Фармакокинетика
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Действие: Идентично с това на другите АСЕ-инхибитори. Подходящ е за лечение н хипертензия в периода на менопауза. Показания: Прилага се за лечение на хипертонична болест (лека до средно тежка форма) и на ренална хипертензия, в това число и реновазална. Може да се прилага самостоятелно или в комбинация с представители на други групи антихипертензивни (понижаващи кръвното налягане) средства. Дозировка: Приема се обикновено в начална доза 7,5 mg един път дневно (най-често сутрин). Ако не се постигне понижаване на кръвното налягане с тази доза дозировката може да се увличи до 15 mg дневно. Средната ДД е 7,5-15 mg. Максиалната дневна доза от 30 mg дневно не трябва да се надвишава При болни, лекувани предварително с бримкови диуретици и нифедипин се прилага предпазливо в намалена дозировка поради риск от ексцесивна хипотензия. В началото на лечението с моексприл може да се наблюдава прекомервен спад на кръвното налягане, предимно при пациенти със соелви дифецит и/или обезводняване (напр. диализа, повръщане/диария, диуретична терапия) сърдечна недостатъчност или с високо кръвно налягане, предизвикано от бъбречно или друго заболяване. Ако е възможно, солевият дифецит и/или обезводняването трябва да бъдат коригирани преди началото на лечението с моексприл, или прояеждащо се лечение с лекарствени продукти, повишаващи отделянето на урината (диуретици) трябва да се редуцира или прекрати, ако е необходимо. При тези пациенти лечението с моексприл трябва да запоне с най-ниската унифицирана доза от 3,75 mg приемана сутрин. След приемане на първата доза, както и когато дозата на моексприл и/или дозата на салуретицие се увеличава, тези пациети трябва да бъдат поставени под медицинско наблюдение в течение на поне 2 ч., за да се избегне неконтролирано прекомерно спадане на кръвното налягане. При пациенти с тежка форма на високо кръвно налягане (малигенна хипертония), лечението с моексприл трябва да е проведе в блнично заведение до стабилизиране на състоянието. Дозировка при пациенти с умерено увредена бъбречна функция (креатининов клирънс > 40 ml/min), възрастни (над 65 г. възраст) и при пациенти с цероза на черният дроб. На базата на съществуващите изследвания не се налага адаптиране на дзата. Лекуващият лекар обаче би трябвало да реши индивидуално дал ида намали първоначалната доза например на 3,75 моексприл. Дозировка при пациенти с тежко увредена ббъречна фукция (кратининов клирънс < 40 ml/min): При такива пациенти се препоръчва първоначална дневна доза от 3,75 mg моексприл. Посочената дневна доза трябва да се приложи като еднократен прием дневно. В редки и изключителни случаи могат да са подходящи две дози дневно. Продължителността на прилагането се определя от лекуващият лекар. Лекарствени взаимодействия: При едновременно прилагане с калиеви препарати или калий-запазващи диуретици (напр. спироналактон, амилорид, триамтерен) и други лекарствени продукти (напр. хепарин), може да предизвика явления на хиперкалиемия главно при болни с бъбрена недостатъчност. Едновременното му приложение с бримкови диуретици и нифедипин може да доведе до тежка хипотензия. Ако се прилага на болни с предшестващо лечение с диуретици, може да се наблюдава много силно понижаване на артериалното налягане. При едновременно прилагане с индометацин ефектът на препарата може да не се прояви. При комедикация с дигоксин пнякога се устаноявява повишаване на плазмените концентрации на моексприла. Може да се намали елеминирането на лития, затова се налага периодичен контрол на литиемията. При едновременната употреба на сънотворни и средства за наркоза се наблюдава изразен спад на кръвното налягане (анестезиологът трябва да бъде информиран за терапия с моексприл) При едновременна употреба с алопуринол и лекарствени продукти подтискащи защитните реакции (цитостатици, имуносупресанти, системни кортикостероиди), прокаинамид се наблюдава намален брой на левкоцитите при лабораторни изследвания на кръвта (левкопения). Трапезната сол отслабва понижаващия кръвното налягане ефект на моексприл. При едновременната употреб на моексприл с алкохол се наблюдава усилване ефектите на моексприл. Лекарствените продукти, понижаващи кръвната захар (инсулин или сулфонилурейните производни) се усилва ефекта за намаляване на кръвната захар. Противопоказания: Свръхчувствителност към моексприл или други АСЕ-инхибитори Хиперкалиемия Наследствен/идеопатичен (с неизвестен произход) ангионевротичен едем Консумация на алкохол Чернодробна и бъбречна недостатъчност (с повишено внимание) Фибрилни състояния (с повишено внимание) Пациенти на хемодиализа (поради липса на достатъчно терапевтичен опит). По време на лечението с моексприл не трябва да се провежда преистване на кръвта (хемодиализа или хемифилтрация) с високопрпускливи мембрани с полиактрилонитрил-металил-сулфонат (напр. AN 69), тъй като хемодиализата и хемифилтрацията са свързани с риск от реакции на свръхчувствителност (анафилактоидни реакции) и животозастрашаващ шок. Коато се налага извършване на хемодиализа или хемифилтрация, лекарственият продукт за лечение на хипетония трябва да се смени с такъв, който не е АСЕ-инхибитор. По време на афереза на LDL (метод за елеминиране на LDL, т.е. на липопротеини с ниска плътност [при висок холестерол в кръвта]), при пациенти на лечение с АСЕ-инхибитори могат да се появят животозастрашаващи реакции на свръхчувствителност. В случаите когато се налага провеждането на афереза на LDL, АСЕ-инхибитора трябва да се замени временно с различен антихипертензивен лекарствен продукт. По време на десенсибилизираща терапия срещу отрови отнасекоми (например ужилване от пчела или оса), ако едновременно се провежда лечение с АСЕ-инхибитори, могат да се появят относително животозастрашаващи реакции на свръхчувствителност (напр. спад на кръвното налягане, затруднено дишане, повръщане, алергични кожни реакции). В случаите когато се налага провеждането на десенсибилизираща терапия срещу трови от насекоми, АСЕ-инхибитора трябва да се замени временно с различен антихипертензивен лекарствен продукт. Старческа възраст (с повишено внимание) Бременност (особенно последните 6 месеца), лактация Моексприл може да се използва при следните състояния само след много внимателна оценка на съотношението полза/риск и при постоянно проследяване на определени клинични находки и лабораторни показатели: Стеноза на аортната или митралната клапа или друга обструкция на оттока на лявата сърдечна камера (например хипертрофична кардиомиопатия) Стеноза (стеснение) на бъбречната артерия (двустранно или едностранно) Тежки растройства на бъбречната функция (креатининов клирънс под 40 ml/min) Повишено отделяне на белтък в урината (повече от 1 g/ден) Нарушена имунна реактивност или заболяване на съединителната тъкан (напр. лупуес еритематодес, склеродермия). Едновременно леение с медикаменти подтискащи защитните реакции (напр. кортикостероиди, цитостатици, антиметаболитни средства), алопуринол, прокаинамид или литий. Нежелани лекарствени реакции: От страна на сърцето и кръвоносните съдове: Прекомерен спада на кръвното налягане (хипотоня и ортостатичен колапс – под 1 %) със симптоми като замаяност, отпадналост и нарушено зрение, а рядко също и краткотрайна загуба на съзнание (синкоп) могат да се появят в отделни случаи, особенно в началото на лечението с моексприл, при пациенти със солеви дифецит и/или обезводняване (напр. досегашно лечение с лекарствени продукти увеличаващи отделянето на урината [диуретици], сърдечна недостатъчност или високо кръвно налягане, предизвикано от бъбречно или друго заболяване, а също така и при увеличаване дозата на моексприл и/или диуретици. В изолирани случаи, във връзка с изразено намалване на кръвното налягане, са наблюдавани следните нежелани лекарствени реакци на АСЕ-инхибиторите: Учестена сърдечна дейност (тахикардия), палпитации (сърцебиене), разстройване на сърдечния ритъм, ангина пекторис (гръдна болка – под 1 % от случаите), сърдечен инфаркт, симптоматично преходно нарушение на мозъчното кръвообръщение (ПНМК) и инсулт (мозъчно-съдов инцидент). Под 1 % от случаите са наблюдавани аритмии и миокарден инфаркт, хиперхолестеролемия. Бъбреци: В отделни случаи могат да се появят нарушение на бъбречната функция или да се обострят съществуващи такива. Макар, че все още няма наблюдаван случай на остра бъбречна недостатъчност в процеса на лечение моексприл, както и при други лекарствени продукти, пониожаващи кръвното налягане, по принцип това може да се случи само в изолирани случаи. В редки случаи е наблюдавано повишено отделяне на белтък в урината (протеинурия), понякога с едновременно нарушение на бъбречната функция. В 1 до 10 % от случаите е възможно полиурия и олигория и обратимо повишаване на плазмените нива на креатинина. Дихателна система: Понякога могат да се появят суха, дразнеща, непродуктивна кашлица (в около 6 % от случаите) и бронхит, грипоподобни симптоми (в 1 до 10 % от случаите), рядко може да се наблюдава респираторен дистрес (задух), възпаление на параназалните синуси (сунузит), ринит (хрема), фарингитт, изолирани случаи на пристъпно стеснение на бронхите с последващ задух (бронхоспазъм), възпалителни изменения на лигавицата на езика (глосит) и сухота в устата. В изолирани случаи се наблюдава предизвикан от АСЕ-инхибитори отток на тъканите (ангиоедем – под 1 % от случаите) с обхващане на ларинкса, фаринкса и/или езика. При наличие на тези нежелани лекарствехи реакции под някаква форма, трябва незабавно да се приложи 0,3-0,5 mg адреналин подкожно или 0,1 mg адреналин (при спазване на инструкциите за разреждане) като бавна венозна инжекция, с ЕКГ мониторинг и проследяване на кръвното налягане, последвано от приложението на глюкокортикоиди. Препоръчва се също интравенозно приложение на антихистаминови средства и антагонистио на H2-рецепторите. В случаи с диагностициран дифецит на С1-инактиватора, в допълнение на използването на адреналин, може също да се разгледа приложение на С1-инактиватор. Стомашно-чревен тракт: В отделни случаи могат да се наблюдават гадене, чувство на дискомфорт в горната част на корема, храносмилателни нарушения, повръщане, констипация, диария (в 1 до 10 % от случаите), запек и загуба на апетит, диспептични оплаквания. В процеса на лечение с АСЕ-инхибитори са описани изолирани случаи на жълтеница поради застой на жлъчката (холестатична жълтеница), нарушение на чернодробната фукция, възпаление на черният дроб (хепатит – под 1% от случаите), възпаление на панкреаса (панкреатит) и чревно запушване (илеус). Кожа и кръвоносни съдове: В отделни случаи огат да се появят алергични кожни реакции като кожен обрив (екзантем); рядко могат да се наблюдава копривна треска (уртикария), сърбеж (пруритус) и ангиоедем с ангажиране на устните, лицето и/или крайниците. В 1 до 10 % от случаите може да се наблюдава алопеция и зачервяване на лицето. Под 1 % от случаите се наблюдават фотосензитивност и периферни оттоци. В изолирани случаи са описани тежки кожни реакции като еритема мултиформе. Кожните промени могат да са свързани с втрисане, мускулни и ставни болки (миалгия и артралгия – под 1 % от случаите), възпаление на кръвоносните съдове (васкулит) и определени промени в лабораторните показатели (еозинофилия и/или повишени титри на антинуклеарните антитела). Много ряко могат да се наблюдават кожни реакции, причиняващи зачервяване и появяване на мехурчта върху кожата. В процеса на лечение с АСЕ-инхибитори са наблюдавани изолирани случаи на псориазиформени кожни изменения, чувствителност на светлина (фотосензитивност), падане на косата (алопеция), отделяне на ноктите (онихолиза) и повишаване на съдовия спазъм при болест на Рейно. Нервна система: В отделни случаи се наблюдават главоболие или лесна уморяемост, замаяност (наблюдават се в 1 до 10 % от слуаите); рядко може да има сънливост, депресия, разстройство на съня, импотентност, мравучкания, скованост или студенина в крайниците (парестезии), нарушено равновесие, обърканст, шум в ушите, замъглено зрение и промяна на вкуса или преходна загуба на вкус. Лабораторни изследвания: В отделни случаи може да се наблюдава намален хемоглобин, хематокрит или левкопения (намален брой левкоцити) или тромбоцитопения (намален брой тромбоцити). В редки случаи особено при пациенти с увредена бъбречна функция или заболявания на съединителната тъкан, или в случаите когато се провежда лечение с алопуринол, прокаинамид или някои лекарствени продукти, които подтискат защитните реакции, може да има патологични промени в кръвната картина (анемия, тромбоцитопения, неутропения, еозинофилия), а в изолирани случаи тотална загуба на определени или на всички формени кръвни елементи (агранулоцитоза или панцитопения). Възможна е хиперхолестеролемия. Макар в процеса на лечение с АСЕ-инхибитори да е била наблюдавана хемолиза (разрушаване на кръвните клетки) с развитие на хемолитична анемия, в изолирани случаи също във връзка с вроден дифецит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата (ензим в червените кръвни клетки), не е била установена причинно следствена връзка. В изолирани случаи може да има увеличение на билирубина и чернодробните ензими. Може да се появи увеличено отделяне на белтък в урината (протеинурия). В редки случаи, особенно при пациенти с разстройства на бъбречната функция могат да се увеличат серумите концентрации на уреята, креатинина и калия, а серумните концентрация на натрия може да спадне. Възможно е преходна хиперкалиемия. Тъй като моексприл намалява секрецията на алдостерона, може да се появи повишаване на калия в серума. Калиеви лекарствени продукти и калий-съхраняващи диуретици трябва да се прилагат с повишено внимание и често да се контролира серумите концентрации на калия. Повишение на серумните концентрации на калия е наблюдавана при пациенти с изразена захарна болест (диабетес мелитус). Други: Възможно е анорексия и грипоподоби симптоми. Предозиране: Могат да се появят следните симптоми в зависимост от степента на предозиране: Рязък спад на кръвното налягане, брадикардия (сърдечна честота под 60 удара в минута), системен шок, нарушения на електролитната обмяна, бъбречна недостатъчност. Химическото наименование на периндоприла е: (2S, 3a, 7aS)-1-{(S)-2(S)-1-(Етоксикарбонил) бутиламинопропионил}октахидро-2-индолкарбонова кислеина. Периндоприл се съдържа в следните лекарства: Noliprel (Servier industrie) – таблетки от 2 и 4 mg Perindopril и Indapamide 0,625 mg Prestardium (Servier industrie) – таблетки от по 4 mg Perindopril Фармакокинетика: След орално приемане се резорбира бързо. Достига МПК след 60 min. Антихипертензивният му ефект се проявява още оървият час, максималният ефект се достига 4-8 h след приемане на еднократна доза, а продължителността на действието му е 24 h. Има 65-70% орална бионаличност. Метаболизира се до активен периндоприлат (със СПП 60% и t1/2 25 h) в черният дроб, който има 38 до 40 пъти по-виосока блокираща активност в сравнение с каптоприла. Храната намалява метаболизирането му в периндоприлат. Плазменият му полуживот е 60 min. Около 20% от периндоприлата се метаболизира (МПК се достига след 3 до 4 h). Обемът на разпределение на периндопролата е 0,2 l/kg, а СПП – 30%. Освен активен периндоприлат препаратът има 5 активни метаболита. Периндоприла се елеминира с урината в 75%. Стабилното му свързване с ензима води до продължителен полуживот на ,,ефективно“ елеминиране (25 h). Елеминирането се забавя при болни в напреднала възраст, както и при сърдена или бъбречна недостатъчност. Диализният клирънс на периндоприла е 70 ml/min. Спадането на артериалното налягане става бързо и за около 1 месец се нормализира. Спирането на препарата не се последва от rebound феномен. Преминава през плацентата и майчиното мляко. Фармакодинамика: Виж общата част по-горе. Показания: артериална и есенциална хипертония конгестивна сърдечна недостатъчност Дозиране: ДД се назначава орално в 1 прием. При артериална хипертония лечението започва с 2-4 mg периндоприл сутрин на гладно, тъй като храната намалява трансформацията на периндоприл в периндоприлат. При по-възрастни болни лечението може да се започне с 2 mg дневно и дозата може да се повиши до 4 mg. В повечето случаи контрол на артериалното налягане се постига с ДД 4-8 mg. Ако след едномесечно лечение артериалното налягане не се понижи достатъчно дозата може да се повиши на 8 mg, също един път дневно. МДД според FDA за възрастни с НБФ е 16 mg, а ПД от 4 до 8 mg/24 h. Комбинирането му с диуретици засилва антихипертензивният му ефект (например препарата Noliprel). При конгестивна сърдечна недостатъчност ДД периндоприл най-често е 4 mg. При намалена бъбречна функция или ХБН периндоприлът се дозира в зависимост от КК. При КК > 60 ml/min дозата е 4 mg/24 h. От 30 до 59 ml/min – 2 mg/24 h и от 15 до 29 ml/min – 2 mg/48 h. Лекарствени взаимодействия: При комбинация на периндоприла с калиеви соли или с калий-запазващи диуретици има риск от хиперкалиемия (предимно при болни с бъбречна недостатъчност). При предшестващо лечение с диуретици терапията с периндоприл започва няколко дни по-късно след спирането на диретиците. При едновременно прилагане с невролептици и антидипресанти се наблюдава по-често ортостатична хипертония. Не е желателно комбинирането му с литий и естрамустин. Комбинацийте с НПВС и салицилата, антидиабетични средства (инсулин, сулфонилурейните препарати), баклофен изискват предпазни мерки при употреба. Трябва да се вземе под внимание комбинациите с амифостин, трицикличните антидепресанти, кортикстероиди, тетракзактид. Противопоказания: Свръхчувствителност към периндоприл, при болни с реноваззална хипертония, първични и вторични чернодробни заболявания, ХБН, аортна и митрална стеноза, нелекувана съердена недостатъчност, нарушение на имунните реаакции, колагеноза, бременност (рисков фактор за бременността D особенно през ІІ и ІІІ триместър), кърмачески период, деца под 15 годишна възраст. Може да се появи суха кашлица. В такъв случай трябва да се консултирате с вашият лекар отново, за да прецени дали да продължи лечението. Съществува риск от алергични реакции при пациенти на хемодиализа: пациента трябва да информира лекуващият лекар, ако е на хемодиализа. Съществува риск от неутропения\агранулоцитоза при имуносупресирани пациенти. Нежелани лекарствени реакции: Главоболие, лошо настроение, нарушение на съня, чувство на сънливост, диспептични нарушения, стомашно-чревна болка, гадене, нарушение на вкуса, астения, световъртеж (вертигинозни прояви), кожни обриви, суха дразнеща кашлица, крампи, ниско кръвно налягане, анорексия, рядко – сухота в устата, леко изразена хиперкалиемия, леко понижаване на хемоглобина. може да се наблюдава транзиторно повишаване на уреята и креатинина. Трябва да се преустанови приема на преиндоприл и пациента да се обърне към лекуващият лекар незабавно, ако се усети някои от следните симптоми: отичане на лицето, устните, езика и\или ларинкса, които водят до затруднено дишане или преглъщане. Предозиране: Най-честата проява при предозиране е хипотонията. Ако настъпи значителна хипотония, пациентът трябва да се постави в легнало положение с вдигнати крака. Ако симптомите персистират, пациентът трябва да информира лекуващият лекар. Химическото наименование на квинаприла е: (S)-2-{(S)-N-[(S)-1-Етоксикарбонил-3-фенилпропил}-1,2,3,4-тетрахидро-3-изохинолинкарбонова киселина. Съдържа се в следните лекарства: - Accupro (Goedecke GmbH) – филмтаблетки с делителна черта от по 5, 10, 20 mg Фармакокинетика: Квинаприлът бързо се превръща чрез хидролизиране в активен квинаприлат. Достига максимално плазмено ниво за 2 h. Има продължителен ефект, дължащ се на 214 пъти по-силно свързване с ензима. Полуживотът му е 3 h. Фармакодинамика: Има антихипертензивно действие, свързано с блокиране на АСЕ. Показания: Артериална хипертония, може и при хипертония, при която няма причина от определен иорган (есенциална хипертония) Застойна сърдечна недостатъчност – прилага се като допълнително лечебно средство към терапия с диуретици, а при тежка сърдечна недостатъчност и към дигиталис. Дозировка: По 20 mg p.o. в 1 прием. При необходимост ДД постепенно се повишава до 40 mg и в този случай тя се разделя на два приема през 12 h. При комбиниране на препарата с диуретици (нио не и с калий запазващи) ДД се понижава до 5 mg. При бъбречна недостатъчност дозата се редуцира в зависимост от КК на болният. Квинаприл можед а се приема независимо от времето на хранене. При есенциална хипертония началната доза обикновенно е 10 mg квинаприл дневно. Ако с тази доза не се постигне нормализиране на арериалното налягане, тя може да се увеличи до 20 mg дневно. Дневнаат доза можед а се приема наведнъж или да се раздели на два приема (сутрин и вечер). Повишаване на дозата е допустимо едва след три седмици. По правило поддържащаат доза е 10 mg дневно. Максималната доза не трябва да надхвърля 2 х 20 mg (т.е. 40 mg) дневно. При сърдечна недостатъчност квинаприл може да се прилага като допълнително лечение към предшестваща терапия с диуретици и дигиталис. Началанта доза е 2,5 mg квинаприл сутри и вечер. Повишаването на дозата се извършва постепенно, в зависимост от индивидуалното повлияване на пациента спрямо лечението. Поддържащата доза обикновено е 10-20 mg дневно. Максималната доза не трябва да надхвърля 2 х 20 mg (т.е. 40 mg) дневно. Дозировка при умерено ограничена бъбречна функция и при пациенти над 65 годишна възраст: Началната доза е 5 mg квинаприл, поддържащата доза е обикновенно 5-10 mg квинаприл дневно. Максималната доза от 20 mg квинаприл не трябва да бъде превишена. Дозировка при силно ограничена бъбречна функция: Началната доза е 2,5 mg квинаприл, поддържащата доза е обикновено 2,5 mg квинаприл. Интервалът между два приема трябва да бъде минимум 24 h. Лекарствени взаимодействия: Медикаменти за понижаване на кръвното налягане: диуретици: засилване на антихипертензивният ефект на квинаприла, особено във връзка с диуретика. Не се прилага заедно с калий запазващи диуретици (като спироналактон, амилорид, триамтерен) и калиеви соли поради риск от хиперкалиемия. С литий: повишена серумна концентрация на литий (необходим е редовен контрол), по-изразено увреждане на сърцето и нервната система от лития. Засилва хипогликемичният ефект на инсулина, оралните антидиабетични средства и бингвидините. Не се употребява с болкоуспокоявщи и противовъзпалителни медикаменти (например ацетилсалицилова киселина, индометацин), поради евентуално отслябване на ефекта му. Алопуринол, потискащи имунитета лекарства (цитостатици, имуносупресори, системни кортикоиди), прокаинамид: намаляване броя на левкоцитите (левкопения) Сънотворни средства и нарктици: усилване на понижаващият артериалното налягане ефект на квинаприл (анестезиологът трябва да бъде уведомен за лечение с квинаприл). Невролептиците и имипрамин засиват антихипертензивният ефект на квинаприла. Тетрациклини: намаляване на резорбцията им Противопоказания: свръхчувствителност към препарата склонност към тъканни ототоци (ангионевротичен едем или друг едем, включително такъв, възникнал при предшестващо лечение с инхибитор на АСЕ) стеснение на бъбречните артерии (двустранна или едностранна при единствен бъбрек) след бъбречна трансплантация квинаприл не трябва да се използва с полиакренил-металилсулфонат-високопропускливи мембрани (напр. AN 69) при LDL (липопротеини с ниска плътност)-афераза с декстрансулфат и по време на десензибилизиращо лечение срещу токсини от насекоми. В случай, че се налага LDL-афераза или дисбалансираща терапия по повод ухапване от насекоми, медикаментът не трябва да бъде заменен с друг препарат за лечение на високо кръвно налягане. при стеснение на аортна или митрална клапа, както и други състояния затрудняващи оттичането на кръвта от лявата сърдечна камера (например хипертрофична кардиомиопатия) повишени нива на алдостерона в кръвта (първичен хипералдостеронизъм) бременност; рисков фактор за бременността – D; не трябва да се прилага особено през последните 6 месеца от бременността кърмачески период хиперкалиемия Нежелани лекарствени реакции: От страна на сърдечно-съдовата система: В редки случаи в начало на лечението с квинаприл, особено при пациенти с електролитен баланс (напр. проради повръщане, предхождащо лечение с диуретици), с недостатъчен дебит или тежка хипертония, както и/или при повишаване на дозата на квинаприл или бримковия диуретик, може да нстъпи рязко спадане на артериалното налягане със симптоми като световъртеж, чувство на слабост, замъглено зрение, в редки случи загуба на съзнанието (синкоп). Известни са следните странични действия на всички АСЕ-инхибитори, дължащи се на изразено понижение на артериалното налягане: учестена сърдечна дейност (тахикардия), палпитации, сърдечни аритмиии, ангина пекторис, сърдечен пристъп, преходно нарушаване на кръвоснабдяването на мозъка (мозъчен инсулт). Бъбреци: Понякога могат да се появят или да се усилят смущения в бъбречната функция. В единични случаи може да се стигне до бъбречна недостатъчност. Възможно е да се наблюдава повишаване на нивото на уреята и креатинина. Рядко се наблюдава наличие на белтък в урината (протеинурия), понякога съпроводено от влошаване на бъбречната фубнкция. Дихателна система: Понякога се появява суха дразнеща кашлица и бронхит, рядко се наблюдава задух, възпалениен а носните синуси (синуит), хрема (ринит), понякога спазмоподобни контракции на бронхите с последващ задух (бронхоспазъм), възпалителни промени по лигавицата на езика (глосит) и сухота в устата и жажда. Рядко се съобщава за езофилна пневмония във връзка със АСЕ-инхибитори. Стомашно-чревен тракт/черен дроб: Понякога може да се появи гадене, болки в епигастриума и смущения в храносмилането. Рядко се наблюдава повръщане, диария, запек и безапетитие. Пойякога е възможна поява на анорексия. При лечение с АСЕ-инхибитори са описани единични случаи на жълтеница предизвикана от запушване на жлъчните пътища (холестатична жълтеница), нарушения на чернодробните функции, възпаление на черният дроб (хепатит), възпаление н панкреаса (панкреатит) и блокиране на червата (илеус) Кожа, кръвоносни съдове: понякога се наблюдават алергични кожни реакции като обрив (екзантем), сърбеж, по-рядко копривна треска (уртикария), също ангионевротичен едем с отоци по устните, устните и/или крайниците. При чернокожи пациенти се наблюдава повишен риск от ангионевротичен едем. В единични случаи са описани тежки кожни реакции като мултиформена еритема и ексфулативен дерматит. Кожните промени могат да бъдат съпроводени с повишена температура, боли в мускулите и ставите (миалгии, артралгиим, артрити), съдови възпаления (васкулити), възпаление на серозните тъкани и някои лабораторни промени (еозинофилия и/или повишени титтри на АНАк ускоребна СТЕ). В отделни случаи при лечение с АСЕ-инхибитори се наблюдават анафилоидни реакции, псориазиформени кожни промени, фоточувствителност, почервеняване на лицето (флъш), изпотяване (диафореза), падане на косаат (алопеця), загуба на нокти (онихолиаза) и засиване на съдовите соазми при болестта на Рейно. Нервна система: Понякога се наблюдава глалвоболие, умора, слабост, радко депресия, световъртеж замаяност, безсъние, импотенция, мравучкане, изтръпване и студенина в крайниците (парестезии), нарушение в равновесието, обърканост, шум в ушите, замъглено виждане, а също промени или временна загуба на вкуса. В случай, че по време на лечението с квинаприл се появят симптоми на треска, подути лимфни възлии/или възпалено гърло, лекарят трябва да изследва бялата кръвна картина. Възможна е поява (рядко) на левкопения. Понякога е възможна и поява на преходна хиперкалиемия. Предозиране: Ако се подозират сериозни кожни реакции, трябва да се потърси съвет на лекар или фармацевт, а терапията с квинаприл да се спре ако е необходимо. В случай, е възникне жълтеница (инктер) или стойностите на чернодробните ензими се повишат, терапията с АСЕ-инхибитори трябва да се прекрати. Химическото наименование на рамиприла е: 1-Етилов естер на (2S, 3aS, 6aS)-1{(S)-N-[(S)-1-карбокси-3-фенил-пропи]аланил}октахидроциклопента[b]пирол-2-карбоксиловата киселина. Съдържа се в следните лекаствени средства: Tritace (Aventis) – таблетки от по 1,25, 2,5 и 5, 10 mg. Vivace (Actavis) – таблетки от по 2,5, 5 и 10 mg. RamiHEXAL (Hexal) – таблетки от по 2,5 и 5mg. RamiHEXAL comp. (Hexal) – таблетки съдържащи 2,5 mg рамиприл и 12,5 mg хидрохлортиазид. Фармакокинетика: След перорално приложение се резорбира (60 %) бързо и достига МПК след 60 min. Храната не повлиява оралната резорбция. Хидролизира се в черният дроб много бързо до активен метаболит – рамиприлат (достигащ МПК след 2-3 h и има t1/2 > 50 h), който осигурява в ниски концентрации продължителна и стабилна инхибиция на АСЕ в серума и тъканите. Рамиприлата има 188 пъти по-стабилно свързване с ензима от каптоприла. Антихипертензивният (понижаващ кръвното налягане) ефект на еднократната доза е очевиден в рамките на 1-2 часа след приемането му, а максималният му ефект настъпва в рамките на 3-6 часа. Ефектът на еднократната доза обикновено продължава 24 часа. Рамиприлатът се свързва 56% с плазмените протеини. Елеминира се с предимно чрез бъбреците, с урината (60 %) и жлъчката (40 %). При еднократен дневен прием достига равновесна плазмена концентрация средно за 4 дни. При болни с бъбречна недостатъчност с креатининов клирънс по 30 ml/min плазменият му полуживот и плазмените концентрации са повишени, което изисква коригиране на режима на дозиране. Преминава през плацентата и майчиното мляко. Фармакодинамика: Рамиприлът е мощен и дългодействащ инхибитор на АСЕ. Като потиска конверсията на ангиотензин І в ангиотензин ІІ, рамиприлът намалява периферното съдово съпротивление. Неговото антихипертензивно действие се и хемодинамичните му ефекти се обясняват освен с инхибицията на АСЕ и с потискане на киназа ІІ, поради което намалява разграждането на брадикинина, който е мощен вазодилататор с действие върху каликреин-кининоваат система и с активиране биосинтезата на PGE2 и простациклин. Рамиприл значително намалява риска от сърдечно-съдови инциденти. Рмиприл притежава ренопротективен ефект. АСЕ-инхибиция с рамиприл притежава антиатеросклеротичен ефект – забавя прогресията на атеросклерозата. Показания: артериална хипертония сърдечна недостатъчност (в по-високи дози) хронична застойна сърдечна недостатъчност сърдечна недостатъчност след преживян остър миокарден инфаркт подобряване на прогнозата при лека до умерена сърдечна недостатъчност (NYHA ІІ-ІІІ) след миокарден инфаркт (3-10 дни) за профилактика на миокарден инфаркт, мозъчен инсулт или сърдечно-съдова смърт при пациенти с увеличен риск от сърдечно-съдово заболяване и пациенти с диабет за намаляване риска от бъбречна недостатъчност след миокарден инфаркт гломерулна нефропатия (увреждане на бъбреците) със или без диабет Дозировка и приложение: Предписва се орално. Приема се сутрин на гладно. Храната забавя неговата абсорбция. Ако преди започването на лечението болният е получил диуретична терапия, диуретикът трябва да се спре поне за три дни или лечението да започне с 1,25 mg дневно. При незадоволителен ефекта към края на третата седмица дозата на рамиприл може д се увеличи на 5 mg, дадени веднъж сутрин. За лечение на артериална хипертония, при болни нелекувани с диуретици рамиприлът се приема като начална доза 2,5 mg еднократно дневно по време или след закуска. Обичайната дозировка е 2,5-5 mg на ден, като единична доза. МДД е 10 mg. Евентуална промяна на дозировката от лекуващият лекар може да се извърши след около 2-3 седмично лечение. Ако пациентът не се чувства задоволително от дневна доза от 5-10 mg, лекуващият лекар може да препоръча подходяща комбинация с други понижаващи кръвното налягане лекарства, като например незадържащи калий диуретици или калциеви антагонисти. При хипертоници, лекувани с диуретици, съществува риск от понижение на кръвното налягане при добавяне на АСЕ инхибитори, какъвто е и рамиприлът, особено при едновременна сърдечна недостатъчност, при високи диуретични дози, понижено ниво на натрия в кръвта и при пациенти в напреднала възраст. Ето защо ако е възможно лечението с диуретика се спира за 3 дни, преди започването на лечение с рамиприл. Ако диуретикът има по-продължително действие, лекуващият лекар може да прекъсне лечението с диуретици още по-рано. Ако лечението с диуретици не може да бъде прекъснато се започва с 1,25 mg рамиприл. След това дозата трябва да се настрои според реакцията на кръвното налягане. При реновазална хипертония лечението започва с 1,25 mg. При гломерулна нефропатия (с или без диабет) препоръчителната начална доза е 1,25 mg дневно. В зависимост от отражението върху кръвното налягане и неговите отклонения дозата може да се увеличи. При увеличаване на дозата се препоръчва тя да се удвои с интервал от 2-3 седмици, но максимум до 10 mg на ден. Следва да се внимава за функциите на бъбреците. При застойна сърдечна недостатъчност, свързана с остър миокарден инфаркт, се назначава по 2,5 mg/12 h, като необходимата ДД може да се удвои. Препоръчителната начална доза е 1,25 mg дневно. Ако дневната доза е 2,5 mg или повече, тя може да се прилага еднократно дневно или да се раздели на два приема. МДД е 10 mg. При застойна сърдечна недостатъчност свързана с остър миокарден инфаркт, рамиприлът намалява леталитета с 26 %. При сърдечна недостатъчност след прекаран миокарден инфаркт лечението може да започне 3 до 10 дни след миокарден инфаркт, при хемодинамично стабилно болни, с доза 1,25-2,5 mg сутрин и вечер и да се ажустира според поносимостта и ефекта и бъбречната функция. Дозата се увеличава най-малко след 2 дни на 2,5-5 mg 2 пъти дневно, като стремежът е достигане на доза от 5 mg 2 пъти дневно. Поддържащата доза е 2,5 до 5 mg два пъти дневно. Ако началната доза от 2,5 mg не се понася добре, тя трябва да се намали до 1,25 mg два пъти дневно за 2 дни, след което се повишава до 2,5 mg два пъти дневно. Ако дозата не може да бъде повишена до 2,5 mg два пъти дневно, лечението трябва да се прекрати. Профилактика на миокарден инфаркт, мозъчен инсулт или сърдечно-съдова смърт: Препоръчителната начална доза е 2,5 mgдневно. Стремежът е достигане на доза от общо 10 mg. При увеличаване на дозата се препоръчва се препоръчва дозата да се увдои на 5 mg слесд едноседмично лечение и на до 10 mg дневно след още три седмици. Поддържащата доза обикновенно е 10 mg дневно приемана като еднократна доза. Преди започване на лечението и при увеличаване на дозата се препоръчва измерване на кръвното налягане, електролитите и креатинина. При гломерулна нефропатия (с или без диабет) препоръчителната начална доза е 1,25 mg еднократно дневно. Максималната дневна доза е 10 mg дневно. При болни с бъбъречна недостатъчност дозата не се променя ако креатининовият клирънс е ≥ 30 ml/min, но при креатининов клирънс между 10 и 30 ml/min лечението започва с 1,25 mg дневно. При напреднала ХБН лечението започва с 1,25 mg дневно и не бива да надминава 5 mg. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (кратининов клирънс < 10 мл/мин) не се препоръчва приложението на рамиприл. При нарушена функция на черният дроб: Реакцията на лечение с рамиприл може да варира при различните пациенти. Затова лечението на тези пациенти трябва да се извършва при строг контрол. Лекуващият лекар ще определи подходящата доза. Лечението при такива пациенти трябвада започне с доза 1,25 mg еднократно дневно. Максимално допустимата дневна доза е 2,5 mg рамиприл. Лекарствени взаимодействия: При едновременно прилагане на други антихипертензивни (понижаващи кръвното налягане) лекарства (напр. диуретици) или други вещества с антихипертензивен потенциал (напр. нитрати, трицикличните антидепресанти, анестетици), трябва да се очаква потенциране на антихипертензивният (понижаващ кръвното налягане) ефект. При едновременно прилагане на калиеви соли, калий-задържащи заместители на готварската сол, калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици (спироналактон, амилорид, триамтерен) или хепарин трябва да се очаква повишена серумна концентрация на калий. Калиевите соли не трябва да се прилагат едновременно с рамиприл. Рамиприл може да намали калий губещия ефект на тиазидните диуретици. Ако едновременното приложени на такива продукти е наложително, то трябва да става внимателно при редовен контрол на калиевата кръвна концентрация. Симпатикомиметиците (напр. адреналин) могат да намалят антихипертензивният ефект на АСЕ-инхибиторите (внимателен контрол на артериалното налягане). Рамиприл повишава риска от развитието на хипогликемия при приложение на антидиабетни продукти (инсулин и оралните антидиабетни продукти), поради повишаване на инсулиновата резистентност. (пепоръчва се особено внимателно лекарско наблюдение особено в началото на лечението). При едновременно приложение с НПВС или кортикостероиди може да се наблюдава намаление на антихипертензивният ефект. Някои противовъзпалителни продукти (аспирин, индометацин) могат да намалят ефекта на рамиприл и да доведат до влошаване на бъбречната функция и повишаване на калиевите нива при продължителна употреба. Тези ефекти обикновено са обратими. Особено при пациенти с нарушена бъбречна функция, напр. при пациенти в напреднала възраст или при обезводняване, може да възникне остра бъбречна недостатъчност. Да не се комбинира с литиеви препарати, тъй като се намалява бъбречното отделяне на литий и увеличаване риска от литиева токсичност, най-вече върху нервите и сърцето. Ефектите на литиева токсичност са обратими след преустановяване на лечението с рамиприл. При едновременно приложение на литиеви продукти и рамиприл е необходимо често проследяване на серумното ниво на лития. Ефектът на понижаване на кръвното налягане може да бъде понижен при едновременно приложение на продукти, повишаващи кръвното налягане (симпатикомиметици). Едновременото приложение с невролептици или с имипраминови антидепресанти увеличава риска от ортостатична хипертензия. При едновременно приложение с хепарин може да се развие хиперкалиемия, особено при болни с ХБН. При едновременното приложение на рамиприл с алопуринол, имуносупресори (лекарств подтискащи имунния отговор), кортикостероиди, прокаинамид, цитостатици и други вещества, които биха могли да променят кръвната картина, увеличават вероятността от промени в кръвната картина. Хипнотичните, наркотичните и анестетичните продукти потенцират хипотензивното действие на рамиприл. Антиацидите намаляват преминаването на АСЕ-инхибиторите в организма. Други АСЕ инхибитори, поради което се допуска, че и рамиприл намалява екскрецията на литиеви соли. Това може да доведе до повишени серумни нива на литий и увеличаване риска от токсични ефекти на лития по отношение на сърцето и нервната система. Други АСЕ инхибитори, поради което се допуска, че и рамиприл, приложен едновременно с някои лекарства за намаляване на болка и възпаление (НПВС, напр. ацетилсалицилова киселина и индометацин), намаляват антихипертензивният си ефект и трябва да се внимава за остра бъбречна недсотатъчност. Рамиприл може да потенцира ефекта на алкохола и алкохола може да потенцира ефекта на рамиприл (т.е. взаимно си потенцират ефекта). Увеличеният прием на сол (NaCl) с храната може да намали антихипертензивният ефект на рамиприл, както и ефективността му по отношение на симптомите на сърдечна недостатъчност. Едновременното приложение може да влоши ортостатичната хипотония (спад на кръвното налягане при смяна на легнало в изправено положение). Противопоказания: свръхчувствителност към рамиприл или рамиприлат, други АСЕ инхибитори или към някое от помощните вещества съдържащи се в продукти съдържащи рамиприл. Тенденция към отток на тъканите (ангионевротичен едем, също и в резултат на предшестващо лечение с АСЕ-инхибитори) анамнестични данни за развитие на ангиоедем към други АСЕ-инхибитори. Пациенти с вроден или идиопатичен ангиоедем хиперкалиемия намаляващо кръвотока стесняване (хемодинамично значима стеноза) на бъбречната артерия, двустранно (билатерално) или едностранно при един бъбрек (унилатерално стеснение, крие риск от животозастрашяващо понижаване на кръвното налягане и бъбречна недостатъчност) намаляващо кръвотока (хемодинамично значимо) нарушение на пълненето или изпразването на лявата камера (напр. стеснение на аортната или митралната клапа, хипертрофична кардиомиопатия) – риск от животозастрашяващо понижаване на кръвното налягане и бъбречна недостатъчност. бъбречна трансплантация (присаден бъбрек) първично повишена концентрация на алдостерона (вид хормон произвеждан от надбъбречните жлези) в кръвта значително стеснение на сърдечните клапи на лявата камера (тежка стеноза на аортната или митралната клапа) или затруднена функция на лявата камера (хипертрофична обструктивна кардиомиопатия). бременност: С (І триместър); D (ІІ и ІІІ триместър) кърмачески период, тъй като рамиприл преминава в майчиното мляко. Ако приложението му е наложително, пациентката трябва да преустанови кърменето. да се прилага внимателно при болни с хипонатриемия диализа с някои мембрани (полиакрилонитрилни мембрани). Очистване на някои липиди от кръвта (LDL-афераза). Лечение за отслабване на алергични реакции (десенсибилизираща терапия), напр. срещу отрови от насекоми. В случай, че рамиприл се прилага за лечение на сърдечна недостаъчност след остър миокарден инфаркт, в сила влизат и следните противопоказания: продължително понижено кръвно налягане (горна граница под 90 mm Hg) спадане горната граница на кръвното налягане с повече от 20 mm Hg след 1 минута в седнало положение тежка сърдечна недостатъчност (NYHA IV) нестабилна стенокардия (гръдна болка) животозастрашяващи камерни аритмии (нарушения в сърдечния ритъм) белодробно сърце (нарушена белодробна функция вследствие сърдечно заболяване; уголемена дясна страна на сърцето) Предпазни мерки: Лечението с раниприл изисква редовен медицински контрол. По принцип се препоръчва дехидратацията (обезводняване), намленият кръвяен обем (хиповолиемията), или солевият дефицит да бъдат корегирани преди да се започне лечението (при пациенти със съпътстваща сърдечна недостатъчност обаче, това трябва внимателно да се прецени спрямо риска от обемно претоварване). Когато подобно състояние стане клинично значимо, лечението с рамиприл трябва да се започе или продължи едва след като се вземат подходящи мерки за предотвратяване на прекмерното спадане на кръвното налягане и нарушаване на бъбречната функция. Следните групи пациенти трябва да се проследяват особено внимателно по време на лечение с рамиприл, тъй като при тях е по-вероятно да се получи нежелано изразено спадане на кръвното налягане и евентуално, произтичащо от това нарушение на бъбречните функции: пациенти с тежка, и по-специално злокачествена хипертония (повишено кръвно налягане) пациенти със съпътстваща и по-специално тежка сърдечна недостатъчност пациенти, при които е налице, или е възможно да се развие дефицит на течности или соли пациенти лекувани предварително с лекарства, усилващи отделянето на течности (диуретици) пациенти на възраст над 65 годинию също така трябва да е внимава при пациенти с увредена бъбречна функция (преди започване на терапията с рамиприл трябва да се оцени бъбречната функция на пациенти и да се контролира редовно по време на лечението); хиперкалиемия; увредена чернодробна функция; хипотония и др. Препарата Vivace (съдържа рамиприл) като помощни вещества съдържа лактоа, което го прави неподходящ за пациенти с лактозна недостатъчност, галактоземия или глюкозен/галактозен синдром на малабсорбция. Нежелани лекарствени реакции: Рамиприл обикновено се понася добре. Установените странични явления обикновенно са леки и бързопреходни и в повечето случаи не налагат прекъсване на терапията. Най-често наблюдаваните са световъртеж, гадене и повръщане. Кръвно наляганне: Особено в началото на лечението, в резултат на вазодилатация (разширение на малките кръвоносни съдове), или вследствие понижаване на високото кръвното налягане дори до желани стойности, могат да се появят симптоми като например чувство за олекване на главата, понякога придружено от смущения в концентрацията, както и нарушени реакции, отпадналост, слабост и замайване. След прекомерно понижаване на кръвното налягане, могат да се приложат и други симптоми, които включват увеличена сърдечна дейност (тахикардия), сърцебиене, церкулаторни проблеми (придружени например с отпадналост или чувство на слабост) при правостоящо положение (нарушена ортостатична регулация), гадене, изпотяване, шум в ушите (тинитус), слухови нарушения, зрителни нарушения, главоболие, тревожност, прекомерна сънливост. Също така може да се получи временна загуба на съзнание (синкоп). В редки случаи могат да възникнат сърдечни аритмии, които могат да са предизвикани от прекоммерно понижаване на кръвното налягане. Има единични съобщения за ангина пекторис, миокарден инфаркт, преходни нарушения на мозъчното кръвообръщение или мозъчно-съдов инцидент, които са възможни вторично вследствие рязък спад на артериалното налягане. Други свързани случаи са: ортостатична хипотоня (при изправяне), синоп (краткотрайна загуба на съзнание), сърцебиене, палпитации, ритъмни нарушения, феномен на Рейно. Нежелано изразено спадане на кръвното налягане може да се получи след първата доза и след всяка първа увеличена доза рамиприл; но също така и след първата доза на допълнително лекарство, усилващо отделянето на течности (диуретик) и увеличаване на дозите му. Перфузните нарушения (нарушения в кръвоснабдяването) вследствие стеснения (стенози) на кръвоносните съдове могат да се влошат по време на лечение с рамиприл. Главно при пациенти с коронарно сърдечно заболяване или намаляващи кръвотока (хемодинамично значими) стеснения на съдовете кръвоснабдяващи мозъка, могат да се получат животозастрашаващи епизоди на недостатъчна перфузия (кръвоснабдяване) на миокарда или мозъка (миокардна или мозъчна исхемия), особено вследствие на прекомерно спадане на кръвното налягане. Състоянията могат да бъдат усложнени от ангина петорис (гръдна болка) или миокарден инфаркт, както и от преходна загуба на мозъчната функция (преходно исхемично нарушение) или инсулт. След възстановяване на адекватно кръвно налягане и воден баланс, лечението с рамиприл по принцип може да се възстанови. Бъбреци и солеви баланс: По време на лечение с рамиприл е възможно да се наруши бъбречната функция, като при известни обстоятелства, това може да прогресира до животозастрашаваща остра бъбречна недостатъчност. Това се отнася особено при пациенти със заболявания на бъбречните кръвоносни съдове (сърдечно-съдова болест; напр. хемодинамично значима стеноза на бъбречната артерия), както и във връзка със по подчертано спадане на кръвното налягане, главно при пациенти със съпътстваща сърдечна недостатъчност. Като симптом на нарушена бъбречна функция могат да се уеличат серумният креатини и урея (вещества елиминирани чрез бъбреците), особено ако съществено се прилагат и лекарства усилващи отделянето на течности (диуретици). Съществуваща до момента подчертана екскреция на протеини (белтък) от бъбреците (протеинурия) може да се усили по време на лечението с рамиприл. Бъбречната екскреция на протеини обаче може също така да намалена, особено при пациенти със заболявания на бъбрека вследствие диабет (диабетна нефропатия). Намаленото образуване на ангиотензин ІІ и секреция на алдостерон, могат да предизвикат или да допринесат за намаляване на концентрацията на серумния натрий и увеличаване концентрацията на серумният калий, като последното явление се среща главно при пациенти с нарушена бъбречна функция (напр. вследствие диабетна нефропатия), или когато едновременно се прилагат калий-съхраняващи диуретици. Първоначално, може да се получи увеличаване на диурезата (количеството на отделената урина), което се наблюдава във връзка с подобряване на сърдечната функция. Могат да се наблюдават също и: в единични случаи е отбелязана поява на олигурия (намалено отделяне на урина), прогресивна азотемия (покачване на уреята), протеинурия (белтък в урината), понижено либидо. Кожа, кръвоносни съдове, анафилактични и анфилактоидни реакции: Рядко по време на лечение с рамиприл се получава ангионевротичен едем (съдовобусловен отток) вследствие на прилаганнето на АСЕ-инхибитори, какъвто е рамиприлът, което налага незабавно прекратяване на лечението с рамиприл; в подобни случаи се изключват и други АСЕ-инхибитори. Ангионевротичният едем се проявява например с оттоци в областта на крайниците, лицето (напр. клепачи устни), езика гърлото или ларинкса (което се разбира по затруднението в преглъщането или дишането). Ангионевротичният едем, например на езика, гърлото или ларинкса, може да се превърне във животозастрашаващ и да наложи спеши мерки. Възможни са случаи на по-лек не-ангионевротичен едем, например засягащ глезените. Освен това могат да възникнат следните нежелани лекарствени реакции на кожата и лигавицата: зачервяване на кожните области придружено с чувство за парене, конюнктивит, сърбеж, уртикария, други видове обриви по кожата и лигавиците (макуло-папулозен и лихеноиден екзантем и енантем, еритема мултиформе), понякога подчертано опадване на косата (алопеция) и отключване или усилване на феномена на Рейно (пристъпи на церкулаторни нарушения, характеризиращи се например с побеляване на пръстите на ръцете или краката). При други АСЕ-инхибитори са наблюдавани и други видове обриви на кожата и лигавиците (псориазис-подобен и пемфигоиден екзантем и енантем), свръхчувствителност на кожата спрямо светлина, и падане на ноктите (онихолиза). В случай на сърбеж с уртикария пациентът трябва незабавно да уведоми лекар. Вероятността за поява на анфилактични и анафилактоидни реакции и тяхната тежест (в някои случаи животозастрашаващи, алергични или алергично-подобни реакции от бърз тип), могат да се увличат под въздействието на АСЕ-инхибитори. При извършване на десензибилизация(понижаване на чувствителността към определени вещества, предизвикващи алергия) това трябва да се има предвид. Дихателна система: Вероятно вследствие потискане на ангиотензин-конвертиращият ензим (АСЕ), често се получава суха (непродуктивна) дразнеща кашлица. По-често тя се влошава през нощта, когато пациента лежи, и се явява по-често при жени и непушачи. В някои случаи това отзвучава при преминаване на друг АСЕ-инхибитор. Кашлицата обаче може да накара някои пациенти въобще да престанат да взимат АСЕ-инхибитори. Също вероятно вследствие АСЕ подтискане, може да се появят ринит (възпаление на лигавицата на носа), синузит, затруднено дишане (понякога), бронхит и особено при пациенти с дразнеща кашлица, бронхоспазъм (рядко), активиране на съществуваща астма. В случай че се развие диспнея (задух) или последната се влоши, пациентът незабавно трябва да уведоми лекар. Храносмилателна система: Могат да се появят реакции от страна на храносмилателната система, напр. загуба на апетит (в редки случаи) сухота в устата, дразнене или възпаление на лигавицата на устата, храносмилателни съобщения, киселини, запек (в редки случаи), диария, гадене и повръщане, гастритоподобни стомашни болки, дскомфорт в горните отдели на корема (понякога с повишени нива на панкреатичните ензими), панкреатит, увеличаване на чернодробните ензими и/или серумният билирубин, жълтеница вследствие нарушено отделяне на жлъчни пигменти (холестатична жълтеница), хепатоцелуларна жълтеница, хепатит, други форми на нарушена чернодробна функция, в някои случаи животозастрашаващи. Има единичнисъобщения за случаи на засягане на задстомашната жлеза (панкреатит) Кръвна картина: Могат да се получат следните промени в кръвната картина: леко до тежко намаление броя на червените кръвни клетки и хемоглобиновото съдържание, в изолирани случаи дължащи се на хемолитична анемия, на броя на тромбоцитите и белите кръвни клетки, понякога със засягане на определен вид бели кръвни клетки (неутропения). При други АСЕ-инхибитори се наблюдавани агранулоцитоза (изчезване на определен вид бели кръвни клетки); подтискане на костния мозък (нарушено образуване на кръвни клетки) и панцитопения (прекомерно намаляване на всички видове кръвни клетки). Подобни промени в кръвната картина, които понякога са животозастрашаващи, е по-вероятно да се развият при пациенти с нарушена бъбречна функция, при пациенти със съпътстващо заболяване на съединителната тъкан (колагенно съдово заболяване, като например лупуес еритематодес или склеродермия), или при пациенти лекувани с други лекарства, които биха могли да предизвикат промени в кръвната картина). Други: Възможно е да се получават нарушения на равновесието, главоболие, нервност, безпокойство, тремор, смущения на съня, обърканост, загуба на съня, подтиснато настроение, чувство на напрежение, патологични усещания (парестезии), промени във вкуса (метален вкус), намаление на вкусовото усещане и понякога дори до загуба на вкуса, мускулни спазми. По принцип е възможно при необичайно ниско кръвно налягане, и като евентуално следствие от други нежелани лекарствени реакции, загуба на ерекция и сексуално желание (понижено либидо). Биха могли да се получат други възпаления на кръвоносните съдове (васкулит), болки в ставите и мускулите (миалгия и артралгия), повишена температура, или еозинофилия (увеличен брой на един вид бели кръвни кетки). При други АСЕ-инхибитори са наблюдавани повишени титтри на антинуклеарните антитела. Предозиране Симптоматика: Изразено спадане на кръвното налягане, забавена сърдечна честота, електролитни нарушения, циркулаторен шок, гърчове, увреждане на бъбречната функция до бъбречна недостатъчност. Лечение при предозиране:Пациента трябва да се обърне незабавно към лекуващият лекар или към най-близкото ниво за спешна помощ. При клинични данни за предозиране се провежда симптоматично и поддържащо лечение. Терапият с рамиприл трябва да се прекрати и пациента да се постави под строго лекарско наблюдение. Лечебните мероприятия зависят от естеството и тежестта на клиничните симптоми и включват мерки за намаляване на преминаването на продукта в кръвта и за ускоряване на отделянето му от организма. Ако се установи тежка хипотония пациента трябва да се постави в легнало положение и да му се влее бързо нужното количество физиологичен разтвор. Рамиприл може да се елеминира чрез хемодиаиза. Необходим е периодичен контрол на серумните електролити и креатинина. Трандолаприл се съдържа в следните лекарства: - Gopten – таблетки от по 2 mg Фармакокинтика: Трандолаприлът приет перорално се резорбира добре и не се влияе от наличието на храна. В черият дроб се хидролизира в активен метаболит – трандолаприлат, който има t1/2 24 h (което дава възможност ДД да се приема наведнъж сутрин) и СПП 80-94 %. Максимална плазмена концентрация на трандолаприлата се достига към 4–6-ия час. Излъчва се с урината 33% и 66% с фекалиите. Фармакодинамика: Трандолаприла е дълго действащ инхибитор на АСЕ. Понижава периферната съдова резистентност и артериалното налягане. Намалява артериалната хипертрофия с 6-18% и сърдечно-съдовата смъртност – с 25%. Предотвратява или предизвиква обратно развитие на левокамерна хипертрофия, стимулира продукцията и действието на кардиопротективните простаноиди, ограничава исхемичната лезия на миокарда, осъществява протекция на бъбреците при артериална хипертрофия и повлиява диабетната гломерулопатия. Показания: Прилага се за лечение на артериална хипертония (включително и при есенциална хипертония) като монотерапия или в комбинация с други антихипертензивни средства. При застоина сърдечна недостатъчност се прилага в комбинация с диуретици или без сърдечни гликозиди. Прилага се за лечение и при хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). Прилага се и за лечение на лявокамерна дисфункция след инфаркт на миокарда. Дозировка: Започва се с ДД 1 mg в един прием. Обичайната дневна доза е 2 mg трандолаприл. При необходимост ДД се повишава с 0,5 mg през интервали от 7 дни (т.е. ако е необходимо дневната доза може да се удвои след 2-4 седмично лечение). Повечето пациенти се повлияват от ДД 2-4 mg. МДД е 4 mg. Клиничният опит от прилагане на препарата в ДД > 8 mg е малък. При КК ≤ 30 ml/min началната доза трандолаприл е 0,5 mg. При някои пациенти, особенно рискови пациенти, може д е целесъобразно първоначалната дневна доза да е 1 mg. След инфаркт на миокарда, терапията се започва от третият ден. Лечениято започва с ДД от 0,5 mg тази доза се увеличава постепенно до 4 mg като еднократен двоен прием. В зависимост от поносимостта, напр. при поява на симптоматична хипотония, увеличаването на дозата може да се прекрати. При по-възрастни пациенти с нормална бъбречна функция не е необходимо предварително адаптиране на дозировката. При пациенти с КК > 30 ml/min обикновенно не се налага редуциране на дозата. Тесен контрол на съответните лабораторни параметри е показан при пациенти с ограничена бъбречна функция. При умерено нарушение на чернодробната функция началната доза е сутрин 0,5 mg. Повишаването на дозата става постепенно в зависимост от индивидуалната реакция на пациента към терапията. Да не се надвишава МДД от 2 mg на ден. При пациенти със солеви и/или воден дефицит (например диализа, повръщане/диария, терапия с диуретици) лечението трябва да се започне с 0,5 mg сутрин, поради риск от хипертензия. Солевият и/или воден дефицит трябва по възможност да бъдат компенсирани преди зсапочване на терапията. При пациенти с малгнена хипертония или тежка сърдечна недостатъчност включването на пациента на терапия с трандолаприл трябва да се извърши в болница. Лекарствени взаимодействия: Готварската сол намлява антихипертензивното действие на трандолаприл. Другите антихипертернзивни средства засилват антихипертензиявното действие на трандолаприл (особено диуретиците). НСПВС (напр. аспирин, индометацин) могат да понижат антихипертензивното действие на трандиолаприла. При едновременно приложение с калий и калий съхраняващите диуретици (спироналактон, амилорид, триамтерен) се засилва нарастването на серумната концентрация на калия. При едновременно приложение с литий се повишава серумната концентрация на лития. При едновремнно приложение с алкохол се засилва действието на алкохола. Сънотворните и упойващи средства засилват антихипертензивният ефект на трандолаприла.щ При едновременна употреба с алопуринол и имуносупресивните средства (цитостатици, системни кортикоиди), прикаинамид може да се наблюдава левкопения. Не бяха наблюдавани фармакокинетични взаимодействия със следните лекарствени средства: фуроземид, дигоксин, нифедипин, варфарин. Противопоказания: свръхчувствителност спрямо трандолаприл склонност към отточност на тъканите (ангионевротичен едем), също и при предшестваща терапия с АСЕ-инхибитори стеснение на бъбречните артерии състояние след бъбречна трансплантация стеснение на аортната или митралната клапа, хипертрофична кардиомиопатия първично повишена концентрация на алдостерона в кръвта бременност; рисков фактор за бременността: С (І триместър); D (ІІ и ІІІ триместър) лактация Специални предупреждение: тежко нарушение в чернодробната функция /чернодробна цероза са асцит диализа пациенти с креатининов клирънс < 30 ml/min нелекувана декомпенсирана сърдечна недостатъчност при деца Трандолаприл трябва да се прилага при много критична преценка на ползата и вредата, при редовен конрол на клиничните и лабораторно-хииччните параметри при: протеинурия > 1 г/ден тежки електролитни нарушения нарушена имунна реакция или коагеноза (напр. лупуес еритематодес, склеродермия) едновременна терапия с имуносупресивни средства (напр. кортикостероиди, цитостатици, антиметаболити), алопуринол, прокаинамид или литий Преди употребата на трандолаприл трябва да се провери бъбречната функция и да се котролира артериалното налягане и/или де се определени лабораторни параметри при пациенти с: солеви и/или воден дефицит ограничена бъбречна функия тежка хипертония едновременно налична сърдечна недостатъчност пациенти над 65 години По време на терапията с трандолаприл не трябва да се извършва диализа или хемофилтрация с полиакрилнитрилметилсулфатни високо пропускливи мембрани, тъй като в противен случай съществува опасност от анафилактични реакции, дори до застрашаващ живота шок. В тези случаи е належащо преминаването на алтернативни антихипертензивни медикаменти, които не са АСЕ-инхибитори или на други диализни мембрани. По аналогичен начин трандолаприл не трябва да се прилага едновременно с определени методи на липидифорезата (напр. декстрансулфат), тъй като могат да възникнат подобни реакции. Нежелани лекарствени реакции: От страна на сърдечно-съдовата система понякога могат да настъпят НЛР особенно в началото на терапията с трандолаприл, както и при пациенти със солеви и/или вроден дефицит напр. предшестваща терапия с диуретик. Наблюдават се слабост на миокардния контрактилет, тежка хипертония, но също и при повишаване на дозировката на диуретици и/или на трандолаприл може да настъпи прекомерно повишаване на артериалното налягане със симптоми като световъртеж, чувство на отпадналост, зрителни нарушения, рядко и със синкоп. Има съобщения за единични случаи на следните странични действия на АСЕ-инхибитори във връзка със засилено понижение на артериалното налягане: тахикардия, сърцебиене, нарушения в сърдечния ритъм, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, преходни нарушения на мозъчното кръвообращение (TIA), мозъчен инсулт. От страна на бъбреците: понякога могат да се залят или да бъдат засилени функционални бъбречни нарушения, в единични случаи до остра бъбречна недостатъчност. Рядко се наблюдават протеинурия, отчасти с едновременно влошаване на бъбречната функция. От страна на дихателната система: Понякога могат да се появят суха дразнеща кашлица и бронхит, рядко дихателна недостатъчност, синузити, ринит, в единични случаи бронхоспазъм, глосит и сухота в устата. В единични случаи предизвикани от АСЕ-инхибиторите тъканни отоци (ангионевротични оттоци) протичат с участие на гръкляна, гърлото и/или езика. Ако има такава форма на протичане трябва веднага да се направят 0,3-0,5 mg епинефрин подкожно, респективно 0,1 mg епинефрин (като се спазват указанията за разреждане) бавно интравенозно под контрола на ЕКГ и на артериалното налягане, както и след глюкокртикоиди. По-нататъка се препоръчва интравенозна апликация на антихистаминови препарати и H2-рецепторни антагонисти. При известен С-инактиваторен дефицит към епинефриновата терапия допълнително може да се приложи и С-инактиватор. От страна на стомашно-чревен тракт: Понякога могат да възникнат гадене, оплаквания в горната част на корема и нарушения в храносмилането, рядко повръщане, диария, запек и безапетитие. Единични случаи на холестатичен инктер, хепатит, панкреатит и илеус са описани при терапия с АСЕ-инхибитори. От страна на кожата и кръвоносните съдове: Понякога могат да възникнат алергични реакции като екзантема, пруритус, по-рядко уртикария, както и кожни реакции от типа на еритема мултиформе или ангионевротичен отток с участието на устните, лицето и/или крайниците. В единични случаи гореспоменатите кожни промени могат да протекат с температура, болки в мускулите и ставите (миалгии, артралгии), васкулитни и определени промени в лабораторните показатели (еозинофилия и/или повишен титър на антинуклеарните антитела). Единично са наблюдавани псориазисоподони форми на кожни промени, фотосенсибилизация, алопеция, онихолиза и повишаване на съдовите спазми при болестта на Рейно при терапия с АСЕ-инхибитори. От страна на нервната система: Понякога могат да настъпят главоболие, уморяемост, рядко замаяност, депресии, нарушения в съня, импотентност, мравучкане, парестезии, нарушение в равновесието, обърканост, шум в ушите, замъглено виждане, както и промени във вкуса до преходна загуба на вкуса. Лабораторни данни: Понижаване на хемоглобиновата концентрация, хематокрита, понижаване числото на белите кръвни клетки или тромбоцитите. Рядко, при терапия с АСЕ-инхибитори, особено при пациенти с ограничена бъбречна функция, колагеноза или едновременна терапия с алопуринол, прокаинамид, или определени медикаменти потискащи защитните реакции, може да се стигне до болестно понижаване на броя на кръвните клетки (анемия, тромбоцитопения, неутропения), в единични случаи дори до загуба на определени или всички кръвни клетки (агранулоцитоза или панцитопения). В единични случаи се съобщава за хемолитична анемия, също във връзка с глюкозо-6фосфатдехидрогеназен дефицит, без да се потвърди причинна връзка с АСЕ-инхибитори. Рядко, особено при пациенти с нарушения в бъбречната функция могат да се повишат серумните концентрации на урея, креатинин и калий, както и да се понижи концентрацията на натрия в серума. В уреята може да настъпи увеличено отделяне на белтъчини. В единични случаи може да настъпи повишение на концентрациите на билирубина и чернодробните ензими. Горепосочените лабораторни данни трябва редовно да се контролират преди и по време на терапията с трандолаприл. Особено в началото на лечението и при рискови пациенти (пациенти с нарушение на бъбречната функция, клагенози, терапия с имуносупресивни средства или алопуринол, прокаинамид) краткосрочно се препоръчва контрол на концентрациите на серумните електролити и серумния креатинин, както и на кръвната картина. Ако по време на терапията трандолаприл се появят симптоми като температура, подуване на лимфните възли и/или възпаление на гърлото трябва веднага да се изследва бялата кръвна картина от лекуващия лекар. |