензин – конвертиращият ензим (10-100 пъти по-силно от каптоприла). Освен това той се свързва и по-стабилно с конвертиращият ензим в сравнение с каптоприла. Той е високо специфичен и продъжително действащ инхибитор на ангиотензин І – конвертазата. В резултат на инхибиращият ефект на еналаприлата върху ензима се понижава плазменото ниво на ангиотензин ІІ (блокира превтъщането на ангиотензин І в ангиотензин ІІ), редуцира се секрецията на алдосерона, нараства плазмената ренинова активност чрез потискане на отрицателният обратен контрол върху секрецията на ренина. Освен това еналаприла повишава биосинтезата на PgE₂ и простациклина.

Еналаприлът значително намалява смъртността при болни с лека до средна тежка сърдечна недсотатъчност. При тези пациенти предизвиква много изразено подобряване качеството на живота още през първите три месеца от началото на лечението.

Поносимостта към натоварвания се повишава, подобрява се активността на болният. При болни с тежка степен на сърдечна недостатъчност (клас ІV по NYHA) след лечение с еналаприл се намалява смъртността и се подобрява клиничната картина.

Еналаприла предизвиква разширение на кръвоносните съдове (увеличаване на венозният капацитете), в следствие на което се понижава кръвното налягане и се повишава кръвотока и доставянето на О₂ в сърдечните мускули и други органи. Чрез намаляване пред- и следнатоварването (понижение на вентрикуларното налягане при пълнене) на сърцето той намалявава работата на сърцето, подобрява помпената функция на сърцето, като по този начин я подобрява. Намалява сърдечнана честота, повишава сърдечният дебит, ударният индекс и капацитета при натоварване. Освен това еналаприла повишава ПРА, повишава ефективният бъбречен кръвоток и не променя гломерулната филтрация.

Показания: Еналаприл се използва за монотерашпия при всички стадии на артериална хипертония, а при необходимост се комбинира с диуретик или с бета-блокер. Приложен самостоятелно или в комбинация с фурантрил, е безопасен и ефективен при болни с ренална хипертензия и умерена до тежка ХБН. Използва се за лечение на:

1. 
   - Първична артериална хипертония, вторична хипертония (вследствие на бъбречно заболяване, включително бъбречна недостатъчност и диабетна нефропатия), лечение на някои типове на реновазална хипертония, всички степени на есенциална хипертония (безпричинна; с неизвестен произход). При пациенти с хипертония enalapril maleate понижава кръвното налягане в легнало и изправено положение без компенсаторно увеличаване на сърдечната честота.
   
2. 
   - Сърдечна недостатъчност (сърцето не може да изпомпва кръвта добре). При много пациенти със сърдечна недостатъчност, които имат проявени симптоми, еналаприл забавя прогресията на сърдечната недостатъчност, ограничава необходимостта от болничен престой по повод на сърдечна недостатъчност и помага на такива пациенти за удължаване на живота им. Като използват еналаприл, пациентите със сърдечна недостатъчност могат да намалят риска от сърдечен инфаркт. При много пациенти в ранен стадий на сърдечна недостатъчност преди развитието на симптомите еналаприл помага за предотвратяване на прогресирането на сърдечна недостатъчност и за забавяне развитието на симптомите (например задъхване, лесна уморяемост след физическо натоварване като разходка или подуване на глезените и стъпалата). Такива пациенти е по-малко вероятно да се нуждаят от болнично лечение по повод на сърдечна недостатъчност.
   

• 
  застойна сърдечна недостатъчност. Тук той може да се комбинира с диуретици и карденолиди, а при тежки случаи на сърдечна недостатъчност в съчетание с диуретици.
  
• 
  хронична сърдечна недостатъчност (в комбинация с диуретици и особено при тежка сърдечна недостатъчност в комбинация с дигиталисови препарати)
  

3. 
   - Безсимптомни нарушения на функцията на лявата камера на сърцето (фракция на изтласкване на лявата камера ≤ 35%)
   

Дозиране: По 10 до 40 mg еднократно дневно. Лечението започва с ниска ДД (обикновенно от 2,5 до 5 mg орално). При артериална хипертония се започва с 5 mg/24 h.

При необходимост ДД постепенно се увеличава до 10-20 mg, предписани в един прием сутрин или разделени в два приема (сутрин и вечер). Промени в дозата се извършват постепенно с 5 mg/24 h през интервал от 2-3 седмици (най-добре 3).

МДД еналаприл е 40 mg, а ПД – обикновенно 10 mg.

При хипертония се препоръчват дози от 10 до 20 mg на ден, като обичайната начална доза е 5 mg, един или два пъти на ден (през 12 часов интервал) а поддържащата – 20 mg дневно. Дозата се повишава постепенно от лекар след 1-2 седмици до постигане на терапевтичен ефект. След приемане на първата доза еналаприл може да се намали кръвното налягане, което е по-вероятно при пациенти лекувани с диуретици. Препоръчва се особено внимание при тези пациенти, най-вече поради това, че те могат да бъдат с намален водно-солеви баланс.

Приемането на диуретик трябва да бъде преустановено 2-3 дни преди започване на терапията с еналаприл. Ако това не е възможно трябва трябва да бъде избрана доза на еналаприл, по-иска от началната (5 mg или по-малка) за да може да се определи началното действие на продукта върху кръвното налягане. Впоследствие дозата се адаптира според нуждите на болния.

При бъбречна хипертония терапията трябва да започне с по-ниски дози – 5 mg дневно, след което дозата се адаптира индивидуално при всеки пациент.

При застойна сърдечна недостатъчност еналаприлът се комбинира с диуретици и карденолиди. Началната ДД еналаприл е 2,5 mg, приета сутрин. Дозата се повишава постепенно след 1-2 седмици в зависимост от състоянието на пациента. ПД в този случай варира от 5 до 10 mg, а МДД е 20 mg.

При болни с намалена бъбречна функция се използват 2 пъти по-ниски дози – началната ДД е 2,5 mg, ПД – 5 mg и МДД – 10 mg.

При бъбречна недостатъчност ДД се редуцира в зависимост от КК. При КК между 30 и 80 ml/min началната му доза е 5 до 10 mg, при клирънс между 10 и 30 ml/min – 2,5 до 5 mg/24 h, при клирънс под 10 ml/min – 2,5 mg в деня на диализата. Еналапеилът е диализабилен. В дните когато болният не е на диализа, дозировката на препарата ттрябва да се съобразява с ефекта върху кръвното налягане.

Венозно се прилага по 1,25 mg/6 h. в детска възраст се използва по изключение и препоръчителната доза е 0,8 mg/kg/24 h.

Преустановяването за кратко време лекарствената терапия с enalapril maleate не води до бързо прекомерно повишаване на кръвното налягане (rebound феномен).

Еналаприл може да се приема независимо от храненията, с достатъчно течност. Нормално необходимата дневна доза се приема сутрин еднократно, но ако се налага, може да се раздели на два приема, сутрин и вечер.

Противопоказания:

4. 
   свръхчувствителност към еналаприл или други АСЕ инхибитори
   
5. 
   при болни с данни за отоци свързани с предишно лечение с други АСЕ инхибитори. Трябва да се избягва при известен ангионевротичен едем като резултат от предишна терапия с АСЕ-инхибитори, както и наследствен/идиопатичен ангионевротичен едем.
   
6. 
   бронхиална астма
   
7. 
   хипотония: Еналаприл може да предизвика значително спадане на кръвното налягане, особенно при началното приложение. Хипотония възниква при пацинети с дефицит на електролити или течности (напр. при терапия с диуретици, в случаи на безсолна диета, повръщане, диария или след диализа) и е била наблюдавана при пациенти с изразена сърдечна недостатъчност. При тях терапията трябва да бъде започната под стриктно наблюдение от лекар. Специални грижи се изискват също и при пациенти с исхемично сърдечно заболяване или цереброваскуларна артериална обструкция. При тези случаи в резултат на рязко спадане на кръвното налягане може да възникне миокарден инфаркт или инсулт. При тези пациенти терапията трябва да започва с ниски дози и дозировката да бъде повишена внимателно след проследяване на бъбречната функция и нивото на калия. При започване на терапията постепенно трябва да се спре съществуващата диуретична терапия.
   
8. 
   стеноза на бъбречната артерия (билатерална или в случаи за един бъбрек): немодинамично значима стеноза на аортата, митралната клапа или хипертрофична кардиомиопатия
   
9. 
   първична хепатопатия или чернодробна недостатъчност.
   
10. 
    при диализно лечение едновременното приложение на еналаприл и и високопропускливи мембрани от полиакрилонитрил, натриев-2-метилалил сулфонат (,,AN 69“) предполага риск от анафилактични реакции. Тази комбинация трябва да се избягва чрез прилагане на друга мембрана за диализа или приложение на друг продукт (различен от АСЕ-инхибитор) за лечение на високо кръвно налягане или сърдечна недостатъчност.
    
11. 
    консумация на алкохол.
    
12. 
    !!! не се приема по време на бременност (рисков фактор за бременността :С [І триемстър]; D [ІІІ триместър]; изключение – преди контрацепция, по време на терапия), както и по време на кърмаческият период.
    

Забележка:

= особено при пациенти със загуба на соли и течности (напр. диализа, повръщане/диария, лечение с диуретици), сърдечна недостатъчност, тежка и бъбречна хипертония, лечението може да причини изразено понижение на кръвното налягане при започване на терапията.

= ако е възможно загубата на соли и/или течности трябва да се възстанови преди лечението с enalapril maleate или ако е необходимо съпътстващата терапия с диуретични лекарства трябва да се редуцира или преустанови. Такива пациенти започват лечението с възможно най-ниската единична доза от 2,5 mg enalapril maleate сутрин.

= пациентите трябва да бъдат под лекарско наблюдение поне 8 часа след приема на първата доза, както и в случаите на увеличаване на дозата и/или в случаи с бримкови диуретици, за да се предотврати неконтролирана хипотонична реакция.

= при пациенти със злокачествена хипертония или в случаи на тежка сърдечна недостатъчност приспособяването на дозата трябва да се извършва в болнично заведение.

Лекарствени взаимодействия: Поради риск от хиперкалемия не трябва да се комбинира с калиеви соли, с калий-запазващи диуритици (т.е. спироналактон, амилорид, триамтерен), както и други лекарства които водят до повишена серумна концентрация на калий (т.е. Хепарин), както и с калий съдържащи продукти (панангин и паматон). Не трябва да се приема, в случай, че пациентът е приема добавки съдържащи калий, поради това, че е на безсолона диета. Понякога е наблюдавана хиперазитемия и хиперкреатинемия, ако се приема в комбинация с диуритици. Риск от ортостатична хипертония има при едновременно приемане с невролептици. Някои лекарства които повишават кръвното налягане (напр. симпатикомиметиците) намаляват ефекта на ерналаприл. Взаимодействието на еналаприл с препарати използвани за лечение на сърдечна недостатъчност (дигиталисови гликозиди) няма клинично значение.

Натриевият хлорид отслабва антихипертензивния ефект на еналаприл и подобряващото му действие върху симптомите на сърдечна недостатъчност.

Може да намали клирънса на лития. Освен това се наблюдава и повишаване на серумната концентрация на литий. При едновременно приемане с продукти, съдържащи литиеви соли, енаприл може да предизвика отравяне с тях, поради това, че засилва токсичността на лития, а също така се наблюдават прояви на намалена бъбречна функция.

При едновременна употреба на алкохол с еналаприл се наблюдава наслагване на ефектите им, повишава се антихипертензивният ефект на еналаприл и може да се наблюдава замаяност и дезориентираност.

Антиацидите намаляват оралната бионаличност на еналаприл и на другите АСЕ инхибитори. За да се избегне това нежелано взаимодействие, между приемането на лекарствата е необходим интервал от около 2 h.

Лекарства, които съдържат циетидин удължават действието на еналаприл.

НПВС (най-вече ацетилсалицилова киселина и индометацин), рифампицинът и някои хормоналн и средства намаляват хипотензивният ефект на АСЕ инхибиторите.

Аналгетици, противовъзпалителни лекарства (ацетилсалицилова киселина, индометацин): възможно е намаляване на антихипертензивния ефект на enalapril maleate.

Има взаимодействия със кортикостероиодите (използват се за терапия на различни заболявания като ревматизъм, артрит, алергични състояния, някои кожни заболявания, астма или болест на кръвта, или след транспалантация).

Еналаприлът повишава плазмените нива на дигоксин.

Перорални антидиабетни лекарства (т.е. сулфанилурейни средства, бигваниди), инсулин: засилване на хипогликемизиращия ефект от enalapril maleate.

Сънотворни, наркотици, анестетици: изразено понижение на кръвното налягане (информиране на анестезилога за лечението с enalapril maleate).

Алопуринол, цитостатици, имуносупресори, системни кортикостероиди, прокаинамид (изплзван за л;ечение на абнормен сърдечен ритъм): понижение на левкоцитите в кръвта, левкопения. При едновременно приложение на ренаприл с лекарства потискащи функцията на костният мозък се, значимо се повишава риска от фатално намаляване на на броя на белите кръвни клетки.

Еналаприл понижава ефекта на медикаменти съдържащи теофилин.

При комбинация с антихипертензивни средства еналаприл засилва ефекта им. При нужда може да се прилага комбинирано с диуритик или с бета-блокер.

Има взаимодействия с лекарства като ефедрина, норадреналина или адреналина, използвани за лечение на хипертония, шок сърдечна недостатъчност, астма или алергии.

Ko-renitec, Ko-enalapril и Ko-renapril съдържат enalapril maleate и hydrochlorothiazide. Hydrochlorothiazide е диуретик. Това лекарство предизвиква повече уриниране поради съдържанието на диуритика.

НЛР и странични ефекти: Обикновено нежеланите лекарствени реакции възникващи по време на лечение с еналаприл са леки и с преходен характер и по принцип не налагат прекъсване на лечението.

Рядко предизвиква главоболие, хипотензия, повдигане, диария, мускулни крампи (схващане), кожни обриви, олигурия, мозъчно-съдови инцеденти, холестаза, депресия, бронхоспазъм, фоточувствителност, левкопения, анемия.

В 1% до 10% от случите се наблюдават гръдни болки, синкоп, хипотензия, главоболие, замаяност отпадналост, кожни обриви, промени във вкуса, абдоминални болки, повръщане, диария или запек, анорексия. В 1% до 2% - диспепсия. Под 1% - стенокарден пристъп, белодробен отток, паплпитации, миокарден инфаркт, ортостатичен колапс, безсъние, атаксия, объркване, депресия, световъртеж, алопеция.

Дихателна система: понякога може да възникне суха кашлица (това е най-често срещаната НЛР, която обикновено отзвучава няколко седмици след преустановяването на лечението), възпалено гърло, дрезгавост и бронхит (в 1% до 2% от случаите); в редки случаи диспнея, синузит, ринит (хрема); в изолирани случаи могат да възникнат затруднено дишане, бронхиален спазъм/астма, белодробни инфилтрати, стоматит, глосит и сухота в устата.

В изолирани случаи ангионевротичен едем, причинени от АСЕ инхибитори е засегнал ларинкса, фаринкса и/или езика и крайниците. В такива случаи трябва незабавно да се уведоми лекуващият лекар, както и при поява на симптоми като повишена температура, подуване на лимфните възли и/или възпаление на гърлото. Чернокожите пациенти са с повишен риск за подобни реакции към АСЕ-инхибитори

Сърдечносъдова система: Понякога може да възникне изразено спадане на кръвното налягане [(хипотония, ортостатизъм), като такова понижение преди всичко мое да възникне при пациенти със загуба на соли и/или течности, сърдечна недостаъчност] със симптоми като замайване, припадане, зрителни смущения, в редки случаи загуба на съзнание (синкоп), причерняване пред очите при рязко изправяне (ортостатичен колапс), сърцебиене, болки в областта на сърцето.

Има изолирани съобщения за нежелани реакции от АСЕ инхибитори, свързани с изразено спадане на кръвното налягане: тахикардия, палпитации, аритмия, стенокардна болка, стенокардия, инфаркт на миокарда, транзиторни исхемични атаки, мозъчен инсулт.

Бъбреци: Може да възникне влошаване на бъбречната функция или понякога засилване на нарушението, даже в изолирани случаи и остра бъбречна недостатъчност. Протеинурия, частично с влошаване на бъбречната функция е наблюдавана рядко. Наблюдавани са и наличие на белтък и глюкоза в урината, намалено отделяне на урина, азотемия.

Стомашно-чревен тракт / черен дроб: Понякога може да възникнат спорадични случаи на гадене, коремна болка и нарушено храносмилане, рядко повръщане, диария, запек и загуба на апетит. В редки случаи синдром, който започва с холестатичен иктерус и се развива до некроза на черния дроб е наблюдаван по време на лечение с АСЕ инхибитори. Връзката не е изяснена.

Лечението с АСЕ инхибитори трябва да се спре ако възникнат иктерус или значително повишение на чернодробните ензими и пациентът трябва да бъде под лекарско наблюдение.

Има съобщения за изолирани случаи на нарушение на чернодробната функция, хепатит, чернодробна недостатъчност, панкреатит и илеус по време на лечение с АСЕ инхибитори.

Кожа, съдове: Понякога може да възникнат алергични кожни реакции като обриви, рядко уртикария, пруритус, както и ангионевротичен едем, засягащ устните, лицето и/или крайниците.

Описани са изолирани случаи на сериозни кожни реакции като пемфигус, еритема мултиформе, ексфолиативен дерматит, синдром на Stevens-Johnson, както и токсична епидермална некролиза.

Кожните изменения може да са придружени с фебрилитет, миалгия/миозит, артралгия/артрит, васкулит, серозит, еозинофилия, левкоцитоза, повишена СУЕ и/или повишен титър на антинуклеарни антитела.

Когато се подозира тежка кожна реакция, незабавно трябва да се извърши консултация с лекар и при необходимост лечението да се преустанови.

По време на лечение с АСЕ инхибитори в изолирани случаи са наблюдавани псориазо-подобни кожни изменения, фоточувствителност, зачервяване, диафореза, алопеция, онихолиза и засилен симптом на Raynaud.

Нервна система: Понякога може да възникне главоболие и сънливост; в редки случаи може да възникнат ступор, депресия, нарушения в съня, импотентност, периферна невропатия с парестезия, нарушения в координацията, мускулен спазъм, нервност, объркване, шум в ушите, замъглено зрение, както и промяна на вкуса и временна загуба на вкуса в едната половина на езика.

Лабораторни изследвания (кръв, урина): Понякога може да има понижение на хемоглобиновата концентрация, хематокрита, броя на левкоцитите и тромбоцитите. Може да възникнат в редки случаи анемия, тромбоцитопения, неутропения, еозинофилия, в изолирани случаи агранулоцитоза и панцитопения, предимно при пациенти с нарушена бъбречна функция, колагенови заболявания или на съпътстващо лечение с алопуринол, прокаинамид или други лекарства, които потискат имунната система.

Изолирани случаи на хемолиза/хемолитична анемия, свързани също с глюкозо-6-фосфатдехидрогеназен дефицит са съобщени без да е установена изразена причинна връзка с АСЕ инхибитори.

Рядко, особено при пациенти с бъбречни нарушения, серумните концентрации на урея, креатинин и калий се повишават, а концентрацията на натрий се понижава. Повишение на серумната концентрация на калий (хиперкалиемия) може да възникне при пациенти със захарен диабет. Може да се появи и засилена протеинурия.

В изолирани случаи може да възникне повишение на серумните концентрации на билирубина и на чернодробните ензими.

Забележки:

Изброените по-горе лабораторни параметри трябва да се изследват преди започване и редовно по време на лечението с enalapril maleate.

Особено в началото на лечението и при високо рискови пациенти (пациенти с бъбречна недостатъчност, колагенови заболявания), лечение с имуносупресори, цитостатици, алопуринол или прокаинамид може да се наложи проверка на серумните електролити и серумните концентрации на креатинина, както и на пълната кръвна картина (хемограмата).

Ако по време на лечението с enalapril maleate се появят симптоми като фебрилитет, подуване на лимфен възел и/или възпаление на гърлото, необходимо е веднага да се изследва белия кръвен ред.

Предозиране:

Симптоми на интоксикация

В зависимост от степента на предозиране е възможно да възникнат следните симптоми: тежка хипотония, брадикардия, циркулаторен шок, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност.

Лечение на интоксикацията

В случаи на предозиране или интоксикация, терапевтичните мерки зависят от вида и времето на приема, както и от вида и тежестта на симптомите. Освен общите мерки за отстраняване на enalapril maleate (т.е. стомашна промивка, прием на адсорбиращи средства и натриев сулфат до 30 min след приема на enalapril maleate), трябва да се проследяват жизнените параметри или да се коригират в отделение за спешна медицинска помощ. Enalapril maleate може да се елиминира чрез диализа.

В случаи на хипотония, натриевият хлорид и обемът трябва да се възстановят компенсаторно. Ако пациентът не се повлиява от това, допълнително трябва интравенозно да се въведат катехоламини. Може да се има предвид и използване на ангиотензин II.

В случай на рефракторна брадикардия трябва да се приложи лечение с пейсмейкър.

Необходим е непрекъснат контрол на серумните концентрации на електролитите и креатинина.

Химическото наименование на фосиноприла е: Представлява натриева сол на L-пролин, циклохексил-1-[[[2-метил-1(1-оксопропокси)пропокси] (4-фенилбутил)фосфинил]ацетил].

Фосиноприл се съдържа в следните лекарства:

• 
  Fosicard (Actavis) – таблетки от по 5, 10 и 20 mg.
  
• 
  Moex® (Schwarz Pharma AG) – филм таблетки от по 7,5 и 15 mg
  
• 
  Monopril (Bristol Myers Squibb) – таблетки по 10 и 20 mg
  
• 
  Monzid (Bristol Myers Squibb) – таблетки съдържащи 10 или 20 mg фосиноприл и 12,5 mg хидрохлортиазид
  

Фармакокинетика: След орално приложение се резорбира бързо в 35% след еднократна доза. Храната забавя резорбцията но не и степента и (т.е не променя бионаличността). Хидролизира се до активен метаболит – фосиноприлат, pриет перорално действието му започва след 1 h, достига МПК за 2 до 4 h (средно към третия час). Свързва се 97 до 98 % с плазмените протеини. Има t1\2 около 12 h, което дава възможност дневната доза да се приема веднъж (най-често сутрин). Има продължителност на действието 24 h. Елиминира се чрез бъбреците и черният дроб. Излъчва се с урината и фекалиите. Фармакокинетиката при бъбречна и чернодробна недостатъчност не е променена и не изисква ажустиране на режима на фосиноприл. Фосиноприл е много слаб диалзируем (клирънсът на диализиране е под 10 ml/min). Преминава диаплацентарно. Преминава в плацентата и майчиното мляко.

Фармакодинамика: Фосиноприлът е дългодействащ инхибитор на АСЕ. Има антихипертезивно действие дължащо се на блокиране на АСЕ.

Показания:

• 
  Артериална хипертония – повишено кръвно налягане (като монотерапия или в съчетание с други антихипертензивни средства, например диуретици)
  
• 
  Застойна сърдечна недостатъчност (в комбинация с диретици).
  

Дозиране: Лечението започва с 10 mg на ден. При необходимост ДД се повишава до 40 mg на ден. МДД е 80 mg (желателно е да не се вземат повече от 40 mg на ден). Според по-нови данни МДД е само 40 mg. Най-често поддържащата доза е 20-40 mg дневна доза дадена еднократно или в два приема.

За лечение на артериална хипертония при болни нелекувани с диуретици, и при болни без бъбречна недостатъчност, се приема по 10 mg еднократно дневно. В зависимост от ле1ебният ефект дозата може да се повиши след 3-4 седмици на 20 mg еднократно дневно. При необходимост може да се комбинира с нехиперкалиемичен диуретик.

При хипертоници, лекувани с диуретик, диуретикът се спира за 3 дни преди започване на лечението с фосиноприл или се започва с 5 mg фосиноприл еднократно дневно.

При реноваскуларна хипертония се започва също с 5 mg дневно. Контролират се креатининемията и калиемията.

При тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс < 30 ml/min) не е необходимо промяна в дозирането. При тези болни се контролира периодично през два месеца креатининемията и калиемията.

За лечение на застойна сърдечна недостатъчност се започва с 5 mg дневно сутрин и дозата се повишава до достигане на 10 до 20 mg дневно. Не трябва да се допуска понижаване на систулното налягане под 90 mmHg.

Лекарствени взаимодействия:

При едновременно приложение на фозиноприл с калий задържащи диуретици (спироналактон, триамтерен, амилорид) може да се развие хиперкалиемия.

Болни получаващи диуретици, особено тези, на които такова лечение е предписано отскоро, както и при пациенти със силно ограничаване на солта в диетата или са на диализа, могат да получат рязко и стръмно спадане на кръвното налягане, най-често в първите часове след началната доза на фосиноприл.

Не е желателно приемането на калиеви добавки или соли, съдържащи калий без консултация с лекар.

При комбинирано приложение с литиеви препарати може да се развият симптоми на литиева интоксикация вследствие покачване на литиевата концентрация в кръвта, поради намаляване на отделянето на лития през бъбреците. Поради това едновременното използване на фосиноприл и литий трябва да става предпазливо. Ефектите на литиева токсичност са обратими след преустановяване на лечението с фозиноприл. При едновременно приложение на литиеви продукти и фозиноприл е необходимо често проследяване на серумното ниво на литя.

Засилва ефектите на СУП.

Антихипертензивният ефект на препарата намалява при едновременна употреба с НПВС (напр. индометацин, аспирин).

Фосиноприл може да засили понижаването на кръвното налягане, предизвикано от приложението на анестетици (упойващи вещества) и аналгетици (обезболяващи вещества).

Антиацидните лекарства (лекарства които намаляват стомашната секреция) могат да нарушат абсорбирането на фосиноприл. Поради това ако се налага едновременното прилагане на тези лекарства, те трябва да се приемат през интервал от най-малко 2 часа.

Противопоказания:

• 
  свръхчувствителност към фосиноприл или АСЕ-инхибитори
  
• 
  пациенти с проява на ангионевротичен едем от други медикаменти
  
• 
  хипотензия
  
• 
  хеперкалиемия
  
• 
  ко-медикация с калий съхраняващи диуретици или литиеви соли
  
• 
  при пациенти с билатерална стеноза на бъбречните артерии или стеноза на бъбречната артерия на единствен бъбрек
  
• 
  ХОББ
  
• 
  след бъбречна трансплантация
  
• 
  тежки клапни стенози
  
• 
  бременност. Когато се използват по време на второто и третото тримесечие на бременността АСЕ-инхибиторите могат да увредят или да причинят смърт на развиващия се плод. Когато се открие бременността, трябва да се спре приемането на фосиноприл колкото е възможно по-рано.
  
• 
  кърмачески период
  

Предпазни мерки: ако пациентна е подложен на десенсибилизиращи процедури (намаляване на чувствителността към алергени) е необходимо голямо внимание при лечението с фосиноприл тъй като има опасност от животозастрашаващи алергични реакции.

Употребата на фосиноприл може да доведе до хиптония (намалено кръвно налягане). Това е по-вероятни ад настъпи в началото на лечението и при болни, лекувани с диуретици и/или с ограничаване на солта в диетата, или при пациенти на бъбречна диализа. При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, с или без бъбречна недостатъчност, лечението с АСЕ-инхибитор може да причини силно изразена хипотония. Опри тези болни лечението с фосиноприл трябва да започне под строг лекарски контрол; да се следи първите 2 седмици от лечението и когато дозата на фосиноприл или диуретика се увеличава.

Ако пациента получи жълтеница докато се лекува с фосиноприл веднага да се консултира с лекуващия лекар.

АСЕ-инхибиторите могат ад засилят антихипертензивният ефект на анестетиците и на аналгетиците, така че ако пациента постъпва в болница трябва да уведоми лекарския персонал. Преди операция анестезиологът трябва да знае че пациента се лекува с АСЕ-инхибитор.

При болни на хемодиализа, които се лекуват с АСЕ-инхибитори не трябва да се използват диализни мембрани с висока пропускливост, поради опасност от тежки алергични реакции. При такива пациенти трябва да с внимание да се използват различни типове диализни мембрани.

Препарата моноприл съдържа лактоза. Да не се употребява ако има непоносимост към лактоза.

Нежелани лекарствени реакции: НЛР при пациенти приемащи фосиноприл са леки и бързопреходни, както при млади така и при пациенти в напреднала възраст. Суха кашлица, бронхоспазъм, диспнея, анафилактоидни реакции, ангиоедем, главоболие, умора ортостатична хипотензия, стенокардна болка, палпитации, световъртеж, обриви/сърбеж, нарушения във вкуса стомашен дискомфорт, гадене, повръщане, диария, мускулно-скелетни болки, парестезии миалгия, артралгия.

Предозиране: лечението при предозиране с фосинприл е симптоматично и поддържащо.

Химическото наименование на моексприла е: Представлява хидрохлорид на [3S-[2[R*(R*],3R*]]-2[2-[[1-(етоксикарбонил)-3-фенилропил]амино]-1-оксопропил]-1,2,3,4-тетрахидро-6,7-диметокси-3-изохинолинкарбоксилова киселина.

Съдържа се в следните лекарства:

• 
  Moex^® 7,5 (Shwarz-Pharma AG) – филм таблетки по 7,5 mg
  
• 
  Moex^® 15 (Swarz-Pharma AG) – филм таблетки пo 15 mg.